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• 作者／照護線上編輯部
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70 多歲的老太太因為腳底的黑斑到皮膚科就診，原本看起來像瘀青，但是卻越來越大片，相當不尋常。切片檢查結果確認，這不是尋常黑斑，而是皮膚癌，更是惡性度很高的黑色素瘤。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院皮膚科鄭詩宗醫師表示，因為已經出現轉移，屬於較晚期的黑色素瘤，除了接受手術治療，還需要全身性治療。

基因檢測發現患者的黑色素瘤具有基因突變，可以使用對應的標靶藥物。鄭詩宗醫師說，接受標靶治療後，病情受到控制，患者也持續接受治療，至今已超過 5 年。

黑色素瘤源自黑色素細胞，是死亡率最高的皮膚癌，鄭詩宗醫師說，「幾年前，台灣有針對轉移性黑色素細胞癌的病人做統計，當時第 4 期的 5 年存活率是 0，惡性度很高！」

全身各處的皮膚都可能產生黑色素瘤，患者皮膚上可能出現黑色病灶、較怪異的痣、或指甲有出現黑線等。根據腫瘤型態，黑色素瘤具有不同類型，包括結節型、肢端痣型、表淺擴散型等。

鄭詩宗醫師指出，亞洲人的黑色素瘤常長在腳底、手掌、指甲下方，早期黑色素瘤有時候看起來像瘀血，但是瘀血通常會在 1、2 週內消散，黑色素瘤卻會逐漸擴大。

如果發現自己或家人的皮膚有異常，務必及早就醫，把握治療時機。

較早期的黑色素瘤可以利用手術治療，鄭詩宗醫師說，若黑色素瘤已轉移至淋巴結或肝臟、肺臟、腦部等遠端器官，便需要接受全身性治療，例如標靶治療、免疫治療、化學治療等。傳統化學治療對黑色素瘤的效果較差，且副作用較強。

相較於化學治療，標靶治療的作用機轉較精準，若使用相對應的標靶藥物，能發揮較好的治療成效，且副作用較少，因此建議進行基因檢測，以擬定個人化的治療計畫。鄭詩宗醫師說，研究發現有多種基因突變與黑色素瘤相關，較常見的有 B-RAF、N-RAS、KIT 等。

在使用一線標靶藥物後，黑色素瘤可能逐漸產生抗藥性，鄭詩宗醫師表示，在二線治療也有標靶藥物可以使用，能精準抑制癌細胞提升治療成效，達到較高的反應率和較長的疾病無惡化存活期。若符合條件，健保已有給付標靶治療的藥物。

標靶治療雖然不一定會讓腫瘤完全消失，但是能夠避免腫瘤持續惡化。鄭詩宗醫師說，「第三期黑色素瘤的患者在接受手術後，建議要接受輔助治療，有助於穩定病情，減少進展至第四期的機率。」

貼心小提醒

黑色素瘤是死亡率很高的皮膚癌，其預後與期別有很大的關係，越早發現，治療效果越好。大家要留意身上的痣、黑斑、胎記，並定期觀察外觀變化。

觀察的時候，請利用 A－B－C－D－E 口訣，「A」形狀是否對稱（Asymmetry），「B」邊緣是否規則（Border），「C」顏色是否均勻（Color），「D」軸徑是否超過 0.6 公分（Diameter），「E」外觀是否持續變化（Evolving）。

若對皮膚病灶有任何疑問或發現皮膚上有難癒合的潰瘍、指甲出現黑線，務必及早就醫，讓醫師進一步評估喔！

• 本衛教資訊由台灣諾華協助刊登

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有個澳洲男童的雙臂，長了些大水泡。第一家醫院的醫師，認為是接觸性皮膚炎（contact dermatitis）。可是 8 歲小孩成天摸東摸西，誰曉得他到底碰了什麼玩意兒。母親眼見病況持續惡化，又帶他去第二家醫院求助。正巧在那裏任職的某護理人員，不久前遇過雷同的病例。她鐵口直斷，說這是英文俗稱瑪格麗特灼傷（margarita burn）的植物性感光性皮膚炎（phytophotodermatitis）。^[1]

植物性感光性皮膚炎

男童的住家旁有棵萊姆樹，他先前採了果子榨汁。^[1]在戶外享用瑪格麗特調酒會惹來的毛病，^[2]就這麼找上滿手果汁的男童，^[1]罪魁禍首正是萊姆。為了抵禦外侮，萊姆、檸檬、柳橙、葡萄柚、無花果、芫荽、香芹（又稱「荷蘭芹」或「巴西里」）、西洋芹、胡蘿蔔、歐防風等蔬果，都有含量不一的呋喃香豆素（furocoumarins）。^{[1, 3, 4]}在人工育種的過程中，人類多半期望加強有利農作物存活的特質。然而，當它們自我防衛的能力過於卓越，自作孽的人類就難免受害。^[3]

男孩榨果汁的時候，正值南半球的夏季，艷陽高照。^[1]陽光下，呋喃香豆素會破壞皮膚：一方面被紫外線活化後，與細胞內的核酸結合；另方面直接損傷細胞膜並導致水腫。總之，雙管齊下，殺死了細胞，皮膚於是出現一連串的症狀。^[2]此時，若再加上流汗、高溫和潮溼等因素，則情況會更加嚴峻。因此，酒保、超市雇員、農業工作者，以及熱帶地區的居民與遊客，都是高危險群。^[3]

有別於某些表徵相似的皮膚問題，植物性感光性皮膚炎雖然會痛，但不會非常癢，而且主要侷限於手掌、手臂和嘴唇等接觸到病源的部位。這些特徵多少有助於鑑別診斷。^[3]不過話說回來，偶爾也有特例，比方《美國家庭醫學委員會期刊》（Journal of the American Board of Family Medicine），就曾報導一名26歲的女性，其患部為下腹和大腿上半截。^[2]不曉得是不是泳池派對上，衣物遮蔽範圍較小，而潑濺到萊姆汁的緣故。

植物性感光性皮膚炎的症狀，通常不會立刻出現。該名女子是在用萊姆汁調酒後 7 小時發作；而澳洲男童則有間隔幾天。一般病程由冒出紅色的疹子或斑塊開始；接著變成燙傷般的水泡；最終色素還會過度沉澱。^[2]從發病到康復，前後約 1、2 週至數月不等，有時候延續幾年。^[3]沉澱的黑色素，則會在幾個月後消失。^[2]

預防

遠離病源當然是預防疾病的最佳方法，只是生活中很難完全不碰含有呋喃香豆素的食物和飲料。非得接觸不可時，必要在 30 分鐘至 2 小時內，將皮膚清洗乾淨，以減少吸收。^{[2, 3]}另外，防曬油或許有助於減少色素沉澱，卻不見得能杜絕發炎。^[3]

治療

植物性感光性皮膚炎儘管症狀看起來可怕，其實基本上會自行恢復，而且沒有長遠的後遺症。除非患部超過身體總表面積的 30%，或是有嚴重的發炎、壞死，得要專業的傷口療護，不然無需特別考慮就醫。針對暫時性的不適，輕微的情況可以採用濕潤的傷口敷料；^[2]至於hydrocortisone一類的短效皮質類固醇，或者抗組織胺，則適用於疼痛難耐的中度症狀。^{[2, 3]}另外，如果不想依賴藥物，冰敷也是一種止痛的方法。^[3]最重要的是，病患絕對要避免陽光照射，並且不得接觸光敏感物質，^[2]例如：上述的蔬果和某些特定藥物（下圖）。^[5]

參考資料

1. MacKenzie B, Herbert B. (07 FEB 2023) ‘Byron Shire boy hospitalised with ‘margarita burns’ after juicing limes and going in the sun’. ABC News.
2. Maniam G, Light KM, Wilson J. (2021) ‘Margarita Burn: Recognition and Treatment of Phytophotodermatitis’. Journal of the American Board of Family Medicine, 34(2):398-401.
3. Johnson-Arbor K. ‘Lime Juice + Sun Can Cause Skin Rashes’. Poison Control by U.S. National Capital Poison Center. (Accessed on 08 FEB 2023)
4. Melough MM, Lee SG, Cho E. (2017) ‘Identification and Quantitation of Furocoumarin Contents in Popularly Consumed Foods in the U.S. using UPLC-MS/MS’. Federation of American Societies for Experimental Biology, 31(S1):790.15.
5. 「注意光敏感藥物 不慎恐引發曬傷及皮膚炎」（10 SEP 2018）財團法人藥害救濟基金會

光動力療法，起源於 100 多年前

1903 年，諾貝爾獎得主 Niels Ryberg Finsen 發現照射紅外線可以預防天花的生成，而照射太陽中的紫外線可以治療皮膚結核病，此項發現也為光治療領域開啟了新的一個章節。

接著在 1950 年，科學家發現可以利用特定波長的光源來激發感光劑（Photosensitizer），且對細胞具有一定能力的破壞。

1966 年，科學家首次嘗試將光動力治療（photodynamic therapy, 以下簡稱 PDT）運用於腫瘤，一開始只是對感光劑可做為腫瘤細胞的螢光定位感興趣；一直到了 1975 年，科學家們發現利用感光劑定位的小鼠腫瘤，在特定波長的光源照射下可以被消除，且不會傷害到周圍正常的細胞組織。

此後 PDT 成了在臨床上研究腫瘤治療的新方法。

PDT 的治療三要素

PDT 的三個要素為：感光劑 、光源（可以是雷射光或其他光源，例如 LED）、組織及細胞內的氧分子。PDT 必須在這三個元素共同的作用下才能達到治療的效果，缺一不可。

首先，將感光劑加入組織細胞中，一開始所有的組織細胞都會吸收等量的感光劑，但在經過一段時間後，感光劑會從正常的細胞中被代謝，且累積在不正常增生的腫瘤組織（或惡化組織）中，之後再利用適合感光劑的特定波長光源激發感光劑，產生電子的能階變化，也就是電子從基態轉變成激發態，當能階恢復時，感光劑便能釋放出能量。

受釋放出的能量及光化學反應的影響，組織內的物質會產生氧化反應，進而生成對細胞具有毒性的自由基（free radicals），引起細胞毒殺作用，達到消除癌細胞的效果。就像把定時炸彈送到每個細胞上，但正常的細胞就會把它丟掉，不正常的細胞就會把它留在身上，直到引爆訊號發出，把所有帶著炸彈的不正常細胞都炸掉。

由於 PDT 為非侵入性治療，臨床上將其與傳統的放療、化療結合使用，如此可以達到消除腫瘤組織，又不影響到周邊正常組織的效果，且因為是非侵入性的治療，也可以大幅降低術後產生的傷口感染與癒後不佳的情況。

日光性角化症——皮膚癌前病變

有 60% 的皮膚鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），是由日光性角化症（actinic keratosis, AK）轉變而來。目前認為發病原因與長期陽光曝曬有關，且好發在中老年人。

日光性角化症為肉眼觀察到的最早期之皮膚鱗狀細胞原位癌（squamous cell carcinoma in situ），因此在臨床治療上極具重要性。

日光性角化症如果放著不進行治療，將有相當高的機率會繼續惡化。

傳統上常見治療是利用冷凍、電燒、雷射或是手術切除等，然而若病人身體尚有多處皮膚癌病灶、大範圍病灶火這病灶邊界不清楚等情況，目前已有更新穎的治療方式——光動力療法。

治療皮膚的新利器

由於皮膚為人體的最外層，光線容易照射，所以多數皮膚相關疾病很適合接受 PDT。

目前普遍應用於日光性角化症的治療，並被美國食品與藥物管理局（FDA）核可為 PDT 的適應症，由近期的研究報告顯示，PDT 與傳統的冷凍療法的效果不相上下，但經由 PDT 治療後，對於皮膚外觀的破壞較小。

PDT 在其他癌症的臨床應用

目前癌症治療方法，主要還是以手術切除、化學治療、放射線治療，或是合併療法，來破壞或抑制癌細胞，但治療成效有限，且時常伴隨著癌症的再次復發。所以近年來，科學家們積極尋找新的癌症輔佐性療法。

近十年來，PDT 已廣泛地應用來治療癌症腫瘤。因為光的穿透性，所以用來治療表淺性的腫瘤組織，如口咽部、食道、氣管和支氣管、胃、結直腸、泌尿道和腹腔等部位可以達到顯著療效，甚至根治；而位於較深層的腫瘤組織，也可以配合其他類型的治療來提高療效。

綜合來說，PDT 治療上的優點包含了：

1. 感光劑低毒性且安全，不會影響身體其他的正常部位。
2. 感光劑及特定波長的光源，使 PDT 的治療上更具選擇性及專一性。
3. 傳統的癌症療程，可能在反覆治療下，使病人產生抗藥性。
4. 治療的傷口較傳統相治療小，可減少破壞組織完整性，且降低傷口癒合的感染機率。

但受到目前技術上的限制，PDT 目前最大的缺點除了治療價格昂貴外，光源的穿透性也使得 PDT 對於體積較大的腫瘤治療效果差，且第一代感光劑會滯留於皮膚，造成光過敏反應。

未來的發展希望：適用於多種疾病

PDT 的研究結合了光化學、光生物學、生物醫學工程學、藥學、基礎生物醫學和臨床醫學等多種領域。

近年來，配合新一代感光劑的開發，及光電生物科技的快速發展，加快了 PDT 臨床應用的研究速度，不僅癌症治療上有了新進展。應用在其他的醫療領域，如類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）、心臟冠狀動脈阻塞（Coronary artery occlusion）、子宮內膜異位（Endomeriosis）、老人黃斑退化症（Macula degeneration）、乾癬症（Psoriasis）等相關的治療，也是值得讓人期待。

參考資料

1. 光動力療法-維基百科
2. 對抗皮膚癌，光動力療法有效—台北長庚醫院皮膚科
3. 治療皮膚癌的新利器——光動力療法—台北榮民總醫院皮膚科
4. 光動力刀治療—新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院