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跟著裘莉姐切乳房前,你必須要知道的6件事

活躍星系核_96
・2013/05/20 ・8082字 ・閱讀時間約 16 分鐘 ・SR值 563 ・九年級

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從安潔莉娜裘莉 (Angelina Jolie) 進行預防性乳房切除術談起

文 / 曾文宏(大林慈濟醫院家庭醫學科,住院醫師)

前言

安女士,37歲

有過二段婚姻,目前有一個穩定交往的男友

育有三個親生兒女,也領養三個兒女

母親56歲時,於2007年因卵巢癌過世

自費測BRCA 1是陽性

別的醫師說我有87%的會得到乳癌,50%會得到卵巢癌

我該做預防性的乳房切除和卵巢切除嗎?

我們假設這是裘莉姐在做最後決定前所有的全部資訊,這情況也可能發生在妳或你姊妹妻女媽媽阿姨身上,想必你應該對其中的一些名詞感到困惑,也覺得裘莉姐做這個決定雖然很有勇氣,但真的值得嗎?

本文即是以科學的角度匯集最新的資料來回答這些問題。


問題目錄:


Q1: 乳癌和卵巢癌發生率和死亡率有多高?


簡答

依人種不同有很大差異。

乳癌:

台灣發生率約63.2,死亡率11.6 (每十萬人口);
美國白人發生率約125,死亡率24(每十萬人口)。

卵巢癌:

台灣發生率約5.4,死亡率1.72(每十萬人口);
美國白人發生率13.3,死亡率8.9(每十萬人口)。

點評

  1. 乳癌發生率高卵巢癌十倍,但得卵巢癌死亡率較高
  2. 台灣人得到或死於乳癌、卵巢癌的機會,比美國白人低一半以上

詳解

一、乳癌

(Reference: Breast cancer fact & figure, 2011-2012)

這是美國乳癌發生率(incidence, 紅色)和死亡率(mortality, 灰黑色)的統計製表,最左邊是非西班牙裔白人,最右邊是亞洲裔。白人乳癌的發生率和死亡率都比亞裔高不少。

附帶一提,根據Dynamed資料庫,美國女性終其一生得到乳癌的機會是12.15%,亦即每八位美國女性就有一位會得到乳癌。

這是台灣國民健康局(簡稱國健局)的資料。

資料顯示台灣女性標準化乳癌發生率為63.2;標準化死亡率: 11.6 (每十萬人口)。值得一提的是,和美國的數據比較,台灣乳癌發生率和死亡率都比美國亞裔還低。

我們可以看出45歲至69歲是乳癌發生的高峰,因此國健局在這段年齡層的婦女提供免費的每二年一次的乳房攝影檢查

二、卵巢癌

在美國,根據Dynamed資料庫。整體平均:發生率12.9,死亡率8.6 (每十萬人口);若只算亞裔:發生率9.2,死亡率4.9 (每十萬人口);若單算白人:發生率13.3,死亡率8.9 (每十萬人口)。

在台灣,根據1998年資料,年齡標準化發生率 5.44/100,000,年齡標準化死亡率 1.72/100,000。

同樣台灣卵巢癌的發生率和死亡率都比美國亞裔還低。另外,雖然卵巢癌發生率少於乳癌十分之一,但得到卵巢癌死亡率較高。

同場加映:2011國內十大癌症死因

 全國男性女性
排名 癌症死因死亡人數癌症死因死亡人數癌症死因死亡人數
 1 肺癌 8541 肺癌 5740 肺癌 2801
 2 肝癌 8022 肝癌 5633 肝癌 2389
 3 大腸癌 4921 大腸癌 2875 大腸癌 2046
 4 女性乳房癌 1852 口腔癌 2308 女性乳房癌 1852
 5 口腔癌 2463 胃癌 1482 胃癌 806
 6 胃癌 2288 食道癌 1415 胰臟癌 700
 7 攝護腺癌 1096 攝護腺癌 1096 子宮頸癌 681
 8 胰臟癌 1607 胰臟癌 907 卵巢癌 445
 9 食道癌 1507 淋巴瘤癌 613 淋巴瘤癌 358
 10 子宮頸癌 681 鼻咽癌 570 白血病 338
 總計 32978 22639 12416

Q2: BRCA是什麼? 


簡答

BRCA1和BRCA2是1990年代發現和乳癌、卵巢癌相關的癌症抑制基因,若異常可能會引發癌症。一般人基因異常機率小於1%,在乳癌或卵巢癌的族群也僅約10%此基因異常。亞裔族群帶有這基因的機會更低。BRCA1或BRCA2異常的人的確有較高可能得到乳癌(57%~85%)或卵巢癌(18%~40%),但數據僅供參考且可能過於誇大。

點評

台灣人和此基因的相關性並不高,所以毋須過度緊張、人人皆跑去篩檢。但若有高危險家族史,此基因檢測確實可提供罹患乳癌或卵巢癌的可能性參考;若已罹患乳癌卻治療效果不彰,也可能是此基因作怪。

詳解

歷史:

1990年,第一個發現和乳癌相關的基因,位於第17對染色體,顯性遺傳,稱作乳癌一號(breast cancer 1,簡稱BRCA1)。

1994年,第二個發現的基因,位於第13對染色體,顯性遺傳,稱作乳癌二號(breast cancer 2,簡稱BRCA2)。

簡言之,這基因是癌症抑制基因,專控制細胞生與死,若失調就會引發癌症。

註:乳癌一號和二號翻譯是筆者自己翻的,我也覺得很俗…
(Reference: Standford Cancer Institute, http://cancer.stanford.edu/information/geneticsAndCancer/types/herbocs.html)

盛行率:

  1. 在美國一般人裡,BRCA1或BRCA2異常的人約0.2到0.33%。(Reference: Ann Intern Med 2005 Sep 6;143(5):362)
  2. 其中美國白人有乳癌的女性,約5%到10%有BRCA1或BRCA2異常;有卵巢癌的女性約10%到15%有基因異常。(Reference: Hum Genet 2008 Aug;124(1):31)
  3. 若是從種族分析,已得到乳癌的病人中,美國德裔猶太人帶有BRCA1的機會最高 (8.3%),非西班牙裔的白人第二 (3.5%),亞裔最低 (0.5%)。(Reference: JAMA 2007 Dec 26;298(24):2869)

國健局的遺傳疾病諮詢窗口網站也有相關描述,節錄如下:

  • 大部分的乳癌和卵巢癌是偶發的,不清楚其致病原因,大部分罹患乳癌或卵巢癌的婦女也不屬於遺傳性乳癌與卵巢癌。
  • 目前估計在一般族群中找到BRCA1與BRCA2基因突變的機會是小於1%,而罹患乳癌的婦女約有10%至15%具有此基因突變。
  • 若家族內有四人或以上在60歲以前罹患乳癌,則有八成的機會該家族具有此基因突變,相對地,若家族內只有一人在五十歲前診斷出乳癌,則找到基因突變的機會約只有10%。
  • 根據台大醫院基因醫學部的統計,具有乳癌家族史的台灣患者,亦約有10%可以找到基因突變。

(Reference: http://gene.bhp.doh.gov.tw/index.php?mo=DiseasePaper&action=paper1_show&cate=Set1&csn=66&sn=434)

根據大林慈濟醫院血液腫瘤科蘇裕傑主任表示:國健局提到「目前估計在一般族群中找到BRCA1與BRCA2基因突變的機會是小於1%,而罹患乳癌的婦女約有10%至15%具有此基因突變」-是國外的說法,在台灣則約4~5%乳癌病患帶有BRCA1基因。

 

乳癌或卵巢癌病人有BRCA基因異常的機會比一般人高,那可以反推有BRCA基因異常的人,得乳癌或卵巢癌的機會較大嗎?

  1. 到70歲前,BRCA1基因突變有57%的機會得到乳癌,40%的機會得到卵巢癌;BRCA2基因突變有49%的機會得到乳癌,18%的機會得到卵巢癌。(Reference: J Clin Oncol 2007 Apr 10;25(11):1329)
  2. 另外一篇研究指出,帶有BRCA1或BRCA2基因突變,終身得到乳癌的機會達到85%,得到卵巢癌的機會達到26%(Reference: Ann Intern Med 2005 Sep 6;143(5):362)
  3. 但也有研究指出,這些數據可能過於誇大BRCA基因異常得到乳癌或卵巢癌的機會。(Reference: J Natl Cancer Inst 2002 Aug 21;94(16):1221)

以我們台灣人或亞裔人種來說,和BRCA1或BRCA2的關聯性並不強,因此一般人毋須過度擔心。

但乳癌患者,若有BRCA1或BRCA2基因異常,可能對荷爾蒙反應差,只能用化療HER2/neu也是陰性的,標靶藥物也無效;細胞分化往往也比較惡性。因此這對乳癌患者來說是有預後指標參考價值的。(Reference: http://www.breastcancer.org/symptoms/testing/genetic/pos_results)

Q3: 我有需要做BRCA檢測嗎?


簡答

一般人不建議做BRCA檢測 (除非錢太多),有高危險家族史才需要。高危險家族史的定義,美國較重視親等歐洲較重視罹患癌症的年紀。只要自己的家族史有二位以上卵巢癌或乳癌,若任一親戚有雙側乳癌、男性乳癌、年輕乳癌,都應保持警覺、尋求醫師諮詢。

詳解

美國疾病預防署的建議(United States Preventive Services Task Force [USPSTF] recommendations):

  • 若是德裔猶太人:只要有一位第一親等的親戚有乳癌或卵巢癌;或二位第二親等的親戚有乳癌或卵巢癌,就建議做BRCA基因檢查。
  • 若是其他族群符合以下條件,也建議做BRCA檢查:
  1. 第一親等親戚,有2位以上罹患乳癌
  2. 第一加第二親等親戚,有3位以上罹患乳癌
  3. 第一或第二親等親戚,任1位有乳癌合併卵巢癌
  4. 任1位第一親等親戚,有雙側乳癌
  5. 第一加第二親等親戚,有2位以上罹患卵巢癌
  6. 有男性親戚罹患乳癌

歐洲癌症協會建議(European Society for Medical Oncology [ESMO] recommendations):

以下族群建議做BRCA檢查。

  1. 3位親戚以上有乳癌或卵巢癌,其中1位小於50歲
  2. 2位親戚小於40歲即得到乳癌
  3. 有1位男性親戚罹患乳癌,外加有女性親戚得到乳癌或卵巢癌
  4. 德裔猶太人,小於60歲得到乳癌
  5. 年輕且雙側乳癌患者
  6. 同時罹患乳癌和卵巢癌

BRCA檢測花費

  • 美國:根據裘莉姐在美國的投書,約3000美元 (約九萬新台幣)
  • 台灣:根據蘇怡寧醫師的說法,約三萬新台幣

(Reference: ~ 聯合報 台灣乳癌患者 僅5%與基因突變有關)

根據大林慈濟醫院血液腫瘤科蘇裕傑主任補充:目前BRCA1基因檢查,應該要考慮到親友兒女知道你有這個基因後,他們的心理狀況。以安小姐而言,她的女兒也許因為這樣從小就有因為基因不正常而受到歧視的風險,這些都是要驗BRCA1的無症狀人士應該要思考的。所以除了上述的guideline之外,要驗之前,建議還是要做遺傳專家或是醫學倫理咨詢。(不過,台灣目前好像沒有此類專門醫師)

Q4: 如何知道自己罹患乳癌的風險?


答:介紹你好網站-

可以對一下自己有哪些危險因子-

A. 高危險群(致癌相對機率大於4倍):

  • 一側乳房得過乳癌
  • 特殊家族史(停經前得過兩側乳癌)
  • 乳房切片有不正常細胞增生現象

B. 次高危險群(致癌相對機率大於2~4倍):

  • 母親或姊妹得過乳癌
  • 卵巢及大腸癌患者

C. 略高危險群(致癌相對機率大於1.1~1.9倍):

  • 第一胎生育在三十歲之後
  • 未曾生育者
  • 停經後肥胖

什麼時候該上醫院尋求乳癌或卵巢癌遺傳諮詢?

  1. 近親有二位以上罹患乳癌,感覺像顯性遺傳
  2. 小於45歲就罹患乳癌
  3. 家族史有人有得到卵巢癌(Reference: Dynamed資料庫)

考科藍研究顯示,癌症基因諮詢,可顯著地減少有乳癌家族史的病人,對罹患癌症的焦慮和壓力。(Reerence: Cochrane Database Syst Rev 2012 Feb 15;(2):CD003721)

Q5: 我BRCA為陽性,怎麼辦?


簡答:

  • 每個月自我檢查乳房。
  • 每6個月給醫師檢查乳房。
  • 每年做乳房攝影和乳房核磁共振。
  • 但國健局僅給付45至69歲女性每二年一次的乳房攝影檢查;健保局對於預防性的篩檢是不給付的。

詳解:

歐洲癌症協會建議(European Society for Medical Oncology [ESMO] recommendations):

從25歲開始-

  1. 每個月自我檢查乳房
  2. 每6個月給醫師檢查乳房
  3. 每年做乳房攝影和乳房核磁共振

美國癌症協會(American Cancer Society [ACS])建議:

本身有BRCA基因異常、或第一親等親戚有BRCA異常,30歲開始,每年做乳房攝影和乳房核磁共振。(Reference: CA Cancer J Clin 2007 Mar-Apr;57(2):75-89 full-text)

台灣國健局建議:

對女性家庭成員而言—

  1. 從十八歲起,每月應進行自我乳房檢查。
  2. 自二十五歲起,每兩年由醫師進行乳房檢查。
  3. 美國癌症學會建議每年具有BRCA1 或BRCA2基因突變者進行乳房X光攝影以及乳房核磁共振。
    -乳房超音波和乳房攝影適合年輕女性。
    -有些醫師建議乳房攝影搭配核磁共振。
  4. 自二十五歲起,每年或每兩年進行骨盆檢查。
  5. 自二十五歲起,每年或每兩年進行陰道超音波檢查。
  6. 自二十五歲起,每年抽血檢驗腫瘤指數CA-125。

對男性家族成員而言—

  1. 自三十歲起,每月進行自我乳房檢查。
  2. 自三十歲起,每年由醫師進行乳房檢查。
  3. 自四十歲起,每年進行前列腺癌篩檢。

(Reference: http://gene.bhp.doh.gov.tw/index.php?mo=DiseasePaper&action=paper1_show&cate=Set1&csn=66&sn=434)

乳房檢查怎麼做?

中華民國乳癌病友協會的真人自我檢查示範講解得非常詳細且用心!

Q6: 我的BRCA1或BRCA2異常,我不想每年都擔心乳癌或卵巢癌發生,有沒有減少風險或一勞永逸的方法?


簡答

對BRCA1或BRCA2基因異常的人來說,預防性雙側乳房切除和預防性雙側卵巢摘除確實可以減少乳癌或卵巢癌的發生率。優缺點孰多孰少恐怕要看個人權衡。在台灣,預防性雙側卵巢摘除可能比較容易被接受。

詳解

一、預防性乳房切除-

誰可考慮?

  • 一邊乳房已有乳癌
  • 有高危險乳癌家族史
  • BRCA1或BRCA2異常
  • 乳房硬化或是遍布鈣化點
  • 30歲前即接受胸部的放射治療

(Reference: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/preventive-mastectomy)

真的有預防效果嗎?

考科藍的系統性回顧指出,預防性雙側乳房切除確實顯著降低了有BRCA1或BRCA2基因異常的人,罹患乳癌的機率。並且顯著降低了這些人對罹患癌症的焦慮和壓力。(Reference: Cochrane Database Syst Rev 2010 Nov 10;(11):CD002748)

一篇前瞻性世代研究,追蹤了1619位有BRCA1或BRCA2異常的歐洲或北美女性,其中約15%進行了預防性雙側乳房切除術,追蹤3年後沒有人得到乳癌,但其他人有7%得到乳癌。(Reference: JAMA 2010 Sep 1;304(9):967)

缺點是什麼?

  • 切了就再也回不來了..
  • 對女性自我身體印象的衝擊
  • 失去正常乳房的功能 (如哺乳)
  • 乳房會失去感覺,進而影響到性生活
  • 手術可能有併發症,流血或感染
  • 儘管有以上種種犧牲,卻無法保證自己從此不得乳癌

註:如果對此手術無法想像,可以看一位23歲時,接受預防性雙側乳房切,把整個過程公開的部落格 (Reference: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/preventive-mastectomy; http://www.breastcancer.org/treatment/surgery/prophylactic_mast)

治療乳癌的方法日益進步,得乳癌一定會很快步入死亡嗎?

附上乳癌五年存活率

階段5年內的存活率
093%
188%
IIA81%
IIB74%
IIIA67%
IIIB41%
IIIC49%
IV15%

(Reference: http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/overviewguide/breast-cancer-overview-survival-rates

二、預防性雙側卵巢摘除-

真的有預防效果嗎?

一篇收錄2482位歐洲或北美,有BRCA1或BRCA2異常的女性,進行的前瞻性世代研究顯示:40%選擇預防性雙側卵巢摘除,整體死亡率、死於卵巢癌或死於乳癌的機會都顯著降低。對於只有BRCA1異常且沒得乳癌的女性而言,可減少乳癌或卵巢癌的發生率,但卻不會減少死於這些癌症的機會。(Reference: JAMA 2010 Sep 1;304(9):967)

歐美的建議:

這是35歲到50歲女性,帶有BRCA1或BRCA2異常的癌症高危險族群,最具投資報酬率的預防策略。(Reference: Ann Intern Med 2006 Mar 21;144(6):397)

歐洲癌症協會(ESMO)則建議在35歲以後、已確認小孩養育決定後再施行。術後可給予短暫的荷爾蒙替代療法,此療法不會削減乳癌預防的效益。

三、不開刀的方法-

  1. 賀爾蒙療法 (Tajmoxifen):對帶有BRCA陽性的一般人預防乳癌的效果仍不明確;但若已有一邊的乳癌,預防另一邊乳癌的發生是有效果的。(Reference: Dynamed)
  2. 生活方式調整:
  • 多運動
  • 避免太晚生育
  • 少攝取高脂肪食物
  • 心情放輕鬆,減低工作壓力
  • 定期乳房檢查習慣

(Reference: 乳癌防治基金會網站)

總結

  • 乳癌發生率高卵巢癌十倍,但得卵巢癌死亡率較高
  • 台灣人得到或死於乳癌、卵巢癌的機會,比美國白人低一半以上
  • 台灣人和BRCA基因的相關性並不高,所以毋須過度緊張、人人皆跑去篩檢。但若有高危險家族史,此基因檢測確實可提供罹患乳癌或卵巢癌的可能性參考;若已罹患乳癌卻治療效果不彰,也可能是此基因作怪。
  • 但若自己的家族史有二位以上卵巢癌或乳癌,或任一親戚有雙側乳癌、男性乳癌、年輕乳癌,都應保持警覺、尋求醫師諮詢。
  • 若檢測BRCA陽性,建議接受密集的追蹤
  • 對BRCA1或BRCA2基因異常的人來說,預防性雙側乳房切除和預防性雙側卵巢摘除確實可以減少乳癌或卵巢癌的發生率。優缺點孰多孰少恐怕要看個人權衡。在台灣,預防性雙側卵巢摘除可能比較容易被接受。

特別收錄-國內新聞投書摘要

  • 國外統計顯示,即便有BRCA基因突變且適合做預防性乳房切除的婦女,也只有20至25%接受預防性乳房切除。安潔莉娜裘莉做什麼選擇,雖然是熱門話題,但不是重點。重點是在此過程。安潔莉娜裘莉利用醫學新技術得知其罹病風險,在充分諮詢後,自主性地決定處理方式。這是良好的醫病關係,值得我們學習。

聯合報╱曾嶔元/國泰醫院病檢部主任

  • 預防性切除房,可立即進行重建,不像罹癌婦女需等化療等治療結束三個月後才能進行。鄭明輝說,現在利用果凍矽膠重現雙峰,國內單側約10萬元左右,預防性切除乳房和重建,都必須自費。
  • 禾馨婦產科執行長蘇怡寧也說,國內乳癌患者約只有5%跟基因突變有關,因此不建議婦女做基因檢測….由於國內婦女罹患乳癌的年齡約比國外年輕10歲,林口長庚副院長鄭明輝建議,與其做基因檢測不如及早進行乳房超音波、乳房攝影篩檢。目前衛生署給付45至69歲婦女、40至44歲二等親曾罹患乳癌婦女,每兩年一次免費乳房X光攝影。他建議一般婦女可於40歲開始篩檢、有家族史民眾則提前於30歲開始,每年一次檢查。

~聯合報 〈台灣乳癌患者 僅5%與基因突變有關〉

  • 家族曾有乳癌、卵巢癌病人,其他成員有一半機會會帶有此突變基因。蘇怡寧曾發現有一家四姊妹、另一家三代六口,都帶有BRCA1的基因變異,且其中一人是男性。
  • 這一家三代成員中,一開始是媽媽得到乳癌,二女及三女相繼罹患乳癌,四女、么弟及大姊女兒,全都帶有致癌基因,四女選擇預防性卵巢切除,么弟雖是男性,醫師認為他是乳癌及大腸癌高危險族群,建議他每半年追蹤一次。
  • 中山醫學大學附設醫院副院長曾志仁表示,相較預防性乳房切除,國人對預防性卵巢切除的接受度較高,主要是切除乳房會影響外觀,但切除卵巢則無此顧慮,因此若檢驗有基因變異、生過小孩且接近更年期者,可考慮切除卵巢。

~聯合報 〈有癌症基因 在台灣切卵巢比切乳多〉

文章難易度
活躍星系核_96
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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia


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血玉石、罌粟花與地下走私——這是「中緬泰」邊境百姓的日常

研之有物│中央研究院_96
・2021/09/13 ・6266字 ・閱讀時間約 13 分鐘

本文轉載自中央研究院研之有物,泛科學為宣傳推廣執行單位。

  • 採訪撰文|姜雯
  • 美術設計|林洵安

孤軍以外的邊境研究

1949 年,一群國民黨軍隊從雲南撤退至緬甸、泰北,成為英勇反共的「孤軍」。但在異域孤軍的故事外,有更多平凡百姓為求謀生,穿梭遊走在雲南、緬甸、泰國的邊境國界,他們的聲音鮮少被聽見。「研之有物」專訪中研院人文社會科學研究中心張雯勤研究員,多年來她循著這些「雲南移民」的足跡穿梭中泰緬城鎮,探究邊境人們獨特的生命故事與面對困境的能動性。

邊境百姓的日常:玉石、毒品與地下走私

在網路上幾乎找不到張雯勤的照片,她的研究也多以英文書寫。「用英文可以讓國際看見這些故事,另一個因素是保護我自己。」

何以需要這樣的保護?

張雯勤做的是「邊境研究」,她長年從事的人類學田野場域,北起中國雲南,向下延伸至緬北,再一路至泰北──這是一片廣闊、複雜且危機重重的邊境地域。

這裡有 1949 年以後從雲南撤退至此的國民黨孤軍村落,也有隨著政治情勢、經濟生計頻繁遷徙的平民百姓,盤根錯節的武裝叛軍勢力,數百年往返滇緬的馬幫貿易,玉石、毒品、物資的地下走私。

張雯勤踏入田野至今已有 27 年。她的研究從泰北孤軍,延伸到雲南移民的遷徙、跨境貿易,以及對於人類學更重要的主題——邊境百姓的日常生活。過去,學界焦點集中在邊區的國家政治治理,但作為人類學家,「日常」有其獨特深刻的意義。

邊境研究在社會學科裡相對冷門,張雯勤透露,剛開始投稿國際期刊,編輯曾誤以為她是男性。

「他們沒有問我性別,認為寫走私的就是男性吧,在論文刊出首頁用『His Mailing address…』來標註我的聯絡方式。」

如同這樣的性別刻板印象,投入邊境研究也是一個不斷突破刻板印象的歷程。

孤軍以外消聲的生命故事

1992 年,張雯勤隻身在泰北旅行,偶然到了泰緬邊境的一個村子,那裡正是臺灣媒體經常報導的泰北難民村之一。

這段歷史得追溯到 1950 年初。當時,一批一千多人的國軍殘餘部隊,在雲南節節敗退後進入緬甸撣邦,抵達與泰國為鄰的大其力。經過集結、招兵買馬,1951 年這批重整的軍隊在撣邦勐撒成立了「雲南反共救國軍」。其後的故事即是一般人所熟知的「異域孤軍」戰史——經歷兩次撤台,部分軍隊落腳泰北邊境,當地人稱作「國民黨村」。

然而,在被歌泣的男性化、黨國化歷史背後,隱藏著邊區遊移政治與無數難民的生活史。

最初,張雯勤帶著既定印象從孤軍將領訪談,研究這些「雲南移民」。但在村子住了大半年,她發現日常接觸的並不是將官,反倒都是大爹、大媽、大嬸、大叔這樣的平常百姓。「臺灣報導裡全是忠貞愛國、異域求生的孤軍,這些普通人完全沒聲音,但他們的生命故事非常豐富。」

於是,張雯勤用了兩年,走訪二十四個邊境村落,此後又一路延展到緬甸,展開二十多年以平民為視角的邊境研究。

右上圖,瑞麗、洋人街、臘戌等是中緬邊境城鎮,跨境貿易和移動頻繁。右下圖,1950 年初國民黨部隊從雲南敗退後,進入緬甸撣邦、抵達大其力,後來在撣邦勐撒成立了「雲南反共救國軍」。1992 年,張雯勤從清邁偶然到了泰北的 Tha Ton,自此展開她的邊境田野研究。圖/研之有物

越界流動,是歷史上的邊境常態

自古以來,從雲南、緬甸至泰北即常有大批人口來來回回遷移,多元族群交織著不同政治勢力,在這塊廣衾的土地上脈動著爭戰、交易營生、多元文化的習作與交流。1949 年因國共內戰及往後二十多年中國政治運動,造成大規模跨境遷徙。

在 1961 年「二撤」之前,留在緬甸的國民黨軍隊主要有五支,其中三軍和五軍最終沒有撤回臺灣,集結於泰北。1970、80年代,他們協助泰國政府剿滅泰共,爾後取得泰國國籍定居當地。

然而在這些「國民黨村」裡,軍人只是一部分,大部分其實是跟著軍隊逃難的眷屬及一般難民。邊境村落或周遭,包含有雲南漢人、雲南穆斯林、阿卡族、佤族、儸黑、傈僳人等各式族群,彼此用不同語言交流。「我很佩服這些大媽,買賣東西的時候,遇到阿卡人,就講阿卡話,遇到百夷人,就講百夷話。」張雯勤說。

平民耕地、做小生意謀生,撤退至緬泰的國民黨軍隊也亦商亦軍,軍隊找商隊馱運物資,商人仰賴武裝保護。對於難民來說,同樣如此,軍隊既保護也剝削他們。於此同時,帶兵的軍官也利用騾馬往返泰緬馱運「黑金」——大煙(生鴉片)。

刀片上是老闆的,刀片下是我們自己的

從我們社會的眼光來看,毒品似乎萬惡不赦,但回歸到當地生活脈絡,這只是平民百姓的一種生計。許多人歷經顛沛流離,沒有身分、沒有錢,最重要的目標皆為了「努力活下來」。毒品、走私因而成為邊境的生存日常。

「他們的童年記憶裡,從小就生活在大片大片的罌粟花田。爺爺躺在蚊帳裡抽煙,但不是每個人都能抽大煙,只有老人家有權利,年輕人頂多是工作累了,抽個幾口。」

現實中備嘗艱辛的生活,經過記憶轉化後的敘事卻呈現出一種近乎迷人的日常:罌粟花很美,年輕人為雇主做工「刮煙」,一邊刮一邊唱歌。罌粟一顆一顆,用刀子劃下去,汁液才會跑出來。劃也不是亂劃,有一定技巧。劃完以後,白色的汁液流出,不能馬上去刮,隔天凝結成暗褐色,才能用一把彎彎的刀刮下來,在刀片上慢慢累積,就成了生鴉片。

「他們說,刀片上是老闆的,刀片下就是我們自己的。」因為汁液大部分留在刀片上,少量落在刀片下,一點點攢起來可以賣錢,這也是一種酬勞的給付方式。

盛開的罌粟花田,景色至美。罌粟是鎮靜劑的原料,提煉後可製成鴉片、海洛因、嗎啡,泰國、緬甸、寮國過去為產地,曾被稱為金三角地帶。圖/張雯勤

毒品議題龐大而複雜,牽涉跨國政治、經濟與利益集團的輸送角力,甚至不乏國家政府涉入其中;但從底層百姓的角度,罌粟田是人們熟悉的生活記憶,採大煙是從小到大的日常勞作。

對張雯勤來說,這也正是邊境研究的重要關懷,在傳統國家中心的分析視角外,看見每個真實的個別生命。她擅於採用敘事書寫方式,爬梳自 1949 年以後,雲南移民從中國西南逃難到緬甸,部份移民又從緬甸遷居他國的歷史,以及他們從事的耕作和跨境商貿。

這些人的生命和動亂時代交織在一起,相對邊緣不被看見,他們怎麼面對生命處境,掙扎、奮鬥、存活下來?我要做的,就是用說故事的方式書寫出來。

民間「影子經濟」:馬幫到摩托車車隊

除了戰事逃難,經濟營生也讓跨境成為邊界常態。雲南多高山,長途經濟活動必須依靠騾馬。由於在山上形單影隻不安全,容易遇到強盜劫匪,商人便集結起來形成了馬幫,這是自古中國西南獨特的商隊組織。

張雯勤提到,1962 年尼溫軍政府上台,隨後實行國有化經濟體制,嚴厲禁止人民自由行動與私有交易,造成緬甸經濟迅速崩解,大量民生用品必須仰賴泰國走私;而進行地下貿易的主要族群,即為定居兩地的雲南移民。

「雲南移民在泰緬邊區的馬幫貿易,雖然奠基於大漢中心主義『走夷方』的文化傳統心態,然而實踐過程呈現不同社群間互助、衝突與協商,突顯邊區特有的地理政治、經濟與文化主體性,以及這個經濟活動內涵的複雜規範和知識。」張雯勤分析。

雲南、緬北多高山,自古商隊便常以騾馬進行長程跨境貿易。在歷史上,雲南人一直往來高地東南亞一帶。這個區域在太平時期提供長程貿易的機會,家鄉動亂之際,更成為避難處所。因緣於他們的流動性,幾個世紀以來,雲南人在高地東南亞已建立許多移民社群與跨境網絡。圖/張雯勤
過往馬幫商隊騾馬身上的騾鈴。圖/研之有物

時代改變,跨境貿易的方式也在改變。

1980 年代,汽車運輸漸漸取代原有馬幫,往來中緬與泰緬邊區,2000 年到 2014 年更出現「摩托車車隊」,穿梭於上緬甸與雲南邊城瑞麗。過去,馬幫由頭人帶領,策劃路線與行走時間,在特定地點向叛軍或官方上稅;交通工具改變了,當代商隊同樣繼承這些「地下貿易規則」。

以緬北摩托車車隊來說,一個車隊約五至二十人,大家先坐車到雲南瑞麗,到認識的摩托車商店買車。通常一個騎士騎一輛、帶兩輛(拆解成零件),厲害的能帶上四輛!

回緬甸不能走正規大路,要趁夜翻山越嶺,路況好的時候,六小時就能抵達緬北臘戌,一路上過村則需要付費給警察。清晨五、六點,臘戌的摩托車市集擠滿了人。除了賣車的,還有販賣偽造車牌的攤位,貴一點用鐵片做,便宜陽春版則是塑膠材質製成。

「我的摩托車車隊研究主軸,一方面引用地下經濟與日常政治理論,分析這個走私行業的運作規則與組織網絡。另一方面,我將它與過去中國西南與高地東南亞之間的長程馬幫貿易,進行比較對照,兩者在結構運作上高度相似,都是根基於地方知識與社會網絡的助因。」張雯勤談到。

她進一步分析:「我因此主張,當今中緬摩托車走私並非隨意運作,而是延續了歷史上長途馬幫貿易的組織精神;但不同的是,當代摩托車走私打破了馬幫貿易的性別專斷(只有男性從事),同時吸納兩性。」

臘戌的摩托車市集。市集裡除了販賣走私摩托車,還有販賣偽造車牌的攤位。圖/張雯勤
緬甸市集販售的「自製車牌」。圖/研之有物

中緬泰的邊境貿易存在已久,民間百姓經常跨境往返。雖然 1950 到 1980 年代中緬邊界關閉,但私下邊境貿易仍然存在,交易的物資包括許多日常用品:農產、醃豬肉、野生動物、熱水瓶、藥材、豬油、鹽巴、被單、枕頭套、膠鞋、布料、熱水瓶、腳踏車,以及貴重的玉石、紅寶、柚木等。

一位玉石商人曾如此形容緬甸:「賣米不合法,賣鹽不合法,賣什麼都不合法,那還可以做什麼?只能走私啊。」這些國家法律不認可的交易,一般被稱為「非法走私」;然而張雯勤認為,用「影子經濟」(shadow economy)或「非正式經濟」(informal economy),更能理解在國家治理視角之外,邊民們為了生存,遊走穿梭邊境的自主貿易。

無論國界是否封鎖、政治角力如何劇烈,平民百姓手無寸鐵,唯能在檯面下運用常民強韌的生存力量,對抗突破國家政體的限制。

大起大落的血淚玉石夢

在跨境貿易經濟鏈裡,普通人民、不同的叛軍武裝團體、政府官員、軍隊等,都共同參與這個地下商業活動。執法者也是違法者,合法與非法關係錯綜交織。

緬甸最著名的玉石貿易,亦是如此。緬甸玉石開挖已有數百年,過去挖玉石叫「挖洞子」。依照傳統,找到未被開採之處,插個樹枝示意為有主之地,就能以簡單的器具挖掘。

玉石產於克欽邦,是叛軍的勢力範圍,在尼溫主政的社會主義時期(1962-1988),雖然政府禁止私人開採,人民依舊冒險盜採。但緬軍和叛軍經常開打,挖掘玉石非常危險。到了 1990 年代初,緬軍和叛軍和談後,由政府接手管轄玉石場,商人必須向政府標地開挖,挖到玉石後上稅,再經過公盤買賣。不過,地下交易走私仍未消失。

窮人沒錢參與標案,常常聚在玉石場,一等商家把廢棄石頭倒出便蜂擁而上,幸運的或許就能找到被錯過的玉石。但採石如同賭命,由石頭堆起的「山」極不穩固,經常崩塌,傷亡慘重。張雯勤回憶看過的「山崩」影片,滿心不忍地感嘆:「在那麼不安全的社會,你得要用生命去營生。」

在玉石貿易網絡研究上,張雯勤打破既有華人關係研究的迷思,這些迷思強調華商成功源於人際關係的信任、忠誠、和諧。但她切入日常政治與法律層面,指出商貿網絡中組織性層次及規範,並藉由這個研究,提出跨越國家疆界、法律,從地區特性、歷史情境去追踪民間跨境能動性。

緬甸翡翠玉石聞名世界,貴重的翡翠藏在石頭內,剖開石頭前,都懷有一絲發財夢。但玉石礦場不時傳出崩塌新聞,無數人魂斷礦區,導演趙德胤拍攝的電影《挖玉石的人》、《翡翠之城》,便真實呈現當地人冒險挖石的血淚情境。圖/張雯勤

沉默卻堅韌的邊境女人們

性別關係是張雯勤的另一主要課題。「女性移民經常被忽略,尤其是具有軍事背景的雲南移民團體,多數報導、研究只集中在軍事與走私活動,婦女如何在不斷遷移的過程中,扮演日常生活實際供養者與文化意義延續者,卻被視而不見。」

論文中,張雯勤以一位段大嬸的生命故事,爬梳冷戰時期在紛亂的泰緬邊區,女性如何因應複雜的政治軍事生態。她們一方面穩定了家中的經濟,又成功支助男性出外打仗或跑馬幫過程所需的定點補充。論文處理了馬店與雜貨店的經營──這是雲南移民婦女在長程馬幫貿易上,不被看見的經濟角色。

2010 年,張雯勤到泰北邊境的村子田調,剛巧就住進了段大嬸媳婦開的民宿。幾日的停留,張雯勤與段大嬸一起剝著大蒜,聽著她的生命故事。

段大嬸是雲南漢人,少時與家人隨國民黨軍隊輾轉逃往緬甸、泰國。她結過兩次婚,都是部隊軍人,也都早早離世,留她一人流離遷徙,獨力撫養孩子。沒了丈夫,一個女人在邊境村落要靠自己謀生立足,艱辛可想而知。還好段大嬸很有生意頭腦,她買騾馬馱運貨物到少數民族村販賣,後來又開起了馬店和雜貨店,接待往返泰緬的馬幫商隊。

但邊境的生活永遠充滿挑戰,一遇戰事,門來不及鎖就得逃命。有一次戰事又突然爆發,當時下著傾盆大雨,段大嬸抓了雨衣就逃,沿路頭上是盤旋的飛機,身旁是落下的子彈。幾天後,當她再返家才發現鋪子裡的東西全被軍人拿走了。但別說財物,在那樣混亂的時代裡,平民百姓只能在縫隙裡拚命求生,活下來已是大幸。

邊境村子如同段大嬸這樣的女人很多。男人無論做了什麼、數年未歸,只要回家,女人還是必須接納他們。傳統性別的限制與突破,就如同邊境日常的曖昧與多重性。

因為環境險惡,性別限制得以被打破,女性在輾轉遷徙中獲得更多自由與賦權空間,但並不代表她們能完全擺脫傳統框架。

張雯勤指著地圖,說明段大嬸的流離遷徙路線,她解釋:「段大嬸的故事呈現了雲南移民婦女過去不被看見的經濟能動性,尤其是在泰緬邊區長程貿易中的重要角色,這是以往在馬幫經濟文化研究從來沒有被討論的。」圖/研之有物

投入田野近三十年,張雯勤以人類學為根基,結合歷史學的深度,進行跨國界多點的田野研究。她從邊境百姓的遷徙著手,透過「非正式」的邊境貿易,梳理跨境流動的曖昧與多重性。

她的研究瓦解了「合法」與「非法」之間的界限,突破由國家法律先行的刻板印象,並提出「跨境民間」的概念,來理解這個區域不曾中斷的民間跨界與流動。

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研之有物│中央研究院_96
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研之有物,取諧音自「言之有物」,出處為《周易·家人》:「君子以言有物而行有恆」。探索具體研究案例、直擊研究員生活,成為串聯您與中研院的橋梁,通往博大精深的知識世界。 網頁:研之有物 臉書:研之有物@Facebook
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