腳麻要人命？經濟艙症候群是怎麼發生的？

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2025歐洲最新瓣膜治療指引強調及早治療與終身規劃。重度二尖瓣逆流即使無症狀也應提早修補，以防心臟受損；微創手術首重安全性，而TAVI導管手術年齡已放寬至70歲。

「醫師，我現在沒有症狀，可以先不要開刀嗎？」

「現在是不是都可以做導管，不用開胸了？」

這是門診最常被問到的兩個問題。

林口長庚醫院胸腔及心臟血管外科系主任兼心臟血管外科主任陳紹緯教授表示，近年來，心臟瓣膜疾病的治療進步非常快速，從傳統開心手術、微創心臟手術，到經導管瓣膜治療，患者擁有越來越多的治療選擇。然而，治療方式越多，也代表選擇越困難。

2025 年底，歐洲心臟醫學會（ESC）與歐洲心胸外科醫學會（EACTS）共同發布最新版《瓣膜性心臟病治療指引》，被認為是近年最重要的一次更新。這次修改不只是導管治療適應症擴大，更重要的是重新建立瓣膜疾病的治療觀念：及早治療、個人化治療，以及終身規劃（Lifetime Management）。

以下整理六項與患者最相關的重要更新。

更新一：重度原發性二尖瓣逆流，更強調「早期修補」

新版指引最大的改變之一，就是更加鼓勵早期接受二尖瓣修補手術（Early Surgery）。

過去許多患者即使已經診斷為重度原發性二尖瓣逆流，只要沒有明顯症狀，往往選擇持續追蹤，希望能「再等等看」。

然而，近年的大型研究發現，二尖瓣逆流對心臟的傷害，其實往往早在症狀出現之前就已經開始。隨著血液長期逆流，左心房及左心室會逐漸擴大，最後可能造成心房顫動、肺動脈高壓，甚至心臟衰竭。

新版指引因此建議，若是原發性退化型二尖瓣逆流，即使患者沒有明顯症狀，只要已經出現左心房明顯擴大、新發生心房顫動、肺動脈壓升高，或預期可以完成高品質且耐久的瓣膜修補，就應積極考慮接受手術，而不是等到心臟功能下降後才治療。因為當左心室功能開始下降，即使成功把瓣膜修好，心臟功能也未必能完全恢復。

因此，最佳治療時機不是症狀最嚴重的時候，而是在心臟尚未受到不可逆傷害之前。

目前國際治療仍一致認為：

• 能修補，就不要置換。
• 對於原發性二尖瓣逆流，外科二尖瓣修補仍然是目前最耐久、最符合生理、長期效果最好的治療方式。

更新二：微創心臟手術持續進步，但不是人人都適合

除了治療時機改變之外，近年心臟外科最大的進步，就是微創手術快速發展。

目前二尖瓣修補除了傳統開胸之外，也可以依患者情況選擇右胸小切口、胸腔鏡、達文西機械手臂，甚至部分患者可接受不停跳人工腱索植入手術。

相較於傳統開胸，微創手術具有傷口較小、疼痛較少、恢復較快及美觀等優點。

然而，新版指引也提醒，微創代表的是手術方式，而不是治療品質。

真正決定是否適合微創的關鍵，在於病人的疾病型態與解剖構造。如果患者同時合併多瓣膜疾病、感染性心內膜炎、升主動脈疾病或需要執行複雜重建，傳統開胸手術仍然是最安全、最可靠的方式。

因此，醫師考量的順序永遠是：第一是安全性；第二是長期耐用性；第三才是傷口大小。

更新三：七十歲以上主動脈瓣狹窄，導管瓣膜已成重要治療方式

這次最受到矚目的更新，就是經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）適應症再次擴大。

新版指引正式將適合接受 TAVI 的年齡，由過去七十五歲下降至七十歲。也就是說，對於七十歲以上、三葉式主動脈瓣狹窄且解剖構造適合的患者，TAVI 已成為重要的第一線治療方式。

TAVI最大的優點，是經由腹股溝穿刺完成，不需鋸開胸骨，也不需使用人工心肺機，因此傷口小、恢復快，對高齡患者尤其具有優勢。

但是，這並不代表所有患者都應接受 TAVI。如果患者年紀較輕，預期壽命長，或是屬於二瓣式（雙葉型）主動脈瓣，目前仍然以外科手術優先。因為二瓣式主動脈瓣患者，常同時合併升主動脈擴大、瓣膜鈣化不對稱等問題，外科手術仍能提供更完整、更耐久的治療。

新版指引最大的精神，不是讓所有患者都改做導管，而是開始從未來十到二十年的治療規劃思考，也就是所謂的終身規劃（Lifetime Management）。

今天的第一次治療，將影響未來是否還有第二次、第三次治療的機會，因此每一次選擇都需要仔細規劃。

更新四：術前檢查更精準，不一定每位患者都需要接受心導管檢查

除了治療方式改變之外，新版指引另一項重要更新，是瓣膜手術術前評估流程的改變。

過去，許多準備接受瓣膜手術的患者，不論是外科手術、微創手術或導管治療，術前幾乎都會安排侵入性的冠狀動脈攝影（俗稱心導管），確認是否合併冠狀動脈狹窄。

然而，隨著電腦斷層技術進步，冠狀動脈電腦斷層（Coronary CTA） 的影像品質已大幅提升，新版指引因此建議，對於沒有典型冠心病症狀、且電腦斷層影像品質良好的患者，可優先利用冠狀動脈電腦斷層評估冠狀動脈狀況。

如果電腦斷層已能清楚排除明顯冠狀動脈狹窄，便不一定需要再接受侵入性的心導管檢查。只有當電腦斷層顯示疑似嚴重狹窄、影像判讀不清楚，或患者本身高度懷疑冠心病時，才需要安排心導管進一步確認。

此外，新版指引也修正了經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）術前冠狀動脈支架治療（PCI）的策略。

過去不少患者會先完成冠狀動脈支架，再接受 TAVI；但新版指引認為，除非冠狀動脈狹窄達到非常嚴重的程度，否則不建議常規先放置支架，避免增加不必要的侵入性治療與出血風險。

這代表瓣膜疾病的術前評估，已逐漸朝向更精準、更低侵襲的方向發展。

更新五：功能性二尖瓣逆流，正式分為「心室型」與「心房型」

這次新版指引另一項重要突破，就是首次將功能性二尖瓣逆流明確區分為兩種類型。雖然都稱為功能性二尖瓣逆流，但真正造成逆流的原因並不相同，因此治療方式也應有所區別。

第一種是心室型功能性二尖瓣逆流。主要原因是左心室因心肌梗塞、擴張型心肌病變或心臟衰竭而逐漸擴大，導致二尖瓣瓣葉被向外拉扯，即使瓣膜本身正常，也無法完全閉合。

對於這類患者，在接受最佳心臟衰竭藥物治療後，如果仍有重度逆流及明顯症狀，可積極考慮經導管二尖瓣夾合術（TEER），改善症狀並降低再次住院的機會。

另一種則是心房型功能性二尖瓣逆流。主要發生於長期心房顫動患者。由於左心房逐漸擴大，使二尖瓣瓣環變大，即使左心室功能仍正常，也可能造成二尖瓣逆流。

新版指引特別提醒，心房型患者若適合接受手術，除了修補二尖瓣之外，也應同時考慮心房顫動消融手術及左心耳處理，以改善長期治療效果；只有高手術風險患者，才考慮導管夾合術。

這項更新提醒我們，不同原因造成的二尖瓣逆流，需要不同的治療策略，而不是所有患者都採用相同的方法。

更新六：瓣膜治療不再只看一次手術，而是規劃未來二十年

2025年新版指引最後強調的一項核心理念，就是「終身治療規劃（Lifetime Management終身治療規劃）」。

過去，醫師比較著重於如何完成一次成功的手術。現在則更重視患者未來十年、二十年，甚至一輩子的治療策略。

例如，一位七十歲接受經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）的患者，未來十多年後人工瓣膜可能退化，是否還能再次接受「瓣中瓣」（Valve-in-Valve）治療？如果第一次治療方式選擇不當，是否會影響未來再次介入的機會？

因此，現在每一次治療決策，都需要從患者的預期壽命、解剖構造、瓣膜耐用性，以及未來再次治療的可能性來整體規劃。

新版指引也再次強調，瓣膜疾病的治療應由「心臟醫療團隊（Heart Team）」共同討論，包括心臟外科、心臟內科、影像醫師、麻醉科及重症團隊，依據每位患者不同的病情，量身打造最適合的治療策略。

導管治療、微創手術與傳統外科手術，並不是彼此競爭，而是互相合作、各司其職。

2025年新版歐洲瓣膜治療指引最大的改變，不是某一項新技術，而是治療思維的改變。陳紹緯教授指出，一方面，我們更重視早期介入，避免等到心臟功能惡化後才治療；另一方面，導管治療與微創手術快速發展，讓更多高齡、高風險患者有機會接受治療。然而，這並不代表傳統外科手術已被取代。對年輕患者、複雜瓣膜疾病、二葉式主動脈瓣或需要多重心臟重建的患者而言，外科手術仍然是最耐久、最可靠的治療方式。

真正重要的，不是追求最新技術，而是依據患者的年齡、病因、解剖構造、整體健康狀況與未來需求，選擇最適合的治療策略！

筆記重點整理

● 重度原發性二尖瓣逆流：更強調早期修補，避免心臟功能不可逆受損。

● 微創手術：傷口較小、恢復較快，但仍須依病情選擇，不能取代所有傳統手術。

● TAVI：七十歲以上、三瓣式主動脈瓣狹窄且解剖適合者，TAVI已成重要治療選擇。二瓣式主動脈瓣：目前仍以外科手術優先。

● 術前冠狀動脈評估：冠狀動脈電腦斷層的重要性提升，不一定每位患者都需要心導管。

● 功能性二尖瓣逆流：正式區分心室型與心房型，治療策略不同。

● 心臟醫療團隊與終身規劃：新版指引強調依患者一生的需求規劃治療，而非只追求一次手術成功。

• 作者／照護線上編輯部
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「有位五十多歲的患者反覆出現腹瀉與腹痛，曾經在多家醫院接受治療。後來又因為發現直腸腫瘤合併肝轉移，而接受切片檢查。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長暨大腸直腸外科王照元教授表示，「病理報告顯示，患者的腫瘤是神經內分泌瘤，大家才曉得原來導致反覆腹瀉與腹痛的主因是後腸神經內分泌瘤。」

經過討論後，患者接受了手術治療，後續也使用體抑素類似物（somatostatin analogs, SSA）治療，減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，幫助緩解症狀並抑制腫瘤生長。王照元教授說，由此可知神經內分泌瘤的診斷、治療都相當具有挑戰性，往往需要多專科的配合，才能達到較好的治療成效。

神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor）是源自各種神經內分泌細胞，很多器官都可能出現神經內分泌瘤。王照元教授解釋，在人類胚胎發育過程中，原始消化管可分成前腸、中腸、後腸，後腸會形成遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等，出現在這些部位的神經內分泌瘤稱為「後腸神經內分泌瘤」。

後腸神經內分泌瘤較好發於中老年人，近年來的病例數有逐漸上升的趨勢。在台灣、日本、韓國等亞洲國家，後腸神經內分泌瘤的發生率較高[1]。經由大腸鏡檢查有機會在較早期發現後腸神經內分泌瘤。

神經內分泌瘤可能會分泌多種激素，而造成潰瘍、腹瀉、心悸、暈眩、咳嗽、氣喘、臉潮紅等症狀。不過大部分為非功能性神經內分泌瘤，僅有 10 至 20% 為功能性神經內分泌瘤。王照元教授說，後腸神經內分泌瘤也可能導致疼痛、出血等狀況^[2]。

後腸神經內分泌瘤的診斷與治療

懷疑罹患後腸神經內分泌瘤時，醫師會安排進一步檢查，利用抽血、驗尿檢測腫瘤相關的生物標記，利用切片檢查、特殊染色來確認腫瘤的性質與分級，利用電腦斷層、核磁共振等影響檢查來評估是否有轉移至其他部位。

針對局部或早期腫瘤，建議採取手術治療，切除腫瘤及鄰近淋巴結。王照元教授說，針對晚期或轉移性腫瘤，可能考慮進行減積手術，盡量減少腫瘤體積，幫助減緩症狀，改善生活品質。

在腫瘤無法完全切除的狀況下，一般會搭配藥物治療、放射治療、標靶治療、化學治療等。王照元教授說，藥物治療主要是利用體抑素類似物，體抑素類似物能減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，並抑制腫瘤生長，延長無惡化存活期。

傳統體抑素類似物採肌肉注射，每四週注射一次。王照元教授說，目前有新型長效體抑素注射凝膠採深層皮下注射，注射體積很小，僅 0.5 ml，幫助降低注射時的疼痛感，提升患者對治療的耐受度。根據真實世界數據，接受新型長效體抑素注射凝膠治療的患者，穩定治療時間平均比傳統療法長約 10 個月^[3]。提高患者的治療順從度，也有助提升治療成效。

接受治療期間，醫師會定期安排檢查以評估治療成效並監測病情進展，患者如果有任何不適，請務必與醫師討論。

後腸神經內分泌瘤的診斷與治療經常會牽涉內科、外科、放射科、病理科等多個科別，因此多專科團隊可以提供較完善的照顧。王照元教授提醒，醫師會根據患者的年齡、合併症及對生活品質的需求，擬定個人化的治療計劃。患者要和醫師密切配合，才能達到較佳的治療成效。

筆記重點整理

• 神經內分泌瘤是源自各種神經內分泌細胞，很多器官都可能出現神經內分泌瘤。在人類胚胎發育過程中，原始消化管可分成前腸、中腸、後腸，後腸會形成遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等，出現在這些部位的神經內分泌瘤稱為「後腸神經內分泌瘤」。
• 神經內分泌瘤可能會分泌多種激素，而造成潰瘍、腹瀉、心悸、暈眩、咳嗽、氣喘、臉潮紅等症狀。不過大部分為非功能性神經內分泌瘤，僅有10至20%為功能性神經內分泌瘤。後腸神經內分泌瘤也可能導致疼痛、腸阻塞、腸穿孔、腸道出血、解尿困難等狀況。
• 針對局部或早期腫瘤，建議採取手術治療，切除腫瘤及鄰近淋巴結。針對晚期或轉移性腫瘤，可能考慮進行減積手術，盡量減少腫瘤體積，幫助減緩症狀，改善生活品質。
• 在腫瘤無法完全切除的狀況下，一般會搭配藥物治療、放射治療、標靶治療、化學治療等。藥物治療主要是利用體抑素類似物，體抑素類似物能減少腫瘤分泌相關荷爾蒙，並抑制腫瘤生長，延長無惡化存活期。

[1] Das S, Dasari A. Epidemiology, Incidence, and Prevalence of Neuroendocrine Neoplasms: Are There Global Differences? Curr Oncol Rep. 2021 Mar 14;23(4):43. doi: 10.1007/s11912-021-01029-7. PMID: 33719003; PMCID: PMC8118193.

[2] Smith JD, Reidy DL, Goodman KA, Shia J, Nash GM. A retrospective review of 126 high-grade neuroendocrine carcinomas of the colon and rectum. Ann Surg Oncol. 2014 Sep;21(9):2956-62. doi: 10.1245/s10434-014-3725-3. Epub 2014 Apr 24. PMID: 24763982; PMCID: PMC4521622.

[3] Harrow B, Fagnani F, Nevoret C, Truong-Thanh XM, de Zélicourt M, de Mestier L. Patterns of Use and Clinical Outcomes with Long-Acting Somatostatin Analogues for Neuroendocrine Tumors: A Nationwide French Retrospective Cohort Study in the Real-Life Setting. Adv Ther. 2022 Apr;39(4):1754-1771. doi: 10.1007/s12325-022-02060-1. Epub 2022 Feb 22. Erratum in: Adv Ther. 2022 Jun;39(6):3059-3060. doi: 10.1007/s12325-022-02127-z. Erratum in: Adv Ther. 2023 Jan;40(1):387-388. doi: 10.1007/s12325-022-02335-7. PMID: 35190997; PMCID: PMC8989892.

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• 作者／劉育志醫師
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替口腔癌患者換藥是件怵目驚心的差事，凡是待過腫瘤科病房的醫護人員都有這種令人難忘的經驗。

口腔癌可怕的症狀

嚴重的口腔癌將蔓延到臉頰、下顎或頸部，並潰爛穿孔，抽掉紗布後可以直接看到裏面的牙齒、舌頭、咽喉等構造，唾液與腐肉會發出陣陣惡臭，伴隨著血腥味飄散在空間狹小的病房裡久久不去。

這些患者沒辦法吃東西，得仰賴胃造瘻灌食。他們靠脖子上的氣切造口來呼吸，想說話時僅能發出一些難以辨識的氣音。

縱使能走能動，他們卻幾乎離不開醫院；雖然傷口很驚人，不過倒也沒有立即的生命危險。灌食、換藥是每天的例行公事，這樣的日子一天一天過，似乎遙遙無期，但是大夥兒都曉得，看似單調平凡的每一天可能都是終點。

遭到癌細胞侵犯的血管像不定時炸彈一般隨時有機會破裂，突如其來的大出血將在短時間內奪走患者的性命。

處理這些又深又大的傷口時，大家都會小心翼翼地取出裏頭的棉墊，稍作消毒清理後再放入乾淨的棉墊。這個過程總是教人摒息，生怕鮮血冷不防地湧出。

猝不及防的死亡

從 20 幾歲便開始抽菸、喝酒、吃檳榔的周先生對於口腔癌的警告往往都嗤之以鼻。剛發現口腔癌時，周先生接受了手術切除並進行顏面重建，不過在腫瘤復發之後，狀況便一發不可收拾。

最後幾個月，周先生差不多都在醫院裡度過，面目全非的他完全不敢踏出病房，連照鏡子都不敢，於是周太太貼心地用布巾把浴室裡的鏡子蓋了起來。

經由多次會談，楊醫師反覆地告知家屬接下來可能的病程發展，希望大家能做好心理準備，不過猝然降臨的死亡仍讓周太太情緒失控。

那天夜裡，在抽出紗布時，偌大的傷口突然成了一片血泊，灌進氣管的鮮血讓他劇烈咳嗽，很快地便閉上了雙眼。見到血跡斑斑的棉被、床單與圍簾，周太太指著楊醫師的鼻子破口大罵：「兇手，就是你把血管弄破，才會害死他！」

這場騷動引來了許多家屬、看護於走廊上圍觀，在周太太一把眼淚一把鼻涕的指控之下，楊醫師完全就是百口莫辯。

好不容易楊醫師才回到辦公室，但是耳邊依舊迴盪著她歇斯底里地哭喊，「你是兇手，你要負責！我要你付出代價！」

護理長試著安慰道：「別想太多，讓她哭一哭，等發洩完冷靜下來就沒事了。」

楊醫師攤了攤手，苦笑道：「殺死病人的兇手明明就是菸商、酒商、檳榔攤。為何大家總會心甘情願地把錢付給兇手，替自己買個慘不忍睹的癌症，然後再理所當然地找醫生索賠呢？」

他實在搞不懂，被不定時炸彈波及的醫師，究竟是加害人？還是被害人？至於執行慢性謀殺的商販與進行慢性自殺的患者，誰又該對死亡擔負更多一點的責任？

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