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心智障礙與刑事責任之謎(五):重新探討割喉案

黃 致豪
・2016/03/05 ・3259字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 623 ・十年級

本文為系列文章,上一篇為 心智障礙與刑事責任之謎(四):精神病性疾患的代表型—思覺失調症

圖/pizabay@ErikaWittlieb
圖/pizabay@ErikaWittlieb

綜合上述討論,我們回到本文一開始所引用的案例鑑定以及相關的三個問題,至此應該可以得到清楚的解答:

首先,無論對法律人或者專業鑑定人而言,有關刑法第十九條所定的刑事責任能力判斷,其性質乃是法律問題,亦即在英美法上所稱的終極問題 ultimate issue[1]。有鑒於對此類型問題的判斷(刑事責任能力之有無與減損)專為事實認定與法律適用者的職權,因此法院與檢察官在依據刑事訴訟法第 198 條選任鑑定人,或依第 208 條囑託機關鑑定時,其鑑定之標的自不得為刑法第十九條刑事責任能力或其減損之有無,或直接抄錄該條文字,或其他相類之法律問題。囑託醫院或醫師進行鑑定之標的,在有關刑法第十九條的責任能力部分,僅得為生生理原因部分,亦即行為人「精神障礙或其他心智缺陷」之有無。相對於此,鑑定人(機關)接獲來自法院或檢察官之選任或囑託時,遇有法院或檢察官誤以法律問題相詢時,應該儘速與該囑託鑑定之法院或檢察官溝通,釐清鑑定標的之界限,以避免鑑定適法性遭受質疑之外,自己亦有逾越醫學與科學倫理範圍之虞。

就鑑定標的與其限制這部分而言,無論是本案例當中以刑法第十九條的法律問題囑託對龔員進行精神鑑定的檢察官,或是就檢察官所提出的法律問題一字不漏在結論中加以解答之鑑定人,恐怕均於法令有所誤解。法院就此鑑定有逾越鑑定職權、答覆法律問題之部分應加以指出後命鑑定人修正為針對第十九條所含之「生理原因」提出專業意見,並具體說明其鑑定之經過與依據。否則引用該鑑定作為審判基礎或有判決違背法令之虞,辯護人於審理中或上訴時自應加以指摘,以維護被告權益。

其次,有關刑法第十九條責任能力判斷之內涵要件,可以將其要素進行二元化的區分,亦即「生理原因」與「心理結果」。除了前者,亦即行為人有無「精神障礙或其他心智缺損」,應委由鑑定人在此範圍內進行專業判斷外,至於「心理結果」,亦即行為人在行為時是否因為該生理原因而有辨識能力或控制能力之喪失或顯著減低,應由法院綜合鑑定結論與內容,依據法律自行做出判斷,且應兼及相關之違法性認識以及期待可能性之法律論述,用以使法院如何採取「生理原因」鑑定結果、鑑定經過以及經當事人攻防之證據作為認定心理結果有無之得心證歷程與理由,充分展現於判決理由之中。辯護人就上開生理原因與心理結果之二元要素,辨識能力與控制能力在法律上之本質與內涵之探究,以及上開能力對應於臨床心理與精神醫學的對應概念,均應盡力主張與攻防,務求協助法院盡可能針對各該相關議題與證據達成心證。

就本案例行鑑定所呈現的可見內容而言,鑑定醫師既然已經在報告中與出庭時均確診:被告自犯下被控罪嫌之前一段時間,已然患有思覺失調症,且被告深受該病症之正性症狀,包括幻聽、妄想與思考障礙等所苦,甚至因為長期受到這些症狀之干擾以致嚴重損害之社會與生活功能,乃至曾圖以自裁方式自病症中解脫等情,顯然鑑定醫師已經針對刑法第十九條所委諸鑑定的「生理原因」做出了判斷。那麼法院在未依聲請或職權調查其他與鑑定相關證據或審查鑑定的狀況下,原則上就生理原因之部分應可採納鑑定人之結論,將被告在行為時確受到生理原因之影響一節,納為次階段「心理結果」判斷之基礎。

有思覺失調的症狀 就應該減刑嗎?

圖/pixabay@Activedia
圖/pixabay@Activedia

最後,也是本鑑定最為隱晦而難以解決的問題:鑑定人在做出刑法第十九條「生理原因」的判斷之後,竟越俎代庖回覆應由法院判斷的法律問題,針對「辨識能力」與「控制能力」等「心理結果」要素、乃至終局責任能力有無之判斷,提出個人(非專業)意見一節,其實隱含了兩個層次的問題。

第一、在形式上,鑑定人針對心理結果要素以及終局刑事責任能力提出判斷,乃是逾越鑑定人適格的「非」專業意見。有鑒於證人原則上不得提出意見(刑訴法第 160 條),鑑定人所得提出之意見均僅得依其特別學識經驗與專業為之(同法第 198 條)等法定鑑定界限,鑑定人針對逾越其專業範圍之事項,基本上既不具備鑑定人適格,也不具備對犯罪事實親身見聞之證人適格,根本不得於法庭上陳述。若鑑定人就法律問題提出意見,法院自不得就此納為判決之基礎,辯護人並應就此加以指摘,均已如前述。

第二、則是鑑定醫師對於「辨識能力」與「控制能力」的誤解,導致其作出將法律概念與精神醫學症狀混為一談的判斷問題。

依據報載公開資訊,鑑定醫師認為:由於龔員的思覺失調症相關症狀以及其社會性功能的減損,並未影響他在犯案時依據刑法第十九條所要求要存在的「辨識能力」與「控制能力」,因此龔員並不符合該條刑事責任能力消滅或減輕的要件。

鑑定醫師做此認定的依據,顯然來自於鑑定會談中取得的資訊,因而判斷:(一)龔員懂得「同樣是打獵,要打獅子還是兔子?當然是兔子」,因此可推斷他懂得找尋目標,等待時機,因此可證明龔員犯案時也具備控制能力;(二)龔員雖飽受幻聽之苦,但具體的幻聽內容,並未叫他去殺人,因此推測應是龔員以殺人方式來擺脫幻聽症狀,且犯案時也知道後果。因此認為龔員在犯案時並無辨識能力的減損。

但如鑑定醫師推論至此,恐怕忽略了法律概念與精神醫學症狀之間的界限與對應轉換需要留心之處而犯下一個無心的大錯。如前述,辨識能力,在法概念上涉及違法性認識問題,在臨床心理與精神醫學上則對應到可能對於智力或相類認知能力有所損害或發展不足之疾病症狀。而控制能力,在法律面涉及利用認知結果有效控制其行為之能力以及是否無期待可能性之議題,在心理與精神醫學領域則可對照到能讓行為人知覺能力與現實控制感喪失、減損、扭曲或固著的相關精神病性症狀等。

換言之,何以一個臨床上長期飽受妄想、幻聽等精神病症狀所苦之人,可以判斷為在法律上有等同於一般理性人的違法性認識能力?何以還能認為這樣的患者在法律上仍有等同於一般理性人的自我控制能力與期待可能性?為何僅憑「雖有幻聽,但幻聽未指示他去殺人」,便可以在法律上判斷這樣的人,無論如何受到正性症狀所苦,仍有跟一般人無二的違法性辨識能力或認知能力以及控制能力?如若因為幻聽與其他正性症狀所苦,患者已經具體嘗試自裁以放棄生命的苦痛了,那麼何以判斷此患者如有仍一般理性人同等的期待可能性,而不以自己誤信或妄想的「透過犯罪—解除痛苦」模式來放棄自己?以上的問題,在本案中均未獲得任何解答。

若以上鑑定醫師的推論可以成立,試問是否日後僅有在患者具體聽聞幻聽指示去殺特定人(事實上,如此「特定」的正性症狀有可能因為太過具體而需要進行偽病malingering檢查)時,方有成立刑事責任能力抗辯之可能?是否等同事實上透過精神醫師之判斷來嚴格限縮刑法第十九條適用之機會?

類此在邏輯與論理上有嚴重瑕疵,證據也嚴重不足的橫跨精神醫學與法律的推論方式,在當今的司法精神醫學實務上,無論是法律人或醫學專業者,卻屢見不鮮。法官與精神醫師常常只因為「被告懂得選用兇器」「被告懂得選下手目標」「被告了解如何到達犯罪地點」「被告雖有症狀,但症狀沒有直接命令他犯罪」等理由,便略過應該深入針對辨識能力與控制能力的違法性認識和期待可能性的探討,也放棄了針對精神病理症狀所影響的各項能力與上開法律能力基準採取對應性探究的機會。

筆者雖願相信絕大多數狀況下或許犯下這些錯誤的法律人與醫師多是出於維護其眼中正義的美意或受到資源的限制,但徹底隔絕這一類將法律概念與精神醫學症狀混為一談的錯誤論述方式,不正是刑法第十九條修正理由所希望處理的問題?

 

註解

[1] 參照美國聯邦證據法704(b):”In a criminal case, an expert witness must not state an opinion about whether the defendant did or did not have a mental state or condition that constitutes an element of the rime charged or a defense. Those matters are for the trier of fact alone.

本文為系列文章,下一篇為 心智障礙與刑事責任之謎(六):不是病患,是患病的人

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黃 致豪
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只有女生需要?「子宮頸癌疫苗」不論性別都要打!
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/11/21 ・2525字 ・閱讀時間約 5 分鐘

為什麼男生也要打子宮頸癌疫苗?

你知道嗎?其實子宮頸癌疫苗應該被正名為「人類乳突病毒疫苗(HPV 疫苗)」,因為並不是只有子宮的人才要打!在過去的研究報告中,女性的子宮頸上皮細胞因感染人類乳突病毒(HPV )的高危險型別(會致癌的型別如16、18型)後,受到病毒蛋白的作用而使正常健康的子宮頸細胞會出現癌前病變,之後就有極高可能變為子宮頸癌 1,因此在這樣的認知基礎與方便宣傳下,HPV 疫苗漸漸被以「子宮頸癌疫苗」代稱,但這反而讓大眾形成「只有女性需要施打」的迷思。其實,男性也該依醫囑施打 HPV 疫苗唷!

為什麼男生也會感染 HPV?病毒感染症狀、傳播方式?

人類乳突病毒(Human Papillomavirus ,簡稱 HPV)是一種 DNA 病毒,目前已有兩百多種型別被發現,雖然被稱為「乳突」病毒,但實際上跟乳頭沒關係,千萬不要混淆了。是因為感染 HPV 病毒的病患,會造成感染部位的表皮細胞增生,在臨床病理切片下看起來像是鐘乳石般突起而有這樣的命名 3。大多數 HPV 類型會感染皮膚上皮細胞,並引起常見的皮膚疣,約有 40 種型別會感染黏膜上皮細胞。

除了上述 HPV 16、18 型會引起侵襲性子宮頸癌與其他男女生殖部位癌症外,若感染 HPV 6、11型人類乳突病毒可能會引起尖形濕疣(俗稱菜花)或其他生殖器病變,但由於致癌機率相對小,被分類為低危險型別 2, 7

依照感染部位的不同(黏膜與非黏膜部位),與感染的 HPV 類型而有不同的病徵或病變。 圖/美國疾病管制中心(CDC)

HPV 的傳染途徑主要是經由性行為的接觸傳染,極少數是經由母嬰垂直感染 (子宮內 HPV 可能是經由精液由下生殖道上升感染,或嬰兒出生時產道直接接觸感染)。在性行為過程中,病毒會透過接觸皮膚、黏膜或體液而感染。

有時,若外部生殖器接觸帶有 HPV 的物品,也可能造成 HPV 感染。根據統計資料,不論男女生,每個人一生中約有 5-8 成的機會感染到 HPV。儘管大多數感染 HPV 的情況,是無症狀且可透過身體的免疫系統而自行消退,但若是持續感染的情況,則會發展為肛門生殖器疣、癌前病變以及子宮頸癌、肛門生殖器癌或頭頸部位癌症。因此,如果是伴侶的性經驗較複雜、自身有長期免疫力低落等情況,都可能增加 HPV 的感染風險。

最新研究指出,全球三分之一的男性感染 HPV

過去許多有關 HPV 的研究,皆主要探討「如何預防女性因感染 HPV 而罹患子宮頸癌」,但 2023 年 9 月國際頂尖期刊 Lancet 系列的 Lancet Global Health 中發表的論文帶來了新的視角。

研究團隊回顧 1995 年到至 2022 年間發表的 65 份研究報告中,評估一般男性族群生殖器 HPV 感染的盛行率,發現在 15 歲以上的男性中,每3名就有1名感染至少一種 HPV 類型,每 5 名就有 1 名感染一種或多種高致癌型別的 HPV,導致男性罹患生殖器疣以及口腔癌、陰莖癌和肛門癌等疾病。研究團隊認為不管是在哪個年齡層的男性,又或特別是性行為較活躍的男性,其生殖器官就是「 HPV 病毒重要的儲存庫」4

世界衛生組織(WHO)也針對研究內容表示:「男性生殖器 HPV 感染盛行率的全球研究證實了 HPV 感染的廣泛性。高危險 HPV 類型的感染可導致男性頭頸部位的癌症(如口腔癌、口咽癌)、陰莖癌和肛門癌。我們必須繼續尋找機會預防 HPV 感染,並降低男性和女性 HPV 相關疾病的發生率 5。」

另外,根據台灣2020癌症登記資料中,頭頸癌是台灣男性發生率第3名的癌症,而在頭頸癌中的口咽癌,被發現有 30% 是與 HPV 感染相關 6。從這樣的數據資料來看,若要全面性預防 HPV,更需要兩性一起施打疫苗。

男性也會感染 HPV 病毒。圖/wikimedia

全球跟進,台灣不可置身事外。世界男性的施打情況為何?

全世界已有 126 個國家將 HPV 疫苗納入國家疫苗接種計畫,其中已有 58 個國家提供男女共同施打 HPV 疫苗,其中包括美國、英國、德國、澳洲等國家。以美國為例,從 2019 年統計的 HPV 疫苗覆蓋率來看,男性中約有 69.8% 的人至少接種過 1 劑 HPV 疫苗 7

反觀台灣目前只提供國中「女生」公費接種 HPV 疫苗,雖然已經有地方政府自行編列預算讓轄區內國中「男生」同樣享有公費接種疫苗服務,但以台灣現階段的公衛政策而言,還是將 HPV 疫苗接種的主要目標放在 9 至 14 歲、未開始有性行為的女生上,不只未跟上國際趨勢,兩性健康平權也尚有努力空間。

HPV 疫苗種類及補助

國內目前提供三種為食品藥物管理署核准的 HPV 疫苗,不論施打哪一種疫苗,皆可預防最重要的第 16 型及第 18 型所引起的高致癌風險,保護力約 8 年,分別為下列種類 9, 10

種類保蓓 Cervarix(二價)嘉喜 Gardasil 4(四價)嘉喜 Gardasil 9(九價)
適用對象9-14 歲女性 (2 劑)
15 歲以上女性 (3 劑)
9-13 歲女性 (2劑)
14-45 歲女性 (3劑)
9-26 歲男性 (3劑)
9-14 歲男女性 (2 劑)
15-45 歲男女性 (3 劑)
預防型別16、18 型6、11、16、18 型6、11、16、18、31、33、45、52、58 型
價位每劑疫苗市價約 3000-7000 元
*補助:國民健康署自 107 年 12 月底開始,全面推動國中女生免費接種 HPV 疫苗服務。
表格資料來源:台北市政府衛生局、衛福部健康署

參考資料

  1. https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=1799#list0 國民健康署
  2. https://www.commonhealth.com.tw/article/82881 康健網站
  3. https://www.syh.mohw.gov.tw/?aid=626&pid=112&page_name=detail&iid=384 新營醫院
  4. https://www.who.int/news/item/01-09-2023-one-in-three-men-worldwide-are-infected-with-genital-human-papillomavirus WHO文章
  5. https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(23)00305-4/fulltext Lancet Global Health期刊論文
  6. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202309280241.aspx 新聞
  7. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html 美國CDC
  8. https://www.who.int/news/item/20-12-2022-WHO-updates-recommendations-on-HPV-vaccination-schedule WHO指引
  9. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1752&pid=11889 國民健康署
  10. https://health.gov.taipei/cp.aspx?n=239A1E89D0295C00&s=437A8C567509EB04 台北市政府衛生局
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精神個案系列:「沾染」孿生姊妹的妄想?!
胡中行_96
・2022/12/29 ・2089字 ・閱讀時間約 4 分鐘

埋葬了母親,這對孿生姊妹就只剩彼此。走到知天命的年紀,能繼續如影隨形,甚是福氣。從小同住的她們加緊相依,少與外界往來,時光荏苒十二載。[1]

孿生姊妹從小同住,母親在她們 50 歲時過世。圖/Ladious on Flickr(CC BY-SA 2.0)

美國紐約州的聖約翰聖公會醫院(St. John’s Episcopal Hospital)裡,時年 62 歲的兩人,正向急診醫師抱怨各自的不適:[1]

A 女士說,性侵她的幽魂已然離去,所以連二週的腹疼轉好;但遠在祖國的法師,仍以黑魔法掌控她們姊妹倆。病歷顯示A女士得過些許生理疾病,並在 18 歲時確診思覺失調症(schizophrenia)。[1]感知錯亂或想法詭譎,算是該疾患的標配,無須驚怪。[2]急診醫師沒以人廢言,安排一系列生理檢查,結果完全不顯著。[1]

B 女士也稱病,說自小被該名法師附體,夜晚又遭幽魂性侵。根據病歷紀錄,52 歲時,得過不明精神疾病。她今天一如 A 女士,做完檢驗,查無生理異常。此前兩位女士已多次進出急診,都是這般模樣:同日就醫,描述一樣的症狀。有時 A 女士真有生理狀況也罷;依賴性重的 B 女士亦表示自己有相仿的毛病。雙雙住進內科病房,後者就是平白折騰,浪費資源。[1]那麼此次兩人都身體健全,又是怎麼回事?

共有型精神病

聖約翰聖公會醫院的醫師,考慮了共有型精神病(folie à deux)的下列 4 種亞型:[1]

  1. 強制型精神病(folie imposée):某精神病患的妄想(delusions),被轉移給與之親密的正常人。一旦隔離開來,後者就會喪失那些不實的想法。[1]
  2. 同時型精神病(folie simultanée):關係密切的兩人,同時罹患一種精神疾病。[1]
  3. 傳播型精神病(folie communiquée):長期阻抗未果,受精神病患影響後,就是分開也未能痊癒。[1]
  4. 感應型精神病(folie induite):與病友接觸的精神病患,接收對方的妄想。[1]

既然觸發要件是同住;診治關鍵則在於隔離。這對孿生姊妹遂被送入分別的精神病房。[1]

分開治療

醫師給兩位女士開了第二代抗精神病藥物。[1]有異於第一代主要對抗多巴胺受器;第二代抗精神病藥物除了該功能,大多藥效來自阻斷某些血清素受器。[3]儘管還是有鎮靜和體重增加等副作用;其與多巴胺受體若即若離的結合,比較不會造成肢體扭曲、靜坐不能、非自主活動的錐體外症候群(extrapyramidal symptoms,簡稱EPS)。[3, 4](請參見臺劇《村裡來了個暴走女外科》裡,阿梅婆中邪般的經典示範。[5, 6]

《村裡來了個暴走女外科》裡,罹患錐體外症候群的阿梅婆。影/參考資料 6

同採第二代抗精神病藥物,A 女士服用 risperidone;B 女士則被施以 paliperidone。[1]Paliperidone 是 risperidone 的活性代謝物,只多了個羥基(hydroxyl group,又稱「氫氧基」),兩者運作機制雷同。[7, 8]不過,也有研究發覺 paliperidone 的療效似乎勝出,並推測是因為它能長時間在血漿中,維持穩定藥物濃度的緣故。[8]

Risperidone的化學結構。圖/Fvasconcellos on Wikimedia Commons(Public Domain)
Paliperidone 的化學結構,右上角有個羥基(- OH)。圖/Fvasconcellos on Wikimedia Commons(Public Domain)

療效與預後

住院期間,A 女士的病況逐漸進步;B 女士的妄想,更在二人被隔絕的翌日,立刻改善。看樣子,B 女士的診斷該是「強制型精神病」無誤。然而好景可會長久?孿生姊妹總要離開醫療機構,回歸社會。強制型精神病的患者,性別分佈平均,有夫妻,有手足,也不見得遭長幼關係牽制,唯獨怕跟原發個案合居。[1]

奇幻脫序的思想深根固柢,並非藥物能輕易剷除。出院後,共處一個屋簷下,就難保潛移默化。到時脆弱的 B 女士,若再度感同身受,肯定病得糊塗。[1]《莊子‧大宗師》有言:「相濡以沫,不如相忘於江湖。」[9]將此個案報告投稿至期刊的醫師,文末語重心長,祈願能調整她們的居住形式,才得以治療根本。[1]

  

參考資料

  1. Shaikh A, Lai R. (2022) ‘Delusions of a Magic Man Shared by Codependent Twin Sisters’. Case Reports in Psychiatry, 9126521.
  2. Schizophrenia’. (10 JAN 2022) World Health Organization.
  3. McNeil SE, Gibbons JR, Cogburn M. (17 MAY 2022) ‘Risperidone’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  4. D’Souza RS, Hooten WM. (01 AUG 2022) ‘Extrapyramidal Symptoms’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. 村裡來了個暴走女外科」(17 MAY 2022)Facebook.
  6. 公視戲劇PTS Drama.(15 MAY 2022)「蔡淑臻也是乩童?起駕幫治療超有心|《村裡來了個暴走女外科》EP3 精華」YouTube.
  7. Edinoff AN, Doppalapudi PK, Orellana C, et al. (2021) ‘Paliperidone 3-Month Injection for Treatment of Schizophrenia: A Narrative Review’. Frontiers in Psychiatry, 12:699748.
  8. Oh S, Lee TY, Kim M, et al. (2020) ‘Effectiveness of antipsychotic drugs in schizophrenia: a 10-year retrospective study in a Korean tertiary hospital’. NPJ Schizophrenia, 6, 32.
  9. 相濡以沫」國家教育研究院成語典。(Accessed on 17 DEC 2022)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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圖/pizabay@ErikaWittlieb
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綜合上述討論,我們回到本文一開始所引用的案例鑑定以及相關的三個問題,至此應該可以得到清楚的解答:

首先,無論對法律人或者專業鑑定人而言,有關刑法第十九條所定的刑事責任能力判斷,其性質乃是法律問題,亦即在英美法上所稱的終極問題 ultimate issue[1]。有鑒於對此類型問題的判斷(刑事責任能力之有無與減損)專為事實認定與法律適用者的職權,因此法院與檢察官在依據刑事訴訟法第 198 條選任鑑定人,或依第 208 條囑託機關鑑定時,其鑑定之標的自不得為刑法第十九條刑事責任能力或其減損之有無,或直接抄錄該條文字,或其他相類之法律問題。囑託醫院或醫師進行鑑定之標的,在有關刑法第十九條的責任能力部分,僅得為生生理原因部分,亦即行為人「精神障礙或其他心智缺陷」之有無。相對於此,鑑定人(機關)接獲來自法院或檢察官之選任或囑託時,遇有法院或檢察官誤以法律問題相詢時,應該儘速與該囑託鑑定之法院或檢察官溝通,釐清鑑定標的之界限,以避免鑑定適法性遭受質疑之外,自己亦有逾越醫學與科學倫理範圍之虞。

就鑑定標的與其限制這部分而言,無論是本案例當中以刑法第十九條的法律問題囑託對龔員進行精神鑑定的檢察官,或是就檢察官所提出的法律問題一字不漏在結論中加以解答之鑑定人,恐怕均於法令有所誤解。法院就此鑑定有逾越鑑定職權、答覆法律問題之部分應加以指出後命鑑定人修正為針對第十九條所含之「生理原因」提出專業意見,並具體說明其鑑定之經過與依據。否則引用該鑑定作為審判基礎或有判決違背法令之虞,辯護人於審理中或上訴時自應加以指摘,以維護被告權益。

其次,有關刑法第十九條責任能力判斷之內涵要件,可以將其要素進行二元化的區分,亦即「生理原因」與「心理結果」。除了前者,亦即行為人有無「精神障礙或其他心智缺損」,應委由鑑定人在此範圍內進行專業判斷外,至於「心理結果」,亦即行為人在行為時是否因為該生理原因而有辨識能力或控制能力之喪失或顯著減低,應由法院綜合鑑定結論與內容,依據法律自行做出判斷,且應兼及相關之違法性認識以及期待可能性之法律論述,用以使法院如何採取「生理原因」鑑定結果、鑑定經過以及經當事人攻防之證據作為認定心理結果有無之得心證歷程與理由,充分展現於判決理由之中。辯護人就上開生理原因與心理結果之二元要素,辨識能力與控制能力在法律上之本質與內涵之探究,以及上開能力對應於臨床心理與精神醫學的對應概念,均應盡力主張與攻防,務求協助法院盡可能針對各該相關議題與證據達成心證。

就本案例行鑑定所呈現的可見內容而言,鑑定醫師既然已經在報告中與出庭時均確診:被告自犯下被控罪嫌之前一段時間,已然患有思覺失調症,且被告深受該病症之正性症狀,包括幻聽、妄想與思考障礙等所苦,甚至因為長期受到這些症狀之干擾以致嚴重損害之社會與生活功能,乃至曾圖以自裁方式自病症中解脫等情,顯然鑑定醫師已經針對刑法第十九條所委諸鑑定的「生理原因」做出了判斷。那麼法院在未依聲請或職權調查其他與鑑定相關證據或審查鑑定的狀況下,原則上就生理原因之部分應可採納鑑定人之結論,將被告在行為時確受到生理原因之影響一節,納為次階段「心理結果」判斷之基礎。

有思覺失調的症狀 就應該減刑嗎?

圖/pixabay@Activedia
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最後,也是本鑑定最為隱晦而難以解決的問題:鑑定人在做出刑法第十九條「生理原因」的判斷之後,竟越俎代庖回覆應由法院判斷的法律問題,針對「辨識能力」與「控制能力」等「心理結果」要素、乃至終局責任能力有無之判斷,提出個人(非專業)意見一節,其實隱含了兩個層次的問題。

第一、在形式上,鑑定人針對心理結果要素以及終局刑事責任能力提出判斷,乃是逾越鑑定人適格的「非」專業意見。有鑒於證人原則上不得提出意見(刑訴法第 160 條),鑑定人所得提出之意見均僅得依其特別學識經驗與專業為之(同法第 198 條)等法定鑑定界限,鑑定人針對逾越其專業範圍之事項,基本上既不具備鑑定人適格,也不具備對犯罪事實親身見聞之證人適格,根本不得於法庭上陳述。若鑑定人就法律問題提出意見,法院自不得就此納為判決之基礎,辯護人並應就此加以指摘,均已如前述。

第二、則是鑑定醫師對於「辨識能力」與「控制能力」的誤解,導致其作出將法律概念與精神醫學症狀混為一談的判斷問題。

依據報載公開資訊,鑑定醫師認為:由於龔員的思覺失調症相關症狀以及其社會性功能的減損,並未影響他在犯案時依據刑法第十九條所要求要存在的「辨識能力」與「控制能力」,因此龔員並不符合該條刑事責任能力消滅或減輕的要件。

鑑定醫師做此認定的依據,顯然來自於鑑定會談中取得的資訊,因而判斷:(一)龔員懂得「同樣是打獵,要打獅子還是兔子?當然是兔子」,因此可推斷他懂得找尋目標,等待時機,因此可證明龔員犯案時也具備控制能力;(二)龔員雖飽受幻聽之苦,但具體的幻聽內容,並未叫他去殺人,因此推測應是龔員以殺人方式來擺脫幻聽症狀,且犯案時也知道後果。因此認為龔員在犯案時並無辨識能力的減損。

但如鑑定醫師推論至此,恐怕忽略了法律概念與精神醫學症狀之間的界限與對應轉換需要留心之處而犯下一個無心的大錯。如前述,辨識能力,在法概念上涉及違法性認識問題,在臨床心理與精神醫學上則對應到可能對於智力或相類認知能力有所損害或發展不足之疾病症狀。而控制能力,在法律面涉及利用認知結果有效控制其行為之能力以及是否無期待可能性之議題,在心理與精神醫學領域則可對照到能讓行為人知覺能力與現實控制感喪失、減損、扭曲或固著的相關精神病性症狀等。

換言之,何以一個臨床上長期飽受妄想、幻聽等精神病症狀所苦之人,可以判斷為在法律上有等同於一般理性人的違法性認識能力?何以還能認為這樣的患者在法律上仍有等同於一般理性人的自我控制能力與期待可能性?為何僅憑「雖有幻聽,但幻聽未指示他去殺人」,便可以在法律上判斷這樣的人,無論如何受到正性症狀所苦,仍有跟一般人無二的違法性辨識能力或認知能力以及控制能力?如若因為幻聽與其他正性症狀所苦,患者已經具體嘗試自裁以放棄生命的苦痛了,那麼何以判斷此患者如有仍一般理性人同等的期待可能性,而不以自己誤信或妄想的「透過犯罪—解除痛苦」模式來放棄自己?以上的問題,在本案中均未獲得任何解答。

若以上鑑定醫師的推論可以成立,試問是否日後僅有在患者具體聽聞幻聽指示去殺特定人(事實上,如此「特定」的正性症狀有可能因為太過具體而需要進行偽病malingering檢查)時,方有成立刑事責任能力抗辯之可能?是否等同事實上透過精神醫師之判斷來嚴格限縮刑法第十九條適用之機會?

類此在邏輯與論理上有嚴重瑕疵,證據也嚴重不足的橫跨精神醫學與法律的推論方式,在當今的司法精神醫學實務上,無論是法律人或醫學專業者,卻屢見不鮮。法官與精神醫師常常只因為「被告懂得選用兇器」「被告懂得選下手目標」「被告了解如何到達犯罪地點」「被告雖有症狀,但症狀沒有直接命令他犯罪」等理由,便略過應該深入針對辨識能力與控制能力的違法性認識和期待可能性的探討,也放棄了針對精神病理症狀所影響的各項能力與上開法律能力基準採取對應性探究的機會。

筆者雖願相信絕大多數狀況下或許犯下這些錯誤的法律人與醫師多是出於維護其眼中正義的美意或受到資源的限制,但徹底隔絕這一類將法律概念與精神醫學症狀混為一談的錯誤論述方式,不正是刑法第十九條修正理由所希望處理的問題?

 

註解

[1] 參照美國聯邦證據法704(b):”In a criminal case, an expert witness must not state an opinion about whether the defendant did or did not have a mental state or condition that constitutes an element of the rime charged or a defense. Those matters are for the trier of fact alone.

本文為系列文章,下一篇為 心智障礙與刑事責任之謎(六):不是病患,是患病的人

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執業律師;司法行為科學研究者

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精神個案系列:冥想練功,直到發瘋?!
胡中行_96
・2022/12/08 ・2024字 ・閱讀時間約 4 分鐘

四年前,印度女子經人引介,與師父僅一面之緣。 [1]

該師父傳授超覺冥想(transcendental meditation),其與靜觀冥想(mindfulness meditation)並列靜坐兩大門派。前者聆聽反覆唱頌的梵咒(mantra),輕易獲得心靈平靜;後者專注於體驗當下的每一刻,以提升官能、情緒、行為、自我調節,以及目標立定的意識。[2]師父建議女子每日做兩次超覺冥想,一次 20 分鐘。[1]

(圖/Conscious Design on Unsplash)

女子自述的修練始末

超覺冥想令女子放鬆,彷彿靈肉分離,內心充滿法喜。她遂擅自延長,逐漸達到每天 14 至 18 小時。其餘時間,仰賴電視及網路影片鑽研心法。成日與外界隔絕,獨自於房裡靜坐,女子感應到他人不可得之「天音」。那是師父,她確信,便呢喃回應。師父命她由冥想啟動脈輪,練就絕世神功。睡眠銳減,飲食節度,不修邊幅。終於,她能穿梭時空,往返自如;長出第三隻眼,預見眾生未來;並得以異語和外星人溝通。他們之中有些具人形外觀,跟蹤女子數年,還試圖綁架她。然而,她足不出戶,主要是擔心功力遭人竊取。遠離紅塵,社交封閉,師父是她唯一的知己。他們兩縷靈魂於宇宙間交媾,使女子不再眷戀世俗的婚姻。[1]

是的,她原本也不過一介平凡婦女。25 歲和公務員結縭,育有 2 名子嗣,曾任小學教師直到 36 歲。那年女子拜見師父,從此居家修行,拋下事業與家務。如今 40 歲的她,不與丈夫同寢,並要求離婚。家人勸她停止冥想,就遭拳腳相向。最後,女子硬是被拖去醫院。[1]

醫師分析精神狀態

印度安德拉邦的 Indlas VIMHANS 醫院裡,精神醫師聆聽女子以上的自述,並在互動之間,觀察精神狀態檢查(mental status examination,縮寫 MSE)的幾個項目:外表(appearance)看起來衛生欠佳,營養不良;後來驗血結果,也證實其血紅素偏低。自言自語的行為(behaviour),顯示知覺(perception)異常,想必是幻聽到師父說話,並與之交談。至於問診時,女子的語無倫次,以及誇大奇幻,甚至被害妄想的故事內容,都源自緒亂且脫離現實的思考(thought)。她就這麼言其所信,毫無判斷力(judgement)與病識感(insight)。[1, 3][註]

思覺失調症

完成 MSE,醫師又為女子進行幾項檢測,最後認定她得了思覺失調症(schizophrenia)。此疾患的症狀,大致可分為三類:

  1. 正性症狀,又稱精神病症狀(positive or psychotic symptoms):思考、行為和知覺上的改變,例如:幻覺、妄想,以及思考或動作障礙等,造成病患對現實世界的理解與他人迥異。[4-6]
  2. 負性症狀(negative symptoms):失去動力、減少社交、表情侷限,還有聲調平淡等。[4-6]
  3. 認知症狀(cognitive symptoms):難以專注、記憶、做決定,或是處理接收到的資訊。[4, 5]

思覺失調症開始浮現的年紀,通常約在 16 至 30 歲之間,鮮少於 45 歲後發病。[5]特殊的基因與家族病史、高壓的生活環境,以及異常的腦部發展等,都可能提高罹患思覺失調症的機率。[4, 5]以此個案的印度女子為例,她 36 歲前沒有徵兆,40 歲被診斷出來;而其母親與舅舅均有精神疾病,並曾接受治療。[1]

治療思覺失調

醫師給這名入院的女子,開了口服抗精神病藥物奧氮平(olanzapine)、抗焦慮劑蘿拉西泮(lorazepam)與鐵劑。嚴重缺乏病識感的她,拒絕藥品和食物。直到經歷 6 次改良型電痙攣治療(modified electroconvulsive therapy,縮寫 M-ECT),才開始服藥並進食。住院 20 天後,女子帶著奧氮平藥錠返家,但家人懷疑她是否會定時用藥。於是,醫師就把每日口服的短效藥物,改為每月施打的同成份長效肌肉注射。[1]此為精神科的常見作法,目的是避免病患因為忘記吃藥,而導致病況惡化。[7]

超覺冥想的利弊

2022 年初,《心理學前沿》(Frontiers in Psychology)期刊介紹了一個針對英國和愛爾蘭小學的超覺冥想計劃,叫做「寧靜時光」(Quiet Time)。學生由受過訓練的老師帶領,每天到校後與放學前,各練習一次,每次 10 至 15 分鐘。他們的學業雖未因此突飛猛進;但在情緒和記憶方面多少受惠。重點是徹頭徹尾,無人發瘋。[2]「冥想是把雙面刃。」報導印度女子病例的《精神個案報告》(Case Reports in Psychiatry)期刊,在結論中強調。尤其是精神病的高風險群,格外容易走火入魔。唯有跟隨適切的指引,才能安全地藉冥想促進身心健康。 [1]

  

備註

精神狀態檢查其實還包含情緒(mood)、表情(affect)、認知(cognition),以及言語(speech)的速度、音量和語調等項目,[3]但本文參考的個案報告沒有提供完整資訊。

參考資料

  1. Goud SS. (2022) ‘Meditation: A Double-Edged Sword—A Case Report of Psychosis Associated with Excessive Unguided Meditation’. Case Reports in Psychiatry, 2661824.
  2. Conti G, Doyle O, Fearon P, et al. (2022) ‘A Demonstration Study of the Quiet Time Transcendental Meditation Program’. Frontiers in Psychology, 12: 765158.
  3. Mental state examination‘. (NOV 2018) The Royal Children’s Hospital Melbourne.
  4. Schizophrenia’. (MAY 2022) U.S. National Institute of Mental Health.
  5. Schizophrenia’. (13 APR 2016) MedlinePlus.
  6. Hany M, Rehman B, Azhar Y, et al. ‘Schizophrenia’. (15 AUG 2022) In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  7. Antipsychotic medications’. (OCT 2021) Healthdirect Australia.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。