CAR-T 之外的新選擇，雙特異性抗體助攻淋巴瘤治療

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呼吸道病毒已「去季節化」，夏季也成新冠與流感高峰！醫師提醒，出現發燒、喉嚨痛切勿輕忽，應及早就醫進行多重快篩，把握3至5天的投藥黃金期，以防延誤病情引發重症。

過去大家常認為，流感或其他呼吸道感染的盛行期往往落在寒冷的冬季。然而，自COVID-19疫情爆發以來，各類呼吸道病毒的流行節奏已逐漸改變，出現了波段式起伏、季節界線模糊的現象，甚至在夏季也會發生疫情升溫的情況。新冠病毒已從早期的大規模流行，轉變為與其他呼吸道病原並存的常態化傳播型態。當「感冒只在冬天」的傳統印象被打破，民眾在出現呼吸道症狀時，該如何正確辨識風險並把握就醫時機？義大醫院感染科主任賴重旭醫師從臨床角度為我們深入解析。

病毒去季節化！三大原因導致夏季疫情反撲

近年來，新冠、流感等病毒在夏季依然可能出現流行高峰。賴重旭醫師指出，這種「時序錯位」背後主要有三大原因：

。病毒頻繁變異：以新冠病毒為例，目前多為傳播力與免疫逃脫特性極強的衍生亞型變異株，大約每三到六個月就會產生一次變異，導致舊有的免疫防禦難以有效抵抗新病毒。

。族群保護力衰退：無論是透過自然感染或施打疫苗所產生的免疫力，保護效果通常僅能維持約三到六個月。當抗體減弱形成「免疫缺口」時，遇到新變異株就容易引發新一波感染。

。人類行為改變：炎熱的夏季促使民眾長時間待在相對擁擠且封閉的冷氣房內。此外，暑假期間的出國旅遊、跨區移動與群聚活動增加，也大幅提高了病毒傳播與互相感染的風險。

因此，現在的疫情已轉為受變異株更替與免疫力變化影響的「波段式流行」，難以再用單一季節來預測風險。

二次感染成常態！高風險族群需嚴防「累積損傷」

在波段式流行的型態下，許多民眾可能已經歷經一次甚至兩次以上的新冠感染。賴重旭醫師表示，在臨床上再次感染的狀況非常常見，甚至有些人因為症狀輕微、未加篩檢而不自知，進而無意間傳染給家中的長輩或慢性病患。

許多人誤以為再次感染的症狀一定比較輕微，但實際上不能僅以單次症狀的嚴重度來評估風險。對於65歲以上長者、患有慢性心血管疾病、洗腎病患或長期臥床等高危險族群而言，重複感染不僅可能讓身體受損的狀況慢慢累積，發展為重症或死亡的比例也明顯高於健康成年人。當高危險群出現高燒不退、嚴重咳嗽多痰、呼吸喘，甚至多重器官功能下降等危險徵兆時，務必要提高警覺。

症狀相似難分辨，「多重快篩」幫助正確用藥

現今新冠、流感、腺病毒等呼吸道病毒皆可能在夏季活躍，而它們的初期表現（如發燒、喉嚨痛、肌肉痠痛等）高度相似，僅靠臨床症狀實難精準區分感染源。

為解決此困境，近年醫療院所陸續導入多重快篩工具，一次採檢就能初步辨識出多種常見病毒。賴重旭醫師強調，確認病毒種類除了能評估是否給予專屬的抗病毒藥物外，也能避免在未知狀況下使用不必要的抗生素。

賴重旭醫師也分享臨床經驗，多重快篩曾協助揪出同時感染流感與新冠的特殊案例；而在快篩全數排除常見病毒後，也曾協助醫師及時轉換感染源方向，揪出黴漿菌或披衣菌等細菌感染，進而給予正確的抗生素治療。

警惕時間差！延誤就醫恐致偽陰性與併發症

許多民眾在出現發燒或喉嚨痛時，習慣先在家觀察幾天再說，但這可能會錯失治療黃金期。賴重旭醫師進一步提醒到，常見的病毒感染：如新冠病毒的抗病毒藥物建議發病五天內投藥，而流感最好在發病兩到三天內投藥，才能達到最佳的治療效果並降低重症風險。

若拖到發病五天後才就醫篩檢，體內的病毒量可能已經降低，容易引發快篩「偽陰性」造成誤判。此外，拖延病情也可能導致單純的病毒感染惡化，併發細菌感染等其他併發症，使後續的治療方向變得更加棘手。

隨著疫情常態化，臨床醫師的評估思維也從疫情初期的「確診與隔離」，轉為重視病患的「風險分層」與病程走向。現在的門診評估會綜合考量四大面向：年齡與共病狀況、症狀惡化速度（如是否突發呼吸困難或高燒不退）、近期免疫狀況與感染次數，以及家庭同住者的風險情境。

面對氣候變遷與病毒流行的複雜化，民眾應提高警覺。當出現呼吸道症狀時，不應僅憑季節或自身感覺判斷風險，而應及早尋求專業醫師評估、妥善利用篩檢工具釐清病因。唯有把握黃金治療期，才能有效保護自己與身邊的高風險家人！

筆記重點整理

● 流感、新冠或其他呼吸道傳染病的疫情已轉為受變異株更替與免疫力變化影響的「波段式流行」，難以再用單一季節來預測風險。

● 許多人誤以為再次感染的症狀一定比較輕微，但實際上不能僅以單次症狀的嚴重度來評估風險。對於65歲以上長者、患有慢性心血管疾病、洗腎病患或長期臥床等高危險族群而言，重複感染不僅可能讓身體受損的狀況慢慢累積，發展為重症或死亡的比例也明顯高於健康成年人。

● 近年醫療院所陸續導入多重快篩工具，一次採檢就能初步辨識出多種常見病毒。確認病毒種類除了能評估是否給予專屬的抗病毒藥物外，也能避免在未知狀況下使用抗生素。

● 延誤就醫會造成更多問題，例如錯失治療黃金期，新冠病毒為發病五天內，而流感為發病兩到三天內，才能達到最佳的治療效果並降低重症風險。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《擴散期小細胞肺癌第一線健保治療首選：PD-L1免疫抑制劑合併化療存活率翻倍有望！專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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小細胞肺癌惡性高且復發快。如今「PD-L1免疫合併化療」打破治療瓶頸，有效阻斷腫瘤逃逸，讓患者五年存活率翻倍！健保已將其納入一線給付，助病友延長壽命並兼顧生活品質。

「過往小細胞肺癌患者往往在第一線化療結束後，兩、三個月就面臨猛烈復發，高達三分之二的病人活不過一年，身為醫師不禁常感覺束手無策之憾。」三軍總醫院內科部胸腔內科主任蔡鎮良醫師表示，「如今，在PD-L1免疫抑制劑問世後，越來越多小細胞肺癌病友能跨過『存活一年』的門檻，且在進入維持治療後，得以卸下化療的沉重負擔，單用PD-L1免疫抑制劑也有機會穩定控制疾病，重拾美好的日常生活。」

肺癌主要分為小細胞與非小細胞兩大類，其中與抽菸高度相關的小細胞肺癌雖罹病比例逐年下降，僅佔約7-8%，但因其細胞分裂增殖與擴散極快，即使進行低劑量電腦斷層（LDCT）也不一定能早期揪出疾病。小細胞肺癌患者多數確診時已無法進行手術，過往近六成存活期少於一年，能活超過五年者僅約6%，被視為惡性度極高的癌症。

蔡鎮良醫師指出，小細胞肺癌預後極差的關鍵點在於「復發快速」。雖然初期對化學治療反應率高，但極易產生抗藥性；一旦復發，僅剩少數患者對化療仍有反應，也沒有其他有效藥物選擇，導致治療陷入難以突破的瓶頸。

破解小細胞肺癌的「免死金牌」：PD-L1免疫抑制劑破壞腫瘤免疫逃逸！

所幸，醫學迎來了近二十年來極為重要的進展–PD-L1免疫抑制劑。蔡鎮良醫師說，醫學界發現小細胞肺癌腫瘤會利用PD-1與PD-L1的結合機制，躲避免疫系統的追殺，就宛如拿著「免死金牌」般。PD-L1免疫抑制劑能精準阻斷這項結合，破解腫瘤的免疫逃逸機制，讓免疫系統重新主動攻擊癌細胞。

顯著降低死亡風險！PD-L1免疫抑制劑合併化療受國際治療指引肯定

研究證實，PD-L1免疫抑制劑合併化學治療可顯著改善無惡化存活期，降低死亡風險。蔡鎮良醫師分享診間觀察，過往能存活過一年的患者很少，如今可說過半數都有機會可存活超過一年；最新的延續性追蹤更顯示，試驗組的五年存活率從過往的6%成功翻倍達12%，為患者帶來了長達五年的長期生存效益。目前PD-L1免疫抑制劑合併化療，已被國際權威癌症治療指引NCCN列入擴散期小細胞肺癌的第一線治療首選。

免疫治療分階段：維持期可免除化療或搭配新型化療兼顧療效與生活品質

小細胞肺癌免疫合併化療可分為前、後兩治療階段：

• 第一階段（起始治療）：前4到6個療程會同步使用化學治療與PD-L1免疫抑制劑。因化學治療較易導致白血球低下，預防感染是保命關鍵。
• 第二階段（維持治療）：進入維持治療期後，視情況患者可完全移除化學治療，或是亦可PD-L1免疫抑制劑合併來自於海洋生物衍生物的新機轉化療藥物，為已接受過含鉑化療又復發的小細胞肺癌患者，提供了有效且副作用較低的治療選擇，成為維持治療的首選組合。

在整體治療期間，病友務必落實健康生活，並且「絕對要戒菸」，同時維持充足營養，確保有足夠體力應付療程。PD-L1免疫抑制劑的安全性較高，但仍需配合常規監測甲狀腺、血糖等數值，若出現症狀如皮疹、腹瀉等，請及時向醫師反應。

蔡鎮良醫師說，目前台灣健保針對擴散期小細胞肺癌患者，將PD-L1免疫抑制劑合併標準化療納入第一線給付，至今已滿兩年；給付條件雖限定於「無腦部轉移」，但若經濟許可或有私人保險時，仍建議腦轉移病友自費使用，因為從臨床實際療效來看，PD-L1免疫抑制劑合併化療對腦轉移病患也有效果，長遠也呼籲健保可積極考慮放寬限制，以盡可能嘉惠更多有需要的病友。

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劉育志醫師：大家好，我是劉育志醫師，歡迎王銘崇醫師來到照護線上。

王銘崇醫師：大家好，我是高雄長庚血液腫瘤科王銘崇醫師。

劉育志醫師：請問瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤好發在哪些族群？

王銘崇醫師：在台灣，瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤主要好發的年齡大概是在 60 到 65 歲。高風險群的病人包括有一些病毒感染，譬如說 EB 病毒的感染，或者是 HIV 病毒的感染，還有一些是免疫低下的病人，包括有一些風濕免疫科的疾病。

劉育志醫師：請問瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的症狀有哪些？

王銘崇醫師：瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤可能長在全身所有有細胞的位置，比較常見的大概就是在淋巴結腫大，有六成是在脖子上，當然有一些是在非淋巴結的器官上面，譬如說包括腦部、胃、骨髓、脾臟、肝臟等等。除了局部的症狀以外，可能還會有一些全身性的症狀，包括體重減輕、發燒、皮膚癢、盜汗等等。

劉育志醫師：請問要如何確定診斷瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤？

王銘崇醫師：切片檢查是非常重要的部分，因為有了切片檢查才會有正確的病理報告。接下來我們就是要做分期，或者是分他的危險因子，包括了抽血、影像學的檢查，全身的正子攝影掃描，對於瀰漫性大B細胞淋巴瘤來說，是非常重要的檢查。

劉育志醫師：請問目前的第一線治療方案為何？

王銘崇醫師：目前標準的治療就是單株抗體加上化學治療。如果是比較早期的，痊癒的機會有 90％，但是如果比較晚期的，痊癒的機會可能降到了 40％。但是整體而言，如果可以接受標準完整的治療，整體的成功率大概是在六成左右。

劉育志醫師：如果疾病復發，臨床上會採取何種治療策略？

王銘崇醫師：如果年紀比較輕，考慮的就是做自體幹細胞移植。但是可以接受自體幹細胞移植的病人比例不高，所以有一些病人他就得要接受其他的藥物的治療。新的療法分四大類，第一大類是新的單株抗體的治療，第二大類是所謂的 ADC，第三大類就是雙特異性抗體，第四大類就是 CAR-T 的治療。

劉育志醫師：請問 CAR-T 治療適合用在哪些族群？

王銘崇醫師：目前在台灣的 CAR-T 治療，是使用在不適合造血幹細胞移植的病人，或者是造血幹細胞移植復發之後，或者是第三線以上的病人。

劉育志醫師：請問在進行 CAR-T 治療前有哪些準備事項？

王銘崇醫師：所謂 CAR-T 的治療，就是把病人自己本身的T細胞收集下來。如果越早收集，效果就會越好。我們會希望能夠在二線治療的之前，就考慮把病人的T細胞收集下來，一旦復發，就可以趕快去做 CAR-T 細胞的製造，也可以增強 CAR-T 細胞毒殺的能力。

劉育志醫師：請問 CAR-T 治療在瀰漫性大B細胞淋巴瘤的治療成效？

王銘崇醫師：大概有 50％ 的病人，在以前認為說是藥石罔效的病人，（透過 CAR-T 治療）有 40％，它可以讓這些細胞完全消失掉，所謂的完全緩解。

劉育志醫師：請問醫院可以提供患者哪些支持與資源？

王銘崇醫師：現在很多醫院都有癌症中心，會有不同的個管師，個管師可以提供病人相當多的協助，包括治療上實質的協助、心靈的支持，甚至包括費用、保險方面的諮詢。也有一些網路上的平台，在介紹這些惡性淋巴瘤，或者是一些病友他們的分享。其實最大、最大的支持，是要跟病人講清楚，他為什麼不用開刀，不是因為不能開刀，讓他免於恐懼。我也常跟病人講，瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤，雖然是第三期、第四期，它不叫末期，它叫晚期。治療痊癒的機會，在以前大概是三到四成，現在我們朝向超過一半以上的病人，希望能夠治癒成功，讓病人免於恐懼，對病人來講，是最大最大的幫助。

王銘崇醫師：CAR-T 的治療，有四成到一半的再復發的病人，可以得到痊癒的機會。這樣的療法，對瀰漫性大B細胞淋巴瘤的治療，是非常非常的有前景。

劉育志醫師：感謝王醫師接受我們的訪談，我們下次再見，掰掰。

王銘崇醫師：掰掰。

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