慎防呼吸道融合病毒 RSV，尤其早產兒屬高危險群

電子煙最早的雛形是由中國的藥劑師韓力，在 2002 年左右改良而成的產品，2003 年上市後，藉著「幫助戒菸」、「無害且不上癮」的行銷故事，迅速攻占了紙菸的市場。有許多青少年和上班族受到電子煙廠商的行銷影響，誤以為電子煙不過是完全無害的水霧，因此在各國的佔有率都快速上升。

電子煙的組成

電子煙通常分為煙液和加熱裝置兩部分。

煙液又稱為煙油，通常含有丙二醇、植物甘油和水，某些煙油為了降低抽菸者的戒斷症狀，裡頭甚至加了尼古丁。為了行銷電子煙，多數廠商也會在煙液中加入各種咖啡、薄荷等香料，營造相對無害的形象。而加熱裝置則類似車內的點煙器，負責點燃煙油，產生氣體。

各國政府在一開始對於電子煙並沒有任何監管措施，可以自由地在實體和網路平台上進行買賣，甚至有許多商家出於新鮮感，進行電子煙的改裝，讓不少使用者吸入混合香料和大麻萃取物的氣體。直到 2019 年，美國出現疑似使用電子煙死亡的案例之後，各界開始大量回報多起與電子煙有關的傷害事件^[2]，醫學界才開始正視電子煙的可能危害。

煙油成分對呼吸道的傷害

電子煙最常見的傷害，就是各種物質氣化後，對呼吸系統造成的刺激。煙油中的丙二醇和甘油，可以讓尼古丁和風味劑保持分散，避免沉澱。不過丙二醇會刺激眼睛和呼吸道；長時間重複吸入體內，也會影響中樞神經系統。加熱汽化後，丙二醇會產生致癌物環氧丙烷，甘油加熱後則會產生丙烯醛，刺激呼吸道。另外電子煙和紙菸一樣也含有焦油、甲醛和乙醛等致癌物。

早期的煙油因為品質管制不夠完整，製造品質差異極大，實際的尼古丁濃度與添加物含量，通常與標籤上註明的有極大差異。美國疾病控制中心（CDC）在 2019 年 10 月 3 日發佈的《使用電子煙或霧化煙相關的急性肺損傷》^[1]中認為，他們收集了許多煙油樣本發現，這些煙油含有各種添加物，燃燒後造成肺損傷的成分難以預期，恐怕並非是單一成分的效果。

不只傷害呼吸系統，還會造成性功能障礙！

醫學界早就知道尼古丁對於血管的風險，那號稱能夠取代紙菸的電子煙，也會有類似的風險嗎？2021 年 11 月美國預防醫學期刊刊登了一篇來自紐約大學的研究，回顧了 2016 – 2018 「第四波煙草與健康的人口評估報告」^[3]中的資料，重新檢視了電子煙與性功能障礙（尤其是勃起困難）的關係。

該研究囊括了 45,971 名 18 歲以上的美國成人，並針對其中 13,711 名超過 20 歲的成年男性調查有關於勃起障礙的狀況。研究另外也對數據進行第二種分析，排除 65 歲以上曾經有心血管疾病的族群（這個族群罹患勃起障礙的比例偏高），想要看看電子煙對年輕人的勃起功能是否有影響。

結果在 20 到 65 歲的成年男性，整體而言，每天使用電子煙的族群比起從未使用電子煙的族群，多了 2.41 倍的人有勃起困難。如果先前有心臟血管疾病的患者，使用電子煙的族群也會比未使用電子煙的族群，有將近 1.69 倍的人出現勃起困難的現象。

這篇報告是目前第一篇證實電子煙與勃起障礙有關的報告。所以電子煙的危害不僅僅集中在對呼吸系統的反覆刺激，導致發炎，甚至是癌化。電子煙中的尼古丁，也會對全身的血管造成危害。尼古丁會使體內微血管收縮，而陰莖勃起需要海綿體充血，體內尼古丁含量上升，會使海綿體中微細的微血管網收縮，無法留住更多血液，造成勃起困難。^[4]

電子煙無法幫助戒菸，可能反而吸更多

根據衛生福利部國民健康署，在 2019 年公布的《青少年吸菸行為調查結果》報告，至少有三萬六千名高中職學生受到朋友的影響，已經有使用電子煙的經驗。電子煙市場競爭激烈，市面上的煙油有八成都含有某種程度的尼古丁，更有許多是來路不明，只在朋友之間傳遞的地下煙油，更無法追蹤裡面的成分是否如產品所宣稱，因此並沒有「比較安全」的電子煙。

越來越多研究顯示^[5]，抽電子煙不但無法幫助戒菸，還可能因為味道香甜，反倒吸入尼古丁的劑量更高，甚至成為同時使用紙菸與電子煙的多重使用者。截至目前為止，並沒有足夠的證據發現電子煙可以安全且有效的幫助戒菸，也一樣有二手煙的危害。

參考文獻

1. Bekki K, Uchiyama S, Ohta K, Inaba Y, Nakagome H, Kunugita N. Carbonyl compounds generated from electronic cigarettes. Int J Environ Res Public Health 2014;11:11192-200
2. Outbreak of Lung Injury Associated with E-Cigarette Use, or Vaping. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html
3. Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) study [United States] public-use files. NIH, National Addiction & HIV Data Archive Program, October 21, 2020
4. Biebel MG. Burnett AL. Sadeghi-Nejad H. Male sexual function and smoking. Sex Med Rev. 2016; 4: 366-375 https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2016.05.001
5. 電子菸也傷身，響應 531 世界無菸日，戒煙就對了。

全世界上千萬的 COVID-19（武漢肺炎、新冠肺炎）感染者中，有一些人是孕婦。當醫師面對一位感染病毒的孕婦，此時其實有兩位患者：孕婦和胎兒。

病毒將如何影響媽媽和寶寶的健康，是值得關心的問題。

孕婦肺部易受壓迫，血栓風險提高

懷孕會改變生理狀態，尤其是免疫系統、心血管、肺部的運作，使得人體面對傳染病時更加脆弱，造成病毒的可趁之機。

之前研究指出，懷孕後被呼吸道病毒攻擊的機率會增加。如 SARS 和 2009 年的 H1N1 流感，懷孕的女生都比沒有懷孕更加危險。

懷孕時隨著胎兒長大，孕婦的肺部會受到壓迫，原本就更容易感到呼吸困難，另外母體也要提供胎兒氧氣和血流。造成武漢肺炎的病原體 SARS-CoV-2（SARS二世冠狀病毒）主要攻擊肺部與心血管系統，孕婦的心血管與肺本來就由於懷孕而加重負荷，更容易受到損害。

另一大風險來自血栓。懷孕時需要鎖血，減少失血的危險，身體會加強凝血作用，本來就會增加血栓產生的機率；而我們知道，SARS二世病毒有好些殺招，都是由血栓促成。

孕婦感染病毒可能影響胎兒發育

目前孕婦感染的研究仍然有限。美國的 CDC 蒐集處於懷孕年齡的女性感染者資訊，到 6 月底共有 91412 人，其中 8207 位是孕婦。相比之下，有無懷孕的死亡率沒有差異，不過孕婦進入加護病房的比例，比其他女生高出 50%，需要用到呼吸機的比例也高出 70%。

一項紐約的研究分析 675 位孕婦，發現懷孕的影響會持續到孕婦生產後。出現發燒、低血氧、再度住院這三項症狀至少之一的比例，70 位感染病毒的孕婦中有 9 人（13%），而 605 位沒有感染的孕婦為 27 人（4.5%）。不過這項調查中，孕婦即使感染病毒，也有 79% 沒有症狀。

在胎兒方面，至今了解更少。感染某些病毒會對胎兒造成嚴重影響，近年最知名的莫過於茲卡病毒，可能導致寶寶的小頭症。另外像是德國麻疹和巨細胞病毒 (cytomegalovirus) 主要由血液傳播，在懷孕前 3 個月，胎盤尚未發展出完整的病毒屏障以前，就能夠入侵胎兒。所幸目前看來，這不是 SARS二世常見的傳播方式。

確實有零星案例指出，胎兒會透過母體感染 SARS二世病毒，但是應該很罕見。紐約感染孕婦的研究中，71 位新生兒有 70 位沒有感染。

然而，即使胎兒不會被直接感染，也不能掉以輕心，因為媽媽感染病毒也可能影響胎兒的發育。美國的小規模研究發現，感染孕婦的胎盤出現血栓等狀況的機率較高，可能影響母體對胎兒氧氣、養分的供應，是需要注意的問題。

還要考慮到，有些問題一段時間之後才會浮現。SARS二世冠狀病毒對孕婦的影響，並不在寶寶生下那一刻便告結束，必須持續追蹤，釐清有沒有仍然未知的後遺症。

病毒本身之外的間接影響

另一方面，多個國家也觀察到瘟疫開始之後，即使孕婦沒有感染 SARS 二世冠狀病毒，生產時死產的機率也有提高。應該是由於醫療資源受到影響，孕婦無法獲得原有的照顧。

分析尼泊爾 20000 位孕婦得知，在開始封鎖管制以後，死產率由千分之 14 增加為 21。然而，管制期間有記錄可查的生產數只剩原來一半，意思是在醫院生產的孕婦，死產機率增加；但是沒有去醫院生產的孕婦，一時無法掌握狀況。

印度的小規模研究狀況和尼泊爾類似，都是封鎖管制期間，到醫院生產的孕婦數量變少，死產比例也增加。由於許多孕婦暫時沒有留下記錄，目前仍無法評估尼泊爾的死產比例與數目增加多少。

醫療發達的英國，倫敦 St George 醫院在疫情開始前 3 個月的死產率為千分之 2.38，之後攀升為 9.31；另外記錄完整的蘇格蘭也觀察到類似狀況。（台灣 2006 到 2013 年的死產率為千分之2.4）

孕婦本人就算沒有感染，瘟疫期間也會受到間接影響，使得死產機率上升。一個可能是由於瘟疫下無法定期親自產檢，難以及早發現問題。隨著後續資訊增加，應該能更清楚具體情況。

這場瘟疫對孕婦與胎兒的影響，了解仍然不足。綜合已知情報看來，感染 SARS二世冠狀病毒會增加孕婦的風險，是否將導致孕婦與胎兒的後遺症也不明朗；因此必需避免感染，減少孕婦與潛在傳染源的接觸。而即使沒有感染，仍然可能間接帶來生死交關的負面影響。

• 本文轉載自新公民議會〈武漢肺炎如何影響孕婦與胎兒？〉

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4. 不只造成肺炎的冠狀病毒：始於血管的免疫風暴、血栓、以及快樂缺氧
5. 不只是武漢「肺炎」！心血管、腎、腦、肝、腸等器官也可能出問題

參考資料

1. Why pregnant women face special risks from COVID-19
2. Stillbirth rate rises dramatically during pandemic

• 本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

中文一般稱作武漢肺炎或新冠肺炎的 COVID-19，病原體是稱作 SARS-Cov-2 的冠狀病毒，本文之後稱之為「SARS二世」。被這種病毒感染以後的症狀差異很大，比較嚴重的病患除了肺部以外，還有許多器官可能發生問題，不只是單純的呼吸道疾病。

多變的症狀中，血栓、缺氧都與血管有關，它們有時候對患者相當兇險，科學家與醫療人員們仍在努力了解成因，尋找預防與治療方式。

呼吸道肺炎以外，還有出乎意料的血栓

SARS二世病毒主要感染呼吸道，目前已經知道也會對其他器官、組織造成影響，像是心血管、腎、腦、肝、腸、眼睛等等。出乎意料的是，原本被認為是強化版感冒的武漢肺炎，竟然有些感染者出現血栓，嚴重時可能致命。¹

血栓的成因，是過度表現凝血機制，讓細胞、蛋白質等物體堆積在血管中，讓血液無法流通。一般人也知道的常識：血栓假如發生在手指，可能讓手指壞死；若是出現在腦部血管，有機會導致中風。

分析皮膚與肺部的樣本，醫師發現有些患者的微血管中也有血栓。而血栓溶解後的產物，小蛋白質片段「D-dimer」假如含量很高，可以作為預測死亡率的指標。

在此處，對重症患者有個致命組合：一方面肺炎產生的液體與膿堵塞肺泡，另一方面血栓阻止攜帶氧氣的血液通過肺部。雙重打擊之下，使得患者嚴重缺氧。

例如 41 歲的百老匯演員 Nick Cordero 就是血栓的嚴重受害者，他因此中風 2 次，還右腿截肢，肺部和腦部也嚴重受損。他至今住院超過 2 個月，仍然在與疾病奮戰。²

血栓與發炎，全面動盪

感染 SARS二世為什麼會產生血栓，仍然沒有定論。一個可能是，病毒入侵人體後引起發炎等免疫反應，血栓是間接的結果。人體被病毒感染後，會活化補體系統（complement system）迎戰。補體系統依靠凝血對抗入侵者，取自皮膚與肺部的血管樣本，能觀察到許多補體蛋白質。

另一個可能是，血管細胞被感染後，受損的細胞胡亂反應，導致血管堵塞。比利時的心血管專家 Peter Carmeliet 提出假說，認為一連串問題的起點，始於病毒殺傷血管的內皮細胞，尤其是在肺部。^3, 4

血管的內皮細胞在正常狀況下，有調節血壓、抑制凝血，受損後放出訊號等等功能。內皮細胞遭到攻擊後，會造成血管滲漏與凝血，刺激發炎。

在肺部，SARS二世病毒除了感染肺泡細胞，也能直接入侵肺泡周圍的微血管，激發其他細胞反應。種種損傷會引起血管滲漏，使得肺泡充斥液體，也就是急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome，簡稱 ARDS）的特徵。

正常的血管以一氧化氮（NO）調節功能，肺部遭到入侵以後，白血球大量湧入，內皮細胞的 NO 產量也大幅下降。內皮細胞被活化後會觸發警報，送出訊號分子刺激免疫反應，使血壓升高，弱化細胞間的聯結方便白血球穿越；另外內皮細胞受創後，暴露出下面的膜，會引發失控的凝血。

一開始只是很小的局部紛爭，消息傳播出去以後，經過不斷的刺激與放大，卻有機會造成全面動盪。肺部抵抗入侵的初步免疫反應，會聚集更多凝血因子與血小板，有可能使得凝血擴散到全身，造成各處血栓。各種免疫反應導致無法控制的發炎，讓患者身體無法承受，發展為致命的風險。

始於血管損傷的免疫風暴，大致可分為三個階段：血管滲漏、血栓、大規模發炎。若是能避免內皮細胞受創引發的連鎖反應，應該能有效治療重症患者，減少死亡。

抗凝血藥能對抗血栓，但劑量要拿捏

血栓是由於凝血所致，合理想法是抗凝血的藥物，可以防範與治療血栓，降低傷害和死亡率。不少醫師會對送進加護病房的患者使用抗凝血藥，但是用法需要拿捏，因為抗凝血藥有副作用，過度使用有機會導致血流不止等副作用。

除了住院後經歷漫長折騰的重症患者外，還有些 SARS二世病毒的感染者，外表看起來很健康，吃著火鍋，唱著歌，然後他就死掉了，根本來不及送醫。這類猝死的狀況，也可能與血栓有關。

沉默/快樂缺氧，偷偷來的殺招

血栓或其他因素導致的缺氧，是 SARS二世病毒的一大殺招。重症患者缺氧不難想像，比較驚奇的是，有些感染者的血氧明顯偏低，卻外觀如常又毫無自覺，反倒更加危險。這種情況被稱作沈默缺氧（silent hypoxics），不過更有畫面的名詞是「快樂缺氧（happy hypoxics）」。⁵

正常的血氧飽和度（blood-oxygen saturation）至少要超過 95，一些快樂缺氧者已經低於 70，身體其實處於極為缺氧的狀態，卻完全不會感到呼吸困難，沒有任何警覺。

身體狀況與感受的矛盾在於，血氧由大腦調控，人體無法直接感受血氧含量，要透過累積二氧化碳、肺部積水、有痰等徵兆，才能感覺到呼吸困難的異狀。

血栓是造成快樂缺氧的一種潛在成因。有些患者在感染早期，肺部血管便開始出現血栓，阻礙血液流通。巴西醫師 Elnara Marcia Negri 嘗試以普通的抗凝血藥──肝素（heparin）治療呼吸困難的患者，初步結果顯示成效不錯。這項研究表示，至少某些病患的缺氧和血栓有關，抗凝血藥物可以改善呼吸道的症狀。

用傳統手段解決現代問題

醫學界累積愈來愈多實戰經驗後，也重新思考治療缺氧的方式。疫情初期，許多醫師直接以呼吸機大量供氧，卻可能帶給苦戰中的身體過多壓力，對肺部反而弊大於利。

呼吸機是現代科技的結晶，成功拯救許多人命，但是現代問題有時候需要傳統手段解決。一些醫療團隊，決定暫時先不用呼吸機，在供應氧氣的同時翻轉患者身體，讓臉部朝下，改成俯臥（prone position）的姿勢讓下肺部舒展。儘管不是對每個人都有效，卻能有效改善不少患者的呼吸問題。

用俯臥治療急性呼吸窘迫症候群：

預防缺氧，早期關注

假如能早期預防，提早注意到血氧濃度下降，在不嚴重時就趕快處理，不但能節省醫療資源，也有機會避免狀況惡化。新罕布夏的醫師 Richard Levitan 在疫情當下前往紐約幫忙，見到許多不常見的快樂缺氧者，大吃一驚。⁶

他建議可以用常見的個人醫療裝備「脈搏血氧儀（pulse oximeter）」監控血氧，所有確診者不論有沒有症狀，2 週內都要定期注意血氧，苗頭不對馬上求助。如紐約那般疫情嚴重的狀況，即使檢驗是陰性，由於 SARS二世檢驗常有偽陰性的問題，也無法排除感染的可能；假如出現咳嗽、發燒等症狀，最好也要監控血氧。

提高警覺防範不知不覺的殺手

感染 SARS二世病毒後，不同人的差異很大，多數人都是輕微或沒有症狀，因此不用過度恐慌。不過仍有些感染者會發展為重症，所以並不是感染也沒差，仍然要注意防範；若是不小心感染，也千萬不要再傳染給別人。

已知的諸多症狀中，肺、腎臟等器官的損傷都可能導致後遺症，心血管除了後遺症以外，愈來愈多證據指出，感染之後到症狀還不明顯時，病毒對心血管的影響，可能造成致命風險，缺氧與發炎更有機會繼續傷害其他器官。心血管通常比較脆弱的老人，有糖尿病、肥胖、心血管疾病的人，也都是高風險族群，需要特別注意。

令人呼吸困難的 SARS二世不是那麼好對付的對手，我們只能試著跑在前面。

延伸閱讀

• 2019諾貝爾獎—生理或醫學獎：細胞如何面對缺氧？
• 不只是武漢「肺炎」！心血管、腎、腦、肝、腸等器官也可能出問題
• 傳染像流感，殺傷似SARS：肆虐上下呼吸道的冠狀病毒
• 冰島追蹤武漢肺炎：重症比例極低，大量無症狀才是疫情全貌？

參考資料

1. Coronavirus blood-clot mystery intensifies
2. Nick Cordero’s wife has ‘faith’ in husband’s recovery despite being ‘told to say goodbye’
3. Blood vessel attack could trigger coronavirus’ fatal ‘second phase’
4. COVID-19: the vasculature unleashed
5. Why don’t some coronavirus patients sense their alarmingly low oxygen levels?
6. The Infection That’s Silently Killing Coronavirus Patients

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

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