晚期肝癌新戰法：釔-90 微球體如何精準打擊腫瘤？

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30 多歲的王小姐因為健檢而確診早期乳癌，後續接受手術治療，根據病理報告的結果，醫師建議術後進行 HER2 雙標靶治療。

「醫師，如果做 HER2 雙標靶治療，是不是每次都需要兩、三個小時呀？」王小姐問，由於平時工作相當忙碌，讓她很擔心後續治療的安排。

「依照妳的狀況，HER2 雙標靶治療能夠降低復發風險。」醫師說，「因傳統 HER2 雙標靶治療是透過靜脈輸注給藥，的確需要比較長的時間；現在已經有皮下注射新劑型，每次只要幾分鐘，可大幅縮短治療時間，方便很多！」

根據腫瘤基因型態分類，約有 20% 屬於「HER2 陽性乳癌」。HER2 陽性乳癌因惡性度較高，過去被認為是預後較差的亞型，容易復發、轉移，但在 HER2 標靶藥物問世後，治療成效已大幅提升。亞東紀念醫院腫瘤科暨血液科蕭吉晃醫師表示，HER2 的中文全稱是『第二型人類上皮成長因子受體』，若腫瘤出現 HER2 過度表現時，代表癌細胞複製能力強、生長快速，也較容易產生抗藥性。

針對 HER2 陽性乳癌採用 HER2 標靶藥物對症下藥，已成為乳癌治療的準則。HER2 標靶治療的進展也由一開始的單標靶演進到目前的雙標靶，應用期別也由晚期逐步推進至早期。蕭吉晃醫師指出，在晚期乳癌治療，HER2 雙標靶治療比單標靶更有機會能延長整體存活期，並延緩疾病惡化；於早期乳癌治療，則是針對高風險的病患，在術前就建議採用 HER2 雙標靶治療，以提高治療反應，增加達到病理完全緩解（pCR）的機率，降低復發風險。「HER2 雙標靶治療可說對於早期和晚期的患者都扮演重要角色！」蕭吉晃醫師強調。

惟傳統 HER2 雙標靶治療採靜脈輸注，給藥時間長。蕭吉晃醫師解釋，為避免輸注或藥物過敏反應，首次給藥輸注時間會拉更長，每個藥物都需要約 90 分鐘，因此，光是雙標靶本身的給藥時間就需要約 3 小時，另外還要加上化療、等待、留院觀察時間等，患者每次治療幾乎都要半天起跳，對患者與家人的生活、工作造成影響。

所幸，目前已發展出 HER2 雙標靶藥物新的皮下注射劑型，治療效果與靜脈注射相當，但可大幅縮短治療時間，大幅提升便利性，節省患者時間。蕭吉晃醫師說，皮下注射劑型不用透過靜脈滴注給藥，每次透過皮下注射緩慢推入藥物即可，將時間所短到首次給藥只要 10 到 15 分鐘，後續隨著注射次數增加，若沒有過敏現象，注射時間更可以縮短至 5 至 8 分鐘！同時採用皮下注射也有機會不用用裝設人工血管，也不需要找血管打針，減少患者的心理壓力與不適。

蕭吉晃醫師進一步說明，皮下注射 HER2 雙標靶治療是經特殊設計的劑型，因此能夠確保藥物的分散和吸收，根據臨床試驗結果顯示，皮下注射 HER2 雙標靶藥物的療效與傳統靜脈注射相當，療效與安全性皆已獲得確認，患者可安心選擇。

HER2 雙標靶治療筆記重點整理

• HER2 陽性乳癌惡性度較高，過去被認為是預後較差的亞型，容易復發、轉移，不過在 HER2 標靶藥物問世後，治療成效已大幅提升。
• HER2 雙標靶治療對於早期和晚期的患者都扮演重要角色：在晚期乳癌治療，HER2 雙標靶治療比單標靶更有機會能延長整體存活期，並延緩疾病惡化；於早期乳癌治療，則是針對高風險的病患，在術前就建議採用 HER2 雙標靶治療，以提高治療反應，增加達到病理完全緩解（pCR）的機率，降低復發風險。
• 相較傳統 HER2 雙標靶治療採靜脈輸注，患者每次治療需耗費數個小時；新劑型採皮下注射，將每次治療時間縮短到僅 5-8 分鐘，患者有機會於一小內完成治療，大幅提升治療便利性。
• 採用皮下注射 HER2 雙標靶治療，有機會不用裝設人工血管，也不需要找血管打針，減少患者的心理壓力與不適。
• 皮下注射 HER2 雙標靶藥物的療效與傳統靜脈注射相當，療效與安全性皆已獲得確認，患者可安心選擇。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《後腸神經內分泌腫瘤症狀多變、不易察覺，診斷、治療解析，大腸直腸外科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「曾經有位中年患者因為腹部劇痛被送到急診室，檢查發現是左大腸腫瘤導致腸套疊及腸道缺血，於是安排緊急手術切除腫瘤。」台中榮民總醫院大腸直腸外科陳周誠醫師表示，「病理報告顯示腫瘤為神經內分泌腫瘤，且惡性度較高容易復發。」

回溯患者的病史，他有明顯的腹漲、腹部不適、慢慢地體重減輕從 70 公斤降到 56 公斤，與功能性神經內分泌腫瘤有關。陳周誠醫師說，因為腫瘤惡性度較高，患者術後開始接受體抑素類似物治療，至今已超過七年，目前狀況穩定，腫瘤沒有復發的狀況，持續在門診追蹤治療。

神經內分泌腫瘤（Neuroendocrine Tumor/Neuroendocrine carcinoma，NET/NEC），過去稱為「類癌」，是一種會產生神經內分泌激素的腫瘤，這些細胞具有分泌激素的特性，能夠釋放組織胺、多胜肽、和前列腺素等，而在生理功能上造成腹脹、腹痛、腹瀉、體重減輕、臉部潮紅、呼吸急促、心跳加快等症狀。

神經內分泌腫瘤可能出現在多個器官，例如大腸、小腸、胃、胰臟、肝臟、肺臟、卵巢和胸腺等橫跨多個專科領域。陳周誠醫師說，在人類胚胎發育過程中，原始消化管可分成前腸、中腸、後腸，前腸會形成食道、胃等，中腸會形成空腸、迴腸、升結腸、橫結腸等，後腸會形成遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等。後腸神經內分泌腫瘤就是發生在左大腸及直腸等部位。

陳周誠醫師說明：神經內分泌瘤的症狀通常不具有特異性，可能出現腹脹、腹痛、腹瀉、體重減輕、臉部潮紅、呼吸急促、心跳加快等症狀。這些症狀主要是因為腫瘤分泌的物質會影響血管擴張和腺體分泌。由於神經內分泌瘤的症狀不具有特異性，或症狀不明顯，都是水煮青蛙慢慢來，讓患者及醫師不易察覺。

其次,常見之大腸癌（腺癌）原發點發生在黏膜，但是後腸神經內分泌腫瘤生長在黏膜下層，所以在做大腸鏡檢查時可能也不容易發現。

後腸神經內分泌腫瘤可能長在直腸、肛門，有時能藉由肛門指診檢查發現肛門附近的腫瘤，透過手套感覺腫瘤的硬度。陳周誠醫師說，通常摸起來的硬度及大小類似生的1公分以下的紅豆或綠豆，與正常組織的柔軟度不同。

近年來，大家對於神經內分泌腫瘤越來越熟悉，病例數已大幅增加。特殊染色的應用，也提高了神經內分泌腫瘤的診斷準確率。

如何治療後腸神經內分泌瘤？

針對後腸神經內分泌瘤，主要採手術治療，目的是切除腫瘤並確定診斷。陳周誠醫師說，如果腫瘤靠近肛門而且腫瘤大小小於 1 公分，可以經由肛門進行切除，不需要切除整段腸道；如果腫瘤位於較高位置或比較大，則需進行腸道部分切除並吻合。切除的檢體會進一步送檢驗，檢查淋巴結並進行特殊染色，以確認腫瘤的性質。

腫瘤切除後，病理醫師會根據癌細胞有絲分裂數目分級，分為 Grade 1、Grade 2、Grade 3和混合型。如果功能性症狀明顯或病人不適合切除腫瘤手術，則可能需要使用藥物治療，如體抑素類似物（Somatostatin Analogue），體抑素類似物能夠抑制腫瘤細胞增生、促進腫瘤細胞凋亡，達到抗腫瘤的治療效果；也能夠控制功能性症狀，有助於降低神經內分泌瘤復發的風險。陳周誠醫師表示，體抑素類似物通常採肌肉注射每 4 週一次，目前有新型長效體抑素注射凝膠，採深層皮下注射，注射體積很小，僅 0.5 ml，有助於減輕注射時的不適，就醫時間短便利性較高。

筆記重點整理

• 神經內分泌腫瘤是一種會產生神經內分泌激素的腫瘤，這些細胞具有內分泌激素的特性，能夠釋放組織胺、多胜肽、胃泌素和前列腺素等，而對生理功能造成影響。
• 後腸神經內分泌腫瘤可能出現在橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸等部位。症狀通常不具有特異性，可能出現腹脹、腹痛、腹瀉、體重減輕、臉部潮紅、呼吸急促、心跳加快等。
• 針對後腸神經內分泌腫瘤，主要採手術治療，目的是切除腫瘤並確定分期及惡性度分級診斷。若腫瘤惡性度較高或症狀較明顯，可能需要使用藥物治療，如體抑素類似物，幫助降低神經內分泌腫瘤復發的風險。
• 體抑素類似物通常採肌肉注射每 4 週一次，目前有新型長效體抑素注射凝膠，採深層皮下注射，注射體積很小，僅 0.5 ml，有助於減輕注射時的不適，就醫時間縮短便利性較高。

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肝癌是台灣重要的健康議題，因為沒有明顯症狀，患者往往會在較晚期才發現肝癌。高雄長庚醫院放射診斷科教授鄭汝汾醫師表示，當腫瘤較大、較多或侵犯重要血管時，可能無法直接進行切除或肝臟移植，必需考慮多種整合性治療，包括肝動脈栓塞、標靶治療、免疫治療、釔-90 微球放射治療等。接受這些治療後，如果能夠讓腫瘤降期，患者便有機會接受手術切除或肝臟移植。

釔-90（Yttrium-90）微球放射治療是經由肝動脈將放射性微球注入肝臟腫瘤，利用釔-90 釋放的 β 射線殺死癌細胞。鄭汝汾醫師說，有些患者的肝臟已經佈滿腫瘤，像滿天星一般，在接受釔-90 微球放射治療後達到完全緩解，而有機會接受後續的手術治療。

在六十多年前，有醫學論文發現針對原發部位進行體外放射治療後，轉移至遠端的腫瘤也跟著消失。鄭汝汾醫師說，釔-90 治療屬於體內放射治療，醫學研究也曾發表類似的結果，並稱之為「遠端效應（Abscopal effect）」。

「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。鄭汝汾醫師說，「有位七十多歲的肝癌患者，除了右側肝臟中的大腫瘤外，還有多顆散佈的小腫瘤。當時我們針對大腫瘤進行釔-90 治療，不過在後續的電腦斷層影像中，可以發現大腫瘤與小腫瘤皆完全消失。」

根據這樣的發現，大家開始思考釔-90 治療搭配免疫治療的可能性。鄭汝汾醫師說，Mazzaferro 是制定肝臟移植規範的重要人物，至今仍是肝臟移植的重要依據。Mazzaferro 發現接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。

下圖是一位晚期肝癌患者，原本有顆很大的腫瘤，在 2020 年 6 月接受釔-90 治療合併免疫治療。鄭汝汾醫師說，三個月後的電腦斷層影像顯示，腫瘤完全壞死，後續的胎兒蛋白 AFP 也降到小於 2ng/ml。至今已追蹤 4 年多，患者的狀況穩定，腫瘤沒有復發的跡象。

另一位晚期肝癌患者的肝臟佈滿腫瘤，像滿天星一般。鄭汝汾醫師說，經過肝癌團隊討論，決定先由外科醫師切除右側肝臟的大腫瘤，後續再進行釔-90 治療合併免疫治療。

接受釔-90 治療合併免疫治療後，電腦斷層影像顯示原本像滿天星般的腫瘤已全部緩解，幫助患者達到較佳的預後。

根據高雄長庚醫院的經驗，晚期肝癌患者接受釔-90 治療合併免疫治療後，若達到完全緩解，其兩年存活率達 100%，對晚期肝癌患者而言，是相當優異的結果。鄭汝汾醫師說，原本無法接受肝臟移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

肝癌的治療持續進步，即使是晚期肝癌，仍有機會獲得完全緩解。患者要和醫療團隊密切配合，共同選擇適合的治療方式！

筆記重點整理

• 肝臟腫瘤的血液供應約 99% 來自肝動脈，經由肝動脈能精準地將藥物或放射線聚集於腫瘤部位，減少對正常肝臟組織的影響。釔-90 是一種放射性同位素可釋放 β 射線，半衰期約 64.1 小時。β 射線的穿透深度僅 1.1 公分，使放射能量主要侷限於腫瘤內部，正常肝組織的輻射劑量相對較少
• 「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。
• 接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。釔-90 治療合併免疫治療有機會讓晚期肝癌患者達到完全緩解或部分緩解。
• 原本無法接受肝臟腫瘤切除手術或移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟手術或移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

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