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從學名藥看現代製藥的前世今生——《便宜沒好藥?》推薦序(上)

左岸文化_96
・2019/01/28 ・5418字 ・閱讀時間約 11 分鐘 ・SR值 573 ・九年級
  • 郭文華│國立陽明大學科技與社會研究所/公共衛生研究所

艾德蒙:「先生,你也會在那裡嗎?」
亞斯藍:「是的,不過在那裡我有另一個名字,你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點,在那裡會更知道我。」

── C. S. Lewis,《納尼亞傳奇:黎明行者號》
(The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader)

這是期待已久,從藥物切入醫療體制的好書。

作者傑瑞米.葛林(Jeremy Greene)任教於醫學史重鎮約翰.霍普金斯大學,專長為藥物與社會,他也是內科醫師,不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記,或者爬梳現代醫學起源,解構其客觀性的概念分析,或者聚焦臨床,探究醫病互動中體現的身體論述,這本書提供扣合製藥趨勢,反省臨床操作,直指市場的跨界書寫,情節緊湊,高潮疊起。

從藥物切入醫療體制。圖 / pexels

此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗,甚至是藥價黑洞的內幕報導,這本書有何特出之處?它是產業分析、商業史,還是批判醫療的社會研究?

對此,我認為可以先從這本書的主題──「藥物」開始。

有吃有保障?我們生來渴求藥物:人類與藥物的糾纏史

很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院,沒看過醫師,他們或許去過藥房買過成藥,上超市買維他命,喝過各種提神飲料,更別說在醫食同源的概念下,把傳統藥物當進補食材天天服用。

正如醫學人文大師威廉.奧斯勒(William Osler)的睿智觀察:

人天生渴求藥物;歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。

確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥,從天然動植物到合成配方,從處方藥到萬靈丹,從養生煉丹到疫苗製劑,從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥,藥品是天天使用,無所不在的日常科技,更是目前影響全球產業,價值不菲的尖端商品,引起產官學界的關注。

人生自古誰無藥。圖 / Flickr

這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度,在「專業、市場與研究倫理:歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。

簡單說,藥物是高度管制的商品,層出不窮的藥害造就嚴格的立法,讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說,一九六二年食品與藥品法修正案(Kefauver Harris Amendment)確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠,還要證明有足夠療效(substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use)才能獲得核准。

換句話說,即便藥廠擁有藥品專利,如果不能讓它們通過審查就不能上市回本,更不用說賺錢。

另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)與創新製藥產業(以 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America,PhRMA 為代表)的擴張。前者為廣大藥物使用者把關,後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高,造成藥廠的寡佔特質,跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。

可抹可噴,內服外用任你挑:藥物的發展與市場性格

如果回溯製藥產業與日常生活的反差,藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾.瓦丁頓(Keir Waddington)在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療(medical self-help)的需求,帶動以藥物為中心的醫療市場。走方郎中(quacks)固然在此過程中扮演重要推手,但正規醫師也沒閒著,有大力抨擊者,也有加入市場,發明與販售成藥者,造就不斷擴張,繁榮興盛的品牌醫藥經濟。

聽我的準沒錯!走方郎中用親切的語氣這麼說。圖 / flickr

這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持,更扣合在地文化,提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日,這些藥品早已走出藥房,以各種身份出現在生活周遭,東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號,宣稱傳承經典名方,可抹可噴,內服外用任君選擇,是藥物的市場性格。

而消費者是市場的主體。相較自一九九○年代後半在美國迅速增加,鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告(direct-to-customer advertizing)與名人代言,臺灣「社會醫療化」(medicalization of society)的趨勢尚不明顯。但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性,藥物成為養生保健,打開話匣的話題。

從「先求不傷身再求效果」、「與醫師處方箋成分相同」、「已獲得美國 FDA 肯定」的一般性說法,到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論,反映大家渴求好藥,但對繁複的法規科學(regulatory science)與製藥體制無從認識,信任不足,既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題,也是目前醫療史亟待突破的領域。

便宜沒好藥?學名藥的普遍印象

在這個意義下,學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。

對於不熟悉藥物研發的讀者,一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼(Panadol®)。它是四五年級生的回憶,也是目前最常使用的退燒止痛藥,但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名,最初由葛蘭素史克(GlaxoSmithKline,GSK)藥廠所生產,而它的主成分乙醯胺酚(Acetaminophen)才是學名或公定名。

乙醯胺酚(Acetaminophen)才是普拿疼的學名或公定名。圖 / wikimedia

雖然普拿疼大名鼎鼎,但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上,包括此間常見的斯斯或伏冒,還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱,但只要翻翻藥典,會發現它們分享同一個學名。

學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分,因為學名是固定的,以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面,本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「便宜有好貨」的例子,但這個看法與大家的印象或有落差。

學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。

老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」,一些醫師也承認他們不相信學名藥,覺得它們成色不足、藥效不穩、不夠創新。學名藥當然合法有用,要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說,使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺,反而有種無從選擇的無奈。

抽離偏見,從三個事件看學名藥的意義

雖然學名藥的優劣人言各殊,但如果抽離個人感受,將格局放大到產業與健康照護體系,意義便有所不同,以下用三個事件分析。

在長達一年多的折衝後,二○一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾,改以鬆綁管制來促進市場競爭。

在川普當選之初這些擁有專利,標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況,認為政府會大力介入聯邦醫療保險(Medicare),或者大舉引進國外學名藥產品,但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇,同時美國 FDA 也放寬管制,加速審查,讓藥物可以迅速引進,相互競爭。

又是我,開心嗎?圖 / Gage Skidmore@flickr

往回推幾個月,當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案(Patient Protection and Affordable Care Act也就是所謂「歐巴馬健保」),各界沸沸揚揚之際,

臺灣立法院於二○一七年十二月通過《藥事法》修正,引進專利連結制度(patent linkage),讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤,興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。

這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定(Trade and Investment Framework Agreement)會議及跨太平洋夥伴協定(Trans-Pacific Partnership, TPP,現改名跨太平洋夥伴全面進展協定)規範,引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭,經濟部也於二○一八年四月在公共政策網路參與平台回應,指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場,而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。

事實上,這次修法同時納入學名藥獨占制度,鼓勵本土藥廠思考升級戰略,而衛生福利部食品藥物管理署(臺灣 FDA)也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」(PIC/S GMP)稽查的學名藥廠攜手合作,揮軍東南亞市場。

再往回到二○一六年。

當年二月,C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。

相較過去的干擾素加雷巴威林(ribavirin)治療,新藥尚未傳出副作用,療程較短,但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥,但定價不一,品質不明,造成市場混亂。政府雖然編列預算因應,但緩不濟急,被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二○一七年一月將原廠藥納入給付,以病況與治療策略來決定優先使用對象,總額為八千人。之後名額逐步放寬,到二○一八年時治療名額已增加到一六四四○人。

對此政策演變媒體加以肯定,並指出世界衛生組織宣示二○三○年撲滅肝炎,全球進入「根除競賽」,呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略,認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源,節省支出,更可強化製藥產業並推動國際衛生。

在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。

即使是有能力研發新藥,主導市場的美國,依然需要學名藥來維持群體健康。原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場,則不惜督促政府透過貿易談判,以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程,也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。

這樣說,原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界,各自生產與流通,但實際上並非如此。

準備好打開那通往藥與專利的魔衣櫥了嗎。圖 / wikipedia

以專利為「魔衣櫥」,它們相互連動,相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥,也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進,以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點,突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場,學名藥是挑逗規則打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述,一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。

跨領域的學術養成,作者葛林成一家之言

不同於一般藥物史,本書貼近產業又兼具社會敏銳度與學術深度,顯示作者獨特的背景與觀點。

葛林出身哈佛大學,從大學部(主修生物與人類學)到醫學院與博士,接受優質的醫學人文教育。與許多醫師研究者(M.D. -Ph.D)一樣,葛林的學術啟蒙於數位跨界前輩,精神科醫師與跨文化醫療先驅者凱博文(Arthur Kleinman)與感染科醫師與國際衛生專家法默(Paul Farmer)與金勇(Jim Yong Kim)等,從人類學親近醫學與社會,特別是南美洲殖民經驗與用藥文化。

但他最終跟隨醫學史大師艾倫.布藍德(Allan Brandt),以美國近代醫學取得科學史博士學位,並在知名的布萊根婦女醫院(Brigham and women’s Hospital)完成住院醫師訓練。

葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究中得其所哉。圖 / pixabay

這段期間葛林出版他的博士論文,也是第一本著作《按數字下藥:打造藥物與疾病》(Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease)。得力於豐厚的醫學史資料、一流的臨床環境與學術社群,葛林選擇三種處理慢性病的藥物——噻嗪類利尿劑(Diuril,學名 Chlorothiazide)、磺醯尿素類降血糖藥(Orinase,學名  Tolbutamide)與他汀類降血脂藥(Mevacor,學名 Lovastatin),從研發、行銷與臨床使用看相關的行動者——科學家、醫師、藥廠與它們的產品如何型塑「用數字定義」與「用藥物管理」的健康地景。

雖然二十世紀不能說是醫學史研究的主流,但有賴作者的精緻分析與獨到觀點,為這些似近還遠的慢性病預防與治療拉出歷史縱深,提出介於知識史與社會史的新取徑,讓這本書一舉成名,得到美國藥學史學會的愛德華.克雷默(Edward Kremers)獎與國際科技的社會研究學會(Society for the Social Studies of Science)瑞秋.卡森(Rachel Carson)獎的肯定。

葛林重拾聽診器,在與大學合作的醫療中心第一線臨床工作。圖 / pxhere

此後葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究(science, technology and society studies,STS)中得其所哉。從二○○八年到二○一二年間他與艾倫.布藍德一樣任教哈佛大學的科學史系與醫學院,擔任藥物流行病學與藥事經濟學教席。他參與社會醫學科與醫師科學家學程的教學,也在頂尖的《美國醫學會雜誌》(JAMA)與《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of Medicine,NEJM )中發表藥物與臨床試驗的歷史分析。

轉任約翰.霍普金斯大學後他除了繼續研究外也重拾聽診器,在與大學合作的東巴爾的摩醫療中心(East Baltimore Medical Center)擔任第一線臨床工作。

他不但與醫藥史學者華金斯(Elizabeth Siegel Watkins)與康卓(FlurinCondrau)合編《開藥:近代美國的處方領用、使用與濫用》(Prescribed: Writing, Filling, Using, and Abusing the Prescription in Modern America,2012)與《治療革命:藥物與二十世紀的社會變遷》(Therapeutic Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century,2016),更與資深 STS 研究學者希斯蒙都(Sergio Sismondo)合編《藥物研究讀本》(The Pharmaceutical Studies Reader,2015),提倡跨領域、多學科的藥物與社會研究。

 

 

本文為《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》推薦序,2018 年 7 月,左岸文化出版。

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左岸文化_96
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左岸的出版旨趣側重歷史(文明史、政治史、戰爭史、人物史、物質史、醫療史、科學史)、政治時事(中國因素及其周邊,以及左岸專長的獨裁者)、社會學與人類學田野(大賣場、國會、工廠、清潔隊、農漁村、部落、精神病院,哪裡都可以去)、科學普通讀物(數學和演化生物學在這裡,心理諮商和精神分析也在這裡)。

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木乃伊曾被當作「藥物」使用?──《改變世界的碳元素》
PanSci_96
・2020/12/05 ・2158字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 536 ・七年級

人類的歷史也可說是「與疾病的抗戰」。在此抗戰中,碳元素王國給予人類莫大的戰力。在碳元素王國的「居民」中,最讓人類感恩的應該就是藥物

生病發燒、受傷疼痛的時候,沒有什麼比消去痛苦的一帖藥物更讓人感激。可謂是上帝的恩寵。

人類與疾病對抗的長遠歷史中,藥物絕對是佔有一席之地。圖/pixabay

木乃伊過去被視為「萬靈藥」

人類經過長久的歷史,從自然界植物、動物、礦物等各種物質中尋獲藥物。這些知識原本是個人的經驗,靠著口述傳承下來,不久後轉為記錄成文章、書籍。

有關藥物的最古老記述出現在中國。據說西元前 2740 年左右的神話人物——神農氏,「親身力行嚐遍可作為藥物的植物」。統整其知識的書籍《神農本草經》,經過人們不斷傳鈔,長久以來流傳為中藥的原典

古埃及也有編纂類似的書籍,據說在西元前 1550 年的莎草紙文書上,記載了約 700 種的藥品。埃及當時盛行製作木乃伊,就防止腐敗的觀點來看,他們也極需要藥物吧。過去,木乃伊是埃及貴重的輸出品,江戶時期的日本是其中一個大顧客。為什麼要進口木乃伊呢?據說將木乃伊敲碎磨成粉末,可當作「萬靈藥」使用。這可能是因為滲入木乃伊的防腐劑發揮某種藥效吧。

在古希臘,西元前 460 年左右出生的哲學家希波克拉底(Hippocrates)相當有名。據說,他被尊稱為醫學之父,相當熟習藥物,統整了數百種藥物的藥效。

希波克拉底。記載關於醫生使命、倫理的「希波克拉底誓詞」極為有名。圖/Wikipedia

10 世紀左右,伊斯蘭文化盛行,阿拉伯醫學、藥學興起。這些知識在文藝復興左右傳至歐洲,經由博物學家、鍊金術師發展起來,成為現代藥學、化學的基礎。說到鍊金術師,或許會覺得是一群不可信的騙子,但他們對現代化學、科學基礎的貢獻,應該要給予適當的評價。

毒和藥僅差在「分量不同」

如同「醫食同源」,所有食物都可視為藥物,自然界中存在著如此繁多的天然藥物。然而,需要注意的是,多數的天然藥物同時也是毒物。

日本古典戲劇——狂言《附子》的「附子」,是一種有名的烏頭毒物。烏頭會開出美麗的紫色花朵,整株植物都有毒,尤其根部特別有毒。其根為塊莖,小小一塊便能成長茁壯,新長出來的塊狀子根宛若「孩子附著」母根,故取名為「附子」。

「附子」雖然有著美麗的花朵,整株植物卻都有毒性存在。圖/Wikipedia

愛奴人在有名的熊靈祭,會於弓箭上塗「箭毒」射殺棕熊。箭毒是許多民族固有的狩獵文化,但愛奴人為了讓民族免於挨餓,會將所知最強的毒物用於狩獵,而東北亞地區最毒的毒物就是附子。

然而,在中藥,附子可作為強心劑使用。當然,過量食用會令人撒手人寰。遵從醫生的指導,僅服用極少量才能發揮藥效。可見「毒和藥僅差在劑量不同」,用量非常重要。

即便在現代藥學,天然毒物的藥效仍然受到關注,愈強力的毒物,愈有可能出現強力的藥效。目前已經調查多數的天然物,最近備受注目的是芋螺。牠們是寶螺屬(Cypraea)的一種,但帶有強力的毒性。芋螺的毒一般稱為芋螺毒素(conotoxin),具有許多變種,目前尚未暸解其全貌。在已經解明的毒物當中,存在鎮痛效果比嗎啡強上 1000 倍的物質,而且已經認可為藥物。今後的研究非常令人期待。

拯救邱吉爾的抗生素

在現代的天然藥物中,地位最高的莫屬抗生素。抗生素意為「微生物分泌,用來阻礙其他微生物生存的物質」。

抗生素有許多種類,最有名的是弗萊明(Alexander Fleming)1928 年在青黴菌中發現的青黴素(penicillin)。青黴素在第二次世界大戰末期,拯救了罹患肺炎的英國首相邱吉爾,這項事蹟傳遍了世界各地。

1928 年,弗萊明在青黴菌中發現了青黴素。圖/Wikipedia

後來,人們著手研究對抗世界各地細菌的抗生素,找到鏈黴素(streptomycin)、康黴素(kanamycin)等多種抗生素。然而,有些抗生素有副作用,例如作為肺結核特效藥的鏈黴素,會使部分患者產生聽覺障礙。

抗生素最大的問題在於出現抗藥性細菌。抗藥性細菌是指,細菌對某藥物產生耐受性、藥效無法發揮。若細菌具有抗藥性,抗生素就會失去藥物的效果。為了避免產生抗藥性細菌,應該避免濫用、大量使用抗生素。在化學上,我們可改變抗生素分子結構的一部分,讓抗藥性細菌無法分辨新的抗生素而消滅。

──本文摘自《改變世界的碳元素》,世茂出版,2020 年 09 月 30 日
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從瘦肉精的前世今生談起(下):台灣本土肉品該走向何方?
活躍星系核_96
・2020/11/20 ・4799字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 578 ・九年級
  • 作者/金山豆|中興大學動物科學系學士,英國諾丁漢大學動物科學博士

上篇:從瘦肉精的前世今生談起(上):用與不用各有各的市場?

所謂的瘦肉精,也就是添加在肉用動物飼料中的藥理成分,功能在於抑制肥育期肉用動物如肉牛與肉豬的脂肪合成與堆積,將飼料中的營養成份轉而促成肌肉(瘦肉)的合成,以提高肉用動物屠體中市場價值較高的瘦肉產量,並最終提升整體產值。

然而作為一種藥理成份,適當的使用瘦肉精在一定條件下固然有其優點存在,但也意味著不適當的使用可能會帶來預期以外的風險。對直接接受藥物的動物本身、對肉品消費者、對整個肉品產業以及社會,因此也帶來許多需要深入探討與思考的問題。

開放二十年後,美國豬農是否開始對瘦肉精變心

自 1999 與 2000 年分別開放萊克多巴胺做為飼料添加物使用於肉牛與肉豬飼養以來,美國合法使用瘦肉精近二十年,美國豬農是否依然視瘦肉精為促產利器?

近幾年的風向似乎已經悄悄吹往另一邊上。1999 年美國政府核準肉豬在肥育期使用萊克多巴胺時,規範使用劑量在每噸飼料含量 4.5 ~ 18 克範圍內,但 2002 年開始,美國肉豬加工業者發現肉豬在屠宰前出現癱瘓喪失行動能力的情況明顯增加

緣此,美國國家豬肉產業委會 (National Pork Board) 在推動一系列相關研究之後,認為較高劑量的萊克多巴胺對肉豬的行為與肌肉反應會帶來不良的影響並造成相當經濟損失16,美國 FDA 並因此於 2006 年公告限制萊克多巴胺的使用劑量降低到原來的一半,即每噸飼料 4.5~ 9 克範圍,而目前美國原廠萊克多巴胺用藥指引上,則進一步指出高於每噸 4.5 克含量並無更好的效果17

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美國國家豬肉產業委會認為較高劑量的萊克多巴胺對肉豬肌肉反應帶來不良影響。圖/pxfuel

換言之,從政府主管單位到萊克多巴胺生產業者都有共識,認為萊克多巴胺在現場的使用上有更多需要考量的細節以及應受的限制,並不如開放當初設想的那麼樂觀。另一方面,當有機農業的風潮也影響肉豬產業時,美國有機豬農也在飼養管理策略與飼料內容上盡力轉型,試圖盡可能減少甚至完全擺脫藥理性飼料添加物的使用,包括各種具促進生長效果的抗生素、人工合成內分泌素,當然也包括萊克多巴胺在內。

即便美國有機豬農樂於廣為宣傳他們在減藥甚至完全去藥上面的努力,美國農業部 (United States Department of Agriculture, USDA) 對有機豬農的宣傳與廣告內容卻有設定相當的限制,要求只能對特定藥物的減除做聲明、宣傳、以及標示,其中萊克多巴胺並不在允許標示與聲名的藥物範圍內。

換言之,美國有機豬農不得在產品上聲稱自己的肉豬不含萊克多巴胺。但是這樣的限制,在 2015 年被 USDA 放寬,開始承認有機豬農可以使用無萊克多巴胺 (Produced without ractopamine) 標示來聲明產品的品質。

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USDA 從限制特定藥物減除宣傳,放寬為可使用無萊克多巴胺標示聲明品質。圖/Wikimedia common

有趣的是,2016 年加拿大食品檢驗局 Canadian Food Inspection Agency 也跟進了這項做法,將無萊克多巴胺列入有機豬肉產品標示項目之一。從這個角度來說,全球兩大核準萊克多巴胺使用的肉豬生產國,其主管單位也認同不在肉豬身上使用萊克多巴胺這樣的做法,某種程度上是更好的選擇。

無瘦肉精認證,促成美國豬農外銷轉型

當看向外銷市場時,美國近年也面臨與加拿大相同的情況:即便已敲開幾個重要外銷市場如日本、南韓的大門,歐盟、俄羅斯、以及輸入市場快速成長的中國,仍然全面禁止萊克多巴胺的使用。

為此,USDA 設立稱之為 「從未飼予 Beta 活化物 (Never Fed Beta Agonists program, NFBAP) 」之專項輔導計畫,專門協助美國豬農與豬肉產品生產業者進行認證,背書相關產品生產過程中沒有接觸到任何瘦肉精類藥物、也沒有殘留的存在,以便進入這些國家的市場。

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USDA 協助美國豬農業者進行認證,以便進入禁用瘦肉精類藥物的國家市場。圖/pxfuel

而隨著 2019 年中國爆發非洲豬瘟、美中貿易戰承諾輸入更多美國農產品,使得中國進一步大開美國豬肉輸入市場,也相對鼓勵美國肉豬產業積極轉型提高無萊克多巴胺豬肉之產能。

去年開始,美國各主要農業州郡的農業展與畜牧展,也紛紛開始限制甚至禁止使用萊克多巴胺的種豬、肉豬入場參展,主要的考量因素也是在於場內豬隻繫留、拍賣、交易的過程中發生污染而影響到外銷業者的無萊克多巴胺認證,也希望透過這樣的宣示與作為,促成美國本土豬農的外銷轉型。

可以這麼說,外銷市場誘因無疑地進一步促使美國豬農更加縮減了萊克多巴胺的使用。總結來說,僅管現在仍有多數美國豬農仍使用萊克多巴胺做為促進肉豬生長的飼料添加劑,但使用劑量上、策略上、以及市場需求上,明顯隨著時間推移而受到多的限縮,在可預見的未來逐漸減少使用的普及程度,甚至消失在飼料添加物市場上,或許都不是件太意外的事。

吃與不吃、用與不用、台灣肉豬產業與豬肉市場何去何從

台灣一直都維持成熟運作的肉豬產業,1990 年代也曾是國際肉豬市場上不可小覷的豬肉產品輸出國,肉豬飼養規模超過一半以上是供應外銷市場。但是 1997 年口蹄疫疫情的爆發,中止了豬肉的外銷市場後,肉豬產業規模就縮減到以滿足國內市場需求為主。

另一方面,在國際自由貿易框架下,開放豬肉產品輸入之後,在國外廉價豬肉產品壓力下,台灣實際豬肉產品自給率逐年下滑,到 2019 年已不足 90%。由於台灣肉豬飼養極端仰賴國外進口的飼料原料,特別是黃豆與玉米的部份,因此飼料成本居高不下。

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開放豬肉產品輸入之後,台灣實際豬肉產品自給率逐年下滑,飼料成本也居高不下。圖/Pexels

再者地處亞熱帶氣候高溫潮濕的環境增加動物健康與畜舍管理上的複雜度、牧場土地取得不易、勞動力成本高昂、環境污染控制要求日趨嚴格,實際上本地肉豬產業的經營生產成本與世界主要肉豬生產國相比幾無優勢可言,只能仰賴本地生產豬肉的品質與市場消費偏好來對抗進口豬肉產品的競爭。

像瘦肉精如萊克多巴胺這樣可以促進肉豬生產效益的藥理性飼料添加物,倘若可以應用於台灣肉豬產業,實則對控制生產成本、增加豬肉產品競爭力有正面助益。

反之,以萊克多巴胺促進成長的平價進口肉豬產品若能輸入台灣,也將更進一步地壓縮台灣本土豬肉的市場競爭力。可預見的是本土豬肉自給率也將持續下降。

站在公平貿易的角度來看,若台灣肉豬市場主管單位認為萊克多巴胺確為風險可管理、安全無虞的藥理性飼料添加物,而準許國外相關肉品輸入,那麼本土的使用規範也應進行對應的調整與放寬,以確保本土肉豬生產業者在面對競爭時,也有公平的選擇權利。

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若開放國外評價肉品進口,本土肉品的規範也應相應調整,以確保本土業者有公平競爭的權利。圖/Wikimedia common

然而,過去台灣確實也曾發生過瘦肉精違法濫用事件 (主要是克倫特羅這類副作用較強的動物臨床用藥) 並導致食物中毒的案例發生18,後來透過主管單位持續加強查驗,以及豬農意識到這類藥物的危險性之後,違法濫用的情況才平息下來。

這也意味著即便開放較安全的萊克多巴胺的使用,主管機關將有更多配套的管理規範需要去制定與推動,以確保肉豬飼養現場的合理用藥,以及後續進入食品供應鍊的安全性。

決定台灣本土豬肉走向的是——你我每一個人

但是從另外一個角度來看,台灣民眾現在與未來想要消費的是什麼樣子的豬肉產品?充份供應的平價產品但在安全與品質做出較大的妥協?或者較昂貴、供應量較少、但符合特定食品品質以及社會偏好 (永續經營、環境生態友善、更健康與風味獨特) 等附加價值的本土豬肉產品?

轉頭看看其它國家,歐盟、美國、加拿大的肉豬產業都各有特色,因此也對藥理性飼料添加物如萊克多巴胺以至於各種相關飼養管理策略也衍生出不同的看法與對策,同時更隨著時代發展不斷變動與調整自身肉豬產業的營運策略。

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台灣消費者現在與未來想要的是什麼樣的豬肉產品,才是決定本土肉豬產業走向的關鍵。圖/Pixabay

這也說明本地社會與消費市場對自身想追求的豬肉產品存在著什麼樣的認知、想要作出何種的選擇,才是決定在地豬農以什麼方式養豬、培育出什麼水準的肉豬與產品,最終形塑本土肉豬產業的決定性力量。

而萊克多巴胺這樣的藥理性飼料添加物的出現、應用、以及衍生的爭議,除了對這個時代的各國肉豬產業帶來一些飼養管理技術與效益上的影響之外,更重要的是也扮演了一個指標性的存在,推動各國肉豬產業選擇未來演變與轉型的方向。

在台灣即將開放萊克多巴胺豬肉產品進口之際,社會對豬肉消費與肉豬產業又凝聚了什麼樣的想像與期望呢?

參考文獻

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活躍星系核_96
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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia

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學名藥物的漫漫發展路——《便宜沒好藥?》推薦序(中)
左岸文化_96
・2019/01/28 ・3653字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 573 ・九年級

本書體現葛林對藥物與社會的研究理想,或可說是兼具學術性與社會意義的歷史書寫。如前所述,現代製藥的創新性某種程度上仰賴專利,而專利又需要龐大經費與人力才能轉化成可賺錢的商品。但作者不附會製藥產業的邪惡,也不過譽學名藥破解法規的機巧,反而回到藥物史的原點,指出學名現象之於醫藥體系的意義:

為何藥物要「去品牌」(unbrand),成為訴求市場的「剪標品」?

抑或是反過來問:

如果現在學名藥泛指某類不特定稱呼的藥物,那它們原先的「特定稱呼」會是什麼?

如果現在學名藥泛指某類不特定稱呼的藥物,那它們原先的「特定稱呼」會是什麼?圖 / maxpixel

專利並非歷史上辨識藥物的唯一方式。

對此,與本書同年出版,歷史學者加百列(Joseph M. Gabriel)的專書《醫藥壟斷:智慧財產權與近代製藥產業的源起》(Medical Monopoly: Intellectual Property Rights and the Origins of the Modern Pharmaceutical Industry,2014)提供必要的前情提要。

前情提要:戰後觀念鬆動,專利藥物興起

十九世紀上半葉美國的醫師與藥師基本上不開專利藥或品牌藥,認為這種行為將助長壟斷,違背醫藥是活人濟世的共有資產的理念(即所謂「把關藥」〔ethical drugs〕的概念)。

戰後醫療人員觀念開始改變,讓藥廠轉為投資專利、提升品質。圖 / goodfreephotos

但美國內戰後這樣的觀念開始鬆動。智慧財產權與商標逐步在倫理、法律與科學上站穩腳步,不再成為醫療人員開藥的道德障礙,而這樣的轉向也讓藥廠致力投資專利,提升品質,做好品牌藥物(proprietary drugs),造就製藥產業的興起。

學名/商品名/通用名?深入探究學名藥,從名稱開始

續著加百列的故事回到本書,作者葛林以歷史學家的嚴謹,臨床醫師的同理切進二十世紀的醫藥體制,如庖丁解牛般悠遊自在。與一般學術書不同,本書分為六個部分十四章,章章短小精悍。

本書分為六個部分十四章,章章短小精悍,但無法靠快速翻過就通透內文。圖 / libreshot

但它不是討好輕薄的科普書,可以快速翻過或者隨意挑個章節進入。喜歡平鋪直敘的讀者或許迷惑作者溯前帶後的非典型敘事,想儘速瞭解學名藥原理的讀者要等到第三部分才會看到具體介紹。

作者的堅持很清楚:

要瞭解學名藥就不能忽略學名現象之下藥物研發與競合的歷史發展。要掌握市場動態就不能只談學名藥物美價廉,不深究創新(innovation)在打造醫藥生態的關鍵角色。

於是本書從「正名」開始,為讀者開展在藥品秩序化過程中誕生的學名(第一部分)。簡單說,為了方便管理合成藥產業,避免大眾的用藥誤導,十九世紀末開始出現介於詰屈聱牙的化合物稱呼與繁複商品名之間的俗名或者是通用名,並透過像《美國藥典》之類的官方典籍進行體系化。藥廠持續為自己的商品命名,但在與美國醫學會的折衝中磨合出學名的產出機制。對他們來說,如何讓學名不「惡紫奪朱」搶了商品光彩,甚至取代自家產品,是一九六○年代的話題。

學名藥產業現身,與原廠藥廠打對台

交代這段「史前史」之後,第二部分處理學名藥產業的現身。

一九六二年食品與藥品法修正案中授權衛生與公共服務部訂出統一學名,原先定位不明的「無名藥」也就有了身分,與摻偽假藥有所區隔,不至被污名化後一籌莫展。

學名讓原先定位不明的藥物能與假藥區分,有了新身分。圖 / pxhere

但一直到一九七○年代,也就是醫藥黃金時代「神奇子彈」的專利開始過期後,這些學名藥廠才有機會用自家好藥打出一片天。

這樣說,十九世紀以商品壟斷的藥品市場在二十世紀前半葉分化成以專利為界,各有品牌的學名藥與原廠藥。雖然產品態勢看似涇渭分明,但生產端則曖昧不清。原廠藥廠以「創新不足」的老梗貶抑學名藥廠,但同時仗著堅實的製造基礎跨界學名藥。一些學名藥廠本來就是原廠「代工」,發展自有品牌也是常理。更何況一些學名藥還可以趁亂而起,搶在專利到期前就達陣上市。

各家藥廠的競爭亂象。圖 / publicdomainpictures

逐步接納學名藥,讓醫療成為公共財

如何處理開放競爭後的管制亂象是第三部份的主題。

前面提到一九六○年的修法確立臨床試驗體制,大舉拉高藥品上市的審查門檻。因此,如果一九八四年的《海契——韋克斯曼法案》( Hatch-Waxman Act)讓學名藥可以跳過不確定的研發過程便可分食市場,就要有說得過去的法規論述,「學名藥相似性」便是在這樣的基調下產生的。

雖然藥品相等性或可取代性不是新話題,但隨著藥物法規的發展這兩個概念於一九六○年代後重回焦點。原廠藥廠試圖阻擋,指出同成分藥品(即學名藥)不見得有一定藥效,或者在使用上與原廠藥有差異。既然學名藥是既成事實,許多人透過藥品的競爭而受惠,這些差異就不宜誇大。於是,一方面美國 FDA 統一藥物生體可用率(bio-availability)的標準,保住學名藥的上市之路,另一方面原廠藥廠則不買單,堅持學名藥是「未受檢驗」的產品。

雖然學名藥與原廠產品的比較莫衷一是,但從群體健康的角度它確實活絡了照護系統,創造繞過原廠把持的替代方案(第四部分)。只是與十九世紀把關藥的想法相反,此時如何說服醫事人員從摻偽假藥的泥淖中脫困,相信學名產品可以接手原廠品牌,變成政府的難題。

政府必須說服醫事人員接受學名藥,從摻為假藥的泥濘中脫困。圖 / pixabay

但這一回合製藥產業已非吳下阿蒙。

雖然全國性的統一規定並未出現,以《紐約州安全、有效與可互換藥物處方集》(New York Formulary of Safe, Effective, and Interchangeable Drugs)為代表,各州開始立法為學名藥廠背書,將醫療還原成健康的公共財。

歷經各方角力,學名藥站穩腳步

而像這樣牽涉公共利益、專業與法規管理的現象也從藥品的消費端看出(第五部分)。

一方面學名藥廠如同原廠的競爭者,可以向消費者推銷產品,提醒他們的健康權益,而原先是原廠藥「消費者」的醫師們則受到來自病患需求的挑戰。而關注焦點移到藥房與賣場等通路,學名藥以其製作品質獲得上架機會,但同時期消費運動發起的去品牌「通用食品」(generic food)則不被美國 FDA 認同,顯示主管機關面對食品與藥品管制的矛盾立場。

就結果而論,學名藥站穩了腳步,從一九六○年代市占率百分之十增加到二○一○年的近百分之八十,對長期予取予求的創新製藥產業造成壓力。這不全是學名藥廠的功勞,而是公共衛生、專業自主與市場角力的結果。

前瞻未來,藥物市場在本世紀的三個發展

因此,作者在本書的最後一部分帶出三個本世紀的發展。

第一是同療效替代(therapeutic substitution)與「模仿藥」(“me-too” drugs)問題。

相較於學名藥同成分卻藥效不同的論述,模仿藥是成分類似(因此不是學名藥),但實際藥效差異不大的藥物。這些藥物固然增加市場選擇性,但是否可以學名藥施行「替代」,考驗著醫療的專業判斷。

模仿藥固然增加市場選擇性,但是否可「替代」學名藥,考驗著醫療的專業判斷。圖 / publicdomainpictures

第二是健康保險機構的興起與健康科技評估(health technology assessment)。

過去原廠藥與學名藥直接在市場廝殺,現在主戰場轉移到保險的藥物處方集,透過給付方式操弄開藥行為。同時保險機構也有自己的考量。不管原廠藥還是學名藥,承保單位會透過科技評估衡量藥效與進貨成本。

第三是來自海外的學名藥挑戰。

在美國的大藥廠關心海外市場,但在智慧財產權談判上遭遇阻力,不像在國內一樣呼風喚雨,讓一些學名藥廠可以成長坐大。而呼應美國的醫藥需求,海外的學名藥大廠則順勢叩關美國,分食市場大餅。

呼應美國的醫藥需求,海外的學名藥大廠順勢叩關,分食市場大餅。圖 / pixnio

究竟學名藥何去何從?迥異於商品與全球化的抽象批評,葛林回到藥物的基本關懷——創新與分享。在製藥產業從小分子的合成藥往大分子的生物製劑邁進時,學名現象繼續存在,但這次的主角是生技藥品。生技藥品不算學名藥,但依循著學名藥打出來的研發脈絡發展。

另一方面,作者指出學名藥完成「創造競爭,打破壟斷」的階段任務,開立學名藥成為各界共識,但跨國藥廠的品牌角逐才正開始,對此他不樂觀。他指出這些大藥廠挾龐大資本翻弄原廠藥與學名藥,用品牌將這些產品納入旗下,回到二十世紀初期製藥大廠主導品牌與市場的光景,值得有志者關注。

 

 

 

本文摘自《藥櫥裡的時空穿越:從學名藥看現代製藥的前世今生》,2018 年 7 月,左岸文化出版。

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