腎臟長水泡！最常見的腎臟遺傳疾病——多囊腎，及早治療延緩惡化

在荷蘭有一隻 3 歲半的母西施犬，曾經結紮過，平常有按時打預防針，除了 8 個月前拔掉幾顆牙，病歷上無其他重要紀錄。3 個月前牠去寵物旅館住了 10 天，回來後開始打噴嚏。現在身體虛弱，側躺就呼吸窘迫，偶爾甚至張口換氣。飼主帶牠去看病時，還說牠食慾不振，體重下降。獸醫則認為牠不僅營養不良；有牙結石和牙齦炎等口腔衛生問題；呼吸時的鳴喘，在投以消炎藥和抗生素後，也依然無法改善。於是，這隻西施犬就被抓去拍了幾張醫療影像，結果相當出乎意料。^[1]

獸醫告知飼主，西施犬有 2 支肋骨斷裂，並建議聯絡寵物旅館，以瞭解詳情。沒想到飼主情緒激動地說：「幸好只是骨折，而非心臟病。」然後拒絕行動。認為事有蹊蹺的獸醫，拜託同事去多問幾句。後者問完，更感到不對勁，便建議該獸醫去請教動物鑑識專家中心（Veterinary Forensic Expert Centre）。^[1]

荷蘭的動物鑑識專家中心，是一個類似家暴防治部門的存在。^{[1, 2]}其設立的目的，首先是協助獸醫處理疑似虐待動物的案件。讓他們上傳影像和文字，再由該中心的專科獸醫，以及在荷蘭鑑識組織（Dutch Forensic Institute）負責人類案件的法醫，分析這些資訊，並在 48 小時內回覆。假若判定為虐待，原獸醫可以將案件轉交警察偵辦。同時，動物鑑識專家中心還有其他功能，例如：科學研究，以及教育獸醫、一般醫師、心理師、社工與普通民眾，虐待動物其實是家暴的潛在徵兆，二者的關係密不可分。^[2]

該中心受理西施犬的案件後，派出由 1 位歐洲獸醫診斷影像學院（European College of Veterinary Diagnostic Imaging）的代表和 2 名法醫，所組成的調查小組。儘管原獸醫提供的醫療影像，不是非常清晰，小組成員還是在已知部份以外，發現了至少 5 支以上的肋骨骨折，以及輕微雞胸（pectus carinatum），也就是胸骨略為凸出。值得注意的是，這些癒合程度不一的肋骨，加上斷裂的位置，都讓他們懷疑飼主虐待動物。 ^[1]

不過，調查小組從顱骨的影像，看到這隻西施犬有骨質缺乏（osteopenia）以及浮動齒（floating teeth）等問題。^[1]前者是指骨質流失，但不到骨質疏鬆（osteoporosis）的程度；^[3]後者則是因根部受損，而在影像上看起來猶如會浮動的牙齒。^[4]這兩點都是犬隻腎功能異常，導致次發性副甲狀腺亢進（secondary hyperparathyroidism）的徵兆。換句話說，骨折應該是源於腎臟問題，而非虐待。正當他們考慮還給飼主一個清白；獸醫為西施犬驗血的結果，也顯示牠的腎病嚴重。^[1]

真相好不容易水落石出，該西施犬卻病入膏肓。飼主決定將牠安樂死，並且同意驗屍。透過死後的電腦斷層掃描與解剖，研究人員找到另外 10 支骨折的肋骨、鈣化點遍佈且塌陷的肺臟、腫大的副甲狀腺，以及 2 顆發炎、縮小並局部性纖維化的腎臟等病變器官。^[1]

慢性腎衰竭（chronic renal failure）以及併發的次發性副甲狀腺亢進，都是犬隻常見的疾病。腎病嚴重時，體內的鈣和磷會失衡，造成轉移性鈣化（metastatic calcification）。此時，副甲狀腺為了維持血液中鈣的濃度，會大量分泌副甲狀腺素，刺激骨骼釋放鈣質，卻也使得骨折的風險提高。這隻西施犬發炎的腎臟、鈣化的肺部、腫大的副甲狀腺和斷裂的肋骨，便是如此接連出事，兵敗如山倒。骨牌效應最後一路影響到呼吸，所以才會被帶去看病。^[1]幸好動物鑑識專家明察秋毫，否則好心的飼主差點就被誤會成虐待動物的罪犯。

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參考資料

1. van Bruggen LWL, Marrero JPD, Grinwis GCM, et al. (2022) ‘Renal secondary hyperparathyroidism should be considered a differential diagnosis in forensic cases where animal abuse is suspected’. Forensic Science, Medicine, and Pathology.
2. Endenburg N, Rodenburg B, García Pinillos R, et al. (2021) ‘The Veterinary Forensic Expert Centre In The Netherlands’. In Proceedings Book One Welfare World Conference. One Welfare CIC.
3. ‘Osteopenia’. (29 SEP 2021) Cleveland Clinic.
4. Bickle I. (12 MAY 2021) ‘Floating teeth’. Radiopaedia.

對生殖細胞進行基因編輯，這件事最主要的爭議在於有人擔心如此一來會製造出基因體變強的超級人類，他們變得更高、更快、更吸引人。

其實，對於這些特徵的遺傳基礎，我們所知相當有限。但我們確實知道，要用這種方式來強化人類是非常困難的，因為這些特徵大部分是許多遺傳變異相互影響產生的結果，對於最後呈現的樣貌，每一個遺傳變異都有些許貢獻。要對這些遺傳變異進行足夠的編輯致使特徵產生差異，是做不到的。

基因編輯本身的複雜性和所需要的成本，也說明我們不太可能把這項技術用在讓父母確定他們的小孩可以有藍色眼睛搭配金色頭髮，或黑色皮膚和薑黃色頭髮，或者任何想要的特徵組合。

不過，人類基因體中也有些單一且獨立的遺傳變異，會對個體產生可預測性極高的巨大影響，而且這些影響有高度的病理性質。這才是對生殖細胞進行基因編輯的爭議所在。

折磨人的遺傳疾病——勒－奈二氏症

勒－奈二氏症是一種遺傳疾病，患者的症狀既嚴重又嚇人，幾乎到了不可思議的程度。罹患這種疾病的男孩（幾乎只有男孩會受到這種疾病影響），要忍受嚴重的關節疼痛，腎臟功能也不正常。

這是因為有大量尿酸沉積在患者身體各個部位，就跟成人常罹患的痛風一樣。痛風病人常說，那種痛楚是你所能想像得到的疼痛裡，最椎心刺骨的一種。現在，各位想像一下，罹患勒－奈二氏症的男孩得要承受這種折磨。

令人難過的是，這還不是最慘的狀況，勒－奈二氏症的病童會發展出許多帶有傷害性的神經行為，其中最惱人的就是自殘行為，包括四肢和嘴脣的大面積咬傷。為了預防這種狀況，大約有百分之七十五的病人，身體多數時間是受到約束的，而且這通常是出自於他們自己的要求。

勒－奈二氏症的病童很少活過二十歲，最常見的死因是尿酸沉積導致腎功能障礙。腎功能障礙還算容易處理的問題，但這也給病童的家人和臨床醫生帶來令人心碎的道德困境。對許多勒－奈二氏症的病人來說，活著就得忍受身體極大的痛楚，那麼，處理腎臟問題來延長他們的壽命，是合乎道德倫理的做法嗎？

矯正基因遺傳缺陷所遇到的困境

就算我們擁有正在發展的基因編輯技術，要矯正病童腦中的遺傳缺陷依舊相當困難。因為人腦有一種特殊屏障，可以阻止身體其他部位的「汙染源」進入，所以藥物和其他製劑要進入腦部組織可謂難如登天。

各類腦細胞當中，神經元很可能是我們真正會執行基因編輯的對象，但神經元是一種不會分裂的細胞，遇到這種細胞，基因編輯的效率往往會下降。而且，人腦大約有一千億個神經元，這又是另一個大問題。

再者，我們無法確知神經傷害發生多久之後，就會變成不可逆的傷害，因此我們不知道有多少時間空檔可以用來執行基因編輯。

基因編輯技術遇到的道德問題

假設我們已經知道一對夫妻有可能生下罹患勒－奈二氏症的孩子，如果能夠盡可能地及早干預，讓症狀無從發生，這樣不是比較好嗎？

理想情況下，醫療干預措施會在生命最早期，當生命還是單一個細胞的時候就介入。精卵結合形成受精卵，既然這一顆單細胞受精卵最後會分化成人體的七十兆個細胞，那麼，何不直接矯正受精卵的突變序列就好了？

這樣的方法並非只能應用在勒－奈二氏症。杭丁頓氏舞蹈症患者擁有一個會引發致命性神經退化的突變，雖然有些患者在童年時期就發病，但常見的發病時間在成年晚期。

到了這個時候，患者通常已經生育後代，他們除了知道自己正面對非常可怕，令人極度沮喪的退化現象，還會知道自己的每個孩子都有百分之五十的機率會遺傳到這顆基因手榴彈。

當臨床醫生一知道某個家族有杭丁頓氏舞蹈症的病史，就對受精卵進行基因編輯，確保這個突變不會繼續傳遞下去，這不是很好嗎？每一個經過編輯，又重新植入母體的受精卵，都可以發育成一個嶄新個體，基因編輯可以阻止這個令人絕望的狀況在家族譜系裡繼續蔓延。

透過基因編輯，我們甚至有可能在恐怖的疾病發生之前就加以阻止，在這樣的世界裡，我們面臨的道德困境會有所轉變嗎？在道德層面上，現在已經不再需要證明這種做法的正當性了嗎？現在，我們的處境是要去證明不作為的正當性嗎？

——本文摘自《竄改基因：改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》，2022 年 1 月，貓頭鷹出版社。

• 作者 / 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《血脂超標，傷心又傷腎！預防翹翹板效應，腎臟專科醫師圖解說明》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

四十多歲的李先生是位上班族，多年的糖尿病讓他的腎臟功能變得比較差，而且高血脂的問題也讓他相當在意。

「醫師，我的三酸甘油脂 TG 之前都很高，吃藥一段時間後，三酸甘油脂已經漸漸達標」李先生拿著一疊抽血報告，憂心地問：「可是，最近驗的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 卻越爬越高，為什麼會這樣啊？」

「這個現象叫做翹翹板效應，臨床上還蠻常見的。」高雄長庚醫院腎臟科楊智超醫師指出，「腎臟功能較差的患者，心血管疾病的風險較高，不僅低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 要達標，也同時要考慮到病人更常會合併高三酸甘油脂以及偏低的高密度脂蛋白膽固醇 HDL，需要更積極的治療來控制混合型高血脂的問題，不過，控制三酸甘油脂 TG 後，低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 可能爬升，兩者的關係像翹翹板一樣。」

經常被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 若是超標，對心血管相當不利，對於慢性腎衰竭的病人來說，偏高的三酸甘油脂更是反映出這些低密度脂蛋白膽固醇的顆粒比較小，楊智超醫師說，顆粒越小的低密度脂蛋白膽固醇可以用地溝油來比喻，因為更容易會造成粥狀動脈硬化斑塊（plaque）。為了解決這樣的問題，可以併用不同機轉的藥物，幫助患者改善血脂肪的質與量，以免顧此失彼。

血脂超標，傷心又傷腎！

高血脂是極為常見的問題，常用的指標包括三酸甘油脂（TG，triglycerides）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，high-density lipoprotein cholesterol）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，low-density lipoprotein cholesterol）。楊智超醫師解釋，僅膽固醇過高，稱為「高膽固醇血症」；僅三酸甘油脂過高，稱為「高三酸甘油酯血症」；若是兩者皆超標，稱為「混合型高血脂症」。

有些膽固醇高得很離譜的患者，皮膚上會出現「黃色瘤」，一顆顆像米粒大小，黃色或橘黃色的丘疹，楊智超醫師提醒，大多數患者在血脂超標時往往沒有明顯症狀，需要抽血檢驗才能察覺，千萬不能因為沒有症狀而輕忽高血脂的危險性。

高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C 是好膽固醇，至於低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 與三酸甘油脂 TG 超標時，可能產生粥狀動脈硬化，導致血管狹窄、阻塞，使心臟、腎臟、腦部等各個器官的功能受到影響。

慢性腎臟病或者接受透析的病人，大概 50% 都有糖尿病，是最高心血管風險的病人，歐美心臟學會所發佈的治療指引都認為對這一個高風險的族群，治療要越來越積極。楊智超醫師解釋，腎臟病患者還有一個較特別的現象「高血磷」，可能進一步讓血管鈣化。

因為腎臟功能不好，無法排除體內的磷，當血中的磷升高，會刺激副甲狀腺素分泌，副甲狀腺素上升則讓骨頭釋放出鈣和磷。除了導致骨質疏鬆，多餘的鈣和磷會沉積在血管壁，使血管鈣化。地溝油的存在也會進一步的促進這樣的血管硬化和骨質疏鬆的現象。

「腎臟不好，骨頭會越來越軟，血管則會越來越硬！」楊智超醫師說，高血磷將衍生骨質疏鬆、骨折、血管鈣化等多種併發症，都會影響慢性腎臟病患者的預後及死亡率。

大家對於低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 都很熟悉，因為是不好的，所以可以叫它為回鍋油，不過低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 其實還可以分為大顆粒、中顆粒、小顆粒，楊智超醫師用淺顯易懂的比喻解釋，「小而緻密的低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C，small dense low density lipoprotein）」常見於慢性腎衰竭尤其是合併糖尿病的病人身上，就像是地溝油，地溝油相較回鍋油更加劣質，對身體造成更壞的影響，也就是說當 sdLDL-C 在血液中滯留更長的時間時，更容易被巨噬細胞吞下去形成泡沫細胞，就會對心血管造成危害。

因此，在治療高血脂時，除了關心低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C，也希望可以降低小而緻密的低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C。

積極治療，預防翹翹板效應

根據治療指引，對於高血脂的建議越來越積極，楊智超醫師說，針對慢性腎臟病第三期的患者，便建議將低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 控制到 70 mg/dL以下；針對慢性腎臟病第四期進入透析、心血管風險更高的患者，甚至建議降到 55 mg/dL 以下。越來越多證據顯示，積極控制高血脂對患者有保護效果，目前已有多種藥物可以使用。

臨床上常見到患者的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 達標，但是三酸甘油酯 TG 依舊比較高，楊智超醫師說，我們都會積極處理，以降低相關風險。

「使用降三酸甘油酯 TG 的藥物時，患者的低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 可能會代償性上升，像翹翹板一樣，」楊智超醫師解釋，「翹翹板效應跟身體的膽固醇生成路徑有關係，你阻斷了一個，另外一個會代償性的上升。如果想要將三酸甘油酯 TG 壓的越低，低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 的上升情形也會更加顯著，這是經常遇到、較為困擾的狀況。」

「很多慢性腎臟病患者的三酸甘油酯 TG 都高到 300 至 400 mg/dL，甚至大於 500 mg/dL。三酸甘油酯 TG 很高時，急性胰臟炎的風險會上升，必須積極控制。在降低三酸甘油酯 TG 的過程中，若沒有考慮到低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 上升的話，便會有一點顧此失彼。」，楊智超醫師說，「對於慢性腎臟病的病人合併有混合型血脂異常，要預防翹翹板效應，又希望可以改善血脂的質與量，就得運用不同機轉的藥物。例如含有 Niacin 成份的複方降血脂藥物，除了藥錠本身有 statin，可以有效降低 LDL，Niacin 不會造成 TG 的反跳，提供了一個很好的解決方案能更有協同藥效的加乘性，讓血脂治療上更有效果。」

併用不同機轉的藥物，可以發揮互補的效果，讓三酸甘油酯 TG、低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 更容易達標，而且高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C 也可以提升，對改善混合型血脂異常相當有幫助。另外 Niacin 還有其他的益處，除了有抗發炎抗氧化的效果外，還可以抑制腸胃道對磷的吸收，這種降低血磷的效果對於慢性腎衰竭的病人特別受用。

預防高血脂，日常保養重點

除了藥物治療外，生活型態調整也對改善高血脂非常重要。規律運動、減重、戒菸等皆有助於改善高血脂，楊智超醫師說，「運動方面不能只有散步，要做阻力運動，才能維持肌力。」

飲食方面要少喝糖飲、少吃加工食品，增加含有膳食纖維的食物，多注意油脂的質與量，請減少攝取飽和脂肪、不要使用反式脂肪。

蛋白質是人體不可或缺的營養，一般成年人的蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 1.2 公克蛋白質；若是腎功能較差，則會限制蛋白質攝取量，慢性腎臟病第三期、第四期的患者，蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 0.6-0.8 公克蛋白質；進入透析治療的患者，蛋白質建議攝取量為每天每公斤體重 1.2 公克蛋白質。

攝取足夠的高生物效價蛋白質與熱量，才能避免蛋白質-能量損耗（protein-energy wasting），而導致更多併發症。

楊智超醫師補充，請勿聽信偏方或使用來路不明的草藥，以免讓病情雪上加霜。

貼心小提醒

血脂過高通常沒有明顯症狀，必須抽血檢驗才能發現，但是日積月累下來會導致動脈粥狀硬化，而對心臟、腎臟、腦部造成傷害。

楊智超醫師叮嚀，不管是胖、還是瘦，只要血脂異常，包括混合型和單純型，都需要積極介入，透過生活型態調整及規則用藥，將三酸甘油酯 TG、低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 控制達標，以降低心血管疾病的風險！

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