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小孩吃太多糖會過動,真的嗎?

林雯菁
・2016/08/13 ・3241字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 524 ・七年級

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週末去參加一個五歲小孩的生日派對,派對現場擺了不少飲料、糖果、餅乾。參加派對的小朋友們玩得不亦樂乎,也吃得不亦樂乎,嬉鬧歡笑尖叫聲充滿整個房間。席間不經意地聽到一個爸爸替他兒子婉拒主人遞來的蛋糕:「他不能再吃啦,再吃就要 sugar high了!」

所謂的 Sugar high,也就是食糖後興奮感,是二十世紀中後期在小朋友家長圈、學校老師之間流行的一個說法。這個說法的中心概念是,小朋友吃了過多的糖(精製糖)以後會出現過動、衝動或注意力不集中的症狀,甚至會大搞破壞。有些人更認為這種狀況不只出現在小朋友身上,青少年或成年人吃了太多的糖也會出現難以專心、坐立難安的症狀。這個說法在九零年代被數個實驗推翻,逐漸被學者們當作一個都市傳說。

Sugar High 的都市傳說,從 1980 年開始…

不過,這個說法的起源究竟為何呢?

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1980 年開始出現過量攝取糖會使小孩過動的研究,但至今這個結論仍有許多爭議。

因為製糖技術的進步,精製糖自十九世紀末、二十世紀初脫離了奢侈品的行列。此後,人類除了從碳水化合物、水果、乳製品等食物取得天然醣類之外,更開始從加工食品當中攝取大量的蔗糖。二十世紀中期,人們開始意識到攝取過多的糖與多種慢性疾病之間有很高的關聯性,漸漸地,「糖」身上背負的罪名也愈來愈多。

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1980 年,研究者觀察、紀錄並分析一群 4-7 歲兒童的飲食內容和活動程度之後,在研究報告中指出,這群兒童的糖份攝取量和他們的過動程度還有攻擊性都呈現正相關1。媒體與大眾把這個研究結果推論為:吃愈多糖的小孩愈過動、吃太多糖是造成小孩過動的原因。

我們都知道,相關不等於因果關係。當 A 跟 B 兩者有正相關時,不代表 A 是 B 引起的,也不表示 B 是 A 造成的。但是,當時的大眾仍把這份文獻當作「糖會導致小孩過動」這項說法的科學證據,「糖」所背負的罪名也就因此而多了一條。同一時間,家長或學校老師也表示這個說法與他們的經驗吻合,他們確實觀察到當孩子們吃了很多糖(通常是糖果、含糖飲料、餅乾蛋糕等)之後,會變得特別好動、暴躁。

但真的是甜食害的嗎?

那麼,後來的實驗結果是怎麼推翻這項說法的呢?

1994 年,新英格蘭醫學期刊2所刊載的一篇實驗報告指出,在飲食當中加入大量的糖註1、2,並不會造成兒童過動行為增加、注意力不集中、或產生情緒障礙等等負面影響。在這個為期九週的實驗當中,實驗參與者所有的飲食,舉凡三餐、點心、水果、飲料全部都由研究者提供。實驗正式開始前,小朋友家中所有的食物都先被打包帶走,不但如此,這些小朋友的家人也必須和他們一起吃研究者所提供的食物,同時也被禁止在小朋友面前吃額外的食物。這些大費周章的準備都是為了精確地控制在實驗進行期間,受試者各類營養素和糖份的攝取量。

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實驗當中的飲食分為三類,這三類飲食的差別在於甜味的來源,一類是以蔗糖為主,第二類以阿斯巴甜(Aspartame)為主,第三類則以糖精(Saccharin)為主。每個小朋友都會吃到三類不同的食物,而且每種連續吃三個禮拜,但是他們並不知道這三類食物實際上屬於哪一類。根據家長、老師以及客觀量表的評分顯示,參與實驗的兒童,不管吃的是糖、阿斯巴甜、或是糖精都沒有特別過動,也沒有特別不專心或是有不同的行為表現。

除了這個實驗以外,從 1980 年代末期至 21 世紀初期,雖然有一、兩個實驗發現少數受試者在食用大量蔗糖後有非常輕微的行為差異3,4,其餘多個實驗都得到相同的結果:相較於安慰劑,兒童(不管是一般兒童,或是符合 ADHD註3診斷的兒童)在攝取大量的蔗糖之後,並不會變得特別過動,也沒有比較不專心,更沒有不同的行為或認知表現5–9

1995 年的一個後設分析(meta-analysis)研究,蒐集了 16 個比較兒童食用蔗糖和阿斯巴甜/糖精之後行為有無差異的研究報告7。分析指出,不論是動作技巧、情緒、學習能力、攻擊性、家長老師和實驗者觀察兒童之後所給予的評分……等指標在食用蔗糖跟食用代糖兩個組別之間都無差異。另一個比較新的後設分析研究由學者 Benton 在 2008 年所發表9,其中蒐集了 11 個試圖探討吃糖會不會使兒童過動或行為改變的研究。他指出,在這之中,僅有一個研究內的一個子實驗支持吃糖會使兒童的行為立即產生變化10

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等等,那要怎麼解釋某些家長跟老師信誓旦旦地宣稱他們親眼見到,小孩吃太多糖以後呈現暴走狀態?另一個有趣的研究11招募了一群媽媽,她們認為自家小孩的行為在吃糖後的容易變得不同。研究者將這群媽媽分成兩組,其中一組的媽媽被告知說,自己的小孩吃了大量的糖,另一組的媽媽則被告知說自己的小孩吃了安慰劑。但事實上,所有的小孩都吃同樣的安慰劑,沒有人吃真的蔗糖。這些媽媽在小孩吃了安慰劑之後跟小孩互動,並且評估小孩的過動行為。誤以為自己的小孩吃的是糖的媽媽,不但給小孩比較高的過動分數,在跟小孩互動時也比較常批評小孩、比較常發號施令。簡言之,某些「親身經驗」其實可以被觀察者期望效應所解釋。

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到底會不會引發 ADHD? 還需要更多實驗確認

所以,吃太多精製糖真的不會引起過 High 嗎?早期的實驗當中多以阿斯巴甜做為控制組的安慰劑,但後來有人質疑阿斯巴甜也會引起過動,所以這種實驗裡面的實驗組跟控制組沒有差異也不能排除蔗糖的嫌疑。後期的實驗改用糖精或其他人工甜味劑為控制組,發現吃蔗糖、阿斯巴甜、或其他人工甜味劑是沒有差別的。

但是,萬一其實這些「其他」甜味劑也會影響食用者的行為呢?換句話說,有沒有可能重點不是哪一種形式的甜,而是「甜味」本身呢?畢竟「甜味」即會引發腦中多巴胺的釋放,短期內大量甜味的刺激究竟會造成什麼樣的影響呢?不過可惜的是目前似乎還沒有足夠的文獻能回答這些問題,畢竟直到現在,實驗設計完善的相關文獻也不過才寥寥十數篇啊9

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不論如何,目前沒有有力證據可以支持 sugar high 這一說法。同時,也不是所有的研究都支持日常飲食中糖份攝取量和行為表現之間有相關這個現象12。另一方面,有學者建議我們應從一個不同的角度來看待這個問題13:「長期」食用過量的糖或代糖是否可能造成影響,而非短時間內立即的影響。Johnson 等人同意吃甜食不會讓人立即產生 ADHD13,但認為長期下來可能存在某種影響。這個說法的立論根據在於,長期食用大量的甜份,可能會使得腦中多巴胺濃度與多巴胺受器數量的改變,進而促使更大量的甜份攝食,最終導致前額葉抑制系統功能受影響,發展出 ADHD。不過目前這個推論還未累積足夠的研究證據,我們實在還不清楚長期攝取大量甜食對多巴胺神經元所造成的影響跟過動有什麼關連。

總而言之,學者普遍認為現有證據並不支持過去民眾所認為的 sugar high 這個現象。但由於過去研究多比較吃糖與吃其他代糖的差異,無法排除食用「甜味」會造成任何影響的推論。另外,關於長期食用大量糖類或甜味劑與 ADHD 之間的關聯也還不清楚。這些延伸議題,或許值得大家的注意。

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  • 註1:該實驗的受試兒童包括學齡前兒童與學齡兒童,在實驗中給兩個年齡層所食用的餐點是不同的。
  • 註2:在含糖飲食這個類別的餐點中,學齡前兒童所得到的餐點每日含有 103 公克的蔗糖(阿斯巴甜組與糖精組的蔗糖含量分別為 21.3 與 19.6 公克);學齡兒童的則為每日 120 公克的蔗糖(兩個控制組則為 25.6 與 25.1 公克)。
  • 註3:ADHD(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)注意力不足過動症。

參考文獻

  • 1. Prinz, R. J., Roberts, W. A. & Hantman, E. Dietary correlates of hyperactive behavior in children. J. Consult. Clin. Psychol. 48, 760–769 (1980).
  • 2. Wolraich, M. L. et al. Effects of Diets High in Sucrose or Aspartame on The Behavior and Cognitive Performance of Children. N. Engl. J. Med. 330, 301–307 (1994).
  • 3. Rosen, L. A. et al. Effects of sugar (sucrose) on children’s behavior. J. Consult. Clin. Psychol. 56, 583 (1988).
  • 4. Flint Jr, R. W. & Turek, C. Glucose effects on a continuous performance test of attention in adults. Behav. Brain Res. 142, 217–228 (2003).
  • 5. Shaywitz, B. A. et al. Aspartame, behavior, and cognitive function in children with attention deficit disorder. Pediatrics 93, 70–75 (1994).
  • 6. Kruesi, M. J. P. & Rapoport,  and J. L. Diet and Human Behavior: How much do they Affect Each Other? Annu. Rev. Nutr. 6, 113–130 (1986).
  • 7. Wolraich ML, Wilson DB & White J. The effect of sugar on behavior or cognition in children: A meta-analysis. JAMA 274, 1617–1621 (1995).
  • 8. Milich, R., Wolraich, M. & Lindgren, S. Sugar and hyperactivity: A critical review of empirical findings. Clin. Psychol. Rev. 6, 493–513 (1986).
  • 9. Benton, D. Sucrose and Behavioral Problems. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 48, 385–401 (2008).
  • 10. Wolraich, M., Milich, R., Stumbo, P., & Schultz, F. (1985). Effects of sucrose ingestion on the behavior of hyperactive boys. The Journal of Pediatrics, 106(4), 675–682.
  • 11. Hoover, D. W. & Milich, R. Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interactions. J. Abnorm. Child Psychol. 22, 501–515 (1994).
  • 12. Kim, Y. & Chang, H. Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption, quality of diet, and dietary behavior in school children. Nutr. Res. Pract. 5, 236–245 (2011).
  • 13. Johnson, R. J. et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Is it Time to Reappraise the Role of Sugar Consumption? Postgrad. Med. 123, 39–49 (2011).
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林雯菁
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英國倫敦大學學院(UCL)認知神經科學博士。《Wen-Jing的科學文獻報告》

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ADHD 學童在教育現場面臨哪些挑戰?老師、家長又面臨哪些抉擇?——專訪中研院社會學研究中心曾凡慈副研究員
研之有物│中央研究院_96
・2024/03/08 ・5646字 ・閱讀時間約 11 分鐘

本文轉載自中央研究院「研之有物」,為「中研院廣告」

  • 採訪撰文|田偲妤
  • 美術設計|蔡宛潔

為什麼「特別」=不正常?

回想求學過程中,你是否曾煩惱特立獨行的行為會成為老師和同學眼中的「異類」?當社會慣用同一套標準檢視每個人,你我都可能被貼上「污名標籤」。中央研究院「研之有物」專訪院內社會學研究所曾凡慈副研究員,她長期投入「醫療社會學」研究,探討社會如何建構正常性與異常性,特別在臺灣的教育現場,有一群「注意力不足/過動症」(ADHD)學童,經常被貼上社會加諸的「疾病污名標籤」。一起來認識 ADHD ,聽聽成人患者、家長與老師們的親身經歷,了解他們如何面對污名?怎麼看待正常與異常的界線?

圖|iStock

ADHD 學童與教育者會遇到哪些困境?

就讀小學五年級的小曉,外表與一般小女孩無異,卻經常坐立不安、注意力難集中,甚至瞬間情緒崩潰。在班上不只被同學霸凌孤立,還被其他家長視為問題兒童,責備小曉的父母沒有善盡教養義務。

小曉的父親長年在國外工作,導致養育責任、就醫治療的重擔全落在母親薇芳身上。面對女兒一天到晚闖禍,在家又不按時吃藥,母女兩人經常爆發衝突。龐大的身心壓力讓薇芳不禁心想:「如果沒有妳,我是不是能做自己?」

從香港來的新老師保羅試圖幫助小曉融入學校生活、緩解薇芳的壓力,成為母女兩人的避風港,也背負是否因特殊原因而關照小曉的質疑。

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電影《小曉》道盡「注意力不足/過動症」(Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder,簡稱 ADHD )學童在臺灣教育環境經常發生的狀況,以及家長與老師面臨的教養與照護困境。

究竟 ADHD 在兒童間的盛行率有多少?根據美國精神醫學會 2022 年發行的《精神疾病診斷與統計手冊》顯示, ADHD 在全球兒童中的盛行率推估為 7.2 % 。臺灣 2019 年對全國中小學生進行的抽樣調查研究則發現,符合美國精神醫學會 ADHD 診斷準則(DSM-5)的學生比例高達 10 % 。

換言之,每 100 名學生中約有 10 名有明顯的 ADHD 症狀。面對這麼高的比例,社會大眾對 ADHD 的認識卻不夠普及。究竟 ADHD 有什麼樣的表現?如何協助孩子調整身心狀況、應對治療伴隨的疾病污名標籤?家長、老師等照護者需要什麼樣的支持?

容易被污名化的「隱性障礙」!

中研院社會學研究所曾凡慈副研究員
圖|之有物

中研院社會學研究所曾凡慈副研究員長期投入「醫療社會學」研究,試圖理解社會如何建構正常性與異常性。近年來持續探討 ADHD 等「隱性障礙」在教育場域如何被醫療化、標籤化,以及親職角色面臨的各種教養難題。

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所謂「隱性障礙」是指:病況模糊、有爭議或不可見,需要精神藥物、心理與特殊教育介入,從而為家長帶來尋求診斷與治療的複雜挑戰。

ADHD 即是一種隱性障礙,對生活的影響通常反映在人際互動與學習表現上,詳細診斷標準可參考臺大神經部衛教說明,主要症狀整理如下:

圖|之有物(資料來源|臺大神經部衛教說明

由於 ADHD 的行為樣態多元、表現程度不一,而且可能隨著成長過程而改善或惡化,讓位在教學第一線的老師經常面對的難題是:究竟孩子只是不夠努力,還是真的無法控制自己?

這種判斷困難常出現在孩子重新分班、需適應新環境時。大部分老師會先觀察半學期至一學期,如果孩子的行為一直沒有改善,就會試著與家長溝通,評估是否帶孩子就醫檢查。因此,求學階段通常是孩子被診斷出 ADHD 的高峰期。

由於臺灣社會長期缺乏隱性障礙的觀念,孩子在學校表現不好會認為是小孩天性調皮,只要嚴加管教就會慢慢改善,並不會直接想到看醫生,而且民眾普遍對看精神科有不好的觀感。

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因此,當老師提議帶孩子就醫,多數家長一時之間可能難以接受,再加上每個家庭具備的文化與經濟資本不同,對親職角色的焦慮程度不一,也進而影響家長選擇的回應方式。

為了深入了解隱性障礙對親職造成的挑戰,曾凡慈訪談了 50 位家中有隱性障礙學童的家長,分別具備不同教育程度、家庭型態、社經地位等條件,並藉由發展「道德工作」概念來考察這種獨特的親職任務。什麼是「道德工作」呢?

道德工作指的是:人們在日常生活中如何判斷哪些目標值得追求?怎樣的做法比較適當?又應該相信什麼、感受什麼與做什麼,才算善盡職責?

這對一般父母來說絕非易事,應該讓孩子養成乖巧懂事還是自由自在?要努力培養未來競爭力還是享受快樂童年?一道道選擇題已夠令人煩惱,如果孩子的氣質特殊,情緒行為不符合大部分孩子的常態時,將更難仰賴一套明確的價值指引行事,因此需要透過更加複雜的道德工作來幫自己和孩子應付日常難題。

對孩子有隱性障礙的家長來說,道德工作要處理的問題通常包括:該不該用「病」的框架來解釋孩子的違常行為?如果能治療,什麼才是「應該的」目的?要讓孩子擁有公開的障礙身分,還是盡量隱瞞以避免污名?面對孩子持續表現出失序的狀態,該體諒包容還是嚴格要求?

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一起來看看與 ADHD 孩童朝夕相處的家長與老師們做出什麼樣的抉擇。

家長面對 ADHD 子女時須處理的道德工作
圖|之有物

ADHD 學童與其家長面臨哪些選擇?

曾凡慈發現,從親職的角度考量,家長首先須設法釐清問題屬性:究竟孩子的行為是個性、環境或病理所致?才能決定該往什麼方向努力。

承認孩子可能患有 ADHD 是家長要克服的首要難題,尤其在臺灣想獲得特殊教育資源,或讓學校接受孩子的差異、提供相應的對待,通常得先取得醫療診斷,使得就醫並接受藥物治療成為某些家長維護孩子受教權的策略。

緊接著家長要摸索的是,怎麼教導孩子看待吃藥行為可能帶來的「污名標籤」。例如有孩子因為吃藥而被同學取笑,與同學發生紛爭時也常被問「今天是不是沒吃藥」。如果沒有妥善處理,診斷用藥將增加孩子被歧視的風險,也會降低孩子配合治療的意願。

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某些家長則教孩子以「尋常化」的態度看待用藥。例如告訴孩子「每個人身上都有一點病,像是阿公也每天在吃糖尿病的藥」。或者說吃的是「聰明藥」、「專心藥」,吃藥不代表「有病」,而是能在學校表現的更好。

也有部分家長採取「以醫療模式轉移污名」的策略,讓孩子相信只要「治好」就不會發生污名問題。

例如有的孩子主要是注意力不足( ADHD 的一種次類型),家長引用醫生的說法向孩子強調「你是注意力不足不是過動」。每當孩子接受積極治療、在學校的表現明顯進步時,家長也會藉此培養孩子有自信的應對方式,下次再被同學取笑時可以勇敢回覆:「我只是注意力不足」、「我現在都好了」。

吃藥行為常讓 ADHD 患者被貼上「有病才吃藥」的污名標籤,如何教導孩子正向看待吃藥,是家長面臨的挑戰之一。
圖|iStock

當然也有比較特殊的案例,曾凡慈訪談的家長中,有位媽媽教孩子不要主動挑釁他人,可是一旦別人欺負到你頭上,就一定要捍衛自己。

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例如有人罵孩子吃藥就是神經病,她要孩子大力反擊:「你才有病!又不是你要吃藥,關你什麼事?」雖然這麼做無法改善孩子的人際關係,但曾凡慈指出,我們的社會存在一種奇怪的權力,自以為「正常」的人能隨便對被視為「異常」的人指指點點,這種權力應該被揭露和挑戰:

教養方式沒有絕對好壞,教孩子言語反擊,看似在破壞社會互動秩序,實際上是讓孩子正面回擊污名化背後的權力關係。

環境、家庭、教育現場不同會造成什麼差異?

從事隱性障礙的道德工作時,另一值得注意的是,家長的教養方式可能因不同的文化和經濟資本而產生差異,這將影響家長與老師的溝通,以及孩子可得到的教育與醫療資源。

例如某些家長比較有能力與老師對等討論,一起摸索出適合孩子的學習方式,也比較有能力爭取醫療資源、進行污名管理。課餘時間還會陪孩子完成課業、調整情緒行為,甚至自費取得其他輔助資源。

其中一位有教育學博士學位的家長令曾凡慈印象深刻。這位母親為了讓患有 ADHD 的孩子得到最佳照護,自行創辦了幼兒園,過程中投入的金錢與時間精力,超乎一般家長所能想像!

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然而,並非每位家長都有能力為孩子做那麼多,許多家長可能因工作繁忙、手頭不寬裕,或對 ADHD 等隱性障礙缺乏認知,因而無法長期陪伴孩子、或與老師密切溝通,也沒有餘裕定期請假帶孩子回診。

如果老師跟家長的溝通卡關,又正好遇到老師的教學標準較高,可能會認為只要家長不願帶孩子就醫,就沒有立場對疑似有 ADHD 症狀的學生進行個別調整或導入特教資源,這將導致各方關係陷入惡性循環。

近期曾凡慈也開始訪問教過 ADHD 學生的老師,希望了解他們遇到的教學難題與處理經驗。

老師的壓力之大在於,既要在教學上符合全班學生對「公平性」的期待,又要對有特殊需求的學生進行「彈性調整」。如果家長不願讓學生接受診斷,面對看似 ADHD 的學生,究竟要用平常標準要求還是寬容對待?如何避免其他人抱怨老師沒有一視同仁?都將陷老師於左右為難的境地。

面對教育現場因不同理念而產生的紛爭,老師非常需要家長與專家的支持,也需要額外人力幫忙分擔並改善孩子在學校的狀況,否則老師疲於應付、教學品質也難以維持。

曾凡慈訪談的老師們也分享了有助增進教學知能的資源,例如現在的教師研習會將 ADHD 等隱性障礙的基本知識與教學策略納入課程,參加教學互助社群也有助交流在教學現場可應用的實務技巧。

此外,老師們也希望有彈性的人力調度,能適時支援臨時狀況。例如孩子坐不住、或行為失控需要拉開距離時,可以有行政體系的老師陪孩子出去走走、緩和情緒。如何讓專業資源與輔助人力能及時支援教育現場,是日後值得關注的課題。

曾凡慈認為彈性的教學設計日趨重要,過去會要求孩子都乖乖坐著上課,字都要整齊寫在方格內,讓精力旺盛的孩子備感挫折。比較務實的做法是,透過教室管理技巧吸引孩子注意力,藉由教學設計來滿足探索與運動等需求,並依據孩子不同的能力來調整標準。
圖|iStock

「可不可以讓我們的差異變成獨特?」

未來曾凡慈也將持續訪談成人 ADHD 患者,了解他們怎麼走過求學與治療階段,怎麼看待自己的身心狀態。訪談過程中發現,雖然成長過程有其艱辛之處,但也出現正向看待 ADHD 的社群。

許多在童年時期被診斷出 ADHD 的孩子已長大成人,並開始透過聚會重新思考 ADHD 對自己的意義,致力推動社會大眾以正向心態看待 ADHD,甚至語帶自信地以「A 咖」自稱!

曾凡慈非常樂見創造正向標籤的行動能延續下去。例如「 A 咖」社群中有人認為 ADHD 就是一種個人特質,有天馬行空的創意、勇於跳脫常軌,擅長抓住大方向且不拘小節。此外,「怕無聊」的個性讓他們幾乎終其一生都在尋求新鮮挑戰,過著樂在學習的精彩人生。

然而,曾凡慈也注意到,部分 A 咖仍需要藥物及諮商資源,協助他們應付大學生活,以及工作職場上更加嚴峻的挑戰。有些人很需要心理師擔任一對一的「 ADHD 教練」,訓練人際相處應對、生活安排與工作規畫,或調適因外在刺激而累積的壓力。

然而,目前心理諮商或治療都所費不貲,如果不住在大都市,相關資源將更難取得,導致他們只能靠自助或社群互助,慢慢摸索自我調適策略,比一般同齡人更加辛苦。

因此,有些成年患者會為了使用校內免費的心理諮商服務,選擇延畢或繼續念研究所,導致出社會的時間往後拖延、影響職涯發展。

我們不能否認病症會為患者帶來應付生活的困難,但隨著隱性障礙逐漸被視為人類行為多元光譜的一環,我們也看到了改變的契機。

曾凡慈期許:「我們不該只想著指認孩子的內在缺失,甚至期待醫師將他們治癒,使他們能適應主流環境。」更該轉向思考的是:

如何支持個別差異,發展有利於所有人的教育文化與社會體系。

曾凡慈期許社會大眾能轉向思考:如何支持個別差異,發展有利於所有人的教育文化與社會體系。
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研之有物│中央研究院_96
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研之有物,取諧音自「言之有物」,出處為《周易·家人》:「君子以言有物而行有恆」。探索具體研究案例、直擊研究員生活,成為串聯您與中研院的橋梁,通往博大精深的知識世界。 網頁:研之有物 臉書:研之有物@Facebook

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孩子是否有「注意力不足過動症」,醫療人員是如何判斷?區辨診斷的 ADHD 思考決策樹
林希陶_96
・2022/11/11 ・2241字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解,以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是,好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷,而非胡亂猜測。當然,也不需要過度神話醫療人員,以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量,揮個兩下手,就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程(下圖)。這樣的工作,是醫療中非常重要的核心步驟,稱為區辨診斷(Differential Diagnosis)。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別,一個良好的診斷是需要花費大量時間的,這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性,在精神科通常都是一個小時起跳(教學門診甚至會更久)。從會談過程中,醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊,來確認相關可能的診斷是否被排除,如果用會談的方法還是無法做決定,那就需要安排其他檢查,如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷,為了病人的最佳利益,甚至會轉到合適的診別,再請對方好好的瞭解發生什麼事。

一個良好的診斷需花費大量時間。圖/Pexels

因此,絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病,我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料,這樣的過程不是要探究隱私,也不是要寰宇搜奇,而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷,最後才能逼近一個可能的疾病類別。

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如果以 ADHD 為例的話,我們需要區辨的診斷包含對立反抗症(ODD)、陣發性暴怒症(Intermittent Explosive Disorder)、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症(Reactive attachment disorder)、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症(Bipolar disorder)、侵擾性情緒失控症(Disruptive mood dysregulation disorder)、物質使用障礙症(Substance use disorders)、人格障礙症(Personality disorders)、精神病症(Psychotic disorders)、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等[1]看完這一大串病名,就知道資訊量有多大了)。

當然,是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去(共病是指兩個疾病同時都存在,就像是高血壓和糖尿病可以同時出現,ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B,這是很簡單的邏輯問題)。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中,醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫,多數醫師只要在初診中有些許疑問,都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑,以進一步釐清個案的問題。簡單的說,就是多一個人來確認個案的問題,而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已,還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料,綜合上述資訊,最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷,在上述的過程中可說是核心思想,不管是初診或心理衡鑑的過程,其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證,為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷,這個說來是嚴密的辯證過程。

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嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯,各門派有不同的看法,這裡所舉的方法是使用決策樹(decision tree)[2],針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西,醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 (當然,這邊還是要說,我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法,不代表不這樣思考就是不對。望周知,別亂戰)。

圖/作者提供

按照這個流程,第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了?不要說不可能,很多事情不是父母想得那麼簡單,一直以為自己的小孩善良天真有禮貌,絕對不可能使用非法物質。當然,我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌,因此第一次會談完,下一站通常就是去抽血,一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說,是不是有其他物質在身體裡面,導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病,也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是,個案現在有無服用藥物?現在正在服用的藥物裡面,有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯,最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種,我們不可能每一種都認得,自然會到資料庫或藥典中查證,確認其功效與副作用。

藥物百百種,需查證確認功效與副作用。圖/Pexels

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題,在這個過程中自然就會突顯現出來。

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如果上面所述的種種可能性都排除了,代表個案只是「正常」的分心,不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番,一個月之後再回診。如無特別怪異的部分,就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題,問題是出在大人,而非小孩。

總之,診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序,相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門,嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
  2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.
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林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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「論專心,女人不如男人?法國人不如英國人?」——追查首篇 ADHD 文獻,來自 250 年前的注意力不足過動症研究
林希陶_96
・2022/08/02 ・2617字 ・閱讀時間約 5 分鐘

最早討論 ADHD 的人是誰?    

先前已知最早關於 ADHD(注意力不足過動症;Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder;以下簡稱 ADHD)的正式論文是喬治.史提爾(George Still)於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章,裡面提到他的臨床經驗,一共有 43 名兒童,在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉.詹姆斯(William James)一致,認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷,這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化,對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中,過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

喬治.史提爾(George Still)為英國小兒科醫生,五本醫學教科書的作者,發表了數百篇論文。 圖/wikipedia

除了道德控制這個特別的觀點之外,這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上,這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來,讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時,帕默和芬格(Palmer & Finger)認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大.克萊頓(Alexander Crichton)。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中,寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年,但從史提爾的三篇文章中,卻未引用克萊頓的文獻。

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克萊頓對於注意力的描述是這樣的:

一、它是一個人意識的核心特徵;它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的,而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生,在於我們刻意想要專注,注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動,是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志,更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近,注意力確實非常耗費能量,我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究,成為目前最早討論者

在彼時,我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了,一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰.顧爾德(John Gould),寫信給羅素.巴克利。[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣,他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到,德國醫師魏卡德(Melchior Adam Weikard)在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中,已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文,並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯(Helmut Peters),請他協助將文件轉譯成英文,彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版,重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述,在德文中首次出版是 1775 年,比克萊頓的文獻早了 23 年。

1787 年版本之《Der Philosophische Arzt》扉頁。圖/Internet Archive

值得一提的是,魏卡德是一位著作等身的醫師,發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作,他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景,他批評落後的神學家,也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝,但他經常批判教堂,晚年甚至公開敵視宗教和教會,而且還拒絕臨終前領受聖禮。

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也因為與教會多所摩擦,因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時,是匿名出版的。第二版也是照樣匿名(但匿名也沒用,教會還是知道這本書是誰寫的),因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗(如巫術、驅魔),當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗,朋友們不敢拜訪他,甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害,不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途,她看到了魏卡德的遭遇後,有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作!」(寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁,常常筆還沒拿好,刀子就先砍過來了。

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎?

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似,其觀察也非常細膩:「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時,會像小孩一樣,被一百件小事分心」;「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們,注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變,這一群人早就存在於世界上了,並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然,受限於當時的科學發展,他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因(雖然現在有一些外行人也是這樣想的,認為只要好好教導,個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀),而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動,而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

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另外,他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外,其他三項並無科學實證,甚至可能落入歧視的窠臼之中(得罪女人跟法國人?應該會有排山倒海的抗議聲浪吧)。

無論如何,魏卡德關於注意力不足描述的篇章,確實可成為堅實的證據,證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代,距今已經大約 250 年了。

註解

  • 註 1:羅素.巴克利(Russell A. Barkley)為知名臨床心理學家,專研 ADHD 超過 30 年,所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》,中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》,是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物,我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
  • 註 2:金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西,它的樹皮、樹根可提煉出奎寧,可做為治療瘧疾之用。很久之前,金雞納樹被視為萬用藥,有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱,幾乎可說是神藥了。不要講以前,前一陣子新冠肺炎大流行時,就有一群人說奎寧有治療功效,著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的,我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

  1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis)Journal of attention disorders16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。

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小孩吃太多糖會過動,真的嗎?
林雯菁
・2016/08/13 ・3241字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 524 ・七年級

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週末去參加一個五歲小孩的生日派對,派對現場擺了不少飲料、糖果、餅乾。參加派對的小朋友們玩得不亦樂乎,也吃得不亦樂乎,嬉鬧歡笑尖叫聲充滿整個房間。席間不經意地聽到一個爸爸替他兒子婉拒主人遞來的蛋糕:「他不能再吃啦,再吃就要 sugar high了!」

所謂的 Sugar high,也就是食糖後興奮感,是二十世紀中後期在小朋友家長圈、學校老師之間流行的一個說法。這個說法的中心概念是,小朋友吃了過多的糖(精製糖)以後會出現過動、衝動或注意力不集中的症狀,甚至會大搞破壞。有些人更認為這種狀況不只出現在小朋友身上,青少年或成年人吃了太多的糖也會出現難以專心、坐立難安的症狀。這個說法在九零年代被數個實驗推翻,逐漸被學者們當作一個都市傳說。

Sugar High 的都市傳說,從 1980 年開始…

不過,這個說法的起源究竟為何呢?

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1980 年開始出現過量攝取糖會使小孩過動的研究,但至今這個結論仍有許多爭議。

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因為製糖技術的進步,精製糖自十九世紀末、二十世紀初脫離了奢侈品的行列。此後,人類除了從碳水化合物、水果、乳製品等食物取得天然醣類之外,更開始從加工食品當中攝取大量的蔗糖。二十世紀中期,人們開始意識到攝取過多的糖與多種慢性疾病之間有很高的關聯性,漸漸地,「糖」身上背負的罪名也愈來愈多。

1980 年,研究者觀察、紀錄並分析一群 4-7 歲兒童的飲食內容和活動程度之後,在研究報告中指出,這群兒童的糖份攝取量和他們的過動程度還有攻擊性都呈現正相關1。媒體與大眾把這個研究結果推論為:吃愈多糖的小孩愈過動、吃太多糖是造成小孩過動的原因。

我們都知道,相關不等於因果關係。當 A 跟 B 兩者有正相關時,不代表 A 是 B 引起的,也不表示 B 是 A 造成的。但是,當時的大眾仍把這份文獻當作「糖會導致小孩過動」這項說法的科學證據,「糖」所背負的罪名也就因此而多了一條。同一時間,家長或學校老師也表示這個說法與他們的經驗吻合,他們確實觀察到當孩子們吃了很多糖(通常是糖果、含糖飲料、餅乾蛋糕等)之後,會變得特別好動、暴躁。

但真的是甜食害的嗎?

那麼,後來的實驗結果是怎麼推翻這項說法的呢?

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1994 年,新英格蘭醫學期刊2所刊載的一篇實驗報告指出,在飲食當中加入大量的糖註1、2,並不會造成兒童過動行為增加、注意力不集中、或產生情緒障礙等等負面影響。在這個為期九週的實驗當中,實驗參與者所有的飲食,舉凡三餐、點心、水果、飲料全部都由研究者提供。實驗正式開始前,小朋友家中所有的食物都先被打包帶走,不但如此,這些小朋友的家人也必須和他們一起吃研究者所提供的食物,同時也被禁止在小朋友面前吃額外的食物。這些大費周章的準備都是為了精確地控制在實驗進行期間,受試者各類營養素和糖份的攝取量。

實驗當中的飲食分為三類,這三類飲食的差別在於甜味的來源,一類是以蔗糖為主,第二類以阿斯巴甜(Aspartame)為主,第三類則以糖精(Saccharin)為主。每個小朋友都會吃到三類不同的食物,而且每種連續吃三個禮拜,但是他們並不知道這三類食物實際上屬於哪一類。根據家長、老師以及客觀量表的評分顯示,參與實驗的兒童,不管吃的是糖、阿斯巴甜、或是糖精都沒有特別過動,也沒有特別不專心或是有不同的行為表現。

除了這個實驗以外,從 1980 年代末期至 21 世紀初期,雖然有一、兩個實驗發現少數受試者在食用大量蔗糖後有非常輕微的行為差異3,4,其餘多個實驗都得到相同的結果:相較於安慰劑,兒童(不管是一般兒童,或是符合 ADHD註3診斷的兒童)在攝取大量的蔗糖之後,並不會變得特別過動,也沒有比較不專心,更沒有不同的行為或認知表現5–9

1995 年的一個後設分析(meta-analysis)研究,蒐集了 16 個比較兒童食用蔗糖和阿斯巴甜/糖精之後行為有無差異的研究報告7。分析指出,不論是動作技巧、情緒、學習能力、攻擊性、家長老師和實驗者觀察兒童之後所給予的評分……等指標在食用蔗糖跟食用代糖兩個組別之間都無差異。另一個比較新的後設分析研究由學者 Benton 在 2008 年所發表9,其中蒐集了 11 個試圖探討吃糖會不會使兒童過動或行為改變的研究。他指出,在這之中,僅有一個研究內的一個子實驗支持吃糖會使兒童的行為立即產生變化10

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等等,那要怎麼解釋某些家長跟老師信誓旦旦地宣稱他們親眼見到,小孩吃太多糖以後呈現暴走狀態?另一個有趣的研究11招募了一群媽媽,她們認為自家小孩的行為在吃糖後的容易變得不同。研究者將這群媽媽分成兩組,其中一組的媽媽被告知說,自己的小孩吃了大量的糖,另一組的媽媽則被告知說自己的小孩吃了安慰劑。但事實上,所有的小孩都吃同樣的安慰劑,沒有人吃真的蔗糖。這些媽媽在小孩吃了安慰劑之後跟小孩互動,並且評估小孩的過動行為。誤以為自己的小孩吃的是糖的媽媽,不但給小孩比較高的過動分數,在跟小孩互動時也比較常批評小孩、比較常發號施令。簡言之,某些「親身經驗」其實可以被觀察者期望效應所解釋。

到底會不會引發 ADHD? 還需要更多實驗確認

所以,吃太多精製糖真的不會引起過 High 嗎?早期的實驗當中多以阿斯巴甜做為控制組的安慰劑,但後來有人質疑阿斯巴甜也會引起過動,所以這種實驗裡面的實驗組跟控制組沒有差異也不能排除蔗糖的嫌疑。後期的實驗改用糖精或其他人工甜味劑為控制組,發現吃蔗糖、阿斯巴甜、或其他人工甜味劑是沒有差別的。

但是,萬一其實這些「其他」甜味劑也會影響食用者的行為呢?換句話說,有沒有可能重點不是哪一種形式的甜,而是「甜味」本身呢?畢竟「甜味」即會引發腦中多巴胺的釋放,短期內大量甜味的刺激究竟會造成什麼樣的影響呢?不過可惜的是目前似乎還沒有足夠的文獻能回答這些問題,畢竟直到現在,實驗設計完善的相關文獻也不過才寥寥十數篇啊9

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不論如何,目前沒有有力證據可以支持 sugar high 這一說法。同時,也不是所有的研究都支持日常飲食中糖份攝取量和行為表現之間有相關這個現象12。另一方面,有學者建議我們應從一個不同的角度來看待這個問題13:「長期」食用過量的糖或代糖是否可能造成影響,而非短時間內立即的影響。Johnson 等人同意吃甜食不會讓人立即產生 ADHD13,但認為長期下來可能存在某種影響。這個說法的立論根據在於,長期食用大量的甜份,可能會使得腦中多巴胺濃度與多巴胺受器數量的改變,進而促使更大量的甜份攝食,最終導致前額葉抑制系統功能受影響,發展出 ADHD。不過目前這個推論還未累積足夠的研究證據,我們實在還不清楚長期攝取大量甜食對多巴胺神經元所造成的影響跟過動有什麼關連。

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總而言之,學者普遍認為現有證據並不支持過去民眾所認為的 sugar high 這個現象。但由於過去研究多比較吃糖與吃其他代糖的差異,無法排除食用「甜味」會造成任何影響的推論。另外,關於長期食用大量糖類或甜味劑與 ADHD 之間的關聯也還不清楚。這些延伸議題,或許值得大家的注意。

  • 註1:該實驗的受試兒童包括學齡前兒童與學齡兒童,在實驗中給兩個年齡層所食用的餐點是不同的。
  • 註2:在含糖飲食這個類別的餐點中,學齡前兒童所得到的餐點每日含有 103 公克的蔗糖(阿斯巴甜組與糖精組的蔗糖含量分別為 21.3 與 19.6 公克);學齡兒童的則為每日 120 公克的蔗糖(兩個控制組則為 25.6 與 25.1 公克)。
  • 註3:ADHD(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)注意力不足過動症。

參考文獻

  • 1. Prinz, R. J., Roberts, W. A. & Hantman, E. Dietary correlates of hyperactive behavior in children. J. Consult. Clin. Psychol. 48, 760–769 (1980).
  • 2. Wolraich, M. L. et al. Effects of Diets High in Sucrose or Aspartame on The Behavior and Cognitive Performance of Children. N. Engl. J. Med. 330, 301–307 (1994).
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  • 4. Flint Jr, R. W. & Turek, C. Glucose effects on a continuous performance test of attention in adults. Behav. Brain Res. 142, 217–228 (2003).
  • 5. Shaywitz, B. A. et al. Aspartame, behavior, and cognitive function in children with attention deficit disorder. Pediatrics 93, 70–75 (1994).
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  • 7. Wolraich ML, Wilson DB & White J. The effect of sugar on behavior or cognition in children: A meta-analysis. JAMA 274, 1617–1621 (1995).
  • 8. Milich, R., Wolraich, M. & Lindgren, S. Sugar and hyperactivity: A critical review of empirical findings. Clin. Psychol. Rev. 6, 493–513 (1986).
  • 9. Benton, D. Sucrose and Behavioral Problems. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 48, 385–401 (2008).
  • 10. Wolraich, M., Milich, R., Stumbo, P., & Schultz, F. (1985). Effects of sucrose ingestion on the behavior of hyperactive boys. The Journal of Pediatrics, 106(4), 675–682.
  • 11. Hoover, D. W. & Milich, R. Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interactions. J. Abnorm. Child Psychol. 22, 501–515 (1994).
  • 12. Kim, Y. & Chang, H. Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption, quality of diet, and dietary behavior in school children. Nutr. Res. Pract. 5, 236–245 (2011).
  • 13. Johnson, R. J. et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Is it Time to Reappraise the Role of Sugar Consumption? Postgrad. Med. 123, 39–49 (2011).
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英國倫敦大學學院(UCL)認知神經科學博士。《Wen-Jing的科學文獻報告》