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台灣版的Pro-Life與Pro-Choice之爭,心跳法案與優生保健法

法律白話文運動_96
・2019/10/24 ・4316字 ・閱讀時間約 8 分鐘 ・SR值 576 ・九年級

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作者/龍建宇│交通大學科技法律研究所研究生,律師高考及格。

本文由泛科學與法律白話文運動共同策畫,更多精彩法律普及文章,快到 法律白話文運動 Plain Law Movement 去看個飽啦!

近期,由「Shofar轉化社區聯盟」理事長彭迦智領銜提出的「心跳法案」公投提案,將優生保健法施行細則的規定改成:人工流產只能於妊娠後「8週內」施行。

這樣的提案引發了諸多的爭議,究竟現行的法規是如何訂立的?背後又牽涉了哪些價值觀的討論呢?

台灣現行的法規延續自 1984 年優生保健法通過的內容,在特定的條件下「墮胎除罪化」,換句話說就是讓墮胎成為非刑法上的罪行。優生保健法第 9 條第 1 項規定:

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「懷孕婦女經診斷或證明有下列情事之一,得依其自願,施行人工流產:

  1. 本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。
  2. 本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者。
  3. 有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康者。
  4. 有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞者。
  5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
  6. 因懷孕或生產,將影響其心理健康或家庭生活者。」

而同條第 2 項未成年人的墮胎行為,還需要得法定代理人同意。如果是婦女則要依照第2項實施人工流產的話還需要配偶同意。

優生保健法施行細則第 15 條第 1 項規定,如果有依照優生保健法實施人工流產的話,要在妊娠 24 週內實施才合法。

「心跳法案」的修法提案無非基於「尊重胎兒生命」之理由,卻也引起了不少婦女團體的撻伐,認爲一定要在 8 週內實行人工流產是罔顧婦女的身體自主權。但是究竟在法律上,是怎麼看待墮胎這個議題呢?

政府干涉的三分期:美國著名的案件羅訴韋德案(Roe v. Wade

讓我們先回到1969年的美國德州。當時德州刑法延續自十九世紀以來禁止墮胎的原則,禁止一切的墮胎行為。關鍵的案例中:

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一名德州未婚婦女Norma McCorvey已生過兩個小孩,一個交由自己母親撫養,另一個送人,因此她不想再生下這個小孩,但她的經濟情況,又付不起500美金以長途跋涉到允許墮胎的加州或紐約州去從事合法墮胎行為。當時,正好有兩位年輕律師Sarah Weddington及Linda Coffee,正在尋求合適的案件來挑戰德州禁止墮胎的立法,這兩位律師於是要McCorvey化名為 Jane Roe,控告該規定違憲。

美國聯邦最高法院在此案當中認為隱私權中有蘊含婦女有決定是否要終止懷孕的權利(a woman’s decision whether to terminate her pregnancy),然而法院也認為,這項權利並不是完全不能受到限制。

羅訴韋德案中,美國聯邦最高法院認為婦女有決定是否要終止懷孕的權利,但會依孕期而有政府限制的理由。圖/pixabay

具體而言,墮胎這種醫療行為對婦女是非常危險的,因此保護「保護懷孕婦女的生命與健康」就變成一項可以限制的理由;另一個可以讓政府管制的理由,則是政府所擁有保護「出生前生命」(prenatal life)的利益。而法院也說到該兩項利益,在婦女懷孕過程中的不同時點上, 會各自成為重大而迫切之利益。

因此最高法院的結論,認為在懷孕的第一個三分期中(前13週),由於「胎兒的生命」與「懷孕婦女的健康」,在重要性上都不足以壓過婦女自我決定是否要終止懷孕的權利,政府原則上不得立法禁止處於第一個懷孕三分期中的婦女尋求墮胎。

而在第二個三分期開始,政府可以為了保護懷孕婦女的生命身體健康,而立法限制懷孕婦女的墮胎行為。這是因為根據當時的醫學事實,從懷孕的第一個三分期後,隨孕期增加,實施人工流產造成孕婦的死亡率會越來越高。因此,從此一時點(24週之後)開始,「保護母親健康」此項重要的政府利益才開始成為「重大而迫切之利益」。

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至於政府「保護潛在生命」的重大利益開始成為「重大迫切利益」的時點,則是胎兒開始具有「存活能力」(viability)時(28週之後)。這是因為此時才可以假定胎兒具備有母親子宮外有意義生命的能力,政府就可以因為要保護胎兒生命而管制墮胎,除非為了保存母親生命與健康有必要墮胎。

哪些限制違憲了?後Roe v. Wade時代

Roe 案判決後,引起聯邦國會與各州立法部門的強烈反彈,支持兒童生命權利的人馬開始尋求其他方式,試圖阻礙婦女的墮胎行為。

關心兒童生命權利的社群極力維護未出世的胎兒。圖/publicdomainpictures

例如只補助生育,而不補助墮胎;要求使用公共設施進行墮胎時,未成年孕婦必須先取得父母之同意;已婚婦女進行墮胎時,必須先獲得配偶之同意;墮胎必須在一定的場所內施行之;在墮胎前必須先經過24小時的等待期間等等。

之後Planned Parenthood v. Casey案,變更了Roe v. Wade的三分期法,並改用「不當負擔(undue burden)」作為判斷標準。當時賓州的墮胎管制法(Pennsylvania Abortion Control Act of 1982 as amended in 1988 and 1989)的規定:

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  • (一)在婦女墮胎的 24 小時前,必須被告予特定的資訊且經過其同意;
  • (二)對於未成年人的墮胎,必須得到其父母之一的同意,但同時設有替代的司法途徑讓未成年人在不願或不能得到父母之一同意時使用;
  • (三)除了一些特殊的情形,已婚婦女墮胎前須出示聲明書,表示已告知配偶其墮胎的決定的相關估定。

法院在此案中認為 Roe v. Wade 一案所建立的「三分期架構」標準進行檢驗,過於僵化,因此改以「不當負擔」作為判斷法律是否違反憲法之基準。在該等措施之目的或效果足以對於婦女尋求人工流產構成實質障礙(substantial obstacle)時,就是對於婦女決定終止懷孕的權利構成不當負擔。

醫師必須必須告知婦女墮胎的流程。圖/pxhere

賓州法律規定,手術前的 24  小時,必須告知婦女墮胎的流程、可能的傷害等資訊。法院認為,此項規定雖然可能對想墮胎的婦女造成實質阻礙,但並不構成過度的負擔,法院認為 24  小時前的告知以及等待期的規定是合於憲法規定的。

同法第二項規定則是除了緊急狀況之外,對於 18 歲以下女性的墮胎,必須得到其父母之一的同意。但同時設有司法途徑讓其在不願或不能得到父母之一同意時使用,法院可以決定如果該名 18 歲以下女性已經足夠成熟並且能接受資訊、行使同意權。因此此項規定是合憲的。

第三項規定則是除了某些法律規定的情形外,已婚的婦女實施墮胎時,必須出具其已告知配偶要做墮胎手術的聲明書。法院的意見如下:

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美國最高法院認為在美國,有上百萬的婦女經常性地受到丈夫身體以及心理上之虐待,而成為家庭暴力事件之受害者。若其發現懷孕,還要將欲進行人工流產之決定告知配偶,就很可能造成其自身受到心理上之虐待,包括口頭上的暴力恐嚇、威脅要斷絕其經濟來源、將其囚禁在家、大肆向懷孕婦女的親友宣揚其曾經進行人工流產一事、引發未來潛在虐待兒童的機會。

也就是說「告知配偶」的這個規定已經為女性尋求人工流產設下阻礙,並讓人工流產的進行變得條件太高而難以接近,對於已婚的懷孕婦女已經構成了實質障礙,因此是一種「不當負擔」,法院判決要配偶同意的這項規定因而違憲。

不只要法律上的利益衡量,更要從社會脈絡看女性自主權

在這次「心跳法案」所衍伸的爭議當中,很多的爭論都有說到「女人的子宮,女人決定」,然而實際上這句話,比它字面意義來得深遠。

女性在二戰過後大量進入職場。圖/pxhere

二戰後,美國女性外出工作的比例大幅提高,女性角色由以往僅限於妻職、母職轉變更為多元,女性也開始進入許多以往由男性獨占的職業,男女固有的社會角色也因而開始轉變。女性擁有了前所未有、不必依賴男性的獨立能力。

這種社會結構的改變,也使得愈來愈多的女性開始為了工作放棄母職,選擇墮胎。因為現在社會結構下,母親必須要在懷孕期間時去工作,還需要擔起養育的責任,母親與小孩的結構是非常緊密的,也因為如此母親與孩子如此緊密的關係,導致控制生育這件事,不僅僅是控制的女性的生殖,也控制女性對於自己整體人生的自主權。

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然而實際上,做出墮胎的決定本身也不是一件容易的事情。對孕婦而言,這是一個在人際關係中會承受巨大壓力的選擇,多數的婦女不會只由要維護自己利益的方向去思考。相反的,她們也很常見站在胎兒的立場思考墮胎是否對胎兒是一個有利的選擇。

育兒過程需要愛與經濟的援助。圖/publicdomainpictures

在多數的情況下,當孕婦覺得胎兒出生後面對的將是一個沒有情感和經濟支援的環境,才會覺得墮胎是一個最好的選擇。做出墮胎這個選擇,婦女除了之後所面對的社會壓力,還要背負做這件事之後的自我內疚感。如同在 Roe v. Wade 案中法院也特別說到:

政府否定婦女此項選擇時,所將施加給婦女的損害是十分明顯的。尤其,額外的懷孕與生育可能帶給婦女一個貧困的生活與未來。對於「非依父母所願而生的子女」(the unwanted child)來講,在一個家庭尚未準備好照顧他之前,就來到這個世界上,也一樣是種不幸。而且這裡也可能牽涉到一個未婚母親的額外困難與持續烙印,無論是生下小孩之後生活的壓迫或是墮胎之後的污名。

也因為這樣,墮胎的決定對於女性而言本質上就已經一種嚴重的道德困境,而且在現今的社會脈絡底下,甚至是對於女性的一種暴力。如果是這樣的話,我們再讓女性面臨此類抉擇時還增加更多的法律限制、更多的程序,尤其對於社會資源不足的女性而言,不就是更多的傷害嗎?

結語

還記得今年很紅的Netflix影集《性愛自修室》嗎?當中有一集在講述的問題是,女主角懷孕了自己去墮胎的診所,女主角從發現自己懷孕後不敢跟孩子的爸爸說,到後來自己一個人去診所,整個過程當中,醫生非常專業跟女主角講解人工流產的流程,還有會有的症狀等等,整個過程非常的平靜而安靜;到最後喜歡她的男主角的到診所去接女主角,作為一個朋友陪伴在他身邊,整個過程是一個很冷靜、正常而且甚至是溫馨的。

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或許我們應該要思考,同樣的狀況在台灣會如何的演繹?筆者小時候的健教課在談到墮胎時,印象中只有血腥的影片,老師談論到墮胎時也只有說到婚前性行為以及各種不成熟決定所導致的人倫悲劇等等。在這樣的社會脈絡下,女性在面臨墮胎的決定時,是多麼的煎熬?

現行的優生保健法第 2 項還留有配偶同意的規定,卻沒有想到 Casey 案中法官所說的家庭暴力的問題。現在在此之上,公投案似乎想要再加上懷孕 8 周內實施人工流產的決定,但是否有考量過,實際情況上多數的女性在孕期八週內很可能沒有意識到自己懷孕了,更別說在煎熬人工流產決定上再加諸一個很短的時間限制,而過了這個時間限制就無法再尋求人工流產,對於真正要懷胎並承受身體、人生真正會劇烈改變的婦女,難道不是一種暴力嗎?

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法律白話文運動_96
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從PD-L1到CD47:癌症免疫療法進入3.5代時代
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2025/07/25 ・4544字 ・閱讀時間約 9 分鐘

本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作,泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯,那誰來負責逮捕?

許多人第一時間想到的,可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實,我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強,為什麼癌症還是屢屢得逞?關鍵就在於:癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」,騙過免疫系統的菁英部隊;更厲害的,甚至能直接掛上「免查通行證」,讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見,大搖大擺地溜過。

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過去,免疫檢查點抑制劑的問世,為癌症治療帶來突破性的進展,成功撕下癌細胞的偽裝,也讓不少患者重燃希望。不過,目前在某些癌症中,反應率仍只有兩到三成,顯示這條路還有優化的空間。

今天,我們要來聊的,就是科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?

科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?/ 圖片來源:shutterstock

免疫療法登場:從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前,我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」,就像威力強大的「七傷拳」,殺傷力高,但不分敵我,往往是殺敵一千、自損八百,副作用極大。接著出現的「標靶藥物」,則像能精準出招的「一陽指」,能直接點中癌細胞的「穴位」,大幅減少對健康細胞的傷害,副作用也小多了。但麻煩的是,癌細胞很會突變,用藥一段時間就容易產生抗藥性,這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀,人類才終於領悟到:最強的武功,是驅動體內的「原力」,也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折,也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

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你可能不知道,就算在健康狀態下,平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙,全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制,看到癌細胞就立刻清除。但,癌細胞之所以難纏,就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中,有一批受過嚴格訓練的菁英,叫做「T細胞」,他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,這個偽裝的學名,「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」,縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時,T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」,叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」,簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時,就等於是在說:「嘿,自己人啦!別查我」,也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子,這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨,等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號,因此 T 細胞就真的會被唬住,轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 (immune checkpoints)」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」,作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效,T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋,重新發動攻擊!

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狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,也就是「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, 縮寫PD-L1) 」/ 圖片來源:shutterstock

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草,理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用;標靶藥物雖然有效,不過在用藥一段期間後,終究會出現抗藥性;而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤,所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者,也能獲得比起化療更長的存活期,以及較好的生活品質。

不過,儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局,這些年下來,卻仍有些問題。

CD47來救?揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破,但還是有不少挑戰。

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首先,是藥費昂貴。 雖然在台灣,健保於 2019 年後已有條件給付,但對多數人仍是沉重負擔。 第二,也是最關鍵的,單獨使用時,它的治療反應率並不高。在許多情況下,大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說,仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果,而且治療反應又比較慢,必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說,這種「沒把握、又得等」的療程,心理壓力自然不小。

為什麼會這樣?很簡單,因為這個方法的前提是,癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢?

想像一下,整套免疫系統抓壞人的流程,其實是這樣運作的:當癌細胞自然死亡,或被初步攻擊後,會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時,體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動,把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說,它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

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接著,巨噬細胞會把這個特徵,發布成「通緝令」,交給其他免疫細胞,並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」,就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

當癌細胞死亡後,會留下「抗原」。體內的「巨噬細胞」會採集並分析這些特徵,並發布「通緝令」給其它免疫細胞,T細胞一旦學會辨識特徵,就能精準出擊,獵殺所有癌細胞。/ 圖片來源:shutterstock

而PD-1/PD-L1 的偽裝術,是發生在最後一步:T 細胞正準備動手時,癌細胞突然高喊:「我是好人啊!」,來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢?如果第一關,巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題,根本沒發通緝令呢?

這正是更高竿的癌細胞採用的策略:它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子,就像一張寫著「自己人,別吃我!」的免死金牌,它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α,SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號,大腦就會自動判斷:「喔,這是正常細胞,跳過。」

結果會怎樣?巨噬細胞從頭到尾毫無動作,癌細胞就大搖大擺地走過警察面前,連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布,T 細胞自然也就毫無頭緒要出動!

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中,癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有!

為了解決這個問題,科學家把目標轉向了這面「免死金牌」,開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路,可說是一波三折。

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不只精準殺敵,更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥,就像打造一把神兵利器,太強、太弱都不行!

第一代 CD47 藥物,就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」,你可以想像是超強力膠帶,直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時,這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc,這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子,吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了!CD47 不只存在於癌細胞,全身上下的正常細胞,尤其是紅血球,也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果,第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略,完全不分敵我,導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊,造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小,導致一些備受矚目的藥物,例如美國製藥公司吉立亞醫藥(Gilead)的明星藥物 magrolimab,在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病(AML)的單株抗體藥物。

太猛不行,那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體,而是改用「融合蛋白」,也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置,但結合力比較弱,特別是跟紅血球的 CD47 結合力,只有 1% 左右,安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元,收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白,可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上,TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622,則是在6月29號,研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

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但第二代也有個弱點:為了安全,它對癌細胞 CD47 的結合力,也跟著變弱了,導致藥效不如預期。

於是,第三代藥物的目標誕生了:能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力,但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」?

為了找出這種神兵利器,科學家們搬出了超炫的篩選工具:噬菌體(Phage),一種專門感染細菌的病毒。別緊張,不是要把病毒打進體內!而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造,再加上AI的協助,就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後,就開始配對流程:

  1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖,能打開的通通淘汰!
  2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖,從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」!

接著,就是把這把「神鑰」的結構複製下來,大量生產。可能會從噬菌體上切下來,或是定序入選噬菌體的基因,找出最佳序列。再將這段序列,放入其他表達載體中,例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」,就大功告成了!

目前這領域的領頭羊之一,是美國的 ALX Oncology,他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1,對巨噬細胞的吸引力較弱,需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的,是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台,從上億個可能性中,篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時,他們選擇的標籤蛋白 IgG4,是巨噬細胞比較「感興趣」的類型,理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中,就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點,有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外,還有漢康生技的FBDB平台技術,這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如,把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果,多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑,到破解「免死金牌」的 CD47 藥物,再到利用 AI 和噬菌體平台,設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說,最棒的好消息,莫過於這些免疫療法,從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力,都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」,帶來了更多的希望。

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家長留意!「胎兒小於妊娠年齡」影響生長發展,從出生到成年都會面臨健康問題
careonline_96
・2024/03/05 ・2446字 ・閱讀時間約 5 分鐘

  • 林口長庚醫院 兒童內分泌科 邱巧凡醫師/新生兒科 江明洲醫師

兒童內分泌生長門診中很常出現的一個族群是「胎兒小於妊娠年齡」的孩子。

這些小朋友在長大的過程中,相較於正常出生體重的孩子,容易出現身材矮小、性早熟、過重、肥胖,甚至到成人時期罹患代謝症候群與心血管疾病的風險也明顯較高,兒童健康守護者應特別留意。

什麼是「胎兒小於妊娠年齡」

胎兒小於妊娠年齡(small for gestational age, SGA)是指「出生體重低於同樣妊娠週數新生兒第十百分位或低於負二個標準差者」。

如何知道我的孩子是否為「胎兒小於妊娠年齡」

大家可以參考以下圖片對照寶寶出生週數與體重,即可得知寶寶出生體重是否符合該週齡。

舉例來說:一個懷孕 39 週出生的足月寶寶,出生體重只有 1800 公克,屬於「胎兒小於妊娠年齡」。

為什麼會「胎兒小於妊娠年齡」

造成「胎兒小於妊娠年齡」的原因包含:母體因素、胎盤因素與胎兒因素。

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  • 母體因素:如高血壓、子癲前症、營養不良、甲狀腺功能低下、感染、抽菸、吸毒、飲酒、高齡妊娠等。
  • 胎盤因素:如胎盤血管異常(如單一臍動脈、雙胞胎輸血症候群)。
  • 胎兒因素:染色體異常、先天性異常、胎兒感染等。

胎兒小於妊娠年齡」孩子成長過程會面臨哪些健康問題

  • 新生兒時期

約有 1/3「胎兒小於妊娠年齡」寶寶,在新生兒時期因為肝醣儲積不足,脂肪量不足,造成「低血糖」的發生。也容易因為體表面積相對較大,皮下脂肪相對不足,而增加「低體溫」的風險。若早產合併胎兒小於妊娠年齡,也明顯「增加新生兒死亡率」。

  • 嬰兒期

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶往往在出生後 3~6 個月開始出現「追趕生長」,且常常體重追趕得比身長來的快。研究發現,此階段的體重快速增加將大幅提升未來長期肥胖、代謝性症候群與心血管疾病的風險。

  • 兒童時期與青春期

生長

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的兒童,可在成長過程發生「追趕生長」。即生長速率可高於同齡同性別之平均值,使生長曲線逐漸邁入正常範圍。將近 90%「胎兒小於妊娠年齡」的兒童可在兩歲前完成「自發性追趕生長」;若「早產」合併「胎兒小於妊娠年齡」,則需要更長時間完成追趕生長,大部分可在四歲前追趕達標。

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然而,仍然有 10% 左右的「胎兒小於妊娠年齡」兒童無法完成自發性追趕生長,造成終生持續身材矮小。此族群目前在美國、歐盟與日本皆已列為「生長激素治療」之適應症族群。此族群透過適當的生長激素治療,除了可改善身高預後,還可改善身體組成(減少脂肪量、增加肌肉量)、改善高膽固醇血症,並提升骨質密度。

青春期發育

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的青春期發育時間會落在正常時間:女孩 8~13 歲,男孩 9~14 歲。但平均而言,「胎兒小於妊娠年齡」兒童的青春期還是會早於正常出生體重的兒童(初經比正常出生體重兒童提前 5~6 個月),女孩容易發生「早發性陰毛發育」,青春期的進展速度也較快,但青春期階段的生長速率卻較為緩慢,而這樣「偏早又偏快的青春期,以及偏慢的長高速率」,往往不利於理想成人身高的達成。

神經發展與認知

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大部分「胎兒小於妊娠年齡」兒童的腦部發育是正常的。但在極度早產兒,會增加發展遲緩、認知功能障礙、注意力不足過動症與學習障礙的風險。

  • 成人時期

相較於正常出生體重的兒童,「胎兒小於妊娠年齡」兒童在成人階段有較高的機率罹患中樞型肥胖、脂質異常、胰島素阻抗、葡萄糖代謝異常、高血壓等代謝症候群與心血管疾病,特別是兒童時期高熱量飲食、體重快速增加的肥胖兒童。由此可見「小時候胖」幾乎註定成人以後肥胖的趨勢,甚至助長成人肥胖併發症的發生。

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶,從出生一直到長大成人,都有許多健康議題需要特別關注。建議此族群家長,應格外留意以下幾點:

  1. 「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶,於兩歲以前的生長曲線未達標請先不要過度擔心,出生後應密切配合新生兒科醫師或兒科醫師的追蹤安排,留意後續的生長發育狀況。
  2. 若 3~4 歲生長曲線仍明顯落後,請就診兒童內分泌科進一步評估診療。
  3. 應留意是否過早出現第二性徵。若女孩 8 歲前胸部、陰毛發育,10 歲前初經來潮;男孩 9 歲前睪丸長大、陰莖明顯變長變粗、長陰毛,請務必就診兒童內分泌科。
  4. 應避免不當餵食導致過度的體重增加,因為這將大幅提升未來代謝症候群與心血管疾病的風險。
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從小說到現實:無法燃燒的「禁書」與美國墮胎法案之爭
Heidi_96
・2022/07/15 ・4478字 ・閱讀時間約 9 分鐘

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今年 6 月初,有一本號稱「無法燃燒」的書(The Unburnable Book),以 13 萬美金(約 385 萬新臺幣)的天價售出,而在 6 月底,美國最高法院推翻了 1973 年〈羅訴韋德案〉的判決結果。

這兩件看似無關的時事,背後有什麼共通點呢?想知道答案,就讓我們先來認識這本書!

「無法燃燒的書」長什麼樣子?

這本「無法燃燒的書」是 5 月底出現在蘇富比(Sotheby’s)的競標物之一。根據網站介紹,這本書的油墨耐熱 1200°C,印刷在特殊的鋁箔紙上;在電影產業中,這種材料常用於製作燈罩和擋光板,可以阻擋漏光、消除反射,耐熱 660°C。書頁以鎳絲手工縫製,耐熱達 1400°C。書頭布(黏在書背內側上下兩端的裝飾條)採用不銹鋼編織,耐高溫達 1530°C。封面和封底則是 0.3 公分厚的酚醛樹脂板,在電子製造業中稱作電木板,不僅耐熱 282°C,還具備良好的耐酸、絕緣性、耐溶劑性。

簡單來說,這本書無法燃燒的關鍵在於材質。至於外觀,其實就和一般的書沒什麼兩樣。

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那麼,這本書的內容是什麼?為什麼要用上這些造價昂貴的材料?作者想藉此傳達什麼訊息?

在解答問題前,先用一分鐘來看看這本書的真實模樣吧!

出版社所拍攝的宣傳短片。(溫馨小提醒:精彩燒書片段從 0:40 開始!)影/YouTube

為什麼要製作「無法燃燒的書」?

看過影片了嗎?眼尖的你或許發現了,這本書是《使女的故事》(The Handmaid’s Tale)。而影片中提著火焰噴射器、眼神堅毅的阿嬤,就是現年 82 歲的作者——瑪格麗特.愛特伍(Margaret Atwood)。

根據美國筆會(Pen America)統計,從 2021 年 7 月初至 2022 年 3 月底,美國 26 個州的校園禁書令導致 1,586 本書籍下架,造成 2,899 所學校、超過 200 萬的學生沒有機會閱讀這些書籍,而《使女的故事》正是近兩年被下架最多的校園禁書之一。對此,愛特伍認為「文字的力量無法被熄滅」(powerful words can never be extinguished),所以決定出版這本無法燃燒的書。

《使女的故事》(The Handmaid’s Tale)也被改篇成同名影集,是一部反烏托邦的科幻作品。圖/IMDb

《使女的故事》最初出版於 1985 年,描寫一個階級分明的父權主義社會。在這裡,女性沒有名字,不能閱讀、交談,也不能展現情慾。她們唯一的用處就是子宮,是無情的生育機器。作為一本反烏托邦小說,《使女的故事》旨在警惕人類社會的黑暗面。

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作者愛特伍表示,書中所有細節都是曾經在歷史上發生過的事情。比如「基列共和國」衣著簡樸,道德準則崇高且嚴格,全面控制語言、行為、思想,甚至是放逐異議分子等設定,都是參考 17 世紀曾被英國清教徒統治的美國麻州劍橋市。

但是,這和生活在 21 世紀的我們,又有什麼關係呢?

從小說到現實——美國墮胎法案之爭

2022 年 5 月,《Politico》獨家揭露美國最高法院的意見草案,指出大法官有意推翻〈羅訴韋德案〉(Roe v. Wade)〈凱西案〉(Planned Parenthood v. Casey)的裁決,不再由聯邦憲法保障墮胎權。消息一出,隨即引發示威遊行,眾多反對者聚集在最高法院,高舉標語、吶喊「我的身體,我的選擇!」(My body, my choice!)等口號。

2019 年 5 月在明尼蘇達州舉行的停止墮胎禁令(Stop Abortion Bans)集會上,婦女們高舉「My body, my choice!」的標誌。圖/Wikipedia

6 月 24 日,最高法院以 5 比 4 的票數推翻兩案,示威遊行越演越烈,就連拜登都表示此舉讓美國倒退 150 年。但這個判決為何能掀起如此軒然大波?美國墮胎權紛爭持續五十餘年,這次跟以往有什麼不同?接下來,就讓我們回顧 1973 年的〈羅訴韋德案〉、1992 年的〈凱西案〉,以及 2021 年的〈心跳法案〉。

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羅訴韋德案

1969 年,21 歲的諾瑪.麥考維(Norma McCorvey)意外懷上第三個孩子。她當時未婚、失業、飽受重鬱症折磨,於是萌生墮胎念頭。當時的德州法律幾乎禁止任何形式的墮胎,於是諾瑪謊稱遭到強姦,希望能夠合法墮胎。然而,諾瑪無法提出遭到強姦的證據,因此診所和醫院拒絶為她做墮胎手術。

1970 年,諾瑪透過律師琳達.考菲(Linda Coffee)和莎拉.威汀頓(Sarah Weddington)的協助,使用化名「簡.羅伊」(Jane Roe)起訴了代表德州的達拉斯檢察官亨利.韋德(Henry Wade),指控德州法律侵犯了她的隱私權。

1989 年,諾瑪.麥考維與律師的合照。 圖/Wikipedia

1973 年,聯邦最高法院裁定德州法律違反美國憲法第十四條修正案(Fourteenth Amendment to the United States Constitution),也就是「禁止各州未經正當法律程序而剝奪生命、自由或財產」的條款。

另外,聯邦最高法院還提出「三階段標準」(trimester)

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  • 在第一孕期,也就是第 1 至 12 週,胎兒不具備母體外存活的能力,因此州政府不得以任何形式限制墮胎。
  • 在第二孕期,也就是第 13 至 28 週,墮胎對母體的風險提高,因此州政府得以保護孕婦健康為由,設下限制墮胎的規定。
  • 在第三孕期,也就是第 28 週後,胎兒始具備母體外存活的能力,因此州政府得以全面禁止墮胎,危及孕婦生命的特殊情形除外。

簡單來說,當時的最高法院認為德州禁止墮胎的法規違憲,因此裁定諾瑪.麥考維勝訴。

從此,各州訂定的反墮胎法,幾乎都被裁定違憲而不能實施,羅訴韋德案成為墮胎權的保障。然而,紛爭並沒有就此打住,反而越演越烈,比如 1992 年的〈凱西案〉便推翻三階段標準,並且提高墮胎難度,要求孕婦必須取得監護人或配偶同意,才能委託合法醫療機構執行墮胎手術。

凱西案與心跳法案

凱西案的全名是〈計劃生育聯盟訴凱西案〉(Planned Parenthood v. Casey)。這項 1992 年的判決推翻了「三階段標準」,不再以孕期作為是否能夠墮胎的依據;另外,只要墮胎法令沒有對孕婦造成「不合理負擔」(undue burden),就可以施行。因此,保守派掌權的州便能以「保障生命健康」為由,提高墮胎診所的審核標準。

凱西案的判決推翻了「三階段標準」,不再以孕期作為是否能夠墮胎的依據。 圖/envato

此後,保守州積極阻礙墮胎,2021 年德州的〈心跳法案〉(Texas Heartbeat Act)就是一個典型的例子。醫界普遍認為懷孕早期不確定性高,通常要等到第九到十二週,才有辦法確認,但這項法案認為胚胎在第六週就有了「心跳」,可被視為獨立的生命體。

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換句話說,懷孕六週後墮胎就等於殺生。就連遭遇強暴、亂倫等犯罪行為而懷孕的女性,都無法申請墮胎。

除此之外,針對鼓勵孕婦墮胎的親友、實施墮胎手術的診所和醫生,甚至是載送孕婦前往診所的計程車司機等人,都有可能被起訴求償至少 1 萬美元(約 30 萬新臺幣),可說是非常嚴苛的反墮胎法。

法案實施迄今,鄰近德州的奧克拉荷馬州墮胎人數增長約 133%,新墨西哥州墮胎人數也增加約 67%。可是,既然最高法院知道,推翻羅訴韋德案可能造成民眾處境艱困,為何依然決定這樣做呢?

最高法院推翻兩案的理由

在今年 5 月洩露的意見草案中,保守派大法官塞繆爾・阿利托(Samuel Alito)認為凱西案必須和羅訴韋德案一併推翻,因為凱西案沿用了羅訴韋德案的基調,認為美國憲法確實有保障墮胎權。

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然而,阿利托在判決書中寫道:「〈羅訴韋德案〉打從一開始就大錯特錯」(egregiously wrong from the start),而且「理據薄弱(exceptionally weak)」。

保守派法官遵行「原旨主義」(originalism),也就是說,他們依據憲法條文的含義來解釋憲法,而第十四條修正案所保障的隱私權並沒有提到墮胎,故不應濫用司法權力,擅自延伸解釋。

此外,阿利托也指出,墮胎曾經在每個州都是犯罪行為。比起保障婦女的生育權與身體自主權,限制墮胎、保障胎兒生命權,才是歷史上更普遍的現象。簡單來說,墮胎權並沒有植根於美國的歷史與傳統,因此無法受到憲法保護。

這項判決帶來哪些影響與衝擊?

判決出爐前,美國共有 13 州設有程度不一的「觸發法」(trigger law),只要羅訴韋德案被推翻,各州就可以自由頒布墮胎禁令,並且使其即刻(或在 30 日內)生效。比如現在的密蘇里州,進行墮胎手術的醫師可判處 5 至 15 年的監禁,連同執照一併吊銷。另外,其他一些保守州的墮胎禁令也將陸續上路。

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據估計,美國共有 26 個州已經(或有意)頒布墮胎禁令。圖/Center for Reproductive Rights

雖然孕婦依然可以網購墮胎藥,或是跨州進行墮胎手術,但對於 20 多歲的年輕女性、經濟弱勢、和少數族裔而言,影響更甚,因為這些族群佔了墮胎的多數。美國明德大學(Middlebury College)經濟學教授梅爾斯(Caitlin Myers)表示,這些州的墮胎禁令可能影響上千萬美國女性,造成每年有 7 萬 5000 名孕婦無法墮胎,連帶導致與懷孕相關的死亡率提高 21%

推翻羅訴韋德案後,下一步是什麼?

5 月迄今,美國各地的示威遊行未曾停歇。

即使如此,保守派大法官托馬斯(Clarence Thomas)仍進一步指出,1965 年廢除避孕禁令的〈​​格里斯沃爾德案〉(Griswold v. Connecticut)、2003 年廢除同性性行為禁令的〈勞倫斯案〉(Lawrence v. Texas),以及 2015 年促成同性婚姻合法化的〈奧貝格費爾案〉(Obergefell v. Hodges),也都是依據憲法第十四條修正案所做出的判決,因此都應該比照辦理,重新搬上檯面審視。

墮胎法案或許只是個開始,未來可能會有更多的法案被重新檢視。 圖/envato
  1. Margaret Atwood | The Unburnable Book
  2. Banned in the USA: Rising school book bans threaten free expression and students’ First Amendment rights
  3. 使女的故事
  4. Why should you read “The Handmaid’s Tale”? – Naomi R. Mercer
  5. Roe v. Wade – Wikipedia
  6. 美國吵了 50 年的墮胎權,這次有什麼不一樣?
  7. 德州心跳法案上路:墮胎是醫療處置還是殺害生命?重新看待子宮與法律的戰爭
  8. What Supreme Court Leak Means for Roe v. Wade and Abortion
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  10. 衝擊2,516萬女性的墮胎權大戰:美國大法官推翻〈羅訴韋德案〉的代價?
  11. 13 States Have Abortion Trigger Bans—Here’s What Happens When Roe Is Overturned
  12. Abortion is now banned in these states. See where laws have changed.
  13. 美國墮胎權與「羅訴韋德案」:聯邦最高法院半世紀前的裁決為什麼如此敏感?
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Heidi_96
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PanSci 編輯部角落生物|外語系畢業,潛心於翻譯與教學,試圖淡化語言與知識的隔閡。