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休息愈久、愈不舒服?類風濕性關節炎怎麼辦

careonline_96
・2020/12/24 ・2349字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 554 ・八年級

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「醫生,我的手好痛,每天起床都很僵硬,是不是血路不通?」王太太問。
「你的手指變形多久了?」醫師望著王太太明顯變形的手指問。
「這是因為我都用手洗衣服,才會變這樣啦。」王太太說。
「恐怕沒這麼單純,」醫師說,「我先幫你安排一些檢查,你有可能是類風濕性關節炎喔!」

類風濕關節炎好發於 40 至 60 歲的女性,是種自體免疫疾病,使關節慢性發炎,而持續發紅、腫痛。類風濕關節炎的特點是「休息愈久、愈不舒服」,早上起床時關節會僵硬超過一個小時。麻煩的是,如果沒有及時接受治療,發炎的關節將會漸漸變形、失去功能。

我吃的藥跟別人不一樣,這樣正常嗎?

臺北榮民總醫院過敏免疫風濕科劉志偉醫師指出,類風濕關節炎的傳統治療藥物有非類固醇消炎止痛藥(NSAID)、類固醇、疾病調節抗風濕藥物(DMARDs)等。

近年來發展出來的生物製劑、小分子藥物能夠抑制異常活化的免疫細胞,穩定病情。

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劉志偉醫師說,「患者常會問,我吃的藥好像跟其他病友的藥不一樣?」這是因為每位患者的病程、疾病活性皆不相同,醫師會根據疾病活動度來擬定個人化的治療策略,使用不同的藥物組合與劑量,而且會依照病情持續調整藥物,盡量能夠緩解病情、並減少藥物的副作用。

使用的治療藥物並非一成不變,隨著腫痛關節數目、僵硬程度、整體健康狀況、發炎指標的變化,皆需適時調整藥物。

類風濕性關節炎是慢性發炎!那必須吃多久的藥?

中山醫學大學附設醫院風濕免疫過敏科梁培英醫師表示,類風濕性關節炎是由於免疫系統失調,而對自己的關節發動攻擊,導致慢性發炎反應。疾病成因與先天體質及後天環境因素有關,女性患者約是男性患者的三倍。

因為是自體免疫的問題,所以藥物無法讓疾病消失,但可以控制疾病活動度。

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根據研究,愈早診斷、愈早接受治療,能有較好的預後。梁培英醫師提醒,若沒有好好控制類風濕性關節炎,關節可能在幾年內遭到破壞,讓手部功能大受影響,此外類風濕性關節炎還可能侵犯身體其他器官,像是影響心臟的心包膜炎、心肌炎,影響肺臟的肋膜炎、肺纖維化,還有腦中風、腎臟病變、心血管疾病等多種問題。

梁培英醫師一再叮嚀,持續接受治療可以提升患者之生活品質,與類風濕性關節炎和平共存。

患者需長期服藥,期間該注意什麼?

梁培英醫師解釋,類風濕性關節炎患者大多需要長期使用藥物,所以醫師都會交代一些日常生活中要留意的狀況。

傳統非類固醇消炎止痛藥(NSAID)能夠改善關節發炎、疼痛,不過也可能出現胃炎、潰瘍等,一般可以搭配其他藥物使用以緩解腸胃不適的狀況。部分患者的潰瘍較厲害,可能有出血的現象,所以需要注意排便的顏色,若有解黑便,便要立刻就醫,檢查是否有上消化道出血,及早處理。

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由於部分類風濕性關節炎的藥物具有免疫調節的功能,患者要避開人潮,減少遭到感染的機會,若出現發燒、疲倦、咳嗽等症狀,最好儘快回診。

另有一些常見的狀況,如掉髮、嘴破、皮膚過敏等,可能與藥物有關,回診時可以主動提出來與醫師討論。

藥物能不能減量?要依照臨床症狀與抽血檢測發炎指數進行評估!

類風濕性關節炎是慢性病,患者或家屬常會詢問,「藥物能不能減量?」

劉志偉醫師解釋,藥物能否減量主要是看治療能否達標,所謂的「達標治療」會依照臨床症狀與抽血檢測發炎指數來評估。「我們會希望患者腫痛的關節數小於一處,而抽血的的 C 反應蛋白(C-Reactive Protein,CRP)小於 1 mg/dL,這樣才算治療達標。」

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目前也有發展出類風濕性關節炎之量化指標「疾病活動指數 28(DAS28 , disease activity score by 28 joints)」,將患者腫痛的關節數目、整體健康評估分數、與血中的發炎指數「紅血球沉降速率(ESR)」等項目加權後會得到一個結果。

當疾病活動指數 28 大於 5.1,屬於「高疾病活動度」,當疾病活動指數 28 小於 3.2,屬於「低疾病活動度」。若疾病活動指數 28 小於 2.6,疾病處於緩解期,便可以考慮將藥物減量。

劉志偉醫師強調,「定期回診追蹤、評估疾病活動度,對類風濕性關節炎而言,非常重要!」

關節破壞不可逆,若感異常最好盡速就醫

「患者候診時,經常會看到有些病友的手部關節變形很厲害,所以非常焦慮。」梁培英醫師說,「手指的靈活度對於日常生活、工作皆不可或缺,因為類風濕性關節炎可能對關節造成不可逆之破壞,請一定要在關節破壞之前及早接受治療。若起床時有關節僵硬疼痛的狀況,最好就醫檢查。」

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劉志偉醫師說,和過去相比較,類風濕性關節炎的治療已有長足進步,疾病調節抗風濕藥物、生物製劑、小分子藥物等陸續問世,幫助很多患者有效控制病情。建議要好好接受藥物治療,並配合復健治療,維持關節活動度,日常生活中不過度使用關節,才能維持良好的生活品質喔!

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「全身型膿疱性乾癬」又痛又癢又發燒!正確診斷才能及早治療
careonline_96
・2023/10/08 ・2299字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「有位患者發現指甲根部出現膿疱,一直被當成灰指甲。後來在一次重感冒後,全身出現大片的紅斑,還冒出無數小膿疱,又痛、又癢、又發燒,非常痛苦。確定診斷是全身型膿疱性乾癬。」

中山醫學大學附設醫院皮膚科邱足滿醫師表示,「住院之後他才曉得,原來出現在指甲根部的膿疱並非灰指甲,所以都沒有得到適當的治療。因此,正確的診斷真的很重要,確定診斷才能朝正確的方向來治療!」

乾癬是一種自體發炎疾病,會導致患者的免疫系統失調,轉而攻擊自己的身體組織。邱足滿醫師說,大家常看到的是尋常型乾癬,皮膚上會出現比較厚的斑塊,帶有銀白色的皮屑。部分患者會出現全身型膿疱性乾癬(GPP,generalized pustular psoriasis),皮膚上冒出許多像針尖般細小的膿疱,有時會融合成較大、較明顯的膿疱。這些膿疱會造成疼痛,且會合併倦怠、發燒、畏寒等,甚至有些患者還會有關節疼痛。

「全身型膿疱性乾癬一般還分成兩大類,一類是發作的時候就是全身很大面積的皮膚紅、冒出膿疱,經過治療後可能恢復得很好,看不出來曾經發生過很嚴重的變化。另一類是合併尋常型乾癬,平時可能以尋常型乾癬來表現,但若有感染或壓力較大時,就有可能會發展成膿疱性乾癬。」

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邱足滿醫師說,「全身型膿疱性乾癬的發生率低,不過發作的時候全身冒出無數膿疱,皮膚發紅的面積可能超過 90% 體表面積,而需要住院治療,對患者造成非常大的困擾,陸陸續續我大概照顧過十位病患。」

全身型膿疱性乾癬的發作常跟考試、工作、心理壓力也可能有關。邱足滿醫師說,如果比較疲累或是有感染,病情也較容易惡化。

「我的乾癬長期都有吃藥控制,但是去年因為有反胃的狀況,所以便自行停藥。經過一段時間後,乾癬病灶明顯惡化,身體多處出現大面積的膿疱,還伴隨著劇烈高燒、疼痛、搔癢與疲倦,緊急送醫後才知道是全身型膿疱性乾癬,住院住了十幾天。」74 歲的全身型膿疱性患者張先生餘悸猶存的說,「大量膿疱反覆冒出破掉的過程非常折磨人,嚴重的疼痛與搔癢感總讓他忍不住伸手去抓,甚至一度因為傷口感染併發蜂窩性組織炎。感謝邱醫師幫助正確診斷與細心的照顧,接下來會好好配合治療,希望能夠把病情控制穩定。」

正確診斷全身型膿疱性乾癬,才能及早治療

全身型膿疱性乾癬的患者較少,診斷的難度也較高,往往需要比較專精的皮膚科專家才能正確判斷。邱足滿醫師說,臨床上若發現患者有大片紅斑且帶有膿疱,醫師都會仔細詢問病史、用藥史,了解是否有伴隨的症狀,例如發燒、疼痛、搔癢等。這類型患者在抽血檢查時也經常會看到白血球增加、發炎指數上升的狀況。為了確定診斷,常常會需要做皮膚切片檢查,切一小塊患部的皮膚做病理檢查、或特殊染色。

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全身型膿疱性乾癬的傳統治療包括 A 酸、免疫調節劑、類固醇等,治療成效較有限。邱足滿醫師說,現在對全身型膿疱性乾癬的致病機轉較清楚,且有生物製劑能夠針對特定細胞激素發揮作用,包括 IL-36、IL-23、IL-17 等,標靶治療的機轉較精準,能有效控制發炎反應,治療效果較快,且能顯著提升治療成效。

以 IL-36 受體抑制劑的生物製劑為例,因為是針對全身型膿疱性乾癬的關鍵致病機轉「IL-36」發炎路徑所研發,因此能夠有效抑制發炎的連鎖反應,讓患者在接受治療 24 小時後就可以看到很多膿疱收乾,開始脫皮的樣子。

邱足滿醫師說,如果使用傳統藥物,通常治療一、兩個禮拜後,膿疱都還在,患者就會一直很痛、很不舒服,非常煎熬。因為需要住院較長的時間,對患者、家屬也會造成更多影響。

全身型膿疱性乾癬雖然少見,但卻是不得輕忽的皮膚重症。邱足滿醫師說,如果發現皮膚出現紅斑、很多膿疱,甚至伴隨發燒、畏寒,都要尋求皮膚科專家的協助,及早確認診斷,才能採取正確的治療方向。

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貼心小提醒

日常照護對全身型膿疱性乾癬患者相當重要,邱足滿醫師說,飲食方面可以採取地中海飲食,多吃蔬菜水果、以白肉代替紅肉、減少飽和脂肪等。衣著方面要選擇寬鬆舒適的衣服。作息方面請不要熬夜,建議在晚間 11 點以前就寢。

抽菸、喝酒都也對全身型膿疱性乾癬不利,最好要戒菸、戒酒。邱足滿醫師說,還有一個很重要的是戒糖,因為糖飲、甜食都容易促進發炎的強度,所以會希望病人戒糖。

臨床上常見到肥胖患者的症狀會比較嚴重,治療也比較困難。邱足滿醫師說,如果病人的 BMI 比較高,都會鼓勵減重。請與醫師密切配合,共同把病情控制穩定!

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類風濕性關節炎病友注意!疲憊、咳嗽可能是肺纖維化的徵兆
careonline_96
・2023/10/03 ・1935字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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60 多歲的王女士是類風濕性關節炎病友,已經追蹤治療了十幾年,狀況相當穩定。幾個月前,王女士突然發燒、咳嗽且越來越喘,住院期間還需要使用氧氣面罩,詳細檢查後才發現疾病已侵害到肺部,每天吃十幾顆高劑量的類固醇也無法緩解症狀。

台南市立安南醫院風濕免疫科主任林理信醫師表示,在與病友及家屬討論後,使用抗纖維化藥物介入治療,呼吸狀況不僅明顯改善,類固醇也降到一天一顆,接下來就可以順利停掉類固醇。

類風濕性關節炎屬於全身性自體免疫疾病,當侵犯到肺部時,一開始是造成發炎,久了之後就會纖維化,大概有 10% 到 25% 的類風濕性關節炎病友,會併發肺部發炎、肺纖維化的情形。且類風濕性關節炎的疾病活性很高,發炎指數高的病友有較高的風險出現肺部侵犯,即使是穩定控制的病友,也有機會出現肺纖維化。

肺部發炎的狀況往往是逐漸進展,林理信醫師形容,就像溫水煮青蛙,病友剛開始是乾咳,偶而咳幾聲,然後越來越頻繁,甚至咳到喉嚨會痛或有咳血的狀況,隨著肺功能持續惡化,連坐著休息都很喘,也會伴隨倦怠、無力、沒有食慾、甚至體重減輕等症狀。病友若是延誤治療恐進展為肺纖維化,失去氣體交換的功能後,生活品質會非常差,存活期可能只剩兩、三年,因此及早診斷、及早介入治療對病友相當重要。

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雖然定期回診追蹤類風濕性關節炎時,醫師都會幫忙留意肺部健康情況,林理信醫師強調,病友本身也要提高警覺,若有咳嗽、容易喘、疲勞的狀況,請儘速就醫檢查。臨床上醫師會透過聽診、胸部 X 光、肺功能檢測、電腦斷層等檢查,診斷是否罹患肺纖維化。

林理信醫師提到,以前遇到肺纖維化都束手無策,只能利用免疫調節劑、生物製劑等藥物控制發炎反應,不僅治療肺纖維化的成效不佳也影響了病友的存活期,現在有了不同作用機轉的抗纖維化藥物,能夠抑制與纖維化相關之生長因子,避免纖維組織大量增生,治療效果顯著外,口服使用更具便利性,有助維持生活品質,帶給病友很大的幫助。

中華民國類風濕性關節炎之友協會包素娟理事長也分享一位自己熟識的病友,在新冠肺炎疫情期間出現非常厲害的咳嗽,咳到停不下來,後來診斷是類風濕性關節炎造成的肺纖維化,在醫院住了一段時間,幸好接受治療後,目前情況改善很多,自己也開始密切注意自己的肺部健康。

除飲食均衡且不任意進補外,包素娟理事長更強調,一定要定期回診追蹤,與醫師密切配合,病友間互相提醒多多留意肺部的狀況,如果發現咳嗽、比較累、或是容易喘就得趕緊告訴醫師,才能及早治療。

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貼心小提醒

類風濕性關節炎病友,務必定期追蹤肺部的狀況(例如每三到六個月接受肺功能檢查),若出現咳嗽、容易喘,一定要向醫師反應。

林理信醫師說,在控制全身發炎反應的同時,如果有觀察到肺部狀況有惡化,例如症狀加劇、肺功能下降、或電腦斷層顯示肺纖維化影響範圍增加,也可以使用抗纖維化藥物,及早介入治療,有助延緩肺功能惡化速度,避免肺纖維化!

此外,除了因自體免疫疾病所併發的肺纖維化外,還一種成因不明的「特發性肺纖維化」也要提醒大家務必提高警覺。

50 歲以上男性、有吸菸史、肺纖維化家族病史、長期胃食道逆流或是曾暴露於高粉塵環境中的工作者也是肺纖維化(俗稱菜瓜布肺)的高危險族群,呼籲大眾若有「咳喘累」三大症狀且持續八週以上,絕對不可輕忽,請儘速至胸腔內科尋求專業診治。

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鼻塞到懷疑人生?——淺談慢性鼻竇炎的新術式「重啟手術」
J. Yang_96
・2021/09/10 ・2144字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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慢性鼻竇炎在臺灣的盛行率高達 15-20%,也就是說身邊每五個人就有一人深受這個惱人的疾病侵擾。

要如何推斷自己可能得了慢性鼻竇炎呢?

根據歐洲於 2020 年發表的 EPOS 指南,當你有長達 12 週以上的鼻塞症狀,並符合以下三個附加症狀其中之一,便極有可能罹患了慢性鼻竇炎,分別是:

  1. 膿臭鼻涕或分泌物
  2. 臉部的悶塞脹痛感
  3. 嗅覺靈敏度降低甚至喪失

如若自覺符合以上條件,可至醫院的耳鼻喉科就診,安排相關影像檢查,從頭頸部的 X 光或是電腦斷層都有助於慢性鼻竇炎的確診。

慢性鼻竇炎的病因

如同許多疾病,慢性鼻竇炎的病因是由環境因子與宿主的免疫反應交互作用而形成,其中的機轉十分複雜,尚未有定論。

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無論起初致病成因為何,最終引起的發炎反應是造成症狀的元兇,亦是現今治療所欲改善的主軸。

我們體內的發炎反應可以依照路徑大致分為三種型態,其中與過敏相關的第二型發炎反應,會導致臨床上的「息肉性慢性鼻竇炎」。

之所以特別將慢性鼻竇炎依據有無息肉作為分類,係因具有息肉的慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP)在臨床上具有 40% 至 60% 的高復發率,對於藥物及息肉切除術反應也較不顯著。

當對於初步的治療具有抗性時,我們便可定義其為「頑固性慢性鼻竇炎」(Recalcitrant chronic rhinosinusitis)。

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 鼻竇發炎的位置。圖/depositphotos

慢性鼻竇炎的治療方案

大部分息肉性慢性鼻竇炎患者對於鼻噴劑型的類固醇效果反應良好,因為只有局部使用,毋須太過擔心全身性副作用的產生。

現今亦有針對細胞激素的製劑,可針對發炎反應作免疫調控,如 Anti-IL4、Anti-IgE 等,但由於單株抗體的藥價十分昂貴,臨床上較少使用。如若症狀控制得宜,便以適當藥物並定期追蹤治療效果即可。

但不幸的是,仍有部分病患即使接受了藥物治療仍不見效,此時便須考慮進一步的手術治療。

手術的術式有許多選擇,傳統上以單純的息肉切除術為主,希望能保留鼻竇內其他沒有息肉的黏膜。

但近年來發展出的新觀念推翻原本的理論,認為即使旁邊看似沒有息肉的黏膜,也早已受到發炎反應的侵襲,讓整體鼻竇環境處於不健康的狀態。因應而生的新手術方式就是今天所要談論的「重啟手術」(Reboot Surgery)。

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重啟手術顧名思義是將發炎的鼻竇進行大範圍的清除,保留鼻中隔區域的黏膜讓上皮能夠再生。而重啟手術又可分為「部分重啟」與「完全重啟」,差別在於有無進行將兩側額竇內側磨開的 Draf III 術式。

 綠線為論文中定義完全重啟手術的清除範圍。圖/參考資料 2

在 2019 年,於比利時的一篇論文回溯性的分析了 84 位分別接受單純息肉切除術、部分重啟手術與完全重啟手術,發現在術後兩年的復發率與症狀改善程度,接受了重啟手術的病人組別,表現都較接受單純息肉切除術的優異

 研究中指出,術後 2 年復發率之數據。圖/參考資料 2

而中國亦針對此一主題於 2020 年發表了一篇前瞻性研究,篩選出 81 位患有頑固性慢性鼻竇炎且具有雙側鼻息肉的病患,平均分配去接受前述的三種手術,並分別於術後第 1、3、5 年進行相關的追蹤。

結果顯示,接受了重啟手術的病人在第 1 年的復發率比接受單純息肉切除術的低,雖然在 3、5 年的復發率沒有顯著降低,但後續復發時,當初接受重啟手術的病人較少需要再次接受手術治療。

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 研究 1、3、5 年復發率與需再次接受手術治療之數據。圖/參考資料 3

綜合以上研究結果,大致可推論出這個新的術式,無論在歐美或是亞洲族群,皆能帶來較低的復發率較晚的復發時間,也能對於症狀的改善有較大幅度的進步,即使復發,疾病的程度較多能以保守的藥物控制,不必再次接受手術。

按時洗鼻,能有效降低復發機率!

前面提到,接受了重啟手術的頑固性慢性鼻竇炎患者,雖然在第 1 年的復發率表現較為優異,在第 3、5 年的復發率差異卻不顯著,其中一個推論,是跟術後患者自己對於鼻腔的照護息息相關。

慢性鼻竇炎患者無論接受何種術式,術後最重要的任務就是按時洗鼻

臨床上常見以生理食鹽水佐以類固醇作為洗鼻劑,一天約洗一到兩次,如此能讓復原中的黏膜保濕,更能幫助鼻黏膜纖毛的運動以排除髒污,避免病菌在黏膜上附著聚集,再次引起發炎反應。

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慢性鼻竇炎往往對患者的生活帶來許多不便與不適,有賴醫者針對各個型態的病因制訂出精準的醫療方針,而患者也需悉心照護好不容易重獲新生的鼻竇,如此醫病合作之下,才能共同對抗這惱人的疾病!

參考資料

  1. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020.
  2. Saeed Alsharif, MD ; Karin Jonstam, MD; Thibaut van Zele, MD, PhD; Philippe Gevaert, MD; Gabriele Holtappels, MLT; Claus Bachert, MD, PhD. (2019) Endoscopic Sinus Surgery for Type-2 CRSwNP: An Endotype-Based Retrospective Study. Laryngoscope, 129:1286–1292.
  3. Luo Zhang, Yuan Zhang, Yunbo Gao, Kuiji Wang, Hongfei Lou, Yifan Meng, Chengshuo Wang.(2020). Long-term outcomes of different endoscopic sinus surgery in recurrent chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma. Rhinology, 58(2):126-135.
  4. https://cn.depositphotos.com/home.html