不易察覺的婦癌——認識卵巢癌的可能症狀及精準治療方法

• 作者／照護線上編輯部
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「看起來就是一般中年婦女，小腹很大，有點脹氣，但她表示沒有特別不舒服，年屆四十工作忙碌要照顧家庭小孩，只覺得自己就是這三四年一直變胖，也不以為意。很久後才看婦科，沒想到一內診，不僅腹部有狀況、腫瘤蔓延到陰道，並且已經轉移到了肺部，是晚期卵巢癌。」

臺中榮民總醫院婦女醫學部主任許世典醫師指出，卵巢癌在早期沒有明顯的症狀，且無特異性，故有高達約 50% 至 75% 的卵巢癌患者，確診時已是第三或第四期遠端轉移^[1]。 

根據國健署公布 109 年國人癌症發生資料統計報告，台灣新診斷卵巢癌個案共有 1,824 人，較 108 年新增 8.77%，名列台灣女性好發癌症第七位^[2]。許世典醫師說明，卵巢癌的種類相當多，最常見是上皮性卵巢癌，另外非上皮性卵巢癌包括性索基質癌、生殖細胞癌等。

除了生殖細胞瘤一般發生在 30 歲前，平均發生年齡 16 至 20 歲，其餘類別大概好發在 5、60 歲，但是每個年齡層都有可能發生，除了有明確的家族病史建議定期追蹤，不然由於卵巢癌早期症狀不明確，女性朋友需要特別留心身體異常症狀，若發現近一年，每個月有超過 12 次的下列症狀：

骨盆腔或腹部疼痛、腹部變大或腹脹、無法正常攝食或很快就有飽足感。

除了想到腸胃科，也需做婦科檢查，才有辦法早期發現、及早治療。

許世典醫師以臨床經驗分享，卵巢癌患者確診時的症狀大概分成兩類，大部分患者隨著腫瘤變大，有腸胃不適，或肚脹、腹部變胖，但求助腸胃科檢查後，卻無消化道異常，可能就不以為意因此耽誤黃金治療時間；另一類是急性腹痛到急診就醫，此時卵巢腫瘤常有扭轉或破裂，但因為有症狀，反而能在早期診斷。在此提醒女性朋友，腹部不適或變大，也要考慮到婦產科進一步檢查，以確認婦科狀況。

「很多女性朋友認為自己單身、或沒有性經驗，就不願意進一步檢查。另外很多人雖有接受子宮頸抹片，但是篩檢僅聚焦於子宮頸病變，而非卵巢癌。若有懷疑卵巢問題，當然抽血可以驗卵巢癌指數，但準確度較差。透過陰道或肛門內診、腹部或陰道超音波（但陰道超音波影像比較清楚，更為推薦），更能確認卵巢的狀況！」

許世典醫師指出，特別針對有子宮內膜異位症的女性，得到卵巢癌的風險相較正常人高兩倍以上^[3]，即便是沒有腹脹、腹痛等的腸胃道症狀，亦應定期做卵巢的追蹤檢查，以確保若有卵巢病變能及早被發現。

其他腫瘤通常會先切片化驗以確認是否是惡性細胞才行開刀，但目前卵巢癌診斷不建議用超音波或電腦斷層下做細針抽取，由於要避免若腫瘤破裂，一般建議直接開刀手術，完整移除腫瘤。若最初無法確定惡性與否，也可在發現腫瘤後追蹤一、兩個月後，再次確認這個腫瘤有無變化，才進行開刀。

早期卵巢癌，在可完整移除卵巢腫瘤不弄破腫瘤的前提下，可考慮微創手術，降低疤痕，但若腫瘤太大，有破裂風險，或已有腹內轉移，建議以開腹手術為主。年輕的女性，若病灶局限於單邊卵巢，可討論保有生育功能的手術方式。

許世典醫師說明，卵巢癌雖然因為早期症狀不明顯，許多患者確診時已經晚期，但只要積極治療並與醫師互信，即便是晚期也有機會延續存活期。上文中年婦女案例，手術後化學治療，雖中間有復發但開刀拿掉剩餘腫瘤後，透過癌症精準治療基因檢測，選定適用的標靶藥物後，自確診經過三四年的時間，不僅回歸工作、日常生活，並且腫瘤全部都不見了。

許世典醫師指出，中榮有非常好的手術團隊及先進醫療，因此患者存活率比歐美的平均值更高，並且中榮進行多項卵巢癌臨床試驗，輔以衛教師追蹤患者療程進度需求，再加上病友支持團體，提供患者全人照護。

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參考資料

1. 認識卵巢癌：台灣癌症基金會
2. 衛福部國民健康署。2022,Dec 29。中華民國109年癌症登記報告
3. Chang, W. et al. (2014, April). Endometriosis and the Subsequent Risk of Epithelial Ovarian Cancer.

• 作者 / 黃家彥醫師
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「醫師，我的下腹都脹脹的不舒服，很容易頻尿。」王太太揉揉肚子說，「最近食慾越來越差，體重掉了好幾公斤。」

替王太太做完子宮頸抹片後，醫師便利用超音波檢查卵巢、子宮，發現有一側的卵巢變得腫大、形狀不規則，而且骨盆腔裡還積了不少腹水。

雖然出現症狀的時間不長，但評估起來王太太已經屬於晚期卵巢癌，國泰醫院婦產科黃家彥醫師回憶，經過詳細解釋後我們就安排患者住院手術。卵巢癌容易在骨盆腔內散布，手術中醫師會盡量將看得到的腫瘤切除。術後也接續進行化學治療、標靶治療，希望可以把握治療時機，提升治療成效。

卵巢癌好發於中老年人，高峰大約在 50 – 60 歲，是婦科最常見的癌症之一。卵巢癌初期沒有明顯症狀，往往要到腫瘤變大影響周遭器官、或形成腹水時，才會出現症狀，可能的症狀包括腹脹、背痛、頻尿、骨盆不適、月經異常、性交疼痛、食慾不振、體重減輕、排便習慣改變等，黃家彥醫師說，等到出現症狀時大部分都已經是卵巢癌晚期，是相當棘手的癌症。

「卵巢癌的治療以手術治療為優先，能夠開刀的患者要及早接受手術，不能開刀的患者可以先接受化學治療，後續再評估是否可以手術。」黃家彥醫師解釋，「動手術的目的，一方面是要取得足夠的檢體以確定診斷，另一方面是盡可能將腫瘤切乾淨，卵巢癌很容易擴散到骨盆腔、或侵犯其他器官，醫師會盡量切除腫瘤。」因為解剖構造的關係，卵巢癌的標準手術會切除卵巢、子宮、淋巴結、網膜、還有癌細胞擴散地方。

接受手術治療後，大多數患者需要接受化學治療，然而還是有將近 8 成的晚期卵巢癌會復發，黃家彥醫師指出卵巢癌的治療困境，「即使開刀清得很乾淨，化療也都有完成，但是晚期卵巢癌的復發機率依舊很高，平均在 18 個月後復發，影響患者的存活。」

標靶治療幫助提升治療成效

受惠於分子醫學的進步，標靶治療也應用於卵巢癌的治療，舉例來說，抗血管新生標靶藥物可以針對血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF）發揮作用，有助延長存活期。

當惡性腫瘤愈長愈大時，癌細胞的數量會愈來愈多，而需要消耗更多的氧氣及養分，黃家彥醫師解釋，為了獲取更充足的血液供應，腫瘤會分泌血管內皮生長因子 VEGF，促使周遭血管新生，長出分支。抗血管新生標靶藥物能夠與血管內皮生長因子結合，減少腫瘤組織的血管生成，讓癌細胞無法獲得氧氣及養分，進而達到控制癌症的效果。因為抗血管新生標靶藥物是利用抗血管新生的機轉來控制癌症，所以對於各種期別、細胞型態、基因型態的卵巢癌，都能發揮效果。黃家彥醫師解釋，根據 2021 年美國癌症治療指引（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），第 3、4 期卵巢癌病患於初次手術後，建議使用化學治療合併抗血管新生標靶藥物，有助提升治療成效。

在完成化學治療的療程後，可以繼續使用抗血管新生標靶藥物，鞏固治療成效，達到更理想的疾病控制。

「一般來說，卵巢癌術後大概 2 週後，如果傷口復原狀況穩定，就會開始進行化學治療。一般需要做六次療程的化學治療，在第二次化學治療療程開始，可開始加上抗血管新生標靶藥物。」黃家彥醫師解釋，「完成化學治療的療程後，若繼續使用抗血管新生標靶治療，可以延緩卵巢癌復發的時間、延長存活期。由於標靶藥物的專一性較高，相較於化學治療，副作用較少，也較輕。常見的副作用有高血壓及蛋白尿等，大多可以處理。」

晚期卵巢癌及早治療不要等，繼續治療不要停！

卵巢癌初期通常沒有症狀，女性朋友每年要定期到婦科檢查，除了做子宮頸抹片，還可以用骨盆腔超音波檢查子宮與卵巢，才有機會提早發現卵巢癌，若是等到出現腹脹、背痛、頻尿、骨盆不適、食慾不振、體重減輕等症狀時，大部分已是晚期卵巢癌。

發現卵巢癌後，如果能夠開刀就要盡快動手術清除腫瘤。由於晚期卵巢癌於術後復發的機會很高，所以術後請接續化學治療與標靶治療，合併使用抗血管新生標靶藥物，有助提升治療效果。黃家彥醫師說，化學治療結束後，可維持標靶治療，有助延緩復發、延長存活期。面對晚期卵巢癌，請與醫師密切配合，及早治療不要等、繼續治療不要停！

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基因編輯，一門涉及倫理學的技術

基因治療和基因編輯，在我們的故事裡主要是以醫療手段的樣貌出現。但對基因動手術，絕不只是一種普通的醫療手段而已。說到底，基因編輯這把上帝的手術刀，針對的對象是人類的遺傳物質──決定人之所以為人的物質。

可想而知，這種技術手段的推進，最後一定會從科學走向倫理學，觸及人的定義、人類個體的獨立性等終極問題。而回顧過去 20 年，倫理層面的爭論和批評似乎一直伴隨著現代生物醫學研究的發展。

越是禁止，越想嘗試

1996 年，在愛丁堡羅斯林研究所培育的複製羊「桃莉」引起對複製技術，尤其是複製人的巨大爭議，並促使各國政府迅速通過禁止複製人的法律條文。2001 年，在宗教保守團體的遊說下，美國總統喬治 • 布希簽署總統行政命令，禁止美國聯邦經費用來發展新的人類胚胎幹細胞。2013 年，哈佛大學因兩隻靈長類動物非正常死亡，徹底關閉校內的靈長類動物研究中心，而歐美許多研究機構中對靈長類的研究也受到越來越多限制。

2015 年春天，倫理爭議的焦點再次光顧了生醫領域，而這次處於旋渦中心的正是基因編輯技術。

在當年 3 月初，麻省理工學院《技術評論》的記者造訪該技術應用的先驅之一、哈佛大學教授喬治 • 丘奇的實驗室，結果意外發現該實驗室已經開始嘗試在人類卵細胞中利用 CRISPR／cas9 技術編輯人類基因體。當時，喬治 • 丘奇實驗室正在嘗試修復會導致女性乳腺癌和卵巢癌的突變基因 BRCA1，以期從根本上預防相關基因缺陷導致的癌症。短短一周之內，科學界久負盛名的《自然》和《科學》雜誌紛紛發文，警告編輯人類生殖細胞基因有未知的安全和倫理風險，呼籲立刻停止同類型的技術嘗試。

一波未平一波又起，不過 1 個月後，中國中山大學黃軍就實驗室的一篇學術論文更是將爭議推到了前所未有的高度。他們在受精後的人類胚胎中用 CRISPR／cas9 技術進行基因編輯。儘管黃軍就聲稱實驗用的是本身存在缺陷、無法發育成熟的受精卵胚胎，但就很多批評者看來，類似作法已經與人工修改和創造人類無異。相較之下，喬治 • 丘奇實驗室的基因編輯對象是沒有受精的卵細胞，而黃實驗室所修改的已經是擁有了人類個體全套遺傳因子的受精卵。如果把基因編輯過的受精卵植入女性子宮，完全可能孕育出一個完整的生命。

到了 2016 年，英國的實驗室也開始類似的實驗。雖然從技術層面上來說，這些研究都是種探索，沒有任何一個科學家真的希望現在就製造一個接受過基因編輯的「新新人類」，但他們的研究不言而喻地昭告了天下，基因編輯技術有可能帶來什麼樣的未來。

就在人類社會還沒有在心理上和制度上準備好擁抱基因編輯技術的時候，幾位大膽的科學家就已經用最直接的方式宣告：未來的未來已經快要到來。

但，這樣做真的好嗎？

來自科學界的擔憂不是沒有道理的：CRISPR／cas9 的基因編輯技術還遠未成熟，此時輕率開始編輯人類胚胎和生殖細胞的基因，很有可能會出現意想不到的災難後果。來自宗教界、法律界和普通大眾也順理成章地批評：輕易改造人類自身的遺傳，將會動搖人類社會的價值觀。到底什麼才是人？如果混合了來自其他生物的基因，人還是人嗎？修改人類基因是否會造成永久的階級分化和不平等？父母和醫生替孩子決定他們的基因，這樣做是不是不道德？

借此機會，我想來聊聊科學和倫理的永恆衝突。由於生物醫學研究的首要對象是人類本身，與同樣重視人類本身價值和尊嚴的倫理觀念「擦槍走火」甚至正面衝突，幾乎是難以避免的。

類似的例子不勝枚舉。我們知道，人類對人體解剖構造和生理功能的瞭解大多依賴人體解剖。而長久以來解剖屍體在東西方文化中都是被鄙視和被嚴懲的行為。其中有相信靈魂不滅、屍體是靈魂居所這樣的宗教性理由，也有尊重死者和先人這樣純粹的倫理因素。

中國的《唐律》裡明文規定，光割去屍體的頭髮就要「減鬥殺罪二等」。而在 16 世紀的歐洲，當安德莉亞斯 • 維薩里（Andreas Vesalius，見下圖）得在黑夜中偷偷切下運回再拼接死刑犯的屍骨。

當他用屍體解剖完成他的巨著《人體構造》的時候，這一行為也被宗教裁判所處以極刑。然而，正是這些「盜墓賊」、「屍盜」等冒天下之大不韙的叛逆舉動，最後助我們一步步瞭解了自身的身體構造和功能。

• 本文接續下一篇：倫理難道不重要？基因編輯的爭議性在哪？——《上帝的手術刀》（中）

本文摘自《上帝的手術刀》，2019 年 1 月，大寫出版。