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肥胖捐不捐?(一)

臺灣公共衛生學會_96
・2013/10/02 ・3155字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 578 ・九年級

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在長遠的歷史中,飢餓與急性傳染病是世界的常態,不過當前公共衛生頭痛的對手卻是『肥胖』與『慢性病』。肥胖本身就會形成代謝症候群 (metabolic syndrome),並且與心血管疾病、腦中風、糖尿病、腎臟病、關節疾病,以及部分癌症有關連;如果能控制肥胖問題,理當就消除了一大堆的疾病,甚至是減除了國人某些主要死因的威脅,這正是公衛核心理念 ── 預防要盡量推進,最好推到尚無病痛時的健康促進 ── 的重大勝利。

儘管這個願景很燦爛,但這場革命卻打得很不給力。

慢性病的相關致病因子,主要來自日常生活型態、社會環境條件。以肥胖來說,大家最耳熟能詳的就是「有害消費行為」,像是:大啖漢堡、洋芋片、雞排這類高熱量食品;暢飲汽水、可樂、沙士這種非酒精軟性飲料;還是海量地飲喝酒精性飲料,杯底不可養金魚 (最好是你用酒養給我看!) 地灌,灌到啤酒肚有如行動酒窖……這些行為對公衛來說,都是差不多的事情:應該被禁止!

人們消費使用高熱量飲食、菸、酒、檳榔或其他「罪惡物品」,其需求的背後都有:成癮、嗜好、演化生理機制、社會功能、壓力因應、自制力和自我選擇……等複雜的議題。奉「健康信仰」之名,把它們打入公衛版的七宗罪之前,必須先認識它們帶來的愉悅感價值。如果不是愉悅感的正面效用,這些嗜好品不會如此深刻地融合在我們的社會文化中。好的公共政策,務必同時考量大眾的愉悅感和健康後果

依據三段五級的《預防階段》戰略,要防治肥胖,其預防前線必須延伸至日常生活。這場行動絕對不輕鬆:公衛一旦介入,不是跨足其他單位的領域,就是被批評衛生行政在搞「保姆政府  (Nanny State)」(見下註)─ 因此,研擬防治政策時,一定要完整地考量介入的正當性、作用效應、以及經濟價值。

註:保姆政府: 此議題經常與「自由主義的家長制 (Libertarian Paternalism)」一起被討論,是權威主義的變體。這種政府的特色是喜歡管東管西,介入民眾的私領域;認定民眾是無知的、缺乏素養、無法依據知識,為自己的切身利益做出最佳的決定 ── 尤其是跟健康行為相關的決定。政府責無旁貸,應該做為專業的代理人,替民眾作決定、訂規矩「聽專家的話,這是為你好 (閃開!讓專業的來!)」本文以『肥胖捐』:也就是高熱量飲食 (包含但不限於垃圾食物、反式脂肪、高糖飲料、軟性飲料) 的特種健康稅為主題,來探討「肥胖捐」政策在設計時,需要顧慮到的四個層次議題

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壹、健康經濟學:消費價格提昇的供給需求變化

貳、社會心理學:行為控制的抗阻效應,避免適得其反的平衡點拿捏

參、財稅體系:健康捐的違憲疑慮 (量能課稅、平等、比例原則)、法治原理

肆、道德哲學:自由至上主義、自由市場、最小功能政府


 壹、健康經濟學:消費價格提昇的供給需求變化

547742_655266534498044_796423252_n話說台灣的菸品健康捐之效應正在發酵,2002年每包菸徵收五元、2006年再加五元、2009年再加十元,現在又擬再加20元,到每包健康捐有40元之譜。越來越貴了……這樣真的好嗎?會不會有副作用,或是什麼意外的效應?

「拜託~」衛生福利部一定會跟你說這樣說:「台灣的菸價依然偏低,造成青少年吸菸率遲遲不降」。歐洲隨便一包爛菸都要台幣兩三百~甚至,歐洲路人看到亞洲觀光客正在吸菸,還會展露菸酒生友誼的笑容,討個伸手牌香菸哈幾口。

不要拿歐洲來比?好吧,台灣的菸還是比日本、香港、以及東南亞的部分國家,甚至比大陸還便宜~;台灣民眾到美國一定要帶維他命回來當伴手禮,陸客來台一定要買菸回國…「菸品健康福利捐上漲,抽菸率就會下降!」已經是國民健康署的黃金信念。

那麼,這種概念可以移植到引發肥胖、代謝症候群的高熱量飲食嗎?

比方說,對洋芋片、大麥克、薯條課肥胖稅,或是對所有高糖、軟性飲料加徵食品健康捐,或是限用反式脂肪?或是乾脆 立法禁止雞排和速食店 (我只是幫HPA說出心聲)?

脂肪和熱量是生活的必需品:油和糖都是日常飲食的一部分,古今中外的需求始終熱切,禁止供應只會給予地下經濟更大的商機、使行政管理更加困難。

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大家都知道,美國的禁酒令所造成的後果;為了國民健康而禁止雞排店,然後催生靠非法雞排崛起的黑道…這像話嗎? (雖然說這是不錯的國片題材,片名就叫《大支雞排》你覺得怎樣?)

如果禁止不可行,那麼以價制量如何?比方說;由政府頒佈昂貴的公定價,糖每公克4000元、脂肪每公克9000元?(喔,這邏輯我會:酒每克7000元、有機酸每克2400元。每cal 1元還挺講道理的) 不行! 不,不是價碼的問題。

管制民生物資價格是經濟學的大忌!價格不僅僅是一張標籤,它還有「傳遞訊息」的功能:儘管物資匱乏時,價格大漲會讓買不起的民眾很痛苦,但是這股商機更會吸引業者投入生產運銷。當大量新貨進入市場後,因匱乏而引起的漲價就會緩解、民眾就能重新擁抱物資充裕、價格合理的生活。

隨便公告「保證價格」除了養肥業者,(不是說要防治肥胖?) 再也沒有其他好處。

政府還要額外花納稅錢,來處理市場供需混亂、食品資源配置無效率所引發的貧窮、社會秩序崩壞的問題,如此就算民眾的身體質量指數 (body mass index, BMI) 能被下降,然而民眾生活在動盪不安的環境裡,想必其身心也無法健康到哪裡。前蘇聯的共產制度,雖然因為強制工業化而崛起,但沒有幾十年的好光景,就因為民眾怠工、資源使用無效率而解體,戰鬥民族也吃不起價格管制。

納稅錢?那用課徵特別稅捐的方式好了!

根據基本的需求法則,如果針對高熱量食品課稅,這類食品的價格上升,民眾的消費就會減少,而且徵收的稅捐,還能回饋成健康促進的預算。

唔該晒 (廣東話),這方案合宜多了─ 至少菸捐還沒翻車─ 這種針對『有害需求 (unwholesome demand)』的消費抑制行動, (健康) 行銷學上稱為『反行銷』 (anti-marketing) (註1)。就如同行銷很少單騎出關,通常會用整套措施去支持某個經營策略:課徵肥胖捐一定會引發業者反彈、民眾質疑、打亂市場秩序;所以要組合、搭配社會行銷 (social marketing) (註2),把吃的需求、食品經濟活動,引導至較健康的消費方式。

註1:反行銷可以獲利嗎?獲利來自於供給與需求的搭配,除了調和兩邊對等,更要注意某些需求是「病態的」,如果未經過謹慎評估就一昧滿足該需求,將會損害總獲利。例1:廣告可以促銷,但是過多廣告會讓消費者厭煩。此時若有賣場、網站推出無廣告的清淨空間,反而能從一堆競爭對手中逆勢竄起。
例2:速食店提供座位和網路,自然招來許多睡覺、P2P下載、點一杯飲料佔整天位子的奧客。此時祭出網路鎖密碼、封閉電源插座、限時消費、站立吧台…翻桌速度提高,業績才能增長。

這很難說,跟其他國家比,台灣的菸價仍屬低廉;財政部也基於已有菸捐、世界貿易協議的去除關稅承諾,所以刻意不調漲菸酒稅。如果看價格消費曲線,台灣的菸品僅是些微移動而已。儘管如此,菸捐這種「罪惡稅」,已經顯示出相當的長、短期抑制消費效果。

《菸品健康福利捐》已經在台灣施行一段時間了,菸捐有成功嗎?

以歐美對菸品健康捐的回顧研究為例,零售價上升10%,第一年的消費量就會減少約4%,數年後會進一步降至約7%。長期效應,比開徵當年的短期效應更可觀,因為隨時間的現實考量,越來越多人會尋求考慮替代方案,或乾脆放棄消費、尋求戒菸輔導資源。假如食品健康捐也是差不多如此,那麼肥胖捐的效用可真讓人期待。

まったく、脂肪稅は最高だ!何か不満なの?對阿!這麼聽起來,肥胖捐超棒的!還有什麼不滿的嗎? 在移植「菸捐」那套變成「肥胖捐」之前,有兩個本質上的顧慮,讓我們必須先停看聽一下:替代性、全面性

待續。

圖片本於學術分享,如有侵權之虞敬予告知。

作者:共筆小王子     臉書帳號 / 讀書會信箱:ycat@livemail.tw

本文連結:http://askph.pixnet.net/blog/post/161066186-tax-on-fat(01)

轉載自台灣公共衛生學會 粉絲頁

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臺灣公共衛生學會_96
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本粉絲團原名為2012年公共衛生年會粉絲團,成立於2012年7月30日。其原先目的是,為了宣傳由台灣公共衛生學會、台灣流行病學學會、暨台灣事故傷害預防與安全促進學會,共同於台中中山醫學大學舉辦之2012年聯合年會。在此粉絲團裡,我們提供了粉絲關於公共衛生實務、教學與研究的相關訊息;希望對於大家有所助益,更希望大家能夠將公共衛生的美好分享給更多人。

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寵物過敏原有很多種,避免飲食過敏困擾,可選擇單一/特殊肉種寵物飼料
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/06/06 ・2173字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

本文由 新萃 Nutri Source 委託,泛科學企劃執行。

你有發現家裡的狗狗經常舔自己四肢,或是身上出現不明紅疹?當心這可能是過敏反應。寵物和人類一樣,也會有過敏反應,過敏可依照「來源」分為三種:吸入性過敏、接觸性過敏和食物性過敏。

寵物的過敏源有哪些?

不管是哪一種過敏反應,在人的身上都比較容易發現和排除。但狗狗的過敏卻很難處理,如果是接觸性或吸入性過敏,即使你把家裡打掃得很乾淨,還是無法排除帶狗出去散步時可能接觸到的環境過敏原。因此,對飼主來說,最容易控制的是食物性過敏。

食物性過敏是怎麼發生的呢?其實,「食物過敏」這個詞並不太準確。正確的臨床醫學用詞是「食物不良反應」(Adverse Food Reaction, 簡稱AFR)(Jackson, H. , 2009),指的是吃下食物後身體產生各種不良反應。並進一步分為食物過敏(Food Allergy)和食物不耐受(Food Intolerances)兩種。

如果你看過動漫作品《工作細胞》,你就會知道過敏其實只是免疫系統對特定成分產生的過度反應,因此全名為「過分敏感」;而食物不耐受則並非免疫性反應,而是消化系統無法代謝或對該生物體有毒,例如狗不能吃洋蔥或巧克力,否則會致死等等。

由於寵物沒有選擇權,只能吃飼主提供的食物,如果飼料中恰好有會造成牠 AFR 的成分,就可能產生各種症狀。除了腸胃發炎和拉肚子外,最明顯的外在症狀就是皮膚問題,包括搔癢、脫毛和紅疹等。後者容易被誤判為皮膚性疾病,讓許多飼主狂跑獸醫院的同時,獸醫也難以對症下藥。

雖然曾有研究透過讓醫師用血液或唾液是否檢測出 IgE 抗體來判斷狗是否過敏(Ermel, R et al.,1997),但最新的研究卻發現,無論使用無論血清的 IgE 抗原或是唾液裡的 IgM 或 IgA 抗原都無法有效檢測出狗狗的過敏來源(Udraite Vovk Let al., 2019 & Lam ATH et al., 2019),甚至會造成偽陽性誤判。因此,目前學界公認唯一能識別食物過敏原的方法就是「食物排除法」(Food Elimination Method)。

以食物排除法,找出毛孩的食物過敏原!

食物排除法的原理相當簡單粗暴,類似我們過去在學校做的實驗一樣,抓出「控制組與對照組」。首先,將狗狗的食物換成牠沒吃過、單一來源且易消化的高蛋白質或水解蛋白質;同時嚴格限制牠對其他食物接觸,包括其他人餵食或路上亂吃等可能性都要注意,此為「對照組」,如此持續 8~12 週,觀察皮膚是否有改善。如果確實有改善,那就證明了確實是 AFR 而非皮膚病。

下一步我們可以進行「食物挑戰」,在每餐食物中逐一嘗試可能的過敏原(例如常見的牛肉、雞蛋等),有如「控制組」,等到症狀又出現,就可以確認哪種食物成分是過敏原,未來就可以在飼料中排除,讓狗狗健康快樂地成長。

這個方法需要飼主的大力配合和耐心紀錄,不僅要在漫長的試驗期,更需要在控制期一一排除所有不可能之後,才能找到答案。而其中最困難的部分,也是實驗的基礎可能是第一步:「提供狗狗牠從未吃過,且肉品單一的蛋白質」,這點對多數飼主來說幾乎是不可能的任務,因為大部分的寵物飼料成分都很複雜。不要說狗狗了,搞不好你連自己沒吃過什麼恐怕都不知道。

飼料成分多而雜,可選單一肉種飼料降低過敏。

那該怎麼進行食物排除法呢?別擔心,沒有找不到的肉品,只有勇敢的狗狗。市面上已經有了針對過敏狗狗的低敏飼料,新萃推出了一系列低敏肉,包含單一肉種的袋鼠肉、鹿肉以及野豬等相比牛豬羊等較不容易取得的肉類,是進行食物排除法第一步測試的首選。

此外,新萃牌無論哪種飼料都有美國專利 Good 4 Life® 奧特奇專利保健元素,能促進飼料中的營養都被狗狗完整吸收。不僅過敏的狗狗能吃,有消化不良症的狗狗也適用。

新萃商品選擇的是單一/特殊肉種的成分,低敏感肉品讓寵物吃了更安心。

參考資料

  1. Thus for the purpose of this discussion, although the term food allergy is used throughout, it should be recognized that this term is a presumptive clinical diagnosis and adverse food reaction is a more accurate term for these canine cases. – Consensus
  2. Jackson, H. (2009). Food allergy in dogs – clinical signs and diagnosis.. Companion Animal Practice.
  3. Assessment of the clinical accuracy of serum and saliva assays for identification of adverse food reaction in dogs without clinical signs of disease – PubMed (nih.gov)
  4. Lam ATH, Johnson LN, Heinze CR. Assessment of the clinical accuracy of serum and saliva assays for identification of adverse food reaction in dogs without clinical signs of disease. J Am Vet Med Assoc. 2019 Oct 1;255(7):812-816. doi: 10.2460/javma.255.7.812. PMID: 31517577.
  5. Direct mucosal challenge with food extracts confirmed the clinical and immunologic evidence of food allergy in these immunized dogs and suggests the usefulness of the atopic dog as a model for food allergy. – Consensus
  6. Ermel, R., Kock, M., Griffey, S., Reinhart, G., & Frick, O. (1997). The atopic dog: a model for food allergy.. Laboratory animal science.
  7. https://www.moreson.com.tw/moreson/blog-detail/furkid-knowledge/pet-knowledge/dog-food-allergen-TOP10/
  8. 狗狗因為食物過敏而搔癢不舒服,為什麼做「過敏原檢測」沒什麼用?
  9. 【獸醫診間小教室】狗狗皮膚搔癢難改善?小心食物過敏! – 汪喵星球 (dogcatstar.com)
  10. 寵物知識+/毛孩對什麼食物過敏?獸醫:驗血完全不準!診斷法只有一個 | 動物星球 | 生活 | 聯合新聞網 (udn.com)
  11. Is there a gold-standard test for adverse food reactions? – Veterinary Practice News
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鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
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肥胖是生活型態疾病,管理體重從改善習慣開始!
careonline_96
・2023/02/14 ・1995字 ・閱讀時間約 4 分鐘

肥胖可能造成哪些問題

從大家比較熟悉的心血管疾病,比如高血壓、糖尿病,都跟肥胖有關係;還有一些癌症,比如大腸癌跟乳癌,如果是肥胖者,罹癌風險會比較高。

可能也有一些肌肉骨骼關節的疾病,比如說退化性關節炎,肥胖者也比較容易受到這個困擾;另外還有像阻塞型睡眠呼吸中止症,也會讓肥胖者跟他的枕邊人,可能都會覺得不勝其擾。

肥胖的成因

包含一些生理上的問題,像是內分泌系統,比如腎上腺或者是甲狀腺功能失衡,這都有可能會影響到個案的新陳代謝,導致熱量累積造成肥胖。另外有些人可能是基因遺傳,家族性的肥胖,體脂肪比例可能都超高,非常難纏。

不過值得一提的是,WHO 已經將肥胖定義成生活型態疾病 lifestyle disease 之一,可以想見其實很多肥胖的朋友,都還是跟最根本生活型態有關係。可能來自他的飲食習慣、運動習慣,又或者是他的作息比較混亂,這些可能都是肥胖背後的原因;而且必須要強調的是,有可能在單一一名肥胖的個案身上,我們往往可以找到不只一個造成肥胖的原因,這些都值得抽絲剝繭去細究。

進行體重管理時,生活型態該如何調整

最直接跟肥胖相關的,一定還是不脫飲食跟運動,因為這兩個習慣,會跟熱量以及脂肪的累積最直接相關。作息、睡眠,比如睡眠時數不足,又或者是睡眠品質很差,也會影響我們體內賀爾蒙的變化,導致很難變瘦。

在這邊要強調的是,一旦我們決定要開始進行體重管理,最重要的是我們要建立正確的心態,既然已經有發現自己體重的問題,而且有想要做一點改變,應該要有一個大破大立,跨出舒適圈的精神,正視、檢視自己生活上習慣需要調整的地方。

在做體重管理、生活型態調整的時候,其實醫療團隊也有一定的角色。陪伴個案走一段路,協助他檢視自己生活中可能的一些限制、給他建議,並且在他遇到困難的時候,可以出手幫助,讓整個體重管理的過程,可以走的更穩定、更長遠,也更順暢。

何時會使用藥物介入

生活型態、生活習慣的調整是最重要的基礎,但有時候也會需要藥物來補足臨門一腳;尤其是在與個案討論之後,發現他的生活上能夠做的改變與調整,已經來到瓶頸,有一個限制,這時候藥物的角色就浮現上來,有可能是短暫使用,讓個案有信心再繼續走下去,也有可能是就讓他突破一個臨界點,到他從來沒有達到過的體重,讓他可以更有自信心地走下去。

臨床實務上,其實也有可能出現這樣的時機,在與個案很充分討論關於藥物的優缺點以及一些限制,比如用了一段時間之後,可能效果不彰,確定個案都了解這些條件之後,在一開始就用藥物與生活型態調整,雙軌並進。

幫助體重管理的藥物有哪些

以目前台灣的現況,有一個已經上市 20 多年歷史的口服藥,它的機轉叫做胰脂酶抑制劑;這樣的藥物,胰脂酶本來就存在於我們人體體內,會幫助我們去分解吃進去的食物、油脂,讓它變成人體比較好吸收的脂肪顆粒。

這個藥物的作用就是抑制胰脂酶,讓它不要發揮正常效用,以至於我們飲食當中攝取的油脂,就沒有辦法正常的分解,正常的被吸收,就可以隨著腸胃道排除。但也有一些副作用,比如排便的次數會增加,而且排的會是油便,可能會造成一些腹部不適,或者是生活上的一些困擾。

另一種藥物則是腸泌素促效劑,腸泌素其實也是人體本來就自然存在的一種腸道賀爾蒙,它的效用就很多才多藝,包括從腸道,從內分泌系統,甚至中樞神經系統,它都會有所作用。

  • 腸泌素能提供的幫助

腸泌素本來就存在於人體的腸道裡面,其作用可以影響我們的胰臟,去促進胰島素的分泌來調控血糖。

它還可以抑制胃的排空,增加飽足感,就比較不會覺得肚子餓,想要找東西吃;還可以影響大腦裡的飽覺中樞,直接從源頭去調控我們對於飢餓以及飽足感覺的臨界值。這樣的藥物對於一些自認為胃口很好,很難以控制食慾、食量的朋友們來說,有可能就是一個福祉。

careonline_96
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久站或久坐,讓你靜脈曲張了嗎?了解靜脈曲張的成因與症狀
J. Yang_96
・2022/11/23 ・1529字 ・閱讀時間約 3 分鐘

靜脈曲張,英文為 Varicose vein,意即異常增大或腫脹的靜脈。

大家對於這個疾病應該不陌生,小時候就時常聽到老師們在辦公室閒談聊到長時間的站立,讓他們飽受靜脈曲張的困擾。鼓脹彎曲的靜脈如藤蔓般爬滿本該平滑的小腿,輕則影響美觀,重則甚至寸步難行。

靜脈曲張輕則影響美觀,重則甚至寸步難行。圖/pexels

變形的靜脈?

靜脈曲張到底是如何形成的?

讓我們先從根本認識起靜脈這個平常容易被忽略,實則肩負重責大任的無名英雄。下肢靜脈在解剖學上分為深層、淺層及如橋樑般穿梭期間的穿通枝,他們負責讓供完養分的血流順利回到心臟。

而靜脈曲張發生的位置是主要由大隱及小隱靜脈組成的淺層系統。大隱靜脈的走向由內踝沿著小腿內側一路直上至大腿內側,在鼠蹊部匯入股靜脈;小隱靜脈則由外踝繞至小腿正後方匯入膕靜脈。

故我們常見發生靜脈曲張的位置多沿著這些位子,尤其是內側鼠蹊及膝蓋後側,也就是大隱及小隱匯入深層靜脈之處(saphenofemoral junction & saphenopopliteal junction)。

健康的靜脈能夠形成以自身的內膜形成瓣膜,確保遠端的血液能夠抵抗重力,像閘門一樣讓通過的血液不會逆流。

然而,當瓣膜功能減弱時,本該回流的血液隨著重力累積在下肢靜脈,深層靜脈的血液透過穿通支逆流至淺層系統,長此以往則會造成靜脈高壓。

除此之外,淤積的血液也會帶來多種發炎因子,進一步導致管壁結構的變形。機械性及化學性的致病機轉共同作用,使平滑的靜脈開始鼓脹變形,形成我們熟知的靜脈曲張。

有些人的手可以看到明顯的靜脈。圖/pexels

檢測自己是不是高危險族群!

哪些人容易有靜脈曲張呢?老化是最重要的風險因子,其他如女性、多產、吸菸、肥胖者、受過外力創傷、工作需要長時間站立及已知家族遺傳都是應該特別注意的族群。

這個疾病對生活的影響可大可小,因為輕微的靜脈曲張來到醫院診治的病人多數是在意美觀上的影響,所以在大醫院的醫美中心看到心血管外科醫師也不足為奇,主要就是針對靜脈曲張的部分提供諮詢及治療。

靜脈曲張對生活的影響可大可小。圖/pexels

而隨著疾病的進展,程度不一的疼痛是最常見的主訴,可能伴隨著腫脹、搔癢、甚至隨著站立時間累積的沈重感。

「像大象一樣笨重的步伐。」上星期來開刀的病人這麼形容道。

「連吃飽飯想都跟家人去散步都沒有辦法。」

如果置之不理,最嚴重的情況甚至可能因為不良的血液循環導致下肢滯鬱性皮膚炎、潰瘍出血甚至,極少數的情況下,形成血栓堵塞血管。當看到皮膚出現暗沉、紅腫時,須及時至醫院接受檢查,排除其他病因並及早接受適當的治療。

臨床上根據症狀的嚴重度將靜脈曲張分為0到6級,如下表所示:

2S 以上建議接受醫療介入。表/作者提供

下一篇文章則詳細向大家說明靜脈曲張現行有哪些治療的選擇,並協助你們分析到底哪種治療方式最適合自己?

參考資料

  • Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ. 2006;333(7562):287-292. doi:10.1136/bmj.333.7562.287
  • Courtney M. Townsend, Jr., MD, R. Daniel Beauchamp, MD, B. Mark Evers, MD, and Kenneth L. Mattox, MD (2021). Sabiston Textbook of Surgery (21st edition).
  • Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards [published correction appears in J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Jan;9(1):288]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075