- 郭文華│國立陽明大學科技與社會研究所／公共衛生研究所
艾德蒙：「先生，你也會在那裡嗎？」
亞斯藍：「是的，不過在那裡我有另一個名字，你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點，在那裡會更知道我。」── C. S. Lewis，《納尼亞傳奇：黎明行者號》
（The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader）
這是期待已久，從藥物切入醫療體制的好書。
作者傑瑞米．葛林（Jeremy Greene）任教於醫學史重鎮約翰．霍普金斯大學，專長為藥物與社會，他也是內科醫師，不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記，或者爬梳現代醫學起源，解構其客觀性的概念分析，或者聚焦臨床，探究醫病互動中體現的身體論述，這本書提供扣合製藥趨勢，反省臨床操作，直指市場的跨界書寫，情節緊湊，高潮疊起。
此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗，甚至是藥價黑洞的內幕報導，這本書有何特出之處？它是產業分析、商業史，還是批判醫療的社會研究？
對此，我認為可以先從這本書的主題──「藥物」開始。
有吃有保障？我們生來渴求藥物：人類與藥物的糾纏史
很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院，沒看過醫師，他們或許去過藥房買過成藥，上超市買維他命，喝過各種提神飲料，更別說在醫食同源的概念下，把傳統藥物當進補食材天天服用。
正如醫學人文大師威廉．奧斯勒（William Osler）的睿智觀察：
人天生渴求藥物；歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。
確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥，從天然動植物到合成配方，從處方藥到萬靈丹，從養生煉丹到疫苗製劑，從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥，藥品是天天使用，無所不在的日常科技，更是目前影響全球產業，價值不菲的尖端商品，引起產官學界的關注。
這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度，在「專業、市場與研究倫理：歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。
簡單說，藥物是高度管制的商品，層出不窮的藥害造就嚴格的立法，讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說，一九六二年食品與藥品法修正案（Kefauver Harris Amendment）確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠，還要證明有足夠療效（substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use）才能獲得核准。
換句話說，即便藥廠擁有藥品專利，如果不能讓它們通過審查就不能上市回本，更不用說賺錢。
另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）與創新製藥產業（以 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA 為代表）的擴張。前者為廣大藥物使用者把關，後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高，造成藥廠的寡佔特質，跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。
可抹可噴，內服外用任你挑：藥物的發展與市場性格
如果回溯製藥產業與日常生活的反差，藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾．瓦丁頓（Keir Waddington）在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療（medical self-help）的需求，帶動以藥物為中心的醫療市場。走方郎中（quacks）固然在此過程中扮演重要推手，但正規醫師也沒閒著，有大力抨擊者，也有加入市場，發明與販售成藥者，造就不斷擴張，繁榮興盛的品牌醫藥經濟。
這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持，更扣合在地文化，提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日，這些藥品早已走出藥房，以各種身份出現在生活周遭，東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號，宣稱傳承經典名方，可抹可噴，內服外用任君選擇，是藥物的市場性格。
而消費者是市場的主體。相較自一九九○年代後半在美國迅速增加，鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告（direct-to-customer advertizing）與名人代言，臺灣「社會醫療化」（medicalization of society）的趨勢尚不明顯。但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性，藥物成為養生保健，打開話匣的話題。
從「先求不傷身再求效果」、「與醫師處方箋成分相同」、「已獲得美國 FDA 肯定」的一般性說法，到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論，反映大家渴求好藥，但對繁複的法規科學（regulatory science）與製藥體制無從認識，信任不足，既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題，也是目前醫療史亟待突破的領域。
便宜沒好藥？學名藥的普遍印象
在這個意義下，學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。
對於不熟悉藥物研發的讀者，一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼（Panadol®）。它是四五年級生的回憶，也是目前最常使用的退燒止痛藥，但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名，最初由葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，GSK）藥廠所生產，而它的主成分乙醯胺酚（Acetaminophen）才是學名或公定名。
雖然普拿疼大名鼎鼎，但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上，包括此間常見的斯斯或伏冒，還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱，但只要翻翻藥典，會發現它們分享同一個學名。
學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分，因為學名是固定的，以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面，本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「便宜有好貨」的例子，但這個看法與大家的印象或有落差。
學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。
老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」，一些醫師也承認他們不相信學名藥，覺得它們成色不足、藥效不穩、不夠創新。學名藥當然合法有用，要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說，使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺，反而有種無從選擇的無奈。
抽離偏見，從三個事件看學名藥的意義
雖然學名藥的優劣人言各殊，但如果抽離個人感受，將格局放大到產業與健康照護體系，意義便有所不同，以下用三個事件分析。
在長達一年多的折衝後，二○一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾，改以鬆綁管制來促進市場競爭。
在川普當選之初這些擁有專利，標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況，認為政府會大力介入聯邦醫療保險（Medicare），或者大舉引進國外學名藥產品，但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇，同時美國 FDA 也放寬管制，加速審查，讓藥物可以迅速引進，相互競爭。
往回推幾個月，當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案（〔Patient Protection and Affordable Care Act〕也就是所謂「歐巴馬健保」），各界沸沸揚揚之際，
臺灣立法院於二○一七年十二月通過《藥事法》修正，引進專利連結制度（patent linkage），讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤，興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。
這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定（Trade and Investment Framework Agreement）會議及跨太平洋夥伴協定（Trans-Pacific Partnership, TPP，現改名跨太平洋夥伴全面進展協定）規範，引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭，經濟部也於二○一八年四月在公共政策網路參與平台回應，指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場，而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。
事實上，這次修法同時納入學名藥獨占制度，鼓勵本土藥廠思考升級戰略，而衛生福利部食品藥物管理署（臺灣 FDA）也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」（PIC／S GMP）稽查的學名藥廠攜手合作，揮軍東南亞市場。
再往回到二○一六年。
當年二月，C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。
相較過去的干擾素加雷巴威林（ribavirin）治療，新藥尚未傳出副作用，療程較短，但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥，但定價不一，品質不明，造成市場混亂。政府雖然編列預算因應，但緩不濟急，被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二○一七年一月將原廠藥納入給付，以病況與治療策略來決定優先使用對象，總額為八千人。之後名額逐步放寬，到二○一八年時治療名額已增加到一六四四○人。
對此政策演變媒體加以肯定，並指出世界衛生組織宣示二○三○年撲滅肝炎，全球進入「根除競賽」，呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略，認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源，節省支出，更可強化製藥產業並推動國際衛生。
在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。
即使是有能力研發新藥，主導市場的美國，依然需要學名藥來維持群體健康。原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場，則不惜督促政府透過貿易談判，以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程，也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。
這樣說，原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界，各自生產與流通，但實際上並非如此。
以專利為「魔衣櫥」，它們相互連動，相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥，也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進，以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點，突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場，學名藥是挑逗規則，打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述，一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。
跨領域的學術養成，作者葛林成一家之言
不同於一般藥物史，本書貼近產業又兼具社會敏銳度與學術深度，顯示作者獨特的背景與觀點。
葛林出身哈佛大學，從大學部（主修生物與人類學）到醫學院與博士，接受優質的醫學人文教育。與許多醫師研究者（M.D. -Ph.D）一樣，葛林的學術啟蒙於數位跨界前輩，精神科醫師與跨文化醫療先驅者凱博文（Arthur Kleinman）與感染科醫師與國際衛生專家法默（Paul Farmer）與金勇（Jim Yong Kim）等，從人類學親近醫學與社會，特別是南美洲殖民經驗與用藥文化。
但他最終跟隨醫學史大師艾倫．布藍德（Allan Brandt），以美國近代醫學取得科學史博士學位，並在知名的布萊根婦女醫院（Brigham and women’s Hospital）完成住院醫師訓練。
這段期間葛林出版他的博士論文，也是第一本著作《按數字下藥：打造藥物與疾病》（Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease）。得力於豐厚的醫學史資料、一流的臨床環境與學術社群，葛林選擇三種處理慢性病的藥物——噻嗪類利尿劑（Diuril，學名 Chlorothiazide）、磺醯尿素類降血糖藥（Orinase，學名 Tolbutamide）與他汀類降血脂藥（Mevacor，學名 Lovastatin），從研發、行銷與臨床使用看相關的行動者——科學家、醫師、藥廠與它們的產品如何型塑「用數字定義」與「用藥物管理」的健康地景。
雖然二十世紀不能說是醫學史研究的主流，但有賴作者的精緻分析與獨到觀點，為這些似近還遠的慢性病預防與治療拉出歷史縱深，提出介於知識史與社會史的新取徑，讓這本書一舉成名，得到美國藥學史學會的愛德華．克雷默（Edward Kremers）獎與國際科技的社會研究學會（Society for the Social Studies of Science）瑞秋．卡森（Rachel Carson）獎的肯定。
此後葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究（science, technology and society studies，STS）中得其所哉。從二○○八年到二○一二年間他與艾倫．布藍德一樣任教哈佛大學的科學史系與醫學院，擔任藥物流行病學與藥事經濟學教席。他參與社會醫學科與醫師科學家學程的教學，也在頂尖的《美國醫學會雜誌》（JAMA）與《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine，NEJM ）中發表藥物與臨床試驗的歷史分析。
轉任約翰．霍普金斯大學後他除了繼續研究外也重拾聽診器，在與大學合作的東巴爾的摩醫療中心（East Baltimore Medical Center）擔任第一線臨床工作。
他不但與醫藥史學者華金斯（Elizabeth Siegel Watkins）與康卓（FlurinCondrau）合編《開藥：近代美國的處方領用、使用與濫用》（Prescribed: Writing, Filling, Using, and Abusing the Prescription in Modern America，2012）與《治療革命：藥物與二十世紀的社會變遷》（Therapeutic Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century，2016），更與資深 STS 研究學者希斯蒙都（Sergio Sismondo）合編《藥物研究讀本》（The Pharmaceutical Studies Reader，2015），提倡跨領域、多學科的藥物與社會研究。
- 本文接續下一篇：學名藥物的漫漫發展路——《便宜沒好藥？》推薦序（中）
本文為《便宜沒好藥？一段學名藥和當代醫療的糾葛》推薦序，2018 年 7 月，左岸文化出版。
rit1977
