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糖尿病患者看過來~除了好好控制血糖,也要謹「腎」留「心」這幾件事

careonline_96
・2020/05/11 ・2892字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 551 ・八年級

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在台灣,糖尿病在主要死因排行榜上有名,每年有將近一萬人死於糖尿病。由於糖尿病會導致多種併發症,例如腎臟病變、心臟衰竭等,加總起來恐怕有更多患者的死因能夠與糖尿病扯上關係。以腎臟衰竭來說,患者需要終身洗腎,最終可能死於相關併發症,而在洗腎患者中約有四至五成是因糖尿病造成的腎臟病變。

根據統計,在 60 歲的族群中,有糖尿病及心肌梗塞病史的患者,壽命會比一般人少 12 年 。愈年輕罹患糖尿病,損失的壽命也會愈多!

血糖超標,問題多多

葡萄糖是血液中不可或缺的成分,能供給我們身體運作所需要的能量,但是當血糖超標時,便會對健康造成負面影響。

血糖過高時,患者可能會出現吃多、喝多、尿多等症狀,雖然吃很多,體重卻持續減輕。但是要提醒大家,許多患者平時沒有明顯症狀,直到驗血才驚覺血糖超標。

繼之而來的神經病變,讓人手腳發麻、刺痛,甚至走路不穩。超過六成的第二型糖尿病患有視網膜病變,導致視力模糊、持續惡化,更是 20-65 歲人口中失明的主要原因之一。糖尿病亦讓傷口癒合愈來愈差,由於糖尿病足而必須截肢的患者不在少數。

因為糖尿病導致腎臟病變的患者很多,可能以「蛋白尿」來表現,很多人會認為尿尿有泡泡才算蛋白尿,其實不盡然,初期的微量白蛋白尿不一定會看到明顯泡泡,往往需要驗尿才會發現,此時腎臟早就已經有損傷。蛋白尿愈多,代表腎臟受損愈厲害,也愈有機會進入腎臟衰竭而洗腎的階段。

血糖超標對心臟的影響更不該忽視,畢竟腎臟衰竭時還能夠仰賴血液透析,而心臟衰竭時,就很容易導致死亡,根據研究顯示,心臟衰竭的五年死亡率甚至高於某些癌症(例如攝護腺癌或乳癌) ,故有心臟癌的俗稱。

我們的心臟需要持續跳動推動全身血液循環,過高的血糖可能使心肌產生病變,心臟功能愈來愈差,患者容易疲倦、容易喘、運動耐受力每況愈下。糖尿病患族群中約有 15-20% 合併有心臟衰竭。而伴隨有心臟衰竭的糖尿病患,死亡率更增加十倍。

相信大家都很熟悉糖化血色素 (HbA1c) ,對糖尿病患而言,糖化血色素每增加 1% ,心臟衰竭風險就增加 8% 。

看完這一系列併發症,不難理解高血糖會在「台灣慢性病危險因子排名」中高居第一名。無論是否感到不舒服,都要積極控糖。

多重機轉,幫助控糖

我們體內的血糖主要由胰島素來調控,每當進食後,血糖上升時,胰臟裡的 β 细胞便會分泌胰島素,胰島素能促使血糖進入細胞。有部分藥物便是透過刺激胰臟分泌胰島素來控制血糖,例如磺醯尿素類藥物 (Sulfonylurea) ,使用上要注意低血糖的發生。

然而,有許多第二型糖尿病患者的胰臟可以分泌胰島素,只是身體細胞對胰島素敏感性降低,對胰島素反應較差,所以可以使用增加胰島素敏感性的藥物,例如雙胍類藥物 (Biguanide) 。

很多人可能不曉得,我們的腎臟也能發揮控制血糖的作用。腎臟中的腎絲球每天會過濾出約 160-180 克葡萄糖,這些葡萄糖會在近端腎小管被吸收,回到血液循環。吸收腎絲球過濾液中葡萄糖的任務主要由第 2 型鈉-葡萄糖轉運蛋白 (SGLT2, sodium-glucose cotransporter 2) 負責。了解這個機轉,便能使用藥物幫助控糖。

第 2 型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑類藥品 (SGLT2 inhibitor) 的控糖機轉與胰島素無關。其藉由抑制 SGLT2 的作用,降低腎臟對腎絲球過濾液中葡萄糖的再吸收,這些多餘的葡萄糖就會經由尿液排出體外,有助控制血糖。控糖藥物中, SGLT2 屬於低血糖發生風險較低的藥物之一。

由於糖尿病患本身即有較高風險發生生殖泌尿道感染, SGLT2i 以尿液排糖時可能增加生殖泌尿道感染發生風險,但這些都有有效的預防方式。所以使用時須攝取足量水分及切勿憋尿,且如廁時要注意私密處清潔。

控制血糖,照顧心腎

大家已經曉得,血糖超標會對心臟、腎臟造成危害,可能導致心臟衰竭、腎臟衰竭,所以在控制血糖的同時,減少心臟、腎臟相關併發症亦是醫師們相當關注的議題。近期許多研究也更關注於新型血糖藥對心血管併發症及腎臟併發症的影響。

根據涵蓋六個國家,超過三十萬名第二型糖尿病患的真實世界研究發現 ,和其他口服降血糖藥相比較,使用 SGLT2 抑制劑類藥物的糖尿病患,觀察到較低的心臟衰竭住院及死亡風險。由於陸續有大型研究發現類似結果,所以也開始有臨床試驗在進行,想了解是否有機會將此類藥物運用於心臟衰竭的治療。

糖尿病腎病變方面,研究人員於五個國家,共六萬五千餘名第二型糖尿病患進行真實世界研究。研究結果顯示,相較其他口服降血糖藥,使用 SGLT2 抑制劑類藥物的患者,有觀察到腎臟功能減退速度較慢,以及較低的末期腎病變發生。另外,無論糖尿病患的腎絲球過濾率 (eGFR) 、血糖達標與否、有無合併心血管疾病,對腎臟的相關指標變化,皆觀察到相似的狀況 。

美國糖尿病學會發布的「 2020 年版糖尿病醫療照護指引」指出,治療第二型糖尿病的第一線用藥為雙胍類藥物,針對有高風險或已經合併有心臟衰竭或慢性腎病變之糖尿病患者,無論此時血糖達標與否,第二線則優先建議使用新興控糖藥物如口服的 SGLT2 抑制劑或注射型的 GLP-1 受體促效劑 。以兼顧心腎的思維下達到血糖控制。

血糖迷思要破解!

迷思一:糖尿病控制只需要注意 HbA1c 就好了?

正解:糖尿病患除了積極控糖,也要定期驗尿及注意心臟狀況。時時牢記「控糖 321 」原則,才能遠離心臟衰竭、腎病變等大小血管併發症發生。

  • 血糖監控 3 指標: HbA1c 、餐前(空腹)血糖、餐後 2 小時血糖。
  • 腎臟功能 2 注意:定期驗尿確認蛋白尿 (UACR) 、腎絲球過濾率 (eGFR) 指數變化。
  • 心臟衰竭 1 預防:莫因尚未發生心血管疾病或沒有相關症狀而輕忽高死亡風險的心衰竭併發症發生。

迷思二:吃血糖藥會洗腎?

正解:很多糖尿病患會進展到腎臟衰竭而需要洗腎,主要原因是「血糖超標傷害腎臟」,所以要規則服藥把血糖控制好才能保護腎臟。如果遇到家人抱持這種迷思,一定要認真告訴他,「不控制血糖,最容易洗腎!」

貼心小提醒

血糖超標已經是極為常見的問題,可能沒有明顯症狀,卻會悄悄侵蝕心臟、腎臟、眼睛等器官,奪走我們的健康。做好飲食控制、規律運動、遵照醫師指示服藥,在照顧血糖的同時,也應該要顧腎、護心!

參考資料:

  1. Emerging Risk Factors Collaboration et al. “Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality.” JAMA vol. 314,1 (2015): 52-60.
  2. Mamas, M. A. et al. (2017). Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care‐based cohort study with 10‐year follow‐up in Scotland. European journal of heart failure19(9), 1095-1104.
  3. Bertoni, A. G. et al. (2004). Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes care27(3), 699-703.
  4. Parry, H. M. et al. (2015). Both high and low HbA1c predict incident heart failure in type 2 diabetes mellitus. Circulation: Heart Failure8(2), 236-242.
  5. Kosiborod, M. et al. (2017). Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL study (comparative effectiveness of cardiovascular outcomes in new users of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors). Circulation, 136(3), 249-259.
  6. Heerspink, H. J. et al. (2020). Kidney outcomes associated with use of SGLT2 inhibitors in real-world clinical practice (CVD-REAL 3): a multinational observational cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology8(1), 27-35.
  7. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020
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鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2022/11/01 ・2113字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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鑑識故事系列:生病?受虐?荷蘭動物法醫還原真相
胡中行_96
・2022/10/24 ・1838字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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在荷蘭有一隻 3 歲半的母西施犬,曾經結紮過,平常有按時打預防針,除了 8 個月前拔掉幾顆牙,病歷上無其他重要紀錄。3 個月前牠去寵物旅館住了 10 天,回來後開始打噴嚏。現在身體虛弱,側躺就呼吸窘迫,偶爾甚至張口換氣。飼主帶牠去看病時,還說牠食慾不振,體重下降。獸醫則認為牠不僅營養不良;有牙結石和牙齦炎等口腔衛生問題;呼吸時的鳴喘,在投以消炎藥和抗生素後,也依然無法改善。於是,這隻西施犬就被抓去拍了幾張醫療影像,結果相當出乎意料。[1]

西施犬的肋骨影像之一,箭頭指著從這個角度看得到的骨折。圖/編輯自參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0)

獸醫告知飼主,西施犬有 2 支肋骨斷裂,並建議聯絡寵物旅館,以瞭解詳情。沒想到飼主情緒激動地說:「幸好只是骨折,而非心臟病。」然後拒絕行動。認為事有蹊蹺的獸醫,拜託同事去多問幾句。後者問完,更感到不對勁,便建議該獸醫去請教動物鑑識專家中心(Veterinary Forensic Expert Centre)。[1]

荷蘭的動物鑑識專家中心,是一個類似家暴防治部門的存在。[1, 2]其設立的目的,首先是協助獸醫處理疑似虐待動物的案件。讓他們上傳影像和文字,再由該中心的專科獸醫,以及在荷蘭鑑識組織(Dutch Forensic Institute)負責人類案件的法醫,分析這些資訊,並在 48 小時內回覆。假若判定為虐待,原獸醫可以將案件轉交警察偵辦。同時,動物鑑識專家中心還有其他功能,例如:科學研究,以及教育獸醫、一般醫師、心理師、社工與普通民眾,虐待動物其實是家暴的潛在徵兆,二者的關係密不可分[2]

該中心受理西施犬的案件後,派出由 1 位歐洲獸醫診斷影像學院(European College of Veterinary Diagnostic Imaging)的代表和 2 名法醫,所組成的調查小組。儘管原獸醫提供的醫療影像,不是非常清晰,小組成員還是在已知部份以外,發現了至少 5 支以上的肋骨骨折,以及輕微雞胸(pectus carinatum),也就是胸骨略為凸出。值得注意的是,這些癒合程度不一的肋骨,加上斷裂的位置,都讓他們懷疑飼主虐待動物。 [1]

西施犬的頭頸部位與浮動齒。圖/參考資料1,Figure 2a(CC BY 4.0)

不過,調查小組從顱骨的影像,看到這隻西施犬有骨質缺乏(osteopenia)以及浮動齒(floating teeth)等問題。[1]前者是指骨質流失,但不到骨質疏鬆(osteoporosis)的程度[3]後者則是因根部受損,而在影像上看起來猶如會浮動的牙齒。[4]這兩點都是犬隻腎功能異常,導致次發性副甲狀腺亢進(secondary hyperparathyroidism)的徵兆。換句話說,骨折應該是源於腎臟問題,而非虐待。正當他們考慮還給飼主一個清白;獸醫為西施犬驗血的結果,也顯示牠的腎病嚴重。[1]

西施犬死後的電腦斷層掃描影像。圖/參考資料1,Figure 3(CC BY 4.0)

真相好不容易水落石出,該西施犬卻病入膏肓。飼主決定將牠安樂死,並且同意驗屍。透過死後的電腦斷層掃描與解剖,研究人員找到另外 10 支骨折的肋骨、鈣化點遍佈且塌陷的肺臟、腫大的副甲狀腺,以及 2 顆發炎、縮小並局部性纖維化的腎臟等病變器官。[1]

慢性腎衰竭(chronic renal failure)以及併發的次發性副甲狀腺亢進都是犬隻常見的疾病。腎病嚴重時,體內的鈣和磷會失衡,造成轉移性鈣化(metastatic calcification)。此時,副甲狀腺為了維持血液中鈣的濃度,會大量分泌副甲狀腺素,刺激骨骼釋放鈣質,卻也使得骨折的風險提高。這隻西施犬發炎的腎臟、鈣化的肺部、腫大的副甲狀腺和斷裂的肋骨,便是如此接連出事,兵敗如山倒。骨牌效應最後一路影響到呼吸,所以才會被帶去看病。[1]幸好動物鑑識專家明察秋毫,否則好心的飼主差點就被誤會成虐待動物的罪犯。

延伸閱讀

貓的痛,AI懂?——貓臉疼痛辨識技術

我們的失眠和喜鵲的失眠有什麼地方不一樣?

砰!栽落地面的澳洲鸚鵡醉了嗎?

狂吐白沫的竟是雨後的尤加利樹,而非飲鴆止渴的無尾熊?!

在被澳洲喜鵲猛烈攻擊前,跪求交友!

參考資料

  1. van Bruggen LWL, Marrero JPD, Grinwis GCM, et al. (2022) ‘Renal secondary hyperparathyroidism should be considered a differential diagnosis in forensic cases where animal abuse is suspected’. Forensic Science, Medicine, and Pathology.
  2. Endenburg N, Rodenburg B, García Pinillos R, et al. (2021) ‘The Veterinary Forensic Expert Centre In The Netherlands’. In Proceedings Book One Welfare World Conference. One Welfare CIC.
  3. Osteopenia’. (29 SEP 2021) Cleveland Clinic.
  4. Bickle I. (12 MAY 2021) ‘Floating teeth’. Radiopaedia.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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糖尿病治療方針——良好醫病溝通,幫助血糖達標
careonline_96
・2022/08/18 ・2666字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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「剛確診糖尿病的時候,對於糖尿病很陌生。雖然有試著控制飲食,但是血糖依然不穩定。」 65 歲的模範糖友翁女士說,「每次回診,我都會把關於血糖的問題提出來跟醫師討論,不管是飲食、運動或藥物,醫師都能幫忙解答疑惑。我也遵照醫師、衛教師的指示,按時使用藥物並調整飲食、運動、生活型態,漸漸把血糖控制好。」

「一開始認為血糖降下來就可以不用再吃藥,直到經醫師與衛教師解說後才了解,正是因為有藥物發揮作用才能穩定控制血糖,貿然停藥會讓血糖再度失去控制,讓先前的努力付之一炬。」翁女士分享,她參與醫院的糖尿病衛教諮詢已經累積 12 年,從一開始對糖尿病的一知半解,到現在逐漸累積豐富糖尿病資訊,面對血糖治療也更加得心應手,每次回診檢查,糖化血色素都能維持在 6.5% 以下,更沒有發生過任何併發症!

「請不要害怕,有問題就要提出來和醫師、衛教師討論。了解藥物對身體的幫助、血糖監測的重要性、飲食的內容,都可以幫助血糖達標。」翁女士說,「糖尿病衛教學會推出的糖尿病智慧好幫手 LINE 聊天機器人對我的幫助也很大,只要有什麼問題或不了解的地方,隨時都可以點進去看,找到正確的資訊。」

翁女士強調,「依照醫師的說明服藥、飲食,養成規律的運動習慣,並定期篩檢預防併發症,做個快樂的控糖人也可以很簡單!」

良好醫病溝通,幫助血糖達標

現代醫學科技進步,藥物研究發展迅速,陸續有許多不同機轉的糖尿病藥物出現,讓糖尿病治療選擇多元化。奇美醫院內分泌科主任楊純宜醫師指出,以往的治療大多是由醫師決定,直接開立藥物,但是隨著民眾知識水準提升,加上電腦、手機的普及,糖友可以從網路上查到許多跟糖尿病相關的資訊還有治療方式,使醫病溝通的角色越來越重要。因為糖友容易受到不實資訊、傳統觀念的影響,而對藥物產生疑慮,進而影響用藥行為,需要雙方充分溝通、釐清。

診間確實常常遇到病人本身或家屬,不接受醫師的建議或是溝通不良,楊純宜醫師說,因為網路、廣播、電視的不實廣告非常多,導致患者尋求偏方,而錯過治療時機,甚至造成嚴重心血管、腎臟等併發症。透過良好的醫病溝通,患者才能了解糖尿病的治療目標,除了血糖達標外,也要重視相關併發症,例如心臟、腎臟、血管等問題。

導致醫病溝通不良的因素非常多,楊純宜醫師說,有時候是醫師比較強勢,導致病人抗拒或不敢發問,有時候是病人接收到錯誤的觀念或資訊,另外在新冠肺炎 COVID-19 疫情期間,很多患者不敢到醫院,都會造成醫病溝通的問題。

「從剛診斷糖尿病開始,我們就要給予正確的治療觀念,提醒他們不要聽信一些誇大、不實的資訊。」楊純宜醫師說,「許多錯誤的資訊會宣稱治癒糖尿病,事實上糖尿病就是要長期控制,第一個是飲食控制,飲食控制對糖尿病的治療非常重要;第二個是生活型態的改變,例如減重、戒菸、戒酒;第三個是規則運動;第四個是按時用藥。如果合併其他相關疾病,例如高血壓、高血脂、腎臟病、心臟病等,也要加以控制。」

因為需要多方面介入,無法單靠醫師來完成,必須許多專業的參與,包括營養師、衛教師、藥師,甚至其他科的醫師,如腎臟科、心臟科、復健科、神經科等。醫療團隊會根據每位患者狀況與需求,提供適切的協助,達成更好的溝通。

積極控糖,保護腎臟

糖尿病人最害怕的併發症就是洗腎,所以常常會有病急亂投醫的現象,楊純宜醫師說,坊間、網路、電台常推銷一些宣稱可以護腰子的祕方。但是自行服用來路不明的藥反而可能導致腎功能急速惡化,得不償失。

糖尿病腎病變是很多糖友面臨的問題,楊純宜醫師說,隨著醫學進步,目前已經有許多糖尿病藥物可以在不造成腎臟負擔的狀況下,幫助腎臟功能不好的病患穩定血糖。藉由醫病溝通了解病人需求,提供正確的訊息,並制定個人化的治療方式,其實相當重要,楊純宜醫師提到,各醫院都有製作相關說明書,可以幫助病人理解,降低他們對於治療糖尿病的抗拒,達到更好的控糖成效。

「醫病溝通確實是可以改善病人對於糖尿病治療的許多疑慮,」楊純宜醫師分享,「門診有位病人,血糖一直都控制得不穩定,經過深入的溝通,我們才知道,病人誤以為吃血糖藥會傷害腎臟,所以就自行減藥。我們就跟他說明,其實糖尿病控制不良才更容易使腎功能惡化,甚至洗腎。台灣洗腎的病人中,主要便是血糖控制不良造成的糖尿病腎病變。病人了解到血糖控制的重要性,願意配合藥物治療改善血糖,他的腎功能也較為穩定。」

台灣已經有兩百多萬糖友,受限於看診時間,醫師可能沒辦法做長時間衛教,所以需要衛教師的協助。楊純宜醫師,糖尿病衛教學會也有推出「糖尿病智慧好幫手」LINE 聊天機器人,能夠及時回覆病人疑問,提供正確資訊,達到事半功倍的效果。因為新冠肺炎 COVID-19 疫情,很多病友不願意長時間留在醫院,使得數位工具更加重要,能夠發揮更大的幫助。

糖友提問:如果發生高血糖的時候,建議處理的方式是什麼?

糖尿病的治療目標包括飯前血糖、飯後血糖、以及糖化血色素,楊純宜醫師說,由於每個患者的年紀、本身有的其他慢性疾病皆不相同,控糖目標會略有差異。臨床上是採取個人化,漸進式的降糖目標,配合相關併發症的風險管理,這樣才是比較周全的糖尿病照護。

糖友們最好養成監測血糖的習慣,若發生高血糖或低血糖的狀況,要檢視飲食的內容與分量。楊純宜醫師提醒,血糖藥一定得按時使用,才能幫助血糖穩定。運動的強度、時間也都會與血糖有關。

維持規律的用藥、飲食、運動、生活習慣,對糖友非常重要。如果血糖還是起起伏伏,便要考慮到可能是藥物本身問題,要盡快回診與醫師討論喔!

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