加國大學的新發現有助於治療由大腸桿菌造成的腎衰竭

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「醫師，我想檢查腎功能。」王先生說。

「有不舒服嗎？」醫師問。

「因為我們家族有幾位成員罹患腎臟病，蠻年輕就開始洗腎，聽說是多囊腎。」

「噢，的確要注意這個問題喔。」

多囊腎是最常見的腎臟遺傳疾病，可分為體顯性以及體隱性遺傳，其中以體顯性多囊性腎臟病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease，ADPKD）為多數，體顯性遺傳的意思是若父母其中之一為患者，則子女會有 50% 機會會發病。

體顯性遺傳最為熟知的基因缺陷以 PKD1 及 PKD2 為主，85% 的多囊腎患者以 PKD1 基因缺陷為主。多囊腎會使腎臟慢慢出現囊腫，囊腫裡面會充滿組織液，為了方便理解，解釋的時候會把囊腫稱為「水泡」。張立建醫師表示，隨著時間水泡會越來越多、越來越大，並佔據腎臟的體積，取代正常的腎臟組織，使腎功能漸漸變差。

多囊腎患者的腎臟會有非常多、大小不一的水泡。張立建醫師說明 PKD1 基因缺陷的患者大概在 40 至 50 歲的時候就會進入慢性腎臟病，平均約在 54 歲時開始洗腎。因此要提早發現、好好控制，才能延緩洗腎的時間。

張立建醫師解釋，多囊腎的症狀表現可以分成腎臟內的症狀和腎臟外的症狀，腎臟內的症狀主要是腎臟的水泡會越長越大，可能會壓迫腹內器官，故隨之而來會有腹痛、腹脹、腰痛及背痛等症狀。若對集尿系統造成壓迫，更可能出現泌尿道感染，除了泌尿道感染，水泡太大更可能有破裂、出血，而導致血尿之情形。

腎臟外的症狀是因為多囊腎患者的其他器官也可能產生水泡，例如肝臟出現很多水泡，而影響肝臟功能。張立建醫師說，還可能會有腦動脈瘤，或在心臟出現心律不整、瓣膜疾病。而高血壓是多囊腎病人造成腎臟惡化、發生心血管事件與死亡的重要因素。研究發現，高血壓常於腎功能衰退前便已發生，而腎功能衰退亦會加重高血壓的狀況。

「診斷出多囊腎時，部分患者會認為只是水泡而已，就沒放在心上。」張立建醫師說，「我們都會苦口婆心地勸說，讓他們理解多囊腎會造成許多問題，不只是進展到需要洗腎的地步，還有其他腎臟外的症狀，所以一定要定期追蹤、積極治療。」

及早治療幫助保存腎功能

過去沒有治療多囊腎的藥物，大概只能請患者多喝水，減少鹽分攝取量、注意蛋白質攝取量，並定期追蹤腎功能。張立建醫師表示，但是只靠飲食調整的成效有限，患者幾乎都會在 40、50 歲就開始洗腎。

目前已經有多囊腎口服藥物可用，能夠延緩腎臟功能的惡化。張立建醫師解釋，研究發現，腎臟會形成囊泡主要與細胞的水通道表現有關，使用抑制水通道的藥物，就會使腎臟囊泡不再持續變大，也會減少囊泡的生成，避免壓迫正常腎臟組織，所以有機會讓多囊腎病程延緩，盡量保存功能。

及早使用多囊腎口服治療藥物，能幫患者保存更多腎臟功能。研究顯示如果從慢性腎臟病第 2 期開始治療，約可將洗腎時間延緩 7 年；如果從慢性腎臟病第 3 期開始治療，約可將洗腎時間延緩 4 年。越早使用藥物則延長洗腎效果越好。

使用多囊腎口服治療藥物後，會減少水分從腎臟重新吸收的作用，尿量會增加，而必須補充水分，張立建醫師說，另外也要注意電解質、肝功能及尿酸，所以會請病人每個月回診追蹤。

由於多囊腎常伴隨多種併發症，患者會需要各專科的協助。張立建醫師表示，為了提供更完善的照顧，並提升大家對於多囊腎的認識，國軍台中總醫院腎臟內科有成立多囊腎特別門診，整合腎臟科、心臟科、泌尿科、腸胃科、神經外科、放射科等，並與國衛院黃道揚醫師醫師合作進行基因檢測，幫助患者及早確定診斷，並接受合適的治療，在門診亦可提供病患遺傳及優生諮詢。

多囊腎日常保養這樣做

張立建醫師呼籲，多囊腎患者容易出現高血壓的狀況，因此得注意血壓的控制，養成每天量血壓的習慣。在飲食習關上，建議減少鹽分的攝取並適當的增加水分攝取。慢性腎臟病患者的蛋白質攝取量要按照腎臟功能調整，當腎功能較差時，建議減少蛋白質攝取量至每天每公斤體重 0.6 至 0.8 公克，除了這些飲食建議外，也要盡量避免服用非類固醇類消炎止痛藥，以避免腎功能進一步的受傷害。

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四十多歲的李先生是位上班族，多年的糖尿病讓他的腎臟功能變得比較差，而且高血脂的問題也讓他相當在意。

「醫師，我的三酸甘油脂 TG 之前都很高，吃藥一段時間後，三酸甘油脂已經漸漸達標」李先生拿著一疊抽血報告，憂心地問：「可是，最近驗的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 卻越爬越高，為什麼會這樣啊？」

「這個現象叫做翹翹板效應，臨床上還蠻常見的。」高雄長庚醫院腎臟科楊智超醫師指出，「腎臟功能較差的患者，心血管疾病的風險較高，不僅低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 要達標，也同時要考慮到病人更常會合併高三酸甘油脂以及偏低的高密度脂蛋白膽固醇 HDL，需要更積極的治療來控制混合型高血脂的問題，不過，控制三酸甘油脂 TG 後，低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 可能爬升，兩者的關係像翹翹板一樣。」

經常被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 若是超標，對心血管相當不利，對於慢性腎衰竭的病人來說，偏高的三酸甘油脂更是反映出這些低密度脂蛋白膽固醇的顆粒比較小，楊智超醫師說，顆粒越小的低密度脂蛋白膽固醇可以用地溝油來比喻，因為更容易會造成粥狀動脈硬化斑塊（plaque）。為了解決這樣的問題，可以併用不同機轉的藥物，幫助患者改善血脂肪的質與量，以免顧此失彼。

血脂超標，傷心又傷腎！

高血脂是極為常見的問題，常用的指標包括三酸甘油脂（TG，triglycerides）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，high-density lipoprotein cholesterol）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，low-density lipoprotein cholesterol）。楊智超醫師解釋，僅膽固醇過高，稱為「高膽固醇血症」；僅三酸甘油脂過高，稱為「高三酸甘油酯血症」；若是兩者皆超標，稱為「混合型高血脂症」。

有些膽固醇高得很離譜的患者，皮膚上會出現「黃色瘤」，一顆顆像米粒大小，黃色或橘黃色的丘疹，楊智超醫師提醒，大多數患者在血脂超標時往往沒有明顯症狀，需要抽血檢驗才能察覺，千萬不能因為沒有症狀而輕忽高血脂的危險性。

高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C 是好膽固醇，至於低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 與三酸甘油脂 TG 超標時，可能產生粥狀動脈硬化，導致血管狹窄、阻塞，使心臟、腎臟、腦部等各個器官的功能受到影響。

慢性腎臟病或者接受透析的病人，大概 50% 都有糖尿病，是最高心血管風險的病人，歐美心臟學會所發佈的治療指引都認為對這一個高風險的族群，治療要越來越積極。楊智超醫師解釋，腎臟病患者還有一個較特別的現象「高血磷」，可能進一步讓血管鈣化。

因為腎臟功能不好，無法排除體內的磷，當血中的磷升高，會刺激副甲狀腺素分泌，副甲狀腺素上升則讓骨頭釋放出鈣和磷。除了導致骨質疏鬆，多餘的鈣和磷會沉積在血管壁，使血管鈣化。地溝油的存在也會進一步的促進這樣的血管硬化和骨質疏鬆的現象。

「腎臟不好，骨頭會越來越軟，血管則會越來越硬！」楊智超醫師說，高血磷將衍生骨質疏鬆、骨折、血管鈣化等多種併發症，都會影響慢性腎臟病患者的預後及死亡率。

大家對於低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 都很熟悉，因為是不好的，所以可以叫它為回鍋油，不過低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 其實還可以分為大顆粒、中顆粒、小顆粒，楊智超醫師用淺顯易懂的比喻解釋，「小而緻密的低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C，small dense low density lipoprotein）」常見於慢性腎衰竭尤其是合併糖尿病的病人身上，就像是地溝油，地溝油相較回鍋油更加劣質，對身體造成更壞的影響，也就是說當 sdLDL-C 在血液中滯留更長的時間時，更容易被巨噬細胞吞下去形成泡沫細胞，就會對心血管造成危害。

因此，在治療高血脂時，除了關心低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C，也希望可以降低小而緻密的低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C。

積極治療，預防翹翹板效應

根據治療指引，對於高血脂的建議越來越積極，楊智超醫師說，針對慢性腎臟病第三期的患者，便建議將低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 控制到 70 mg/dL以下；針對慢性腎臟病第四期進入透析、心血管風險更高的患者，甚至建議降到 55 mg/dL 以下。越來越多證據顯示，積極控制高血脂對患者有保護效果，目前已有多種藥物可以使用。

臨床上常見到患者的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 達標，但是三酸甘油酯 TG 依舊比較高，楊智超醫師說，我們都會積極處理，以降低相關風險。

「使用降三酸甘油酯 TG 的藥物時，患者的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 可能會代償性上升，像翹翹板一樣，」楊智超醫師解釋，「翹翹板效應跟身體的膽固醇生成路徑有關係，你阻斷了一個，另外一個會代償性的上升。如果想要將三酸甘油酯 TG 壓的越低，低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 的上升情形也會更加顯著，這是經常遇到、較為困擾的狀況。」

「很多慢性腎臟病患者的三酸甘油酯 TG 都高到 300 至 400 mg/dL，甚至大於 500 mg/dL。三酸甘油酯 TG 很高時，急性胰臟炎的風險會上升，必須積極控制。在降低三酸甘油酯 TG 的過程中，若沒有考慮到低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 上升的話，便會有一點顧此失彼。」，楊智超醫師說，「對於慢性腎臟病的病人合併有混合型血脂異常，要預防翹翹板效應，又希望可以改善血脂的質與量，就得運用不同機轉的藥物。例如含有 Niacin 成份的複方降血脂藥物，除了藥錠本身有 statin，可以有效降低 LDL，Niacin 不會造成 TG 的反跳，提供了一個很好的解決方案能更有協同藥效的加乘性，讓血脂治療上更有效果。」

併用不同機轉的藥物，可以發揮互補的效果，讓三酸甘油酯 TG、低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 更容易達標，而且高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C 也可以提升，對改善混合型血脂異常相當有幫助。另外 Niacin 還有其他的益處，除了有抗發炎抗氧化的效果外，還可以抑制腸胃道對磷的吸收，這種降低血磷的效果對於慢性腎衰竭的病人特別受用。

預防高血脂，日常保養重點

除了藥物治療外，生活型態調整也對改善高血脂非常重要。規律運動、減重、戒菸等皆有助於改善高血脂，楊智超醫師說，「運動方面不能只有散步，要做阻力運動，才能維持肌力。」

飲食方面要少喝糖飲、少吃加工食品，增加含有膳食纖維的食物，多注意油脂的質與量，請減少攝取飽和脂肪、不要使用反式脂肪。

蛋白質是人體不可或缺的營養，一般成年人的蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 1.2 公克蛋白質；若是腎功能較差，則會限制蛋白質攝取量，慢性腎臟病第三期、第四期的患者，蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 0.6-0.8 公克蛋白質；進入透析治療的患者，蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 1.2 公克蛋白質。

攝取足夠的高生物效價蛋白質與熱量，才能避免蛋白質-能量損耗（protein-energy wasting），而導致更多併發症。

楊智超醫師補充，請勿聽信偏方或使用來路不明的草藥，以免讓病情雪上加霜。

貼心小提醒

血脂過高通常沒有明顯症狀，必須抽血檢驗才能發現，但是日積月累下來會導致動脈粥狀硬化，而對心臟、腎臟、腦部造成傷害。

楊智超醫師叮嚀，不管是胖、還是瘦，只要血脂異常，包括混合型和單純型，都需要積極介入，透過生活型態調整及規則用藥，將三酸甘油酯 TG、低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 控制達標，以降低心血管疾病的風險！

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《痛風發作，腫到沒辦法穿鞋！治療高尿酸減少併發症，腎臟專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

對很多人來說，痛風發作是相當難忘的經驗，原本活動自如的關節，可能在一覺醒來之後就腫脹、發熱，伴隨而來的劇痛更是讓人舉步維艱、痛苦不堪。

痛風的表現可能相當戲劇化，但這其實是種慢性病，需要長期的藥物控制。高雄長庚紀念醫院腎臟科吳建興主任指出，痛風的原因是「高尿酸血症（Hyperuricemia）」，血液中尿酸濃度過高，會逐漸在關節或周圍組織形成尿酸結晶，尿酸結晶可能導致發炎，使關節出現紅、腫、熱、痛。

「痛風性關節炎常在晚上與清晨發作，而且在 24 小時內到達最痛的程度。容易發生在腳拇趾的關節，患者可能會痛到無法走路，甚至腫到沒有辦法穿鞋。」吳建興主任說，「痛風性關節炎可能持續幾天，也可能長達兩個禮拜。」

導致高尿酸血症的原因很多，較常見的原因是身體排除尿酸有問題, 例如：脫水、高血壓、腎臟病、肥胖, 鉛中毒等狀況。有些狀況則是身體製造過多的尿酸，例如：攝取較多高普林或果糖的食物，以及肥胖、高血脂、過量飲酒等。

尿酸超標時，患者往往沒有明顯症狀，所以容易輕忽高尿酸血症的危害，吳建興主任解釋，痛風的病程可分為幾個階段，無症狀期、急性期、間段期、慢性期。

高尿酸血症通常會經過一段很長時間的無症狀期（asymptomatic  hyperuricemia），必須抽血檢驗才會發現尿酸過高。直到有一天尿酸結晶造成關節發炎、腫脹、疼痛，進入急性期（acute gouty arthritis ）。

經過治療後，關節疼痛會緩解，屬於間段期（intercritical gout）。倘若沒有好好控制讓尿酸達標，痛風將反覆發作，發作的頻率會增加，持續的時間也會拉長。

隨著尿酸結晶越積越多，痛風終將進入慢性期（chronic tophaceous gout），患者平時便會持續感到疼痛，發作的時候更是劇痛難耐。大量堆積的尿酸結晶，會形成痛風石，讓關節長期發炎、甚至變形。

痛風石常出現在關節附近，摸起來軟軟的，流出來的時候像粉筆渣。「痛風石非常麻煩，可能妨礙關節活動、影響工作。」吳建興主任回憶，「曾經有位患者的痛風石出現在手腕，漸漸壓迫到腕隧道裡的神經，而演變成腕隧道症候群，讓他的手又麻又痛，非常困擾。」

尿酸控制達標，預防器官受害！

尿酸超標除了會引發痛風性關節炎外，還會對身體各個器官造成危害，吳建興主任分析，由於高尿酸血症會引起全身性發炎反應，在不知不覺中導致器官病變，進而出現多種併發症，例如高血壓、糖尿病、腎臟病、心血管疾病皆是常見的共病。

我們的身體主要是透過腎臟排除尿酸，當尿酸超標時，尿酸鹽結晶可能沉積在腎臟裡，導致腎臟病變；當痛風性關節炎發作時，患者往往會透過非類固醇消炎止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug，NSAID）來緩解症狀，但頻繁使用非類固醇消炎止痛藥亦可能影響腎臟功能。

吳建興主任說，「如果患者的腎臟功能很差，又因為痛風經常發作，而持續吃消炎止痛藥，可能就會讓腎臟功能惡化到需要洗腎的地步。」

假使經過飲食控制，患者的尿酸依舊超標，痛風一年發作超過兩次，就必須要介入降尿酸藥物的治療。吳建興主任解釋，高尿酸血症的治療可以透過不同的機轉，包括促進尿酸排除或減少尿酸生成。

促進尿酸排除的藥物可以促使尿酸由腎臟排除，但在腎臟功能較差的患者，便無法發揮效果。

減少尿酸生成的藥物已使用多年，傳統藥物可以降尿酸，吳建興主任說，「不過某些特殊體質的患者在服藥後可能產生嚴重過敏反應，稱為史帝芬強生症候群（Steven-Johnson Syndrome，SJS），皮膚會潰爛，可能導致殘疾甚至死亡。開立藥物前，建議先進行 HLA-B 5801 基因檢測，減少藥物不良反應的機會。」

新一代降尿酸藥物較不會出現嚴重過敏反應，能有效降尿酸，即使是腎臟功能較差的患者也可以使用，而且有助消除痛風石。

「曾經有位患者的痛風石很大，大到沒辦法穿鞋，而且經常腫脹、感染。因為疏於照顧，來到門診的時候，腳都快爛掉了。」吳建興主任分享，「我們很用心幫他換藥、治療感染，並積極控制尿酸。因為患者腎臟功能較差，他使用新一代降尿酸藥物，經過一段時間後，尿酸順利降到 6 mg/dL 以下，痛風較少發作，痛風石也漸漸變小，關節活動度變好，且能夠穿較大的鞋，患者的生活品質改善許多。」

「及早治療痛風是很重要的觀念，如果抽血發現尿酸超標時，應該請醫師評估，看看有沒有出現其他共病，並考慮使用藥物控制尿酸。」吳建興主任說，「把尿酸控制好，不只能減少痛風性關節炎發作的機會，還能預防未來產生更嚴重的腎臟病變、心血管疾病、中風等問題。」

貼心小提醒

抽血檢驗發現尿酸過高時，要嘗試找出尿酸過高的原因，吳建興主任提醒，如果有痛風發作的經驗，千萬別以為只要吃止痛藥，不痛就好。因為尿酸超標對身體的危害，不單只有關節，還與腎臟病、心血管疾病、中風等多種共病有關。
高尿酸與高血壓、高血糖等慢性病相同，需要做好飲食控制，並規則服藥，好好與醫師配合，才能降低各種急性、慢性的健康危害！

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