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從學名藥看現代製藥的前世今生——《便宜沒好藥?》推薦序(上)

左岸文化_96
・2019/01/28 ・5418字 ・閱讀時間約 11 分鐘 ・SR值 573 ・九年級

  • 郭文華│國立陽明大學科技與社會研究所/公共衛生研究所

艾德蒙:「先生,你也會在那裡嗎?」
亞斯藍:「是的,不過在那裡我有另一個名字,你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點,在那裡會更知道我。」

── C. S. Lewis,《納尼亞傳奇:黎明行者號》
(The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader)

這是期待已久,從藥物切入醫療體制的好書。

作者傑瑞米.葛林(Jeremy Greene)任教於醫學史重鎮約翰.霍普金斯大學,專長為藥物與社會,他也是內科醫師,不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記,或者爬梳現代醫學起源,解構其客觀性的概念分析,或者聚焦臨床,探究醫病互動中體現的身體論述,這本書提供扣合製藥趨勢,反省臨床操作,直指市場的跨界書寫,情節緊湊,高潮疊起。

從藥物切入醫療體制。圖 / pexels

此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗,甚至是藥價黑洞的內幕報導,這本書有何特出之處?它是產業分析、商業史,還是批判醫療的社會研究?

對此,我認為可以先從這本書的主題──「藥物」開始。

有吃有保障?我們生來渴求藥物:人類與藥物的糾纏史

很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院,沒看過醫師,他們或許去過藥房買過成藥,上超市買維他命,喝過各種提神飲料,更別說在醫食同源的概念下,把傳統藥物當進補食材天天服用。

正如醫學人文大師威廉.奧斯勒(William Osler)的睿智觀察:

人天生渴求藥物;歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。

確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥,從天然動植物到合成配方,從處方藥到萬靈丹,從養生煉丹到疫苗製劑,從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥,藥品是天天使用,無所不在的日常科技,更是目前影響全球產業,價值不菲的尖端商品,引起產官學界的關注。

人生自古誰無藥。圖 / Flickr

這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度,在「專業、市場與研究倫理:歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。

簡單說,藥物是高度管制的商品,層出不窮的藥害造就嚴格的立法,讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說,一九六二年食品與藥品法修正案(Kefauver Harris Amendment)確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠,還要證明有足夠療效(substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use)才能獲得核准。

換句話說,即便藥廠擁有藥品專利,如果不能讓它們通過審查就不能上市回本,更不用說賺錢。

另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)與創新製藥產業(以 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America,PhRMA 為代表)的擴張。前者為廣大藥物使用者把關,後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高,造成藥廠的寡佔特質,跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。

可抹可噴,內服外用任你挑:藥物的發展與市場性格

如果回溯製藥產業與日常生活的反差,藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾.瓦丁頓(Keir Waddington)在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療(medical self-help)的需求,帶動以藥物為中心的醫療市場。走方郎中(quacks)固然在此過程中扮演重要推手,但正規醫師也沒閒著,有大力抨擊者,也有加入市場,發明與販售成藥者,造就不斷擴張,繁榮興盛的品牌醫藥經濟。

聽我的準沒錯!走方郎中用親切的語氣這麼說。圖 / flickr

這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持,更扣合在地文化,提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日,這些藥品早已走出藥房,以各種身份出現在生活周遭,東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號,宣稱傳承經典名方,可抹可噴,內服外用任君選擇,是藥物的市場性格。

而消費者是市場的主體。相較自一九九○年代後半在美國迅速增加,鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告(direct-to-customer advertizing)與名人代言,臺灣「社會醫療化」(medicalization of society)的趨勢尚不明顯。但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性,藥物成為養生保健,打開話匣的話題。

從「先求不傷身再求效果」、「與醫師處方箋成分相同」、「已獲得美國 FDA 肯定」的一般性說法,到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論,反映大家渴求好藥,但對繁複的法規科學(regulatory science)與製藥體制無從認識,信任不足,既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題,也是目前醫療史亟待突破的領域。

便宜沒好藥?學名藥的普遍印象

在這個意義下,學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。

對於不熟悉藥物研發的讀者,一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼(Panadol®)。它是四五年級生的回憶,也是目前最常使用的退燒止痛藥,但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名,最初由葛蘭素史克(GlaxoSmithKline,GSK)藥廠所生產,而它的主成分乙醯胺酚(Acetaminophen)才是學名或公定名。

乙醯胺酚(Acetaminophen)才是普拿疼的學名或公定名。圖 / wikimedia

雖然普拿疼大名鼎鼎,但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上,包括此間常見的斯斯或伏冒,還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱,但只要翻翻藥典,會發現它們分享同一個學名。

學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分,因為學名是固定的,以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面,本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「便宜有好貨」的例子,但這個看法與大家的印象或有落差。

學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。

老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」,一些醫師也承認他們不相信學名藥,覺得它們成色不足、藥效不穩、不夠創新。學名藥當然合法有用,要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說,使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺,反而有種無從選擇的無奈。

抽離偏見,從三個事件看學名藥的意義

雖然學名藥的優劣人言各殊,但如果抽離個人感受,將格局放大到產業與健康照護體系,意義便有所不同,以下用三個事件分析。

在長達一年多的折衝後,二○一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾,改以鬆綁管制來促進市場競爭。

在川普當選之初這些擁有專利,標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況,認為政府會大力介入聯邦醫療保險(Medicare),或者大舉引進國外學名藥產品,但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇,同時美國 FDA 也放寬管制,加速審查,讓藥物可以迅速引進,相互競爭。

又是我,開心嗎?圖 / Gage Skidmore@flickr

往回推幾個月,當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案(Patient Protection and Affordable Care Act也就是所謂「歐巴馬健保」),各界沸沸揚揚之際,

臺灣立法院於二○一七年十二月通過《藥事法》修正,引進專利連結制度(patent linkage),讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤,興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。

這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定(Trade and Investment Framework Agreement)會議及跨太平洋夥伴協定(Trans-Pacific Partnership, TPP,現改名跨太平洋夥伴全面進展協定)規範,引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭,經濟部也於二○一八年四月在公共政策網路參與平台回應,指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場,而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。

事實上,這次修法同時納入學名藥獨占制度,鼓勵本土藥廠思考升級戰略,而衛生福利部食品藥物管理署(臺灣 FDA)也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」(PIC/S GMP)稽查的學名藥廠攜手合作,揮軍東南亞市場。

再往回到二○一六年。

當年二月,C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。

相較過去的干擾素加雷巴威林(ribavirin)治療,新藥尚未傳出副作用,療程較短,但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥,但定價不一,品質不明,造成市場混亂。政府雖然編列預算因應,但緩不濟急,被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二○一七年一月將原廠藥納入給付,以病況與治療策略來決定優先使用對象,總額為八千人。之後名額逐步放寬,到二○一八年時治療名額已增加到一六四四○人。

對此政策演變媒體加以肯定,並指出世界衛生組織宣示二○三○年撲滅肝炎,全球進入「根除競賽」,呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略,認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源,節省支出,更可強化製藥產業並推動國際衛生。

在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。

即使是有能力研發新藥,主導市場的美國,依然需要學名藥來維持群體健康。原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場,則不惜督促政府透過貿易談判,以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程,也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。

這樣說,原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界,各自生產與流通,但實際上並非如此。

準備好打開那通往藥與專利的魔衣櫥了嗎。圖 / wikipedia

以專利為「魔衣櫥」,它們相互連動,相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥,也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進,以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點,突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場,學名藥是挑逗規則打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述,一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。

跨領域的學術養成,作者葛林成一家之言

不同於一般藥物史,本書貼近產業又兼具社會敏銳度與學術深度,顯示作者獨特的背景與觀點。

葛林出身哈佛大學,從大學部(主修生物與人類學)到醫學院與博士,接受優質的醫學人文教育。與許多醫師研究者(M.D. -Ph.D)一樣,葛林的學術啟蒙於數位跨界前輩,精神科醫師與跨文化醫療先驅者凱博文(Arthur Kleinman)與感染科醫師與國際衛生專家法默(Paul Farmer)與金勇(Jim Yong Kim)等,從人類學親近醫學與社會,特別是南美洲殖民經驗與用藥文化。

但他最終跟隨醫學史大師艾倫.布藍德(Allan Brandt),以美國近代醫學取得科學史博士學位,並在知名的布萊根婦女醫院(Brigham and women’s Hospital)完成住院醫師訓練。

葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究中得其所哉。圖 / pixabay

這段期間葛林出版他的博士論文,也是第一本著作《按數字下藥:打造藥物與疾病》(Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease)。得力於豐厚的醫學史資料、一流的臨床環境與學術社群,葛林選擇三種處理慢性病的藥物——噻嗪類利尿劑(Diuril,學名 Chlorothiazide)、磺醯尿素類降血糖藥(Orinase,學名  Tolbutamide)與他汀類降血脂藥(Mevacor,學名 Lovastatin),從研發、行銷與臨床使用看相關的行動者——科學家、醫師、藥廠與它們的產品如何型塑「用數字定義」與「用藥物管理」的健康地景。

雖然二十世紀不能說是醫學史研究的主流,但有賴作者的精緻分析與獨到觀點,為這些似近還遠的慢性病預防與治療拉出歷史縱深,提出介於知識史與社會史的新取徑,讓這本書一舉成名,得到美國藥學史學會的愛德華.克雷默(Edward Kremers)獎與國際科技的社會研究學會(Society for the Social Studies of Science)瑞秋.卡森(Rachel Carson)獎的肯定。

葛林重拾聽診器,在與大學合作的醫療中心第一線臨床工作。圖 / pxhere

此後葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究(science, technology and society studies,STS)中得其所哉。從二○○八年到二○一二年間他與艾倫.布藍德一樣任教哈佛大學的科學史系與醫學院,擔任藥物流行病學與藥事經濟學教席。他參與社會醫學科與醫師科學家學程的教學,也在頂尖的《美國醫學會雜誌》(JAMA)與《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of Medicine,NEJM )中發表藥物與臨床試驗的歷史分析。

轉任約翰.霍普金斯大學後他除了繼續研究外也重拾聽診器,在與大學合作的東巴爾的摩醫療中心(East Baltimore Medical Center)擔任第一線臨床工作。

他不但與醫藥史學者華金斯(Elizabeth Siegel Watkins)與康卓(FlurinCondrau)合編《開藥:近代美國的處方領用、使用與濫用》(Prescribed: Writing, Filling, Using, and Abusing the Prescription in Modern America,2012)與《治療革命:藥物與二十世紀的社會變遷》(Therapeutic Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century,2016),更與資深 STS 研究學者希斯蒙都(Sergio Sismondo)合編《藥物研究讀本》(The Pharmaceutical Studies Reader,2015),提倡跨領域、多學科的藥物與社會研究。

 

 

本文為《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》推薦序,2018 年 7 月,左岸文化出版。

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左岸文化_96
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左岸的出版旨趣側重歷史(文明史、政治史、戰爭史、人物史、物質史、醫療史、科學史)、政治時事(中國因素及其周邊,以及左岸專長的獨裁者)、社會學與人類學田野(大賣場、國會、工廠、清潔隊、農漁村、部落、精神病院,哪裡都可以去)、科學普通讀物(數學和演化生物學在這裡,心理諮商和精神分析也在這裡)。

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爲什麼代糖這麼多,卻沒聽過「代油」呢?
羅紹桀
・2023/07/31 ・5273字 ・閱讀時間約 10 分鐘

本文節錄自原作者個人網站:無熱量零卡食用油-蔗糖聚酯(Olestra):副作用、爭議和相關研究,您亦可閱讀其英文原文:Olestra(Olean): Side Effects, Controversies & Researches. How can Cooking Oil be Zero Calorie? How Can Potato Chips Fat Free?

本影片直接播放就會有中文字幕如果字幕沒有出現或字幕非你所使用的語言,請到 youtube 頁面並使用CC 字幕。

這個時代幾乎所有的你能想到的食品都有一個零熱量的版本,比如零卡可樂、零卡義大利麵和零卡果凍,食品製造商宣稱這些食物能有與一般的食物相似的風味,卻沒有卡路里。

可是你有沒有想過,在這個到處都是代糖的時代,為什麼沒有看到脂肪替代品或零熱量食用油呢?

其實,還真的有由寶僑公司(P&G)開發的蔗糖聚酯(Olestra),又稱 Olean。

這時問題來了,既然有沒有熱量的油這麼好的東西存在,為什麼寶僑公司沒有大肆宣傳大賣特賣呢?

答案是寶僑公司當然有試圖大賣蔗糖聚酯,但 FDA(編按:美國食品藥物管理局) 因為其潛在的風險對其設了諸多限制,因為蔗糖聚酯作為油脂還不能被人體吸收,造成嚴重的油便現象(因為沒被吸收只好被排出來呀),同時還會帶走脂溶性維他命或處方藥物,造稱諸多健康問題。

其實當時 FDA 通過蔗糖聚酯作為洋芋片添加品時,就已經爭議不斷了,前 FDA 食品諮詢委員會和科學委員會 Marion Nestle 就在她 2002 年出版的書 Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition & Health 中,寫了一整個章節在討論蔗糖聚酯的爭議。

本文將解釋什麼是蔗糖聚酯。我們將介紹它是什麼,為什麼它不像代糖那樣受歡迎,以及相關的爭議。

什麼是蔗糖聚酯 Olestra——零卡路里脂肪?

蔗糖聚酯(Olestra,也稱為 Olean)是一種不含卡路里的脂肪替代品。 它被用來降低或消除薯片等食物中的脂肪含量和卡路里,這些食物中如果使用一般油脂製作的話脂肪含量通常會很高。

可是食用油怎麼可能不含脂肪甚至不含卡路里呢?

是這樣的:脂肪的化學結構是三酸甘油酯,通常一個脂肪分子由兩種部分組成:一個甘油骨架三條脂肪酸。其中甘油的分子比較簡單,而脂肪酸的種類和長短卻不相同,包括飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸。甘油是一個有機小分子,含有三個羥基(OH),而一個脂肪酸是一條碳氫長鏈和一個羰基相連。

三酸甘油酯的的一個例子。左側部分為甘油,右側部分從上到下分別為三種不同的酸。圖/wikipedia

人體要吸收油脂,通常需要脂酶(Lipase)的幫助。脂酶是一種在腸道中發現的酶,它可以分解食物油脂中的三酸甘油酯,將其轉化為單酸甘油酯脂肪酸,截短分子,使分子小到足以穿過腸壁。

然而,在蔗糖聚酯的結構中,甘油分子的部分被蔗糖分子(Sucrose)取代,蔗糖分子有八個羥基(OH),可以連接八個脂肪酸分子,使得脂肪酶無法作用在這麼大的分子上,因此蔗糖聚酯 Olestra 可以毫髮無損地通過腸道而不被人體吸收。 因此蔗糖聚酯雖然嘗起來像脂肪,但實際上不含可用卡路里。

蔗糖聚酯(Olestra)的結構。Olestra 因為結合蔗糖分子,導致結構巨大且更緊密,脂酶無法進入結構中進行切割。圖/wikipedia

在 1996 年,美國食品藥品監督管理局(FDA)批准 olestra 可以用於即食零食 ,並裁定這樣的使用「符合食品添加劑的安全標準,合理認定其為無害」。 然而,這個結論極具爭議性,我們將在本文後面討論。

蔗糖聚酯的商業化和爭議性

蔗糖聚酯是在 1968 年被寶僑公司偶然發現的。當時寶僑公司(P&G)的研究人員 F. Mattson 和 R. Volpenhein 希望通過改變脂肪的結構,研發出更容易能被早產兒消化的脂肪。


然而,在實驗過程中,他們創造了一種脂肪分子,這個分子巨大且複雜,無法被人體消化系統中的脂酶分解,也就是本文的主角:蔗糖聚酯。

寶僑隨後於 1971 年與美國食品和藥物管理局(FDA) 開始著手討論了將蔗糖聚酯作為食品添加物所需的測試項目。

寶僑(Procter & Gamble,簡稱 P&G),為源自美國的跨國消費日用品公司,也是目前全球最大的日用品生產商之一。圖/wikipedia
位於辛辛那提的寶僑總部。圖/wikipedia

寶僑在隨後的測試中發現,如果使用蔗糖聚酯替代天然膳食脂肪,能讓血液中的膽固醇水平下降。發現這個潛在的盈利機會之後, 寶潔公司 1975 年向 FDA 申請批准該物質作為降膽固醇藥物。然而,隨後的人體試驗顯示,蔗糖聚酯無法充分降低膽​​固醇水平,因此該應用於 1988 年被放棄。

大約在同一時間,寶僑又向 FDA 申請批准蔗糖聚酯作為食品添加劑,以替代酥油、食用油和零食用油等等。根據 FDA 的說法,寶僑在兩年後修改了申請訴求,將蔗糖聚酯的使用侷限於於包裝零食的添加物。

1984 年,FDA 允許家樂氏(Kellogg)公開聲稱他們的高纖維早餐麥片有助於降低癌症發病率。這個宣稱食品療效的批准案例,被寶僑看在了眼裡,促使寶僑公司立即開始了一項為期三年的測試,試圖證明 Olestra 也具有某種療效,這樣他們就可以在產品宣傳上聲稱相關的療效,藉以大賺一筆。完成這些測試後,寶僑立即試圖申請批准蔗糖聚酯作為一種「家庭烹飪中可替代高達 35% 的脂肪,在商業用途中替代高達 75%」的食品添加劑。

FDA 對蔗糖聚酯的主要擔憂之一,是它可能會因此導致人們在吃油炸物時有不該有的安全感,養成習慣開始食用更多「金字塔頂端」的食物(也就是脂肪、油和糖)。另外,批准蔗糖聚酯作為一種食品添加成分也可能會導致人們習慣食用含有高劑量人工添加劑的食品,這些添加劑通常由於現有研究不足,對健康的長期影響未知。

因此,除了發現蔗糖聚酯可能導致腹瀉等副作用,以及影響人體吸收脂溶性維生素以外,FDA 對批准該產品的使用限制猶豫不決。

1990 年 8 月,寶僑申請蔗糖聚酯作為「鹹味零食」——例如薯片和玉米片等產品的食品添加劑。當時原專利定於 1995 年到期。1993 年 12 月,寶僑成功申請專利延期,同時在寶僑對 FDA 的瘋狂施壓下,於 1996 年 1 月 24 日,FDA 終於批准 Olestra 作為食品添加成分。

FDA 在 1996 年的裁決中判定:

含有蔗糖聚酯的食品需要帶有明確標示,以告知消費者蔗糖聚酯對胃腸系統可能產生的影響。標示中還必須聲明:本產品添加的維生素,是為了補償蔗糖聚酯造成的維生素流失,而不是提供更高的營養價值。

FDA 後來撤回了該判定,聲稱它具有誤導性,因為 FDA 與寶僑公司認為,「相關標示可能具有誤導性,並導致消費者將嚴重問題歸因於蔗糖聚酯,而這『不太可能』是這種情況」。然而許多證據都顯示,相關問題的確是由蔗糖聚酯的食用行為造成的。

食用蔗糖聚酯有什麼可能的副作用?

蔗糖聚酯的缺點、副作用和危險性是它可能導致稀便脹氣腹部絞痛。此外,它可能會阻止身體吸收類蘿蔔素等可以降低罹患癌症的風險的營養素。Olestra 還可能阻礙身體吸收維生素 A、D、E 和 K

根據 1998年發表在 Journal of the American Dietetic Association 的文章 FDA 食品諮詢委員會於 1996 年 1 月 24 日做出了一個有爭議的決定,允許將蔗糖聚酯用於鹹味零食(例如,薯片、玉米片等鹹味零食)。由於蔗糖聚酯與含有維生素 A、D、E 或 K 的膳食一起服用時,可能會干擾維生素 A、D、E 或 K 的吸收,因此 FDA 要求按照以下指定的方式,將損失的脂溶性維生素重新添加到含有蔗糖聚酯的產品中:

每克蔗糖聚酯需添加 170 IU 維生素 A、12 IU 維生素 D、2.8 IU 維生素 E、8 微克維生素 K。

總部位於華盛頓特區的非營利性監督機構和消費者權益倡導組織、倡導更安全、更健康食品的公共利益科學中心(CSPI)鑑於蔗糖聚酯的副作用(包括脹氣、腹部絞痛、腹瀉和稀便)有時候可能會很嚴重,因此在其網站上將蔗糖聚酯評為 「避免食用」。

CSPI 認為,雖然製造商可以使用蔗糖聚酯替代油酯製造油膩的低脂零食,但如果要節省卡路里,烘焙食品是更安全的替代品。而且由於蔗糖聚酯技術上來說還是含有大量「無法消化的脂肪」,使用蔗糖聚酯製成的產品不應宣稱其產品是「無脂肪」產品。

蔗糖聚酯和真的油脂有多類似?

美國時代公司於 1980 年 10 月創辦的美國科學雜誌 Discover Magazine(自 2010 年起歸 Kalmbach Publishing 所有) 的一篇文章 The Chemistry of . . . Fat Substitutes,討論了這個問題。

蔗糖聚酯嘗起來像脂肪,但實際上不含可用卡路里,兩項由寶僑公司資助的研究表明,食用它對高膽固醇或心髒病患者有幫助。其中一項研究表明,食用蔗糖聚酯的人可以將膽固醇水平降低 10% 以上;另一項研究發現,在剛吃過含有蔗糖聚酯的香蕉鬆餅的人中,流向心臟的血流量增加了 10% 以上。

在這裡我想讓你注意兩點,第一,這篇文章提到這項研究發表於 2001 年,所以它們是相當舊的研究,但目前都還沒有太多其他研究支持相同的療效。

其次,這些研究是由寶潔贊助的,而寶潔正是試圖將蔗糖聚酯商業化販賣的公司,所以我會對這些研究結果持保留態度。

人類可以消化蔗糖聚酯嗎?

根據加拿大國家百科全書《The Canadian Encyclopedia》發表的題為〈Olestra Controversy〉的文章,以及另一篇題為《Olestra Eaters, Beware》、由 WebMD 發表的文章,蔗糖聚酯可能會阻礙必需的維生素和營養素的吸收。它也可能導致腸胃脹氣和腹瀉,因為如果脂肪不能被身體吸收,它最終必須「去某個地方」。

但在 1996 年,儘管營養學家和消費者權益倡導者強烈反對,美國 FDA 仍批准將蔗糖聚酯用於鹹味零食和餅乾——前提是包裝上必須有警告消費者「該相關食品可能導致消化不良」的標示。

​​在 2000 年 2 月 15 日出版的《內科醫學年鑑》(Annals of Internal Medicine)上,由醫學博士 Ranga Balasekaran 領導的研究小組還發現,經常食用含有蔗糖聚酯的薯片,可能會被檢測出偽陽性的脂肪瀉,因為蔗糖聚酯獨特的化學成分很可能讓他們的糞便中含有大量脂肪,導致昂貴和不必要的醫學測試。

含有蔗糖聚酯的產品還在市面上流通嗎?

根據 Insider 於 2017 年發表的一篇題為「在美國合法但在其他國家禁止的 6 種食品」的文章,由於蔗糖聚酯的食用行為與兒童胃腸道疾病成人嚴重腹瀉有關,並且還被發現會增加食慾,完全抵消了(宣稱的)潛在益處,因此在加拿大和歐洲國家被禁止。但你有可能在美國的食品中找到蔗糖聚酯,有時還會以其品牌名稱「Olean」代稱。

蔗糖聚酯真的不含脂肪嗎?

根據公共利益科學中心(CSPI) ,一家總部位於華盛頓特區的非營利性監督機構和消費者權益倡導組織,雖然製造商可以銷售帶有蔗糖聚酯的油膩低脂零食,但他們建議還是使用「以烘烤代替油炸」等傳統卡路里管控策略更為安全,而且由於技術上含有大量不易消化的脂肪,因此 CSPI 的立場是使用 蔗糖聚酯製成的產品不應標榜為「無脂肪產品」。

參考資料

羅紹桀
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目前在美國一家數位行銷公司當SEO分析師,特別愛Google的What People Also Ask功能所以還特地開了一個Youtube頻道專門分享各種關鍵字會觸發什麼PAA。 影片皆有中文字幕歡迎訂閱:https://www.youtube.com/channel/UClgRDretD9XNp3ydod8TIlA/videos

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中國的巫醫:「巫醫」是巫還是醫?(中)——《巫者的世界》
三民書局_96
・2023/07/23 ・3010字 ・閱讀時間約 6 分鐘

「巫醫」一詞的來源:醫與毉

除了神話、傳說之外,從文字、語言的角度來看,[1]也可以發現巫者和醫者、醫藥之間的緊密關係。

「醫」這個字還有個「俗字」寫作「毉」。利用迪志文化出版有限公司製作的「文淵閣四庫全書電子版」查詢,可以知道,醫字在《四庫全書》中共有五萬八千五百一十五筆資料,毉字有一千四百六十八筆。利用中央研究院歷史語言研究所建置的「漢籍電子文獻資料庫」查詢,則醫字有三萬兩千五百六十五筆,毉字有兩百八十筆。[2]由此可見,毉字雖然不多見,但也不是非常罕見。

事實上,毉和醫字可以互通,例如,唐代釋慧琳 (737-820) 《一切經音義》釋「醫王」一詞時便說:

《周禮》醫師掌醫之政令,聚藥以療萬民之病。古者巫彭初作醫。毉字本從酉,或從巫作毉,亦通。《說文》治病工也,毉人以酒使藥,故從酉,酉者,古文酒字也。[3]

釋「醫」時也說:

醫,於其反,《說文》治病工也。醫之為性,得酒而使藥,故醫字從酉,殹聲。殹,亦病人聲也。酒所以治病者,藥非酒不散。殹音,於奚反,有作殹。古者巫彭初作毉,從巫形,俗字也。[4]

釋「醫藥」時又說:

醫藥:上於其反。《廣雅》醫,巫也。《呂氏春秋》云:「巫彭作醫也。」《周禮》云:「醫師掌醫之政令。」又云:「醫人掌養萬人之疾病也。」《考聲》云:「療病人也,意也,夫療病必以酒,故字從酉也。」《說文》云:「治病工也。從酉,殹聲。殹音,烏計反。」[5]

由此可見,醫字可以「從巫」作「毉」,而這似乎和「古者巫彭初作毉」的神話有關。[6]總之,從古人「造字」的思惟來看,醫和巫基本上被視為同一種人,因此,三國時期的張揖 (fl. 227-232)《廣雅》便直言「醫,巫也」。

傳統中草藥。圖/envatoelements

「巫」與「醫」的連稱

除了字形和字義上的關聯之外,在語彙方面,我們也可以看到巫、醫兩者之間的親密性。事實上,在傳統漢語文獻中,「巫醫」或「醫巫」連稱、並舉的情形,並不罕見。

以中央研究院的「漢籍全文資料庫」來說,「巫醫」連稱的詞例有一百一十三條,「醫巫」連稱的詞例有三百八十七條,[7]合計五百條。而以迪志文化出版有限公司製作的「文淵閣四庫全書電子版」來看,則「巫醫」(含「巫毉」)連稱的詞例有五百零三條,「醫巫」(含「毉巫」)連稱的詞例有六百零三條,合計一千一百零六條。另外,巫醫並舉的情形也有不少。

不過,從相關的詞例來看,巫與醫被人相提並論的緣由,其實並不盡相同。例如,孔子曾引「南人」之言曰:「人而無恒,不可以作巫醫」,[8]而傳統的注疏家對於這段話的解釋便有相當大的出入,他們的爭議至少有三點。

第一是關於無恒之人和「巫醫」之間的關係。東漢鄭玄認為這是指:「巫醫不能治無恒之人」,[9]但是,絕大多數學者都認為,這是指無恒之人不能學習「巫醫」之技能或無法從事「巫醫」之工作,例如,宋代朱熹便說:

巫,所以交鬼神。醫,所以寄死生。故雖賤役,而尤不可以無常。[10]

近人蔣伯潛 (1892-1956) 據此語譯為:

一個人而沒有恒心,就是巫醫等技能職業,也是學不成功的。[11]

上述這兩種意見,究竟誰是誰非,不容易判定。其關鍵點在於對「作」這個字及整個句子的文法解讀有截然不同的看法。

絕大多數學者都認為,這是指無恒之人不能學習「巫醫」之技能或無法從事「巫醫」之工作。圖/envatoelements

第二是「巫醫」究竟指一種人還是兩種人。絕大多數的注釋家都認為「巫醫」包括「巫」和「醫」這兩種人,一般辭書也解釋為「巫覡與醫師」、「巫師和醫師」。[12]

但是,也有一些近代的詞典將「巫醫」一詞解釋為「古代以巫術替人治病的人」、「古代以祈禱鬼神替人治病的人」,或是「古代以祝禱為主或兼用一些藥物來為人消災治病的人」,[13]換句話說,「巫醫」被認為是指某一種「替人治病的人」。這兩種意見,都可以找到支持其說法的例證。

第三是「南人」為什麼會將巫和醫相提並論。有人以兩者同為社會地位低賤之人釋之,例如,前引朱熹之文便認為兩者都是「賤役」。但是,蔣伯潛則不提「賤」或「不賤」的問題,而是從職事內容著眼,他說:

巫是古時候一種祈禱鬼神,替人治病求福的人,「醫」是醫生。[14]

他所強調的是巫、醫同為替人治病之人。

總之,上述三點爭議,所涉及的問題相當多,本文無法一一細論,但無論如何,巫與醫在傳統漢語文獻中常被連稱、並舉的緣由,似乎還是必須由兩者的共通性尋求解釋。

延伸閱讀:中國的巫醫傳統:以巫為「首」的醫藥發展(上)——《巫者的世界》

參考資料

  1. 參見符友豐,〈「醫」字新譯——兼考醫、巫先后〉,《醫古文知識》1997:2(上海,1997),頁 37-40;蘭云云,〈「巫」「醫」詞義淺析〉,《時代文學(下半月)》2009:12(濟南,2009),頁 186。
  2. http://hanchi.ihp.sinica.edu.tw/ihpc/hanji?@@1868275662(2010 年 11 月 8 日檢索)。
  3. 釋慧琳,《一切經音義》〔高楠順次郎、渡邊海旭編,《大正新脩大藏經》,no. 2128〕(東京:大正一切經刊行會,1924-1934),卷 29,頁 499 下。
  4. 釋慧琳,《一切經音義》,卷27,頁488上。
  5. 釋慧琳,《一切經音義》,卷32,頁519下。
  6. 「古者巫彭初作毉」的神話,除見於上引材料之外,又見釋慧琳,《一切經音義》,卷 20,頁 429下;卷 30,頁 506 中。
  7. http://hanchi.ihp.sinica.edu.tw/ihpc/hanji?@@1979892352(2010 年 11 月 9 日檢索)。
  8. 《論語》〔十三經注疏本〕(臺北:藝文印書館,1981 翻印),卷 13,〈子路〉,頁 9 上。
  9. 《論語》,卷 13,〈子路〉,頁 9 上,注文。宋代邢昺也說:「巫主接神除邪,醫主療病。南國之人嘗有言曰:「人而性行無恒,不可以為巫醫」,言巫醫不能治無恒之人也。」見《論語》,卷 13,〈子路〉,頁 9 上,疏文。
  10. 朱熹集註,蔣伯潛廣解,《語譯廣解四書讀本‧論語》(上海:啟明書局,1948),〈子路〉,頁 203。
  11. 《語譯廣解四書讀本‧論語》,〈子路〉,頁 203。
  12. 詳見中文大辭典編纂委員會編,《中文大辭典》(臺北:中國文化大學出版部,1985),頁 4529;諸橋轍次,《大漢和辭典》(東京:大修館書店,1955-1960),頁 3775;商務印書館編審部編,《辭源》(臺北:商務印書館,1976),頁 962;臺灣中華書局辭海編輯委員會編,《辭海》(臺北:臺灣中華書局,1986),頁 1577;三民書局大辭典編纂委員會編,《大辭典》(臺北:三民書局,1985),頁 1381;晁繼周、李志江、賈采珠編,《漢語學習詞典》(南昌:江西教育出版社,1998),頁 696;羅竹風主編,《漢語大詞典》(上海:上海辭書出版社,1986),第一卷,頁 973。
  13. 詳見汪怡等編,《國語辭典》(出版地不詳:商務印書館,1943),第六冊,頁 5369;古代漢語詞典編寫組編,《古代漢語詞典》(北京:商務印書館,1998),頁 1642;羅竹風主編,《漢語大詞典》,第一卷,頁 973。
  14. 《語譯廣解四書讀本‧論語》,〈子路〉,頁 203。

——本文摘自《巫者的世界》,2023 年 6 月,三民出版,未經同意請勿轉載。

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中國的巫醫:以巫為「首」的醫藥發展(上)——《巫者的世界》
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・2023/07/22 ・4389字 ・閱讀時間約 9 分鐘

「獵巫」的醫學史?

凡是具有「現代」心靈的人幾乎都會認為,「醫學」意味著理性與科學,「巫術」則是非理性與迷信的產物。因此,絕大多數的醫學史著作都不容巫者現身,不願巫術占據篇章。醫學史的撰述者最多只會在追溯醫學的「起源」或「原始」階段時述及巫者與巫術,[2]而政府和多數的學者(尤其是醫者)則將他們視為醫學「進步」的阻力而加以撻伐。[3]

在現代,「巫術」多被視為非理性與迷信的產物。示意圖/envatoelement

無論這樣的作法合不合理,至少就中國的情形來說,以這種「獵巫」的心態或思維來寫中國醫學史,無法完整的交待中國人對付疾病的真實經驗,因為,一直到二十世紀為止,巫者始終是中國社會中主要的醫療者之一,他們的醫療活動及其與中國醫學、中國社會之間的關係,絕對不應被忽視。

因此,本文擬從神話、語言、社會實況這三個角度,闡明巫者與中國醫藥之間的緊密關係、巫者的醫療活動、民眾仰賴「巫醫」的緣由、以及「巫醫」傳統在中國社會中所引發的爭議。[4]

巫為醫先

首先,從源頭來看,雖然現代學者對於中國醫學的起源仍有若干不同的看法,但在傳統中國社會中,有不少神話或傳說,似乎都將「醫藥」這種知識或行業的創發指向巫者。[5]

以行業的起源來說,戰國時期的《莊子》便說:

游島問於雄黃曰:逐疫出魅,擊鼓噪呼,何也?曰:黔首多疾,黃帝氏立巫咸,使之沐浴齋戒,以通九竅,鳴鼓振鐸,以動其心,勞其形,趍步以發陰陽之氣,飲酒茹蔥,以通五藏,擊鼓噪呼,逐疫出魅,黔首不知,以為魅祟耳。[6]

由此可見,有人認為在黃帝的時代,首由巫咸掌管治療「黔首之疾」。

其次,戰國時代的另一文獻《世本》也說:

巫咸,堯臣也,以鴻術為帝堯之醫。[7]

這雖然將時代放在黃帝之後的帝堯時期,但更明確的指出,巫咸「為帝堯之醫」,大概是擔任「醫官」的意思。無論如何,從先秦以來,在中國傳統文獻中,巫咸存活的時代、地域及面貌雖然有種種紛歧的說法,但基本上都被視為一名醫者。[8]

不過,最早從事「醫者」這個行業,或是「創作」醫療技能的,也有人認為是巫彭,例如,《呂氏春秋》(成書於 239 BC)在敘述帝堯的百官分職時便說:

巫彭作醫,巫咸作筮。[9]

據此,則巫咸是「作筮」,「作醫」者是巫彭。其後,東漢許慎《說文》也說:

「巫彭初作醫。」[10]

傳統中國社會中,不少神話或傳說,似乎都將「醫藥」這種知識或行業的創發指向巫者。示意圖/envatoelements

群巫與藥物

無論作醫者是巫咸還是巫彭,他們二人在《山海經》中都是和藥物有關的群巫之一。例如,〈大荒西經〉便云:

大荒之中,……有靈山,巫咸、巫即、巫朌、巫彭、巫姑、巫真、巫禮、巫抵、巫謝、巫羅十巫,從此升降,百藥爰在(晉代郭璞注云:「群巫上下此山采之也。」)。[11]

其次,〈海外西經〉記載巫咸國登葆山的情景時亦云:

巫咸國在女丑北,右手操青蛇,左手操赤蛇,在登葆山,群巫所從上下也(晉代郭璞注云:「即登葆山,群巫所從上下也,採藥往來。」)。[12]

另外,〈海內西經〉則說:

開明東有巫彭、巫抵、巫陽、巫履、巫凡、巫相(晉代郭璞注云:「皆神醫也。」),夾窫窳之尸,皆操不死之藥以距之。[13]

由《山海經》這幾則神話及後人的解讀可以知道,從先秦到晉代,一直都有人相信,早期的巫者就是掌握療病、不死之藥的醫者。

《本草綱目》作者李時珍。圖/Wikepedia

不僅早期如此,即使在後代,也有類似的傳說。例如,明代《本草綱目》所載的啄木鳥、桃、桃杙、無患子(鬼見愁、菩提子)、楓香脂等物,李時珍(約 1518-1593)在討論其藥性及功用時,都曾引述傳說,指出巫者曾使用這些東西辟除精魅、鬼怪,療治疾病。[14]

事實上,宋代有些巫者便曾使用藥方替人治病,[15]而在清代的澎湖及臺灣,當地的巫者(乩童;童乩)在替人治病時,也往往會開示藥方,[16]即使在日治時期,臺灣本地的童乩仍與「藥商」保持密切的關係。[17]

延伸閱讀:中國的巫醫傳統:巫醫是巫還是醫?(中)——《巫者的世界》

參考資料

  1. 本文是中央研究院專題研究計畫「宗教與醫療」之子計畫「巫者與中國醫療文化之關係」(2002-2004)的研究成果之一。初稿完成於 2005 年 10 月 2 日,發表於中央研究院歷史語言研究所主辦,「從醫療看中國史」學術研討會(臺北:中央研究院歷史語言研究所,2005/12/13-15),二稿完成於 2010 年 12 月 7 日。本文寫作過程中,承蒙研討會與會學者及審查人惠賜寶貴意見,特此致謝。三稿完成於 2014 年 4 月 10 日。
  2. 例如:俞樾,《俞樓雜纂》〔收入氏著,《春在堂全書》第三冊〕(臺北:中國文獻出版社,1968年翻印),卷 45,〈廢醫論〉,頁 2103-2108;劉師培,《左盦外集》〔收入氏著,錢玄同等編,《劉申叔先生遺書》〕(臺北:華世出版社,1975 翻印),卷 8,〈古學出於官守論〉,頁 1726-1727;K. Chimin Wong(王吉民)and Lienteh Wu(伍連德), History of Chinese Medicine: Being a Chronicle of Medical Happenings in China from Ancient Times to the Present Period (Shanghai: National Quarantine Service, 1936), pp. 12-14;陳邦賢,《中國醫學史》(上海:商務印書館,1937),頁 6-11;嚴一萍,〈中國醫學之起源考略(上)〉,《大陸雜誌》2:8(臺北,1951),頁 20-22;北京中醫學院主編,《中國醫學史》(上海:上海科學技術出版社,1978),頁 1-10;賈得道,《中國醫學史略》(太原:山西人民出版社,1979),頁 5-17;鄭曼青、林品石編著,《中華醫藥學史》(臺北:臺灣商務印書館,1982),頁 7-10;趙璞珊,《中國古代醫學》(北京:中華書局,1983),頁 1-8;俞慎初,《中國醫學簡史》(福州:福建科學技術出版社,1983),頁 1-43;姒元翼,《中國醫學史》(北京:人民衛生出版社,1984),頁 1-14;甄志亞主編,《中國醫學史》(上海:上海科學技術出版社,1984);Paul U. Unschuld, Medicine in China: A History of Ideas (California: University of California Press, 1985), pp. 1750;范行準,《中國醫學史略》(北京:中醫古籍出版社,1986),頁 1-20;郭成圩主編,《醫學史教程》(成都:四川科學技術出版社,1987),頁 45-63;陝西中醫學院主編,《中國醫學史》(貴陽:貴州人民出版社,1988),頁 1-16;傅維康,《中國醫學史》(上海:上海中醫學院出版社,1990),頁 23-26;李經緯、李志東,《中國古代醫學史略》(石家莊:河北科學技術出版社,1990),頁 14-52;王樹岐、李經緯、鄭金生,《古老的中國醫學》(臺北:緯揚文化,1990),頁 21-23;史蘭華等編,《中國傳統醫學史》(北京:科學出版社,1992),頁 10-18、37-38;馬伯英,《中國醫學文化史》(上海:上海人民出版社,1994),頁 138-215。
  3. 詳見文欣,〈神秘的古代巫醫〉,《醫學文選》1994:5(南寧,1994),頁 81;武樹明、王繼恆,〈蒙古地區精神疾病患者看巫醫行為分析〉,《中國民政醫學雜誌》7:1(北京,1995),頁 49;李文彥,〈巫醫現象的文化學反思〉,《醫古文知識》1999:2(上海,1999),頁 7-9;應文輝,〈求醫問藥‧實話實說—四、不要相信游醫、神醫和巫醫〉,《開卷有益‧求醫問藥》2001:5(天津,2001),頁 26;華振鶴,〈古代醫、巫鬥爭故事(三則)〉,《科學與無神論》2001:6(北京,2001),頁 51-52;楊念群,《再造病人:中西醫衝突下的空間政治(1832-1985)》(北京:中國人民大學出版社,2006),頁 186-242;許家和,〈水火不容話醫巫〉,《心血管病防治知識》2007:1(廣州,2007),頁 41-42;許家和,〈自古醫巫不相容〉,《祝您健康》2007:11(南京,2007),頁 50-51;王永珍,〈封面故事—以醫抗巫〉,《長壽》2010:4(天津,2010),頁 16-17;潘志麗、劉洋、潘艷麗,〈解析當代巫醫存在的原因〉,《中醫藥管理雜誌》2010:5(北京,2010),頁 390-391。
  4. 由於本文研究的時間範圍太大,相關的史料眾多,再加上篇幅限制,因此,只能利用迪志文化出版有限公司製作的「文淵閣四庫全書電子版」、中央研究院歷史語言研究所建置的「漢籍電子文獻資料庫」(http://hanchi.ihp.sinica.edu.tw/ihp/hanji.htm)、中華電子佛典協會出版的《CBETA電子佛典集成》三個全文數位資料庫查詢相關的材料,並擇其重要者引述、申論。
  5. 參見鐘克勛,〈「巫醫」小考〉,《西華師範大學(哲學社會科學版)》1982:4(南充,1982),頁 86-87;薛鳳奎,〈論巫對醫的控制〉,《中華醫史雜誌》1984:1(北京,1984),頁 59-60;張振平,〈一個應當重新認識的問題—巫、巫醫及其與醫藥起源、發展關係探析〉,《山東中醫藥大學學報》10:2(濟南,1986),頁 57-62;李建國,〈先秦醫巫的分流與鬥爭〉,《文史知識》1994:1(北京,1994),頁 39-42;宋鎮豪,〈商代的巫醫交合和醫療俗信〉,《華夏考古》1995:1(鄭州,1995),頁 77-85;馬力,〈醫巫同源與分離〉,《貴州大學學報(社會科學版)》1998:6(貴陽,1998),頁 51-54;王新中、尉書明,〈巫文化對古代醫學的影響〉,《陝西教育學院學報》17:1(西安,2001),頁 35-65;沈晉賢,〈醫巫同源研究〉,《南京中醫藥大學學報(社會科學版)》4:4(南京,2003),頁 197-201;鮑曉東,〈試論巫文化中「巫醫一體」的盛衰〉,《江西中醫學院學報》2003:4(南昌,2003),頁 24-26;趙容俊,〈甲骨卜辭所見之巫者的醫療活動〉,《史學集刊》2004:3(長春,2004),頁 7-15。
  6. 這是《路史後紀》五注所引的《莊子》佚文;詳見王充,《論衡》〔黃暉,《論衡校釋》〕(北京:中華書局,1990),卷 22,〈訂鬼〉,頁 939。
  7. 李昉等編,《太平御覽》(臺北:臺灣商務印書館,1975),卷 721,〈方術部‧醫〉,頁 3325a 引。
  8. 事實上,巫咸在中國古代文化中是一個「神通廣大」的人物,除了醫藥之外,他同時是天文、占卜、巫覡的宗師;詳見顧炎武,《日知錄》(臺北:文史哲出版社,1979),卷 26,〈巫咸〉,頁 719-721;劉寶才,〈巫咸事跡小考〉,《西北大學學報(哲學社會科學版)》,1982:4(西安,1982),頁 110-111;俞秉麟,〈巫咸之謎〉,《蘇州雜誌》2002:1(蘇州,2002),頁 32-34。
  9. 呂不韋等,《呂氏春秋》(上海:上海古籍出版社,2002),卷 17,〈審分覽〉,頁 1078。
  10. 許慎,《說文解字》〔《景印文淵閣四庫全書》第 223 冊〕(臺北:臺灣商務印書館,1983-1986),十四篇下,頁 40 下。
  11. 山海經》〔袁珂,《山海經校注》〕(上海:上海古籍出版社,1980),卷 11,〈大荒西經‧靈山十巫〉,頁 396-397。
  12. 《山海經》,卷 2,〈海外西經‧巫咸國〉,頁 219。
  13. 《山海經》,卷 6,〈海內西經‧開明東諸巫療窫窳〉,頁 301。
  14. 詳見李時珍,《本草綱目》(北京:人民衛生出版社,1975),頁 1751,1952,2024,2197,2659。
  15. 王章偉,《在國家與社會之間—宋代巫覡信仰研究》(香港:中華書局,2005),頁 173-178。
  16. 詳見林富士,〈清代臺灣的巫覡與巫俗—以《臺灣文獻叢刊》為主要材料的初步探討〉,收錄於本書頁 163-235。
  17. 詳見臺南州衛生課,《童乩》(臺南:臺南州衛生課,1937);林富士,〈醫者或病人—童乩在臺灣社會中的角色與形象〉,收錄於本書頁 237-288。

——本文摘自《巫者的世界》,2023 年 6 月,三民書局,未經同意請勿轉載。

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