在長遠的歷史中，飢餓與急性傳染病是世界的常態，不過當前公共衛生頭痛的對手卻是『肥胖』與『慢性病』。肥胖本身就會形成代謝症候群 (metabolic syndrome)，並且與心血管疾病、腦中風、糖尿病、腎臟病、關節疾病，以及部分癌症有關連；如果能控制肥胖問題，理當就消除了一大堆的疾病，甚至是減除了國人某些主要死因的威脅，這正是公衛核心理念 ── 預防要盡量推進，最好推到尚無病痛時的健康促進 ── 的重大勝利。
儘管這個願景很燦爛，但這場革命卻打得很不給力。
慢性病的相關致病因子，主要來自日常生活型態、社會環境條件。以肥胖來說，大家最耳熟能詳的就是「有害消費行為」，像是：大啖漢堡、洋芋片、雞排這類高熱量食品；暢飲汽水、可樂、沙士這種非酒精軟性飲料；還是海量地飲喝酒精性飲料，杯底不可養金魚 (最好是你用酒養給我看！) 地灌，灌到啤酒肚有如行動酒窖……這些行為對公衛來說，都是差不多的事情：應該被禁止！
人們消費使用高熱量飲食、菸、酒、檳榔或其他「罪惡物品」，其需求的背後都有：成癮、嗜好、演化生理機制、社會功能、壓力因應、自制力和自我選擇……等複雜的議題。奉「健康信仰」之名，把它們打入公衛版的七宗罪之前，必須先認識它們帶來的愉悅感價值。如果不是愉悅感的正面效用，這些嗜好品不會如此深刻地融合在我們的社會文化中。好的公共政策，務必同時考量大眾的愉悅感和健康後果。
依據三段五級的《預防階段》戰略，要防治肥胖，其預防前線必須延伸至日常生活。這場行動絕對不輕鬆：公衛一旦介入，不是跨足其他單位的領域，就是被批評衛生行政在搞「保姆政府 (Nanny State)」（見下註）─ 因此，研擬防治政策時，一定要完整地考量介入的正當性、作用效應、以及經濟價值。
註：保姆政府: 此議題經常與「自由主義的家長制 (Libertarian Paternalism)」一起被討論，是權威主義的變體。這種政府的特色是喜歡管東管西，介入民眾的私領域；認定民眾是無知的、缺乏素養、無法依據知識，為自己的切身利益做出最佳的決定 ── 尤其是跟健康行為相關的決定。政府責無旁貸，應該做為專業的代理人，替民眾作決定、訂規矩「聽專家的話，這是為你好 (閃開！讓專業的來！)」本文以『肥胖捐』：也就是高熱量飲食 (包含但不限於垃圾食物、反式脂肪、高糖飲料、軟性飲料) 的特種健康稅為主題，來探討「肥胖捐」政策在設計時，需要顧慮到的四個層次議題
壹、健康經濟學：消費價格提昇的供給需求變化
貳、社會心理學：行為控制的抗阻效應，避免適得其反的平衡點拿捏
參、財稅體系：健康捐的違憲疑慮 (量能課稅、平等、比例原則)、法治原理
肆、道德哲學：自由至上主義、自由市場、最小功能政府
壹、健康經濟學：消費價格提昇的供給需求變化
話說台灣的菸品健康捐之效應正在發酵，2002年每包菸徵收五元、2006年再加五元、2009年再加十元，現在又擬再加20元，到每包健康捐有40元之譜。越來越貴了……這樣真的好嗎？會不會有副作用，或是什麼意外的效應？
「拜託～」衛生福利部一定會跟你說這樣說：「台灣的菸價依然偏低，造成青少年吸菸率遲遲不降」。歐洲隨便一包爛菸都要台幣兩三百～甚至，歐洲路人看到亞洲觀光客正在吸菸，還會展露菸酒生友誼的笑容，討個伸手牌香菸哈幾口。
不要拿歐洲來比？好吧，台灣的菸還是比日本、香港、以及東南亞的部分國家，甚至比大陸還便宜～；台灣民眾到美國一定要帶維他命回來當伴手禮，陸客來台一定要買菸回國…「菸品健康福利捐上漲，抽菸率就會下降！」已經是國民健康署的黃金信念。
那麼，這種概念可以移植到引發肥胖、代謝症候群的高熱量飲食嗎？
比方說，對洋芋片、大麥克、薯條課肥胖稅，或是對所有高糖、軟性飲料加徵食品健康捐，或是限用反式脂肪？或是乾脆 立法禁止雞排和速食店 (我只是幫HPA說出心聲)？
脂肪和熱量是生活的必需品：油和糖都是日常飲食的一部分，古今中外的需求始終熱切，禁止供應只會給予地下經濟更大的商機、使行政管理更加困難。
大家都知道，美國的禁酒令所造成的後果；為了國民健康而禁止雞排店，然後催生靠非法雞排崛起的黑道…這像話嗎？ (雖然說這是不錯的國片題材，片名就叫《大支雞排》你覺得怎樣？)
如果禁止不可行，那麼以價制量如何？比方說；由政府頒佈昂貴的公定價，糖每公克4000元、脂肪每公克9000元？(喔，這邏輯我會：酒每克7000元、有機酸每克2400元。每cal 1元還挺講道理的) 不行！ 不，不是價碼的問題。
管制民生物資價格是經濟學的大忌！價格不僅僅是一張標籤，它還有「傳遞訊息」的功能：儘管物資匱乏時，價格大漲會讓買不起的民眾很痛苦，但是這股商機更會吸引業者投入生產運銷。當大量新貨進入市場後，因匱乏而引起的漲價就會緩解、民眾就能重新擁抱物資充裕、價格合理的生活。
隨便公告「保證價格」除了養肥業者，(不是說要防治肥胖？) 再也沒有其他好處。
政府還要額外花納稅錢，來處理市場供需混亂、食品資源配置無效率所引發的貧窮、社會秩序崩壞的問題，如此就算民眾的身體質量指數 (body mass index, BMI) 能被下降，然而民眾生活在動盪不安的環境裡，想必其身心也無法健康到哪裡。前蘇聯的共產制度，雖然因為強制工業化而崛起，但沒有幾十年的好光景，就因為民眾怠工、資源使用無效率而解體，戰鬥民族也吃不起價格管制。
納稅錢？那用課徵特別稅捐的方式好了！
根據基本的需求法則，如果針對高熱量食品課稅，這類食品的價格上升，民眾的消費就會減少，而且徵收的稅捐，還能回饋成健康促進的預算。
唔該晒 (廣東話)，這方案合宜多了─ 至少菸捐還沒翻車─ 這種針對『有害需求 (unwholesome demand)』的消費抑制行動， (健康) 行銷學上稱為『反行銷』 (anti-marketing) (註1)。就如同行銷很少單騎出關，通常會用整套措施去支持某個經營策略：課徵肥胖捐一定會引發業者反彈、民眾質疑、打亂市場秩序；所以要組合、搭配社會行銷 (social marketing) (註2)，把吃的需求、食品經濟活動，引導至較健康的消費方式。
| 註1：反行銷可以獲利嗎？獲利來自於供給與需求的搭配，除了調和兩邊對等，更要注意某些需求是「病態的」，如果未經過謹慎評估就一昧滿足該需求，將會損害總獲利。例1：廣告可以促銷，但是過多廣告會讓消費者厭煩。此時若有賣場、網站推出無廣告的清淨空間，反而能從一堆競爭對手中逆勢竄起。 |
| 例2：速食店提供座位和網路，自然招來許多睡覺、P2P下載、點一杯飲料佔整天位子的奧客。此時祭出網路鎖密碼、封閉電源插座、限時消費、站立吧台…翻桌速度提高，業績才能增長。 |
這很難說，跟其他國家比，台灣的菸價仍屬低廉；財政部也基於已有菸捐、世界貿易協議的去除關稅承諾，所以刻意不調漲菸酒稅。如果看價格消費曲線，台灣的菸品僅是些微移動而已。儘管如此，菸捐這種「罪惡稅」，已經顯示出相當的長、短期抑制消費效果。
《菸品健康福利捐》已經在台灣施行一段時間了，菸捐有成功嗎？
以歐美對菸品健康捐的回顧研究為例，零售價上升10%，第一年的消費量就會減少約4%，數年後會進一步降至約7%。長期效應，比開徵當年的短期效應更可觀，因為隨時間的現實考量，越來越多人會尋求考慮替代方案，或乾脆放棄消費、尋求戒菸輔導資源。假如食品健康捐也是差不多如此，那麼肥胖捐的效用可真讓人期待。
まったく、脂肪稅は最高だ！何か不満なの？對阿！這麼聽起來，肥胖捐超棒的！還有什麼不滿的嗎？ 在移植「菸捐」那套變成「肥胖捐」之前，有兩個本質上的顧慮，讓我們必須先停看聽一下：替代性、全面性。
待續。
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作者：共筆小王子 臉書帳號 / 讀書會信箱：ycat@livemail.tw
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