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近期，有位拍攝過多支知名鄉土劇的男星，雖然不菸不酒且有每日運動習慣，卻公開自己罹患大腸直腸癌的消息，引起各界一陣譁然。

臺中榮民總醫院外科部大腸直腸外科林志安主治醫師提醒，大腸直腸癌的發生率不容小覷，但今日在政策支持下，符合資格者即可進行免費糞便潛血檢查；臨床上也有多元的標靶藥物，幫助延長存活期、爭取治癒。舉例而言，沒有RAS突變的癌友，即有望透過抗EGFR單株抗體標靶藥物，提升疾病控制、延長存活時間，更有機會快速縮小腫瘤，增加手術切除、拚治癒的機會。同時，考量到第三期、第四期的患者癌細胞已經有所轉移，也應該在醫囑下積極檢查骨轉移，避免因為骨轉移而生活、治療規劃受衝擊。

知己知彼才能百戰百勝，為此，林志安醫師特別彙整患者與家屬對大腸直腸癌的常見5大問題，幫助大家輕鬆攻略大腸直腸癌關鍵資訊。

第一問：大腸直腸癌有哪些症狀？要做哪些檢查？

林志安醫師表示，大腸直腸癌常見的症狀包含：貧血、血便、排便習慣改變（包括腹瀉、便秘）、裡急後重（一直覺得想排便，但又排不太出來）、糞便形狀改變（大便變細）、體重減輕、疲倦等。然而，這些症狀並不明顯，等到症狀加劇後再求醫，可能已屬晚期大腸直腸癌。

「大腸直腸癌大多從『瘜肉』慢慢演變而來，如果能夠及早切除瘜肉，便有望減輕大腸直腸癌的衝擊。」林志安醫師鼓勵，「根據我國的數據，每2年進行1次糞便潛血篩檢可降低40%大腸癌死亡率。因此，國民健康署補助45至74歲民眾，及40至44歲具家族史民眾，每2年1次免費的糞便潛血檢查。若檢查結果為陽性，代表大腸直腸中可能存有腫瘤或是息肉，需要進一步進行大腸鏡檢查，以及早確認是否具有大腸直腸癌風險。」

第二問：各期別的大腸直腸癌要怎麼治療？預後如何？可以活多久？

林志安醫師彙整大腸直腸癌的五年存活率以及各期別的主力治療：

• 第一期、第二期：五年存活期率為8至9成。以手術切除腫瘤為主，術後通常不需化療，只需規律追蹤，避免復發。
• 第三期：五年存活率約為7成5。因為癌細胞已轉移到區域淋巴結，所以除了手術切除腫瘤與淋巴結以外，仍建議再加上術後輔助性化學治療，以消滅可能殘存於體內的腫瘤細胞，此舉約可降低20%的復發風險。
• 第四期：此階段的預後差異較大，而是否可以手術切除腫瘤，是預後重要指標。患者若可透過標靶藥物、化療先將腫瘤消除或縮小，再接續手術，五年存活率有機會達到50至60%。若無法手術切除，存活期可能會低於2成。

第三問：第四期大腸直腸癌如何治療？基因檢測要做哪些項目？有哪些治療選擇？

第四期大腸直腸癌的治療，除了化學治療以外，大多需要使用標靶藥物，因為標靶藥物是針對突變基因精準出擊，故治療前一定要確認患者的基因型。林志安醫師表示，目前臨床上重要的基因檢測，包括：RAS基因（含KRAS、NRAS）、BRAF基因、微衛星不穩定（MSI）。這三類檢測約可涵蓋8至9成可以使用對應標靶或免疫治療藥物的患者。

林志安醫師舉例說明，若經基因檢查確認RAS野生型（即基因未突變）的患者，可接續使用抗EGFR單株抗體標靶藥物。根據研究指出，其有望幫助患者穩定控制大腸直腸癌10至13個月，爭取30個月以上的存活時間。除此之外，超過8成的患者腫瘤會明顯縮小；其中，近2成的患者有望手術切除腫瘤，有望將5年存活期提升至約65%，甚至還有爭取治癒的機會。

第四問：大腸直腸癌有哪些手術選擇？達文西機械手臂的優勢是什麼？

目前大腸直腸癌的手術方式，包括：傳統開腹手術、腹腔鏡手術、達文西機械手臂手術。林志安醫師解釋，腹腔鏡手術與達文西機械手臂手術屬於微創手術，傷口較小、術後疼痛較少、恢復期較短、住院天數較短，且長期預後與傳統開腹手術相當。其中，因為達文西機械手臂手術相當靈活，對直腸狹窄空間特別有優勢，根據研究，在直腸癌的局部復發率上優於腹腔鏡手術。

第五問：大腸直腸癌患者腰酸背痛？骨轉移是什麼？

第四期大腸直腸癌患者，因為癌細胞可能轉移到全身，因此，除了治療原發腫瘤，也要積極提防癌症骨轉移。林志安醫師說，骨轉移初期，可能只會有腰痠背痛、骨骼疼痛的症狀，但若放任病程惡化，可能會發生病理性骨折、甚至癱瘓，患者不僅活動受限、嚴重影響生活品質；還可能因為疼痛而吃不好、睡不好，會使營養狀態變差、體力下降，而無法接受化學治療或標靶藥物的治療。因此，除了原發癌症的治療以外，也應該按照醫囑積極進行骨轉移治療。

參考資料：

• 衛生福利部國民健康署《大腸癌篩檢簡介》，https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=621&pid=1136

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數十年來，肝癌一直都是台灣重要的癌症死因，對國人健康造成重大威脅。嘉義長庚醫院胃腸肝膽科張德生主任指出，由於肝癌早期沒有明顯症狀，必須透過檢查才能夠發現，所以許多患者會在較嚴重時才確定診斷。根據 111 年癌症登記報告，約有三成患者在確診肝癌時已為晚期，大多無法接受手術，僅能以藥物治療為主。晚期肝癌患者若沒有接受適當治療，病程進展可能相當迅速。

晚期肝癌治療持續突破！口服標靶藥物、免疫藥物健保皆有給付

在過去沒有特別治療的時代，晚期肝癌患者通常很難存活超過一年。如果肝硬化的狀況較嚴重，存活期甚至可能小於半年。張德生醫師表示，近年來晚期肝癌的治療藥物持續進展，顯著提升治療成效。如果積極接受正規治療，存活期中位數有機會達到兩年半。

晚期肝癌需要採用全身性治療，例如標靶治療、免疫治療等。張德生醫師說，標靶治療是針對特定靶點發揮作用，抑制腫瘤生長。免疫治療是利用免疫檢查點抑制劑，讓受到抑制的免疫細胞重新發揮作用。根據美國癌症治療指引，晚期肝癌一線建議藥物分別為口服標靶藥物及免疫治療，目前這兩類藥物皆已納入健保給付。然而，健保給付的標靶治療與免疫治療是互斥的，也就是說，一旦選擇某一種藥物，健保僅給付該藥物，無法在治療過程中更換另一種藥物。

張德生醫師補充說明，由於只能擇一使用，因此病人在選擇治療方式前，需與醫師充分討論，審慎考量自身病情、身體狀況及治療目標，選擇適合的藥物。而目前標靶藥物、免疫藥物的給付條件略有不同；免疫治療在健保初次使用與續用上，需符合一定審核標準，若病情未顯著改善，續用申請有可能不被核准；而口服標靶藥物在健保申請條件上相對具彈性，臨床上亦常見很多符合條件的晚期肝癌病人，得以穩定使用多年。

把握時間及時用藥！原行動不便的晚期肝癌八旬老翁，自行走入門診

「根據臨床經驗，標靶藥物若有效，通常能在短時間內產生反應，可能很快就能看到療效。」張德生醫師說，「對於腫瘤較大、病情進展迅速的晚期肝癌患者而言，標靶治療可望迅速發揮作用，避免病情惡化。」

對此，張德生醫師也分享一個印象深刻的案例，指出曾經遇過一位 85 歲的老先生，確診肝癌時，因腫瘤已經非常巨大，嚴重影響身體機能，導致活動能力大幅下降而必須坐輪椅才能來到門診看診。張德生表示，考量到病情狀況，希望盡快用藥並縮小腫瘤，因此與患者討論後，決定選擇接受口服標靶藥物治療。而令人印象深刻的是，經過一週的治療後，老先生在回診時竟然是自行走進診間，與初診時的狀況相比，有非常顯著的改善。

用藥時間、用藥方式皆須考量！醫：過往經驗，口服標靶藥物申請相對快速

對此，張德生醫師補充說明，以個人經驗來看，口服標靶藥物的申請流程相對快速，約一至兩週即可完成審核，也因此在臨床與患者討論用藥時，也會將時間一併評估。除了用藥時間外，治療對生活的影響，也是一項須考量的因素。張德生醫師指出，標靶藥物採用口服，病人可在家自行服用，每日一到兩次，便利性高，對生活與工作的影響較小。而免疫治療採靜脈注射，病人必須定期回醫院接受治療。這些，也是臨床上在與患者討論用藥時，可能會評估的面向，也提醒病人積極與自己的主治醫師討論，找尋最適合自己的用藥。

最後，張德生醫師也提醒，近年來肝癌的治療藥物已有長足進步，提醒高風險族群，如：具有 B 型肝炎、C 型肝炎、肝硬化、飲酒過量、脂肪肝、家族病史等危險因子等，應定期回診，檢測胎兒蛋白 AFP、追蹤腹部超音波。即使確診為晚期肝癌，也不必過度灰心，請與醫療團隊積極配合，根據個人臨床狀況制定合適的治療方案，便有機會獲得良好的治療成效。

筆記重點整理

• 肝癌早期沒有明顯症狀，必須透過檢查才能夠發現，所以許多患者會在較嚴重時才確定診斷。根據111年癌症登記報告，約有三成患者在確診肝癌時已為晚期，大多無法接受手術，僅能以藥物治療為主。晚期肝癌患者若沒有接受適當治療，病程進展可能相當迅速。
• 在過去沒有特別治療的時代，晚期肝癌患者通常很難存活超過一年。如果肝硬化的狀況較嚴重，存活期甚至可能小於半年。近年來晚期肝癌的治療藥物持續進展，顯著提升治療成效。如果積極接受正規治療，存活期中位數有機會達到兩年半。
• 晚期肝癌需要採用全身性治療，例如標靶治療、免疫治療等。目前這兩類藥物皆已納入健保給付，不過給付條件略有不同，免疫治療的給付限制較為嚴格，而且如果後續治療成效不符合續用條件，健保便不再給付。
• 標靶藥物採用口服，病人可在家自行服用，每日一到兩次，便利性高，對生活與工作的影響較小。免疫治療採靜脈注射，病人必須定期回醫院接受治療。由於只能擇一使用，因此病人在選擇治療方式前，需與醫師充分討論，審慎考量自身病情、身體狀況及治療目標，選擇適合的藥物。

參考資料：

• 衛生福利部 111 年癌症登記報告
• 臺灣醫界 2023, Vol.66, No.7 肝癌診斷與治療的新進展
• NCCN Guidelines HCC_V4.2024
• 衛生福利部  「藥品給付規定」修訂對照表 第 9 節抗癌瘤藥物

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「那是一位 50 歲男士，有B型肝炎帶原。在發現肝癌後便接受手術切除，但是術後半年腫瘤便復發。」臺北榮民總醫院腫瘤內科陳三奇醫師表示，「當時向健保申請使用免疫治療合併抗血管新生標靶藥物，每三週回門診做一次治療。經過幾個月治療後，腫瘤顯著縮小，沒有明顯副作用，僅出現輕微的皮膚搔癢，讓患者能夠維持原本的工作與日常生活。」

目前，患者已接受疫治療合併抗血管新生標靶藥物的組合式療法達一年以上，病況仍穩定控制。甚至在兩次治療之間，患者還可以安排休假出國旅遊，維持良好的生活品質。

過去晚期肝癌的治療多採用單一藥物，但近年來治療策略已轉變為合併治療，利用兩種藥物共同作用，以提升治療成效，包括免疫治療合併抗血管新生標靶藥物、雙免疫合併治療。

在選擇治療方案時，主要會考量腫瘤縮小的機率與疾病控制的時間，希望能讓患者的腫瘤縮小機率更高、疾病穩定期更長。若腫瘤控制效果較佳，也有助維持患者的肝功能，減少併發症。陳三奇醫師說，目前的臨床研究顯示，「免疫治療合併抗血管新生標靶藥物」的腫瘤縮小率較高，且患者的腫瘤控制時間較長，因此在治療選擇上會優先考慮此方案。若腫瘤體積較大或有血管侵犯，目前的臨床證據也較支持採用免疫治療合併抗血管新生標靶藥物治療。

免疫治療的機轉與免疫檢查點有關，人體免疫系統中的T細胞原本具有辨識並毒殺癌細胞的能力，但是當肝癌細胞上的 PD-L1 與 T 細胞上的 PD-1 接合時，就像踩下剎車一般，讓T細胞受到抑制。免疫治療便是利用 PD-1 抑制劑或 PD-L1 抑制劑去阻斷 PD-L1 與 PD-1 的結合，T細胞就能辨識並毒殺癌細胞。

PD-L1 抑制劑搭配抗血管新生標靶藥物能夠發揮相輔相成的效果，因為抗血管新生標靶藥物不僅可以有效抑制血管新生，抑制腫瘤長大，還能改變改變腫瘤周圍的免疫環境，顯著提升反應率，增強對肝癌細胞的毒殺效果。

免疫治療合併抗血管新生標靶藥物的組合式療法可顯著提升晚期肝癌患者的治療成效，約 30% 患者的腫瘤可顯著縮小，腫瘤惡化時間平均可延長至七個月以上，讓病情穩定期更長。相較於傳統治療，晚期肝癌患者的存活期可從約一年延長至一年半至兩年。

根據臨床研究結果，免疫治療合併抗血管新生標靶藥物的副作用相對較少，幫助維持生活品質。陳三奇醫師說，「許多患者年齡介於 50 至 60 歲，仍需工作並肩負家庭經濟責任。因為只要每三週到醫院門診接受一次治療，便可有效控制腫瘤，且副作用較溫和，能夠維持原本的生活與工作，對患者有很大的幫助。」

國際治療指引 NCCN guidelines 已將免疫治療合併抗血管新生標靶藥物列為晚期肝癌之一線治療選擇，台灣健保也納入給付，只要符合給付條件，便可向健保署申請使用。

在接受治療後，若肝臟腫瘤顯著縮小，可再次評估局部治療的可能性，例如肝動脈栓塞、射頻燒灼、手術治療等，運用多元化治療，幫助提升治療成效。手術治療是較具治癒性的治療方式，如果患者的腫瘤縮小至可開刀範圍，且符合相關條件，便會鼓勵患者接受手術切除，以提高痊癒的可能性。

近年來，中晚期肝癌的治療已大幅進步，尤其在免疫治療的發展後，合併治療已成為主要策略，幫助許多患者的腫瘤獲得良好控制，甚至部分患者能夠接受手術，達到痊癒的可能性。建議患者與醫師充分溝通，根據病況選擇適合的治療方式！

筆記重點整理

• 過去晚期肝癌的治療多採用單一藥物，但近年來治療策略已轉變為合併治療，利用兩種藥物共同作用，以提升治療成效，包括免疫合併抗血管新生標靶、雙免疫合併治療。
• 臨床研究顯示，「免疫合併抗血管新生標靶」的腫瘤縮小率較高，且患者的腫瘤控制時間較長，因此在治療選擇上會優先考慮此方案。若腫瘤體積較大或有血管侵犯，目前的臨床證據也較支持採用免疫合併抗血管新生標靶。
• 免疫治療便是利用 PD-1 抑制劑或 PD-L1 抑制劑去阻斷 PD-L1 與 PD-1 的結合，T細胞就能辨識並毒殺癌細胞。抗血管新生標靶藥物不僅可以有效抑制血管新生，抑制腫瘤長大，還能改變改變腫瘤周圍的免疫環境，顯著提升反應率，增強對肝癌細胞的毒殺效果。
• 免疫合併抗血管新生標靶治療可顯著提升晚期肝癌患者的治療成效，約 30% 患者的腫瘤可顯著縮小，腫瘤惡化時間平均可延長至七個月以上，讓病情穩定期更長。相較於傳統治療，晚期肝癌患者的存活期可從約一年延長至一年半至兩年。因為只要每三週到醫院門診接受一次治療，便能有效控制腫瘤，且副作用較溫和，能夠維持原本的生活與工作，對患者有很大的幫助。
• 在接受治療後，若肝臟腫瘤顯著縮小，可再次評估局部治療的可能性。如果患者的腫瘤縮小至可開刀範圍，且符合相關條件，便會鼓勵患者接受手術切除，以提高痊癒的可能性。

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《晚期肝癌治療對策，免疫合併抗血管新生標靶顯著縮小腫瘤、提升存活期，腫瘤專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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