不易察覺的婦癌——認識卵巢癌的可能症狀及精準治療方法

• 作者 / 黃家彥醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《晚期卵巢癌術後治療不要等、不要停，醫師圖文重點提醒》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

「醫師，我的下腹都脹脹的不舒服，很容易頻尿。」王太太揉揉肚子說，「最近食慾越來越差，體重掉了好幾公斤。」

替王太太做完子宮頸抹片後，醫師便利用超音波檢查卵巢、子宮，發現有一側的卵巢變得腫大、形狀不規則，而且骨盆腔裡還積了不少腹水。

雖然出現症狀的時間不長，但評估起來王太太已經屬於晚期卵巢癌，國泰醫院婦產科黃家彥醫師回憶，經過詳細解釋後我們就安排患者住院手術。卵巢癌容易在骨盆腔內散布，手術中醫師會盡量將看得到的腫瘤切除。術後也接續進行化學治療、標靶治療，希望可以把握治療時機，提升治療成效。

卵巢癌好發於中老年人，高峰大約在 50 – 60 歲，是婦科最常見的癌症之一。卵巢癌初期沒有明顯症狀，往往要到腫瘤變大影響周遭器官、或形成腹水時，才會出現症狀，可能的症狀包括腹脹、背痛、頻尿、骨盆不適、月經異常、性交疼痛、食慾不振、體重減輕、排便習慣改變等，黃家彥醫師說，等到出現症狀時大部分都已經是卵巢癌晚期，是相當棘手的癌症。

「卵巢癌的治療以手術治療為優先，能夠開刀的患者要及早接受手術，不能開刀的患者可以先接受化學治療，後續再評估是否可以手術。」黃家彥醫師解釋，「動手術的目的，一方面是要取得足夠的檢體以確定診斷，另一方面是盡可能將腫瘤切乾淨，卵巢癌很容易擴散到骨盆腔、或侵犯其他器官，醫師會盡量切除腫瘤。」因為解剖構造的關係，卵巢癌的標準手術會切除卵巢、子宮、淋巴結、網膜、還有癌細胞擴散地方。

接受手術治療後，大多數患者需要接受化學治療，然而還是有將近 8 成的晚期卵巢癌會復發，黃家彥醫師指出卵巢癌的治療困境，「即使開刀清得很乾淨，化療也都有完成，但是晚期卵巢癌的復發機率依舊很高，平均在 18 個月後復發，影響患者的存活。」

標靶治療幫助提升治療成效

受惠於分子醫學的進步，標靶治療也應用於卵巢癌的治療，舉例來說，抗血管新生標靶藥物可以針對血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF）發揮作用，有助延長存活期。

當惡性腫瘤愈長愈大時，癌細胞的數量會愈來愈多，而需要消耗更多的氧氣及養分，黃家彥醫師解釋，為了獲取更充足的血液供應，腫瘤會分泌血管內皮生長因子 VEGF，促使周遭血管新生，長出分支。抗血管新生標靶藥物能夠與血管內皮生長因子結合，減少腫瘤組織的血管生成，讓癌細胞無法獲得氧氣及養分，進而達到控制癌症的效果。因為抗血管新生標靶藥物是利用抗血管新生的機轉來控制癌症，所以對於各種期別、細胞型態、基因型態的卵巢癌，都能發揮效果。黃家彥醫師解釋，根據 2021 年美國癌症治療指引（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），第 3、4 期卵巢癌病患於初次手術後，建議使用化學治療合併抗血管新生標靶藥物，有助提升治療成效。

在完成化學治療的療程後，可以繼續使用抗血管新生標靶藥物，鞏固治療成效，達到更理想的疾病控制。

「一般來說，卵巢癌術後大概 2 週後，如果傷口復原狀況穩定，就會開始進行化學治療。一般需要做六次療程的化學治療，在第二次化學治療療程開始，可開始加上抗血管新生標靶藥物。」黃家彥醫師解釋，「完成化學治療的療程後，若繼續使用抗血管新生標靶治療，可以延緩卵巢癌復發的時間、延長存活期。由於標靶藥物的專一性較高，相較於化學治療，副作用較少，也較輕。常見的副作用有高血壓及蛋白尿等，大多可以處理。」

晚期卵巢癌及早治療不要等，繼續治療不要停！

卵巢癌初期通常沒有症狀，女性朋友每年要定期到婦科檢查，除了做子宮頸抹片，還可以用骨盆腔超音波檢查子宮與卵巢，才有機會提早發現卵巢癌，若是等到出現腹脹、背痛、頻尿、骨盆不適、食慾不振、體重減輕等症狀時，大部分已是晚期卵巢癌。

發現卵巢癌後，如果能夠開刀就要盡快動手術清除腫瘤。由於晚期卵巢癌於術後復發的機會很高，所以術後請接續化學治療與標靶治療，合併使用抗血管新生標靶藥物，有助提升治療效果。黃家彥醫師說，化學治療結束後，可維持標靶治療，有助延緩復發、延長存活期。面對晚期卵巢癌，請與醫師密切配合，及早治療不要等、繼續治療不要停！

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基因編輯，一門涉及倫理學的技術

基因治療和基因編輯，在我們的故事裡主要是以醫療手段的樣貌出現。但對基因動手術，絕不只是一種普通的醫療手段而已。說到底，基因編輯這把上帝的手術刀，針對的對象是人類的遺傳物質──決定人之所以為人的物質。

可想而知，這種技術手段的推進，最後一定會從科學走向倫理學，觸及人的定義、人類個體的獨立性等終極問題。而回顧過去 20 年，倫理層面的爭論和批評似乎一直伴隨著現代生物醫學研究的發展。

越是禁止，越想嘗試

1996 年，在愛丁堡羅斯林研究所培育的複製羊「桃莉」引起對複製技術，尤其是複製人的巨大爭議，並促使各國政府迅速通過禁止複製人的法律條文。2001 年，在宗教保守團體的遊說下，美國總統喬治 • 布希簽署總統行政命令，禁止美國聯邦經費用來發展新的人類胚胎幹細胞。2013 年，哈佛大學因兩隻靈長類動物非正常死亡，徹底關閉校內的靈長類動物研究中心，而歐美許多研究機構中對靈長類的研究也受到越來越多限制。

2015 年春天，倫理爭議的焦點再次光顧了生醫領域，而這次處於旋渦中心的正是基因編輯技術。

在當年 3 月初，麻省理工學院《技術評論》的記者造訪該技術應用的先驅之一、哈佛大學教授喬治 • 丘奇的實驗室，結果意外發現該實驗室已經開始嘗試在人類卵細胞中利用 CRISPR／cas9 技術編輯人類基因體。當時，喬治 • 丘奇實驗室正在嘗試修復會導致女性乳腺癌和卵巢癌的突變基因 BRCA1，以期從根本上預防相關基因缺陷導致的癌症。短短一周之內，科學界久負盛名的《自然》和《科學》雜誌紛紛發文，警告編輯人類生殖細胞基因有未知的安全和倫理風險，呼籲立刻停止同類型的技術嘗試。

一波未平一波又起，不過 1 個月後，中國中山大學黃軍就實驗室的一篇學術論文更是將爭議推到了前所未有的高度。他們在受精後的人類胚胎中用 CRISPR／cas9 技術進行基因編輯。儘管黃軍就聲稱實驗用的是本身存在缺陷、無法發育成熟的受精卵胚胎，但就很多批評者看來，類似作法已經與人工修改和創造人類無異。相較之下，喬治 • 丘奇實驗室的基因編輯對象是沒有受精的卵細胞，而黃實驗室所修改的已經是擁有了人類個體全套遺傳因子的受精卵。如果把基因編輯過的受精卵植入女性子宮，完全可能孕育出一個完整的生命。

到了 2016 年，英國的實驗室也開始類似的實驗。雖然從技術層面上來說，這些研究都是種探索，沒有任何一個科學家真的希望現在就製造一個接受過基因編輯的「新新人類」，但他們的研究不言而喻地昭告了天下，基因編輯技術有可能帶來什麼樣的未來。

就在人類社會還沒有在心理上和制度上準備好擁抱基因編輯技術的時候，幾位大膽的科學家就已經用最直接的方式宣告：未來的未來已經快要到來。

但，這樣做真的好嗎？

來自科學界的擔憂不是沒有道理的：CRISPR／cas9 的基因編輯技術還遠未成熟，此時輕率開始編輯人類胚胎和生殖細胞的基因，很有可能會出現意想不到的災難後果。來自宗教界、法律界和普通大眾也順理成章地批評：輕易改造人類自身的遺傳，將會動搖人類社會的價值觀。到底什麼才是人？如果混合了來自其他生物的基因，人還是人嗎？修改人類基因是否會造成永久的階級分化和不平等？父母和醫生替孩子決定他們的基因，這樣做是不是不道德？

借此機會，我想來聊聊科學和倫理的永恆衝突。由於生物醫學研究的首要對象是人類本身，與同樣重視人類本身價值和尊嚴的倫理觀念「擦槍走火」甚至正面衝突，幾乎是難以避免的。

類似的例子不勝枚舉。我們知道，人類對人體解剖構造和生理功能的瞭解大多依賴人體解剖。而長久以來解剖屍體在東西方文化中都是被鄙視和被嚴懲的行為。其中有相信靈魂不滅、屍體是靈魂居所這樣的宗教性理由，也有尊重死者和先人這樣純粹的倫理因素。

中國的《唐律》裡明文規定，光割去屍體的頭髮就要「減鬥殺罪二等」。而在 16 世紀的歐洲，當安德莉亞斯 • 維薩里（Andreas Vesalius，見下圖）得在黑夜中偷偷切下運回再拼接死刑犯的屍骨。

當他用屍體解剖完成他的巨著《人體構造》的時候，這一行為也被宗教裁判所處以極刑。然而，正是這些「盜墓賊」、「屍盜」等冒天下之大不韙的叛逆舉動，最後助我們一步步瞭解了自身的身體構造和功能。

• 本文接續下一篇：倫理難道不重要？基因編輯的爭議性在哪？——《上帝的手術刀》（中）

本文摘自《上帝的手術刀》，2019 年 1 月，大寫出版。

• 文／史鈞｜生物學博士，中國安徽科技學院副教授。長期從事演化論與社會生物學科普寫作，堅持用輕鬆幽默的文筆深入淺出地介紹嚴謹的科學知識，曾先後出版《進化？進化！達爾文背後的戰爭》《一本書讀懂進化論》（羅輯思維獨家定製版）等作品。

幾乎所有女性都要忍受月經帶來的痛苦和不便，還必須承擔潛在的風險——每個月經週期都是一次激素的潮汐，就像海水沖刷海岸，內分泌水準存在明顯的波動，激素波動也會增加卵巢癌等婦科疾病的概率。如果月經初潮後遲遲不懷孕，患乳腺癌的機率也會同步增加。更不要說還有惱人的痛經如影隨形地陪伴左右。很多女性考慮下輩子做男人還是做女人時，都因為月經而放棄了現有性別，她們可能每個月都會憤怒地責問一遍：人體不是演化的產物嗎，那女人為什麼非要來月經呢？每個月定期出血到底有什麼科學道理？

對於演化生物學而言，月經、絕經與痛經，本本都是難念的經，沒有一種現象能得到簡單合理的解釋。因為不但要解釋女人為什麼有月經，還要解釋其他雌性哺乳動物為什麼沒有月經，雖然那不是什麼嚴格的規律，總有一些動物破戒，大象也有月經，有些蝙蝠也來月經。更可怕的是，有時還要回答男人為什麼沒有月經之類愚蠢的提問。

月經怎麼來？為什麼要有月經？

月經的生物學機制非常簡單。女性進入青春期後，卵泡成熟，通過一系列的激素刺激子宮內膜增生，在雌性激素高峰期促進卵泡排卵，此後各種激素水準迅速改變。歷經這般風起雲湧、潮漲潮落的洗禮後，如果沒有受孕，則子宮內膜壞死脫落，進而伴隨出血形成月經。

有一種有趣的理論，把月經看作保持子宮內膜新鮮程度的手段。子宮內膜是胚胎生長基地，務必保持新鮮與活力，因此需要不斷更新。要想長出新的內膜，就必須定期替換舊的內膜，脫落是最好的措施，至於出血，只是內膜脫落的副作用——脫落的過程必然涉及血管的破裂。這個理論聽起來非常漂亮，但有一個小小的不足，就是不能很好地解釋為什麼月經在動物界不是普遍現象，難道其他動物都不需要更新子宮內膜嗎？

另外有個值得考慮的重要觀點是，子宮屬於開放性器官，雖然有陰道作為屏障，但陰莖帶有大量細菌，精液本身也極易攜帶病原體，它們可能借助精子一同侵入子宮。特別是由於人類隱蔽排卵導致的持續發情和幾乎不間斷的性交，感染概率比定期發情的哺乳動物大為增加，所以子宮有必要定期清洗，最簡單的方法是脫落子宮內膜並伴隨出血，雖然有一定的物質損失，卻能保證機體健康。與人類情況相近的黑猩猩也面臨同樣的困擾，群交造成的污染更為複雜嚴重，子宮當然也需要月經沖洗，而且劑量並不比人類少。有月經的蝙蝠也一樣，牠們多在夜晚活動，漫長的白天無事可做，交配幾乎是唯一的樂趣。

很快，這個理論就得到了進一步拓展——月經不僅可能限制病原體，而且可以限制鐵元素，體內含鐵量過高可能導致血紅素沉澱，很多新生嬰兒患有黃疸，大多是血紅素沉澱的結果。身體積聚過多的鐵元素會引發代謝異常，定期排血可以有效調節鐵含量，所以女性幾乎沒有血紅素沉澱症。排鐵還可以限制細菌生長，因為所有細菌都需要鐵元素，瘧原蟲攻擊並裂解紅細胞就是為了得到鐵。但人體鐵元素大多被控制了起來，有多種蛋白專門與鐵結合，叫作螯鐵蛋白，一旦細菌得不到足夠的鐵，就像動物得不到氧氣，根本無法在人體內生存。 download last tv shows from 720zone.online

西方曾經盛行放血療法。達爾文就曾多次試過，他的女兒安妮就是經放血治療無效後死亡的。現代醫學已經放棄了這種療法，並認為那是愚昧的行為。但用限鐵機制重新加以考察，放血療法可能存在一定的合理性，就像是人為的月經，放出了血也就等於控制了鐵，進而制約細菌的生長。與之相對應的是，感染期間人體一般會出現暫時性貧血，可能是身體對抗細菌的重要措施，如果隨意補鐵，不但不會提高免疫力，反而會加重感染，這可能是民間在炎症期間忌吃某些含鐵量較高的所謂「發物」的主要原因。可見，體弱貧血有時是一種自我保護。

發燒也可以控制細菌攝入鐵元素，細菌嗜鐵蛋白在溫度升高以後就會失去攝鐵作用，這被看作對抗細菌感染的重要手段。經檢測，月經血的營養物質含量較少而含鐵量較高，似乎正符合限鐵機制的邏輯。

那為何其他動物少有月經呢？

其他哺乳動物之所以少見月經，仍然是因為牠們有固定的發情週期，交配次數遠遠少於人類，細菌感染的威脅也遠遠低於人類，對此不必動用月經的限鐵機制。

這一理論還可以解釋男人為什麼沒有月經。他們不必擔心被別人的陰莖強行帶入外來細菌，就算這種情況真的發生，也會被控制在腸道內加以解決，所以男人沒有排鐵的必要，當然也就不需要月經。

有一個重要的事實似乎支持這一觀點——對非洲衣索比亞等較不發達地區的調查表明，凡在月經初潮之前就開始性生活，盆腔炎等婦科疾病和宮頸癌發生率顯著增加，這提示月經確實具有抗菌健身的作用，過早開始性生活的女性沒有月經保護，因而更容易感染。

但這個理論並沒有讓月經問題塵埃落定。有調查表明，在月經前後，陰道細菌含量並沒有顯著變化，女性受到感染時月經量也不見增多，和性交攜帶的細菌數量似乎也沒有線性關係。看來真相還在五里霧裡啊。

• 本文選自：第 8 章 那話兒的進化（女人篇）

月經很髒還有毒？經期知識大蒐集！

本文摘自：《瘋狂人類進化史》，好讀出版。