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降低膽固醇有撇步,突破迷思健康顧

careonline_96
・2020/01/27 ・3592字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 549 ・八年級

高血脂症對人體造成最主要的影響就是「動脈硬化」,動脈硬化若發生在腦部會造成腦中風、發生在心臟會造成心肌梗塞、發生在四肢則會造成周邊動脈阻塞,所以,高血脂症的影響觸及全身器官,應是需要被關注的全民健康議題!

雙和醫院心臟內科邱淳志醫師表示,許多高血脂症患者在自行停藥後,原本已控制的膽固醇就可能會再次回升,而當膽固醇超標時,將造成體內的血管慢性發炎,容易形成血管內的血栓,進而增加急性腦中風或是心肌梗塞的機會,所以不建議隨意自行停藥。

而有些高血脂患者則希望透過改變生活型態、適度運動,來降低膽固醇指數,然而此方法並非適用所有人,若經由非藥物的方式仍無法有效控制膽固醇數值時,應透過藥物治療,且高血脂症亦屬慢性病的一種,應該遵從醫囑規則服藥控制,停藥前應該先與醫師討論為宜。

低密度膽固醇 LDL-把血管當垃圾場的垃圾車

邱淳志醫師解釋道,低密度膽固醇屬於膽固醇的一種,低密度膽固醇的作用主要是把膽固醇從肝臟運到全身細胞之中運用。

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當低密度膽固醇過高時,就有點類似垃圾車,把這些過剩的膽固醇全部運送到血管壁堆積,造成血管狹窄。垃圾車對身體來說是必要的,但是如果數量過多的時候,血管會被塞入過多的膽固醇造成動脈硬化影響血管健康。

根據許多跨國的研究結果,對心肌梗塞或中風等高危險群而言,若能把血中低密度膽固醇降得比較低,便能降低未來復發的機率。後來更進一步發現,針對之前沒有發病過的高危險族群,若能降低血中的低密度膽固醇數值,未來發生心肌梗塞與中風的機會也會降低。

所以,根據實證醫學的觀點,當我們能控制低密度膽固醇不超標,可以減少心肌梗塞或中風的機會。至於數值要控制到多低,根據每人狀況不同,標準會因人而異。

若為一般高血壓或糖尿病沒有其他風險因子的病人,希望低密度膽固醇控制低於 130 mg/dL;如果曾經中風、罹患慢性腎臟病的患者,根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引的建議是降到低於 100 mg/dL;如果曾經發生過心肌梗塞或是心臟血管有阻塞的患者,目前根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引的建議是把低密度膽固醇降到低於 70 mg/dL。

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最新 2019 年歐洲心臟學會發布的高血脂症治療指引,將某些極度高風險的病人壞膽固醇建議值由原先的 70 mg/dL 下修至 55 mg/dL,顯示膽固醇數值降低的重要性。

如何控制壞膽固醇?

面對膽固醇過高,治療方式分為「非藥物」及「藥物」兩種方式。

「非藥物的方式就是飲食均衡規律運動、維持理想體重等健康的生活型態,讓低密度膽固醇下降。」邱淳志醫師表示,「藥物治療是使用口服藥,這類的藥物主要是在肝臟促進低密度膽固醇的代謝。服用口服藥的時候,有些人會出現肌肉痠痛的狀況。」

怎麼辦?我每天都有規則服藥,為什麼壞膽固醇還是降不下來?

治療過程中,部分患者可能會遇到每天都有規則服藥,飲食也很節制,但是壞膽固醇還是居高不下的狀況。邱淳志醫師說明道,因為每個人體內膽固醇代謝的狀況不太一樣,除了飲食攝取之外,另一部分的膽固醇是由身體製造的,當合併有其他代謝疾病,像是糖尿病、甲狀腺問題、腎臟功能不好,這些患者體內血液中低密度膽固醇的濃度就會很高。

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還有一部分患者是與遺傳有關,家族成員都有膽固醇偏高狀況,即使規則用藥,膽固醇指數仍不容易降下來。這時就要考慮增加口服藥物劑量或合併使用新型降血脂藥物 PCSK9 抑制劑針劑治療,以及改變生活型態、增加運動量、調整飲食,才有機會進一步降低膽固醇指數。

若於一年內曾發生過心肌梗塞或中風的患者,就屬於「高危險族群」,我們需要更積極地降低患者的膽固醇,以避免復發,所以可以考慮使用 PCSK9 抑制劑針劑合併治療或單獨治療來幫助降低膽固醇。高危險族群最好趕緊把壞膽固醇降到低於 70 mg/dL 以下,才算達標。若患者罹有心血管疾病合併糖尿病,根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引,可以考慮把壞膽固醇降低到 55 mg/dL 以下。

邱淳志醫師表示,PCSK9 抑制劑針劑的作用是幫助血液中的壞膽固醇回收到細胞內,不再於血管中遊走,能有效降低血液中低密度膽固醇的數值,無論原本是否有服用降血脂藥,針劑的使用可以讓壞膽固醇濃度降低 50 % 以上,最高可達到 60 % 左右的降幅,幫助患者達到治療目標。

針對 PCSK9 抑制劑針劑臨床使用,一般會建議合併口服藥物,口服藥的劑量有機會可以減少。有些對口服藥物過敏或無法忍受副作用的病人,才會單純使用針劑來降低血脂。針劑目前主要作為口服藥物的輔助,加強治療效果。和傳統口服藥物比較,針劑較少產生肌肉痠痛、肝臟功能受損等副作用。

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哪些人為高血脂症的高危險族群?是否有家族遺傳可能性?

邱淳志醫師指出,高血脂的高危險族群包括糖尿病、甲狀腺功能異常、慢性腎臟病等病患。有些高血脂症有家族遺傳的可能性,很多高血脂症的病人,可能家族裡成員的膽固醇都有偏高的狀況;比較嚴重的狀況像同合子家族性高膽固醇血症 (Homozygous FH, HoFH) 相當罕見,目前為政府公告之罕見疾病,患者的膽固醇濃度是一般人的 4-6 倍,低密度膽固醇可能高達 500-1200 mg/dL,會大量增加動脈粥狀硬化及心血管疾病的風險。

關於高血脂症常見的四大錯誤迷思

迷思一:血脂高,但身體沒有不舒服,就可以不接受治療或者停藥?

做完健康檢查,病友看到血脂指數的紅字,可能會想說:「我又沒有不舒服,應該沒關係吧!」這樣的觀念其實是有危險的,因為高血脂是影響全身的慢性疾病,長期高血脂會影響血管的健康,引發動脈硬化,導致腦部,心臟以及其他器官的傷害。

因此,即使病友們覺得目前自己沒有不舒服,還是得考慮治療。降低膽固醇是一個長期保護血管的方式,最好要和醫師合作以生活型態調整加上藥物積極的達到治療目標,而不是不管它,在身體埋下未來健康的未爆彈。

邱淳志醫師提醒道,心血管疾病有年輕化的趨勢,並不會因為年輕就不會生病,所以要及早治療這些危險因子,預防才是最好的治療。

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迷思二:膽固醇降太低,會不會有副作用?

根據目前最新的臨床研究,某些壞膽固醇降得很低的患者,並沒有發生什麼特別的副作用。同時,根據英國倫敦帝國學院的研究發現,將病人的膽固醇降到跟新生兒的水平一樣時可以降低約 1/3 的心臟病發作,中風及其他致死性心臟病的風險。

另外有些先天遺傳基因缺陷的人,體內缺乏一種蛋白質 PCSK9 (Proprotein convertase subilisin/kexin type 9) , PCSK9 與膽固醇的代謝有關。天生缺乏 PCSK9 的人,血中的膽固醇維持在很低的濃度,和一般人比較,這些膽固醇偏低的人未來發生心血管疾病的機會低很多,且他們並沒有因為膽固醇偏低造成內分泌的問題,一樣能結婚生子,並不會因為膽固醇過低就影響身體的機能。

因為我們所謂的膽固醇降低,其實是血液中的膽固醇降低,不代表身體裡面不存在膽固醇,只是膽固醇被移到細胞裡運用,而不是留在血管中造成動脈硬化。

迷思三:美國修改飲食建議,不限制蛋黃的攝取,所以就能肆無忌憚地吃?

修改飲食建議不代表「吃東西就可以肆無忌憚」。邱淳志醫師進一步說明,體內膽固醇一部分來自飲食攝取,大部分是身體裡面自己合成。雖然日常飲食不是影響血中膽固醇最主要的因素,但假如吃了太多對健康有不良影響的食物,像是反式脂肪、紅肉、高溫油炸及燒烤的食物等等,不僅會影響膽固醇數值,像是血糖上升和其他的食品添加物也會增加其他疾病發生的危險。

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所以,別以為美國不限制蛋黃攝取後,飲食上就能不受限制地一直吃,平時還是要依照國民健康署的每日飲食指南的建議均衡攝取六大類食物,以原型食物為主,避免過度加工的食品。

迷思四:膽固醇過高可以單靠飲食、運動,以及吃健康食品來控制?

很多病友在調整生活型態、吃健康食品之後,會發現膽固醇下降幅度仍有限。畢竟如果健康食品的降脂效果很好,它就會被當成「藥物」而不是「健康食品」。如經生活型態調整後膽固醇控制如未能達標,最好還是要根據醫師建議,適時服用藥物來改善自己的血脂狀況。

患者常詢問的「紅麴」,因紅麴菌素的結構類似他汀類藥物,通常不建議與降血脂藥物合併使用,以免產生交互作用及增加肌肉痠痛與無力等副作用的風險。

邱淳志醫師提醒,服用健康食品要特別留意,應先和醫師溝通和了解,以免花了錢,沒有促進健康,反而增加非預期的副作用,得不償失。

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積極控制低密度膽固醇,預防冠狀動脈粥狀硬化
careonline_96
・2023/01/12 ・2507字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「什麼是壞膽固醇?」

「為何壞膽固醇會造成心肌梗塞、腦中風?」

「吃藥後,膽固醇還是超標怎麼辦?」

「壞膽固醇偏低可以嗎?」

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關於低密度膽固醇 LDL-C,大家常有許多疑問和迷思,請新光醫院心臟內科主任洪惠風醫師一一解答。

我們的器官都需要血液供應充足的氧氣和養分才能正常運作,然而血液中的低密度膽固醇 LDL-C 可能堆積在血管壁形成斑塊,導致動脈粥狀硬化,所以被稱為「壞膽固醇」[1]。洪惠風醫師指出,心臟的血液供應來自冠狀動脈,冠狀動脈狹窄初期通常沒有症狀,但是當冠狀動脈狹窄的狀況越來越嚴重,心肌便無法獲得足夠的血液供應。

隨著血管斑塊增厚,冠狀動脈會逐漸狹窄,並導致血流減少,稱為狹心症[2]。洪惠風醫師說,但是更可怕的是血管斑塊突然破裂,因為血管斑塊破裂時會促使血栓形成,血栓可能使血管完全阻塞,而造成心肌梗塞。除了造成心肌梗塞之外,動脈粥狀硬化還可能造成腦中風,導致嚴重後遺症。

「我常把心肌梗塞比喻成土石流,冠狀動脈就像公路。一旦發生土石流,就會中斷交通。」洪惠風醫師說,「預防土石流的重點在於血管壁,也就是做好血管壁的水土保持!」

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動脈粥狀硬化的速度與低密度膽固醇 LDL-C 有關,血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越高,動脈粥狀硬化的速度越快;血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越低,動脈粥狀硬化的速度越慢[3]

洪惠風醫師說,控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的,是控制動脈粥狀硬化的速度,延緩血管老化的速度。如果把低密度膽固醇 LDL-C 控制在 70mg/dL,能夠避免動脈粥狀硬化繼續惡化。甚至還有一些研究認為,當低密度膽固醇 LDL-C 降到更低的時候,動脈粥狀硬化有機會逆轉[4]

根據風險程度,決定個人化目標值

臨床上,醫師會依據每個人的狀況、病史、家族史來決定低密度膽固醇 LDL-C 的目標值。

根據 2019 年歐洲心臟學會血脂異常管理指引[5],心血管疾病風險越高的時候,建議將低密度膽固醇 LDL-C 控制在越低的水準。

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  • 若屬於低度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 116 mg/dL。
  • 若屬於中度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 100 mg/dL。例如小於 50 歲的第二型糖尿病患,糖尿病病史小於 10 年,且沒有其他危險因子。
  • 若屬於高度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 70 mg/dL。例如糖尿病病史大於 10 年,但尚未出現器官損傷。
  • 若屬於非常高度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 55 mg/dL。例如腎功能很不好、糖尿病已經造成器官損傷、已經有心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病等。

多管齊下控制低密度膽固醇

想要控制低密度膽固醇 LDL-C,必須從運動、飲食、降血脂藥多管齊下,各種方法都能發揮一定的功效。洪惠風醫師說,如果只靠運動,低密度膽固醇 LDL-C 的下降幅度大概是 5%;如果運動搭配飲食控制,大概可以降 5% 至 10%,平均約降 8% 的低密度膽固醇 LDL-C[5]

「假設一位患者血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度為 140ml/dL,而目標值是 70mg/L,代表降幅需要達到 50%。」洪惠風醫師說,「單靠飲食、運動顯然無法達到足夠的降幅,所以必須搭配降血脂藥或針劑。」

使用口服降血脂藥能讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 30~50%,洪惠風醫師說,現階段還有降血脂針劑,可以讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 50~60%[5]

在控制低密度膽固醇 LDL-C 時,最重要的是先根據危險程度決定目標值,然後看看血液中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度有多高,再決定要採用哪些方式才有辦法達到目標值。

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低密度膽固醇偏低可以嗎?

關於低密度膽固醇 LDL-C,目前的觀念是「低一點較好」。洪惠風醫師說,有一類人,先天的低密度膽固醇 LDL-C 非常低,經過長期觀察,低密度膽固醇 LDL-C 過低並沒有對這些人造成問題。所以,對一般人而言,若抽血發現低密度膽固醇 LDL-C 濃度偏低,應該可以不必擔心。

貼心小提醒

控制控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的是減緩動脈粥狀硬化的速度,洪惠風醫師提醒,也就是說,在使用藥物控制達標後,請繼續維持,千萬不能因為看到低密度膽固醇 LDL-C 的數值下降,便擅自停藥!

對自身低密度膽固醇 LDL-C 有疑慮的民眾可以多加利用線上工具「快來看看你的壞膽固醇目標值是多少」,作為設定高血脂治療目標的參考。也推薦給高血脂病友進行自我評估,並就結果與主治醫師討論。

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參考資料

  1. Medline Plus / LDL: The “Bad” Cholesterol
  2. American Heart Association / What is Atherosclerosis?
  3. National Library of Medicine / Clinical Trial Endpoints: Angiograms, Events, and Plaque Instability
  4. National Library of Medicine / Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial
  5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188MAT-TW-2201613
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心血管疾病找上門!破解兩大迷思,積極控制低密度膽固醇
careonline_96
・2022/11/10 ・3034字 ・閱讀時間約 6 分鐘

70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題,但是因為沒有明顯症狀,所以沒放在心上,直到心肌梗塞發作,緊急送醫放入心臟支架,才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇(LDL-C)超標是導致心血管疾病的重要危險因子,亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出,已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險,建議要把低密度膽固醇(LDL-C)指數控制在 55 mg/dL 以下[1]

在台灣,高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題,而且隨著年齡增加,盛行率也越來越高。根據 2013~2016 年國民營養健康狀況變遷調查,20~39 歲民眾中,約 11.42% 有高血脂的問題;40~64 歲民眾中,約 28.72% 有高血脂的問題;65 歲以上民眾中,約 31.96% 有高血脂的問題[2]

低密度膽固醇(LDL-C)又被稱為「壞膽固醇」,是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時,容易沉積在血管內皮裡,漸漸造成血管狹窄、阻塞,導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說,在國人十大死因中,心血管疾病排第二位[3],僅次於癌症,是極為重要的健康議題。

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與高血脂有關的健康危害,包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋,冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧,甚至壞死,可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞,便會導致缺血性腦中風,嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思,高血脂治療可以這樣做!

導致膽固醇超標的因素很多樣,包括基因、飲食、生活型態等,所以要控制膽固醇,也必須從飲食、運動、藥物多管齊下,藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說,臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標,若屬於低度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 116 mg/dL;若屬於中度危險,低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 100 mg/dL;若屬於高度危險,例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg/dL;若屬於非常高度危險,如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇(LDL-C)的目標值為 55 mg/dL[1]

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例,由於曾發生過心肌梗塞,因此他必須將低密度膽固醇(LDL-C)控制在 55 mg/dL 以內,才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊,以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇,不僅成功達到目標數值,也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

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心血管疾病風險分類低密度膽固醇
控制目標值
低度危險低於 116 mg/dL
中度危險低於 100 mg/dL
高度危險
#合併 10 年以上糖尿病史或其他相關危險因子
低於 70 mg/dL
非常高度危險
#有心肌梗塞或中風病史
低於 55 mg/dL

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇(LDL-C),但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後,就自行停藥。」許榮城醫師表示,「高血脂是慢性病,一旦中斷服藥,血液中的低密度膽固醇(LDL-C)很快就會回升。但是血脂超標時,通常沒有症狀,必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定,治療效果就會大打折扣!」

少數患者會中斷服藥的原因,是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛,許榮城醫師說,若出現相關副作用,應該要回診與醫師討論,看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥,可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化,而對身體造成負面影響。

史他汀類(Statin)是常見的降血脂藥物,能減少膽固醇在肝臟合成的量,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降幅度達 30%~50%,不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況[2]。許榮城醫師說,目前也有降膽固醇針劑(PCSK9 inhibitor),採皮下注射每 2 週打一針,可以讓低密度膽固醇(LDL-C)下降達 50% 至 60% 的幅度,能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者,達到治療目標[1]

經過醫療團隊的指導後,降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用,注射過程不會看到針頭,且有助提升便利性。

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家屬共同參與,幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多,經常合併使用多種藥物,容易忘記吃藥或重複吃藥,若有家屬共同參與,對患者很有幫助。許榮城醫師說,我們可以協助分裝藥盒,排好每天、每餐需要服用的藥物,並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間,了解控制成效,並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外,飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物,許榮城醫師說,鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態,都對健康有幫助。

積極治療,預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者,復發的風險比較高,一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說,患者需要更積極地用藥物控制,做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標,許榮城醫師強調,抗血小板藥物的使用也相當重要,可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外,現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架,有時候還需要使用兩種抗血小板藥物,即「雙抗治療」[4]

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醫師會綜合評估患者的狀況,決定抗血小板藥物的使用,請務必按照醫師的指示服用藥物,如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況[5],一定要盡快回診,與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇(LDL-C)超標是造成心血管疾病的重要因子,隨著年紀增加,盛行率也越來越高,由於沒有明顯症狀,很容易被忽視,使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀,我們需要飲食、運動、藥物共同配合,讓血脂達到個人化目標,才能降低心血管疾病的風險!

10 月正值重陽敬老月,呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣,少吃反式脂肪,多吃原型食物與蔬果,持續觀察慢性病用藥狀況,若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用,建議儘快回診與主治醫師討論,更換合適的治療方案。

參考資料

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
  2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
  3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
  4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
  5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease
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高血脂症對人體造成最主要的影響就是「動脈硬化」,動脈硬化若發生在腦部會造成腦中風、發生在心臟會造成心肌梗塞、發生在四肢則會造成周邊動脈阻塞,所以,高血脂症的影響觸及全身器官,應是需要被關注的全民健康議題!

雙和醫院心臟內科邱淳志醫師表示,許多高血脂症患者在自行停藥後,原本已控制的膽固醇就可能會再次回升,而當膽固醇超標時,將造成體內的血管慢性發炎,容易形成血管內的血栓,進而增加急性腦中風或是心肌梗塞的機會,所以不建議隨意自行停藥。

而有些高血脂患者則希望透過改變生活型態、適度運動,來降低膽固醇指數,然而此方法並非適用所有人,若經由非藥物的方式仍無法有效控制膽固醇數值時,應透過藥物治療,且高血脂症亦屬慢性病的一種,應該遵從醫囑規則服藥控制,停藥前應該先與醫師討論為宜。

低密度膽固醇 LDL-把血管當垃圾場的垃圾車

邱淳志醫師解釋道,低密度膽固醇屬於膽固醇的一種,低密度膽固醇的作用主要是把膽固醇從肝臟運到全身細胞之中運用。

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當低密度膽固醇過高時,就有點類似垃圾車,把這些過剩的膽固醇全部運送到血管壁堆積,造成血管狹窄。垃圾車對身體來說是必要的,但是如果數量過多的時候,血管會被塞入過多的膽固醇造成動脈硬化影響血管健康。

根據許多跨國的研究結果,對心肌梗塞或中風等高危險群而言,若能把血中低密度膽固醇降得比較低,便能降低未來復發的機率。後來更進一步發現,針對之前沒有發病過的高危險族群,若能降低血中的低密度膽固醇數值,未來發生心肌梗塞與中風的機會也會降低。

所以,根據實證醫學的觀點,當我們能控制低密度膽固醇不超標,可以減少心肌梗塞或中風的機會。至於數值要控制到多低,根據每人狀況不同,標準會因人而異。

若為一般高血壓或糖尿病沒有其他風險因子的病人,希望低密度膽固醇控制低於 130 mg/dL;如果曾經中風、罹患慢性腎臟病的患者,根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引的建議是降到低於 100 mg/dL;如果曾經發生過心肌梗塞或是心臟血管有阻塞的患者,目前根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引的建議是把低密度膽固醇降到低於 70 mg/dL。

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最新 2019 年歐洲心臟學會發布的高血脂症治療指引,將某些極度高風險的病人壞膽固醇建議值由原先的 70 mg/dL 下修至 55 mg/dL,顯示膽固醇數值降低的重要性。

如何控制壞膽固醇?

面對膽固醇過高,治療方式分為「非藥物」及「藥物」兩種方式。

「非藥物的方式就是飲食均衡規律運動、維持理想體重等健康的生活型態,讓低密度膽固醇下降。」邱淳志醫師表示,「藥物治療是使用口服藥,這類的藥物主要是在肝臟促進低密度膽固醇的代謝。服用口服藥的時候,有些人會出現肌肉痠痛的狀況。」

怎麼辦?我每天都有規則服藥,為什麼壞膽固醇還是降不下來?

治療過程中,部分患者可能會遇到每天都有規則服藥,飲食也很節制,但是壞膽固醇還是居高不下的狀況。邱淳志醫師說明道,因為每個人體內膽固醇代謝的狀況不太一樣,除了飲食攝取之外,另一部分的膽固醇是由身體製造的,當合併有其他代謝疾病,像是糖尿病、甲狀腺問題、腎臟功能不好,這些患者體內血液中低密度膽固醇的濃度就會很高。

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還有一部分患者是與遺傳有關,家族成員都有膽固醇偏高狀況,即使規則用藥,膽固醇指數仍不容易降下來。這時就要考慮增加口服藥物劑量或合併使用新型降血脂藥物 PCSK9 抑制劑針劑治療,以及改變生活型態、增加運動量、調整飲食,才有機會進一步降低膽固醇指數。

若於一年內曾發生過心肌梗塞或中風的患者,就屬於「高危險族群」,我們需要更積極地降低患者的膽固醇,以避免復發,所以可以考慮使用 PCSK9 抑制劑針劑合併治療或單獨治療來幫助降低膽固醇。高危險族群最好趕緊把壞膽固醇降到低於 70 mg/dL 以下,才算達標。若患者罹有心血管疾病合併糖尿病,根據 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引,可以考慮把壞膽固醇降低到 55 mg/dL 以下。

邱淳志醫師表示,PCSK9 抑制劑針劑的作用是幫助血液中的壞膽固醇回收到細胞內,不再於血管中遊走,能有效降低血液中低密度膽固醇的數值,無論原本是否有服用降血脂藥,針劑的使用可以讓壞膽固醇濃度降低 50 % 以上,最高可達到 60 % 左右的降幅,幫助患者達到治療目標。

針對 PCSK9 抑制劑針劑臨床使用,一般會建議合併口服藥物,口服藥的劑量有機會可以減少。有些對口服藥物過敏或無法忍受副作用的病人,才會單純使用針劑來降低血脂。針劑目前主要作為口服藥物的輔助,加強治療效果。和傳統口服藥物比較,針劑較少產生肌肉痠痛、肝臟功能受損等副作用。

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哪些人為高血脂症的高危險族群?是否有家族遺傳可能性?

邱淳志醫師指出,高血脂的高危險族群包括糖尿病、甲狀腺功能異常、慢性腎臟病等病患。有些高血脂症有家族遺傳的可能性,很多高血脂症的病人,可能家族裡成員的膽固醇都有偏高的狀況;比較嚴重的狀況像同合子家族性高膽固醇血症 (Homozygous FH, HoFH) 相當罕見,目前為政府公告之罕見疾病,患者的膽固醇濃度是一般人的 4-6 倍,低密度膽固醇可能高達 500-1200 mg/dL,會大量增加動脈粥狀硬化及心血管疾病的風險。

關於高血脂症常見的四大錯誤迷思

迷思一:血脂高,但身體沒有不舒服,就可以不接受治療或者停藥?

做完健康檢查,病友看到血脂指數的紅字,可能會想說:「我又沒有不舒服,應該沒關係吧!」這樣的觀念其實是有危險的,因為高血脂是影響全身的慢性疾病,長期高血脂會影響血管的健康,引發動脈硬化,導致腦部,心臟以及其他器官的傷害。

因此,即使病友們覺得目前自己沒有不舒服,還是得考慮治療。降低膽固醇是一個長期保護血管的方式,最好要和醫師合作以生活型態調整加上藥物積極的達到治療目標,而不是不管它,在身體埋下未來健康的未爆彈。

邱淳志醫師提醒道,心血管疾病有年輕化的趨勢,並不會因為年輕就不會生病,所以要及早治療這些危險因子,預防才是最好的治療。

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迷思二:膽固醇降太低,會不會有副作用?

根據目前最新的臨床研究,某些壞膽固醇降得很低的患者,並沒有發生什麼特別的副作用。同時,根據英國倫敦帝國學院的研究發現,將病人的膽固醇降到跟新生兒的水平一樣時可以降低約 1/3 的心臟病發作,中風及其他致死性心臟病的風險。

另外有些先天遺傳基因缺陷的人,體內缺乏一種蛋白質 PCSK9 (Proprotein convertase subilisin/kexin type 9) , PCSK9 與膽固醇的代謝有關。天生缺乏 PCSK9 的人,血中的膽固醇維持在很低的濃度,和一般人比較,這些膽固醇偏低的人未來發生心血管疾病的機會低很多,且他們並沒有因為膽固醇偏低造成內分泌的問題,一樣能結婚生子,並不會因為膽固醇過低就影響身體的機能。

因為我們所謂的膽固醇降低,其實是血液中的膽固醇降低,不代表身體裡面不存在膽固醇,只是膽固醇被移到細胞裡運用,而不是留在血管中造成動脈硬化。

迷思三:美國修改飲食建議,不限制蛋黃的攝取,所以就能肆無忌憚地吃?

修改飲食建議不代表「吃東西就可以肆無忌憚」。邱淳志醫師進一步說明,體內膽固醇一部分來自飲食攝取,大部分是身體裡面自己合成。雖然日常飲食不是影響血中膽固醇最主要的因素,但假如吃了太多對健康有不良影響的食物,像是反式脂肪、紅肉、高溫油炸及燒烤的食物等等,不僅會影響膽固醇數值,像是血糖上升和其他的食品添加物也會增加其他疾病發生的危險。

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所以,別以為美國不限制蛋黃攝取後,飲食上就能不受限制地一直吃,平時還是要依照國民健康署的每日飲食指南的建議均衡攝取六大類食物,以原型食物為主,避免過度加工的食品。

迷思四:膽固醇過高可以單靠飲食、運動,以及吃健康食品來控制?

很多病友在調整生活型態、吃健康食品之後,會發現膽固醇下降幅度仍有限。畢竟如果健康食品的降脂效果很好,它就會被當成「藥物」而不是「健康食品」。如經生活型態調整後膽固醇控制如未能達標,最好還是要根據醫師建議,適時服用藥物來改善自己的血脂狀況。

患者常詢問的「紅麴」,因紅麴菌素的結構類似他汀類藥物,通常不建議與降血脂藥物合併使用,以免產生交互作用及增加肌肉痠痛與無力等副作用的風險。

邱淳志醫師提醒,服用健康食品要特別留意,應先和醫師溝通和了解,以免花了錢,沒有促進健康,反而增加非預期的副作用,得不償失。

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美國的後疫情時代:來自史丹佛醫學教授的觀察——《矽谷為什麼》
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・2022/07/09 ・3228字 ・閱讀時間約 6 分鐘

  • 專訪柳勇全/史丹佛醫學院副教授

在全球疫情緊張的現在,史丹佛醫學院副教授柳勇全說出了睡眠對提升免疫力的重要性,在這個時間點更形重要。柳醫師是耳鼻喉外科併整形外科副教授、生物設計(Bio Design)教師培訓學者,專精於睡眠呼吸中止症的外科治療。

他指出,過去曾經做過一個研究,把感冒病毒置於病人鼻腔,發現睡眠少於五小時的團體,50% 會得到感冒,睡眠多於七小時的人,只有 18% 得到感冒。同樣地,睡眠多於六小時的人,打疫苗後身體會產生大量抗體,而少於六小時的人,抗體反應不明顯,就算事後補眠,效果也不彰。

史丹佛醫學院副教授柳勇全說出了睡眠對提升免疫力的重要性。圖/envato

柳勇全醫師指出,新型冠狀病毒與過去 SARS 病毒很大的不同點在於潛伏期相當長,SARS 病毒的症狀明顯,可以馬上隔離,但在新型冠狀病毒,許多患者剛開始都是無症狀感染,等到看到症狀時,已經感染給許多人。

所以只要呼吸不順、胸痛、發燒、咳嗽,或是頓時失去味覺、嗅覺,都不用等,需要馬上就醫篩檢。

新型冠狀病毒迷思

針對這次疫情,剛開始的時候亞洲人戴口罩,許多美國人則戴手套,差異極大,其實不論哪種形式,都是為了保護自己與別人。但以科學的角度來看,新型冠狀病毒是由上呼吸道感染病人,所以任何可以降低病毒進入人體的都是好方式。

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以口罩為例,除了戴好之外,千萬不要用手摸前方,就算丟棄也要丟入有蓋的垃圾桶,不要讓病毒有機會感染其他人。

此外,針對新型冠狀病毒大家有許多迷思,包括下列兩項。

  1. 高齡者比較容易被感染
    其實感染新型冠狀病毒沒有年齡的問題,不只是高齡者,目前也有許多年輕患者,譬如本來就有呼吸道疾病,或者是年輕醫護人員在工作過程中吸入大量病毒都有可能。在標榜個人主義的美國,許多年輕人在疫情初期都不願意戴口罩,但是現在的確是一個「你什麼都不做,只要乖乖待在家裡,就可以救別人」的非常時期。
  2. 社群媒體的藥物討論
    疫情過程中,不斷有許多社群媒體討論,哪些藥物可以有效治療新冠肺炎,影響了許多人對藥物的看法。柳醫師指出,藥物是否有效,是相當嚴謹的臨床實驗過程,答案絕對不會來自於社群媒體,這當中有很多報導可能都沒有根據,也未經證實,最好的方式還是向醫生詢問,絕對不要亂吃藥物,造成身體不必要的損傷。
柳醫師指出,藥物是否有效的答案絕對不會來自於社群媒體。圖/Pexels

疫情對於美國醫學體系的衝擊與改變

這次疫情讓美國各大學首次停辦畢業典禮,過去在畢業典禮中的歡樂與淚水,也在病毒的影響下,只能成為遙遠的小確幸。

柳醫師從醫學教授角度來看,這次疫情對美國醫學體系的衝擊與改變如下:

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  1. 基礎研究停止
    疫情爆發後,醫院只開急診刀,讓人力保持最大的彈性,許多老師的基礎研究,如果與新型冠狀病毒無關也都須先暫停,而基礎研究是支撐醫學進步的重要基石,暫停雖迫於無奈,但的確也對醫學界產生長遠的影響與衝擊。
  2. 遠距教學
    因應疫情時代的來臨,遠距教學將對生活產生根深蒂固的影響。但有許多事務仍是遠距無法取代的,以教學為例,老師在遠距的情況下,無法確切觀察到小朋友的互動、因材施教。
    同樣地,外科醫學院學生或許可以看影片來學習與模擬,但與開刀房的實作環境仍有相當大的不同。在開刀房中對於整個開刀房情況的掌握,絕對不是線上教學可以取代。
  3. 創新的限制
    所有領域的創新一直是矽谷的靈魂,幾個人卡在車庫裡的創新,絕對不是遠距可以取代的。而這次疫情的經驗,讓我們知道哪些事情可以善用遠距,同時也更了解,人與人之間的溫度仍是無法取代的門檻。
  4. 傳統看診方式正在改變
    傳統的看診方式也正在被遠距取代,問診的確很重要,但是很多測試可以改以行動健康管理的方式進行。以睡眠測試為例,以前到睡眠中心睡一晚的費用相當高昂,但是效果可能不如受試者利用手錶記錄的睡眠數據來得有用。

這些遠端測試數據都是相當重要的資產,如果可以活化應用,以後疫情只要在世界任一角落出現,馬上可以進行隔離、醫治,等於把國防的概念帶到防疫,絕對相當受用。

柳醫師笑著說,美國零售量販賣場塔吉特百貨(Target)發現,疫情期間,襯衫的銷量大增,而褲子的銷量下降,主要原因是大家現在用線上軟體開會,只需要上半身穿著正式即可。雖然說這是個疫情期間的笑話,但是透過會議軟體舉辦的遠距研討會,沒有臨場感,加上看不到聽眾的反應、缺乏互動,效果的確不如實體會議。

美國零售量販賣場發現,疫情期間襯衫的銷量大增而褲子的銷量下降,因為大家用線上軟體開會只需要上半身穿著正式即可。圖/Pexels

美國醫療系統在疫情期間受到嚴重衝擊的主因

這次疫情的爆發,對美國的醫療體系產生巨大影響,柳醫師指出,美國擁有龐大的醫療資源,但長期以來,美國的健康數據卻比不過其他先進國家,也比不過台灣,主要歸因於:

  1. 資源分配與供應
    美國的醫療狀況是大城市的資源多,小城市相對少。再者,在醫材零件上較缺乏韌性,一遇到問題時,是否可以即時供應就成為瓶頸。以台灣為例,口罩一有缺,一星期便可以開始產出,但美國較缺乏這種彈性。
  2. 人力使用
    疫情爆發期間,美國醫學院學會(Association of American Medical Colleges, AAMC)即指出需要更多醫生,美國其實擁有充足的護理能量,但由於法規的限制,讓人力使用的彈性與效率相對降低。
  3. 缺乏全民保險
    美國沒有全民健保,就算有保險也有分類,所以大家不敢隨意看病,這不僅是保險問題,也是政治問題,對於弱勢族群的保障相對薄弱。
台灣口罩一有缺,一週便可以開始產出,而美國較缺乏這種彈性。圖/Pexels

目前經濟力較為充裕的加州,正著手以地方的力量解決並改革問題,希望可以透過正確的方式改正目前醫療體系暴露的問題,讓其他地方開始複製、學習。

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「疫情把我們打垮,我們才會改變。」雖然這是我們絕對不樂見的狀況,但危機正是轉機,也期待疫情造成的犧牲能為全球醫療與保險體系的修正帶來曙光。

= I C 筆記/ 詹益鑑=

這次訪談是我跟 KT 節目開播後的第一次訪談,也就是說,柳醫師是我們第一個來賓。但因為當時是加州疫情剛爆發的階段,我們所有人都正在適應居家避疫,節目也從第一集開始就採用隔空遠距錄音的方式,因此在準備器材跟訪問資料時,都顯得手忙腳亂。

幸好在柳醫師充足的準備與協助下,我們有了很精彩、順利的第一次訪談錄製經驗,也由於他的專業背景與近距離觀察(日後才知道全灣區第一個新冠肺炎的病患就是送進史丹佛附設醫院),讓我們跟聽眾對於疫情的理解、對於醫療系統所遭受的衝擊,有了明確而清晰的輪廓。

在這集訪問之後,我跟柳醫師成了好友,經常交流醫療科技創新跟疫情相關的資訊,更開始認識跟連結在灣區的醫學研究與公衛體系。現在還出了書,這都是節目錄製前沒有想過的事!

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——本文摘自《矽谷為什麼:科技、新創、生醫、投資,矽谷直送的最新趨勢與實戰經驗》,2022 年 6 月,商周出版,未經同意請勿轉載。

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