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【科學簡史】誰有資格替病人做決定?–人體試驗的黑暗史(3)

六十多年前,一萬多名沒有手臂的嬰兒出生,悲痛的母親們不知道為何自己會產下畸形兒,這無疑地是項悲劇……

1960年,歐洲藥廠推出了沙林竇邁(Thalidomide),能夠減緩孕婦嘔吐的現象,新藥快速地推廣到歐洲、澳洲和日本,惟獨美國的FDA拒絕上市。1961年,全球出現數萬名「海豹症」畸形兒,嬰兒的手掌直接連在驅幹,缺乏應有的上、下臂,經科學證據顯示,兇手正是被FDA擋下的沙林竇邁。此事件讓美國社會留下深刻的印象,藥物的安全和有效必須要有完整的人體實驗證明,才能避免嚴重的副作用。而到了1970年代,塔斯基吉梅毒試驗的曝光更健全了臨床試驗的制度,美國立法規定人體試驗都必須由試驗倫理委員會(以下簡稱IRB)審查,以多元觀點檢視實驗計畫,避免受試者遭受傷害。理論上是。

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上圖:罹患海豹症的兒童;下圖:擋下沙林竇邁的FDA法蘭西斯·凱爾絲博士,正接受約翰·甘迺迪總統表揚,攝於1962年。Souce: Luciana Christante & wikimedia

誰有資格替病人選擇?

「根本不用猜病人被分到那一組……新藥組的存活率將近90%,舊藥組的只有一半而已……」

移植醫學一直到了1970年代仍是黑暗期,北美的腎臟移植存活率還不及50%,夢想中的抗排斥藥物仍不知在何方。1976年的藥劑作用(Agents Actions)期刊裡,刊出了一篇由約翰·伯烈爾(Jean-François Borel)為首的研究,報告裡陳述了一種從真菌萃取出的新藥-環孢靈(Cyclosporine),能夠有效地抑制小鼠的淋巴細胞,提高動物皮膚移植的成功率。大西洋兩岸的研究團隊紛紛看到這股潛力,1980年的夏天,美國的史達策醫師拔得頭籌,他以環孢靈+類固醇的雞尾酒療法進行了22例腎臟移植,只有一名死亡(死於心臟病,推測和移植無關)。從醫師的眼中看來,那座藥物的聖杯已然誕生了!

「不公平的制度是多數人的團體,強加在那些不團結的少數族群上的枷鎖。」-馬丁·路德·金(Martin Luther King, Jr.)

僅管前導實驗展現了新式療法的優越性,病人存活率幾乎是舊療法的兩倍,但仍然無法撼動FDA堅持執行大規模隨機臨床試驗的決定。在設計裡,一半的病人將採用新式療法,而剩餘的患者,只能使用舊療法。這樣的決定遭到病人和醫護人員的強烈反彈,多數醫師認為在移植手術上使用隨機臨床試驗並不公平,因為對患者來說,使用療效較差的舊療法代價過於巨大,治療失敗的代價可能就是-死亡!最後,FDA將決擇權下放給各醫院,由IRB委員們來決定執行隨機試驗的必要性。

一幅諷刺漫畫。當時參議員艾斯帝斯基福弗(Estes Kefauver)正推動藥物審查的新法案,漫畫諷刺擱置此法案的其他參議員。因為沙林竇邁引起的龐大輿論,新法案迅速地通過,從此之後藥品需要自行向美國FDA舉証安全性和有效性(在此之前的舉証責任在FDA)。Source: wikimedia

IRB的審查將以1979年貝爾蒙特報告為最高指導,內文的三大原則是:對人的尊重對病人的好處,以及公平。

美國政府在1976年頒布的法令,衍伸出IRB審查機制的誕生,史達策醫師認為IRB確實避免了如塔斯基吉梅毒試驗等非人道實驗,但龐大的公文行政制度和近乎官僚的組成,是否扭曲了醫病關係,反而剝奪了病人選擇的權力呢?史達策醫師任職的匹茲堡大學醫院IRB認為,有必要進行隨機臨床試驗。一年後,新療法的器官存活率逼近90%,舊療法大約僅有50%。史達策醫師的自傳裡寫著:

「隨機臨床試驗什麼也沒證明,只有證明了預料中的悲劇而已。」

我們並非要批評法令制度的死板,事實上,現代社會所演化出的制度,都是為了讓未來的人能夠依循更明確的道路,打造更加美好的未來而設計的。在醫學領域中,再簡單的議題也需要經過長期的演化和討論,比方說「誰的器官可以捐?」這個問題,也是討論了數十年,才逐漸成為發展呈現今的樣貌。

誰的器官可以捐?走向制度化

1963,哈佛醫院的摩爾醫師登上時代(Times)雜誌的封面,上頭還寫了簡潔有力的標語:「如果他們願意動手術,那你就是幸運兒(If they can operate, you’re lucky.)」,器官移植的名氣登上頂峰,彷彿這項醫學已走在康莊平坦的大道。事實上,這項科學仍在萌芽期,當時全球成功的案例寥寥可數。媒體報導科技的發展,總是表現得過於樂觀或是太過恐慌,古今皆然。

當時的移植醫學面臨兩個問題,一是存活率仍然太低,低到比較像是藝術,而非治療,這問題直到環孢靈出現才真正的被解決;而另一個問題則更加困難,也就是器官捐贈的合法性

1954年,史上第一例成功的移植手術在美國哈佛醫院完成,正當全世界向摩爾醫師團隊道賀(請見【科學簡史】–器官移植(二))之時,麻州法院卻在審理這項手術是否違法(宣判違法的話難道就放手看著病人死嗎…?O_o)。結果出爐了,法院認定本次的雙胞胎移植手術,雖然捐贈者損失了一枚腎臟,但兄弟間的血緣情感,遠超過一枚腎臟的價值。最終判決此手術合法,此判例讓器官捐贈有了法源上的依據,加速了各地的研究。而幾乎是同時,一個全新的概念在法國醫界逐漸成型,此概念衝擊了宗教、法律界,當然也包括醫學界。

重新定義「死亡」

在醫學界的認知中,心跳停止才算是死亡,直到出現了「超越昏迷(coma dépassé)」,這種描述腦幹死亡的概念為止。1929年,和心導管之父-佛斯曼醫師首次進行自體實驗的同一年,德國科學家漢斯·伯格(Hans Berger)首次發現並記錄大腦的神經活動,也就是今日所稱的「腦電波圖」。科學界開始發現到,大腦死亡與心跳停止似乎是可以分開的,當腦電波圖顯示腦部已無神經活動時,就代表腦組織已經死亡,且無回復的可能。隨著資訊的傳播,模糊的腦死概念逐漸地在學術圈裡流傳開來。

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上圖:史上第一張人類的腦電波圖;圖:第一名發現且記錄腦電波圖的伯格先生。Source: wikimedia

到了1959年1月,法文的醫學出版社(La Presse Médicale)期刊登出了一篇敘述神經系統死亡的論文,作者認為大腦的死亡,等同於心肺功能的喪失。而同年7月,法文的神經評論(Revue neurologique)期刊也出現了一篇論文,內文描述了大腦死亡的症狀(無自主呼吸、反射等),作者並提出了「超越昏迷」的概念,科學界逐漸對腦死的定義有了共識。

人的靈魂存在那裡?

腦死概念的出現,對移植醫學非常重要,由於當時的法規僅接受心跳停止,因此必須要等到大愛者心臟停止後才能宣布死亡,而消失的血液循環可能會對臟器產生許多不良影響(如:血栓、組織缺氧壞死或其他藥物的影響),導致捐贈器官的品質下降,進而影響移植手術的成功率。

此概念不僅在法國醫界成型,宗教界的領袖更推了一把!天主教教宗庇護十二世(Pius ⅩⅡ)主張人的靈魂存於腦中,所以腦死之後,軀體是不存在靈魂的。此思想跨海後逐漸被美國接受,1968年哈佛醫學院的醫師們在美國醫學協會(The Journal of the American Medical Association, JAMA)期刊發表聯合報告-「無法回復的昏迷(A Definition of Irreversible Coma)」,陳述腦死的定義,並促請各州政府將標準列入法規。從此之後,腦死在醫學、法律上都有了明確的定義,移植醫學開始大步向前邁進。

但在現實裡,還是會遇到連科學和法律都不知所措的時刻,例如父親和兒子都想要同一顆腎臟的時候……

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洋基隊的米奇.曼托(Mickey Charles Mantle),於 1961 年和隊友 Roger Maris 追尋貝比魯斯在 1927 年單季全壘打的 60 支記錄,最終 Roger Maris 以 61 支打造新紀錄,而米奇.曼托則是 54 支。Source: Tony Fischer & wikimedia

在科學和法律之外

在各國的法律裡,都會避免器官買賣的發生,因此在我國的法律中明文規定,活人的器官,僅能捐給五等親以內的親屬。但總有許多的故事,是無法用科學和法律來解決的。

1987年的台大醫院,朱樹勳醫師正準備執行心臟移植手術,才剛打開病人的胸膛時,副院長的命令傳至手術房:「文件尚未呈報衛生署,立即停止手術!」。朱醫師看著血淋淋的病人,傻了眼……而在2003年,一名女子的哥哥需要進行換肝手術,幸運的是有名陌生人配對成功,為求符合法規,女子立即離婚改嫁給該名陌生人。長庚醫院認定道德瑕疵,呈報衛生署詢問是否同意手術?如果你是第一個例子的朱醫師,或第二例的衛生署署長,在必要為生命做決策時,你會怎麼做呢?

上述的案例已經讓人難以定奪,但接下來的就完全超脫科學和法律的範圍了。在移植醫學的早期,就已經觀察到血親間的移植會有最好的療效。但,家人間的感情都這麼好嗎?史達策醫師看到數次令人尷尬的情況,整個家族排擠不願割捨器官的家人,或是家屬被迫捐贈器官給他不愛的手足。而在中國,還發生過更令人不知所措的案例。

河南中醫學院附屬醫院的王光策醫師曾提到:一名18歲少女,腎臟皆已壞死,僅以洗腎續命。而她的50歲母親兩枚腎臟,其一完好、另一長有腎結石。母親堅持割取健康的腎臟給女兒,說道:「我已達天命之年,只求救我女兒……」。少女不肯,兩人堅持不下。而另一例則完全相反:30歲壯男,亦僅靠洗腎續命,其55歲父親的兩枚腎臟,其一完好、另一枚長有囊腫 (良性),經嚴密的檢查後,該枚腎臟功能完全正常。父親欲將有囊腫但功能良好之腎臟捐出,但兒子表明只想要完好的腎臟,父子僵持不下……

回首1987年,朱醫師以「將在外,君命有所不受!」的信念,無視副院長之命開刀。該手術成為台灣首例成功的心臟移植手術,從那天起,心臟移植在台灣救活了數百名患者。事後衛生署裁罰朱醫師12萬元,而不願具名的民眾手捧現金親送台大,指名替朱醫師繳交罰款,讓朱醫師深受感動。而上述中國河南的兩個病例,所幸最後都順利完成手術,醫師取出母親有結石的腎臟,清除結石後植入女兒的體內;而兒子終於接受了那顆有囊腫的腎臟,完成手術,據王醫師說:「術後追蹤2年,兩個家庭都完美、和諧」。嗯,結局盡是格林童話般美好,我想是吧。

寫在文末

法規永遠都只能夠跟著科學發展的後面,而且法規的制定並不具有「可預測性」,因此不論再完美的制度,永遠都會有意料之外的事件會發生。也許下次我們在痛斥政府「為何當初沒有想到?」的時候,可以轉念想「這可能是當初再怎麼想,都想不到的」,如此就能夠静下心來,再設計一個更完善的制度,進而打造一個更美好的未來吧。

本文感謝衛生福利部台東醫院檢驗科張昱維(Yu-Wei Chang)協助

參考文獻

  • Francis D. Moore (2010) 奇蹟與恩典:細數半世紀來的外科進展,望春風文化,台北市,中華民國
  • Thomas E. Starzl (2007) 拼圖人:一個器官移植外科醫師的回憶錄,望春風文化,台北市,中華民國
  • Calixto Machado, Julius Korein, Yazmina Ferrer, Liana Portela, Maria de la C García, and José M Manero (2007) The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants, Journal of Medical Ethics, 33, 197-200
  • Harvard Medical School (1968) A Definition of Irreversible Coma, The Journal of the American Medical Association, 205, 337-340. DOI: doi:10.1001/jama.1968.03140320031009
  • Borel JF, Feurer C, Gubler HU, Stähelin H. (1976) Biological effects of cyclosporin A: a new antilymphocytic agent, Agents Actions, 6, 468-475
  • 亞東紀念醫院‧朱樹勳醫師【醫師介紹】 (2013) WeGenius第36刊。
  • 妹救兄 「肝」願離婚嫁給捐贈者。自由時報。
  • 王光策 (2012) 活體親屬腎移植供腎選取的心路歷程。我們的一步一腳印,第一章,中華民國,國立成功大學出版中心

其他篇章:

  1. 納粹醫師心中的惡魔–人體試驗的黑暗史(1)
  2. 當國安凌駕於人權之上–人體試驗的黑暗史(2)

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關於作者

Chiang Wei-Lun

蔣維倫。喜歡虎斑、橘子、白底虎斑、三花貓。曾意外地先後收集到台、清、交三間學校的畢業證書。泛科學PanSci專欄作家、故事專欄作家、udn鳴人堂專欄作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。
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