月經那本難念的經：為何人類會有月經？——《瘋狂人類進化史》

• 作者／ 醫藥新知
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「醫師，我最近晚上睡覺睡到一半會突然熱醒，背部會直冒汗欸！而且啊，有時明明天氣不熱，卻莫名有一股熱氣往臉上噴；時不時還會心悸….會不會是生了什麼病吶。」麗姨走進診間，醫師都還沒開口詢問，就連珠炮似地說了最近困擾已久的現象。

醫師看了看麗姨的病歷，剛滿 50 歲，想起她幾個月前來看診時，也曾抱怨這一年來月經週期紊亂，甚至一度懷疑是不是懷孕了。醫師說：「沒事啦，應該是進入更年期了！」

什麼是更年期

女性到了 40 歲之後，因為卵巢功能下降、荷爾蒙分泌逐漸變少，大約會從 45 到 52 歲之間，產生像是熱潮紅、心悸、盜汗、陰道乾澀、尿失禁、頻尿等情況，有時還有易怒、焦慮、沮喪等情緒困擾，這就是進入所謂的更年期。

前台灣更年期醫學會理事長、仁愛醫療財團法人總院長藍國忠醫師說明，女性停經前後是更年期症狀最常出現的時期，症狀一般會持續約 3 至 5 年時間；而此期間，還可能有月經週期紊亂、甚至突然就不來了等狀況，「但每位女性的更年期症狀都不一樣，也不一定都會出現；只是，如果忽略而不提早保養的話，可能會造成往後嚴重的健康問題。」

更年期要就醫嗎

更年期是女性的必經之路，也是一個過渡期，但至今仍有部分婦女選擇避而不談。其實，現代女性壽命可達 8、90 歲甚至更久，自停經後人生還有很長一段歲月要過；如果不趁早保養，當失去女性荷爾蒙的保護後，隨之而來的骨質疏鬆、心血管疾病、失智等機率也會逐年升高，對老年時期的健康相當不利。

從臨床觀察，大部分的女性都是在出現熱潮紅、心悸、盜汗等問題影響到睡眠時才想到要尋求專業協助，但藍國忠醫師認為，女性只要年齡逼近更年期，就應該開始警覺並要懂得照顧自己，「像是骨質疏鬆議題，因為荷爾蒙的缺乏，會加速骨質的流失速度，一旦沒有及早保養、守住骨本，等到二、三十年後，影響就更為劇烈了。」

如何面對更年期

女性面對更年期，可以從治療及預防兩方面來看。從治療觀點，當務之急是解決更年期的不適症狀，而目前最有效的方式是給予荷爾蒙類藥物或類荷爾蒙藥物，同時要求維持規律的生活作息、均衡飲食、多攝取高纖維、補充維生素 D 與鈣質、以及養成運動習慣、保持心情愉悅等。

藍國忠醫師提及，荷爾蒙療法是緩解更年期症狀最有效的方式之一，目前醫界普遍共識為，荷爾蒙的使用以低劑量為主，用法則依照個人化需求予以評估給予，包括使用類型、劑量、使用時間、給藥途徑等等，以提高使用效益降低風險。

他也提醒，任何藥物都有其適應症，若有乳癌、子宮內膜癌、血栓等病史，醫師會提供替代性療法，「現在對於更年期婦女的照護並非單純治療症狀，而是給予全面性的健康照護，以守護健康的概念來看待更年期的影響。」因此呼籲，女性不要避諱就醫，唯有正確了解自己的身體狀況、與專業醫師共同討論，找出最適合的治療方式，好好地照顧自己，才對停經後約二、三十年的健康餘命，能有正向的幫助。

• 此篇文章為照護線上與歐嘉隆藥廠合作文章

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「賣腎的人是犧牲自己，挽救掙扎中的家庭；我們為富有人家提供卵子或代孕，卻為旁人所不齒。」^[1]這不僅是一名印度少婦的經驗，以及許多當地女性的命運，更是個蓬勃發展的產業。

撇開細微的差異，她們的故事大致都依循雷同的劇情：十幾歲就出嫁，生兒育女，並在商店、廠房或工地等處勞力。後來有的喪夫；有的離異；有的慘遭家暴…總之遇上種種不幸。既不能倚靠丈夫，又得撫養幼兒，獨自背負起經濟重擔，償還債務。正在債臺高築，捉襟見肘的時候，從口耳相傳之間，聽到一個誘人的解決方案：「……那個小姐說，她會帶我去醫院，讓他們打針取卵，然後就可以領錢。我本來有些疑慮，想了一陣子才同意。」^[1]

有一個結婚 7 年，育有 4 歲幼女的 23 歲印度少婦，前往生育診所取卵。^[註]這名少婦 13 歲初經來潮，月經一向規律，不菸酒不嗑藥，沒有墮胎和流產的紀錄，也無氣喘、癲癇、糖尿病、高血壓或甲狀腺異常等宿疾。陰道超音波顯示子宮與卵巢正常，未罹患多囊性卵巢症候群。基本檢查完畢後，她簽下同意書，開始接受投藥。^[2]

她在月經期間使用口服避孕藥。月經週期第 6 至 8 天，每天注射基因重組濾泡刺激激素（rFSH 300 IU s/c）；第 9 到 15 天改為施打人類停經後促性腺激素（HMG 300 IU IM；最後一劑 75 IU）。另外，第 11 至 15 天還要服用促性腺激素拮抗劑（GnRH antagonist 0.25 IU）。在第 15 天，診所檢查她血漿裡的雌二醇（E2）和孕酮（P4）濃度，再照一次陰道超音波，然後在晚間 10：30 施打促性腺激素促效劑（GnRH agonist “Decapeptyl” 0.2mg s/c），一切準備終於就緒。^[2]

月經週期的第 17 天，診所為她做完術前麻醉評估後，手術正式開始。首先施打麻醉劑等藥物，此時她的生命徵象穩定。接著在超音波下，從右邊卵巢抽吸卵泡。就在這個時候，突然間她的血壓、心跳、血氧都急劇下降。然後，她便在急救中死去。^[2]

死後的解剖顯示，她的卵巢腫大且有多個穿孔。裏頭有些巨大的卵泡出血，而陰道上端與子宮周邊組織也有血塊。此外，屍體還呈現肺泡內水腫和腹腔積水等現象。因此，被認定罹患卵巢刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome，簡稱 OHSS）造成的急性肺水腫（acute pulmonary oedema），最後心跳是因缺氧而停止。^[2]OHSS 為刺激排卵的不良反應，比較常發生在懷孕初期，或是被人類絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，簡稱 hCG）所觸發；反倒 GnRHa 的目的就是取代 hCG 以預防 OHSS，注射後發病的機率應該極低。^[3]偏偏這名 2022 年登上《解剖暨案例報告》（Autopsy and Case Reports）期刊的少婦是個罕見的特例。^[2]

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輕微的 OHSS 症狀，包括：腹痛、噁心、想吐、腹瀉和腹部脹大等，有時會自行痊癒；然而病況若嚴重，也可能出現尿量減少、呼吸困難、產生血塊或體重迅速增加等問題。^[4]雖然 OHSS 不一定會鬧人命，但印度近年幾個死於過度取卵的案例，在新聞媒體上吵得沸沸揚揚。2021 年當地政府還為此立定相關法令，^[5]只是女性被迫以卵子換取金錢的情形，依然不斷上演。^[6]

如同形容貨物一般，印度的仲介用「一批」（a batch），作為一次手術所得卵子的量詞。有貧婦 3 年內，賣了 10 批；而某個喪命的例子，則是在 10 個月內出售 3 批。取卵無法保證每次都順利，若排卵不足，就得領藥回家，下個月再嘗試。^[1]卵子缺乏統一售價，2015 年每批最高可換取 6 萬盧比（約當時的新臺幣 3 萬元），但也有些賣不到一半的價格。^[7]2020 年印度媒體報導的某一個案，甚至只得到 1 萬 5 千盧比（約新臺幣 6 千元）作為報償。^[1]

2022 年 6 月 2 日，印度警方逮捕一名青春期少女的母親及其伴侶，還有二個共犯。據報這名少女從 12 歲開始被迫售卵，4 年內就賣了 8 批。共犯之一負責牽線；另一個則涉嫌偽造身份證件。由於不堪身心虐待，少女逃家向親戚求助，所幸後者幫她報警。此案一次牽連了 4 家醫院，他們的有關部門均遭查封。^[6]民間輿論或許會繼續敦促政府，查緝同類犯罪。可是面對全球產值超過二十幾億美金，並且持續成長的商機，^[8]還有印度國內貧窮人口的生計問題，不禁讓人懷疑執政者是否真有能力改變現況？

備註

該解剖報告未詳述個案就診時，是否預期得到金錢作為報酬。不過，有說明她先前能自然懷孕生產，而此次療程的目的為「捐贈」卵子。^[2]這在印度通常就是賣卵的意思。^{[1, 7]}本文所引述的對白，來自另一名女子接受記者採訪時的答覆；^[1]而卵子售價的資訊，則取自相關研究與媒體報導。^{[1, 7]}

參考資料

1. Dharani Thangavelu. (24 FEB 2020) ‘Forced to sell their eggs for fertility treatments, the stories of women from Tamil Nadu’. The News Minute.
2. Tyagi S, Mridha AR, Behera C. (2022) ‘Sudden death of an egg donor during oocyte retrieval due to ovarian hyperstimulation syndrome’. Autopsy and Case Reports, 12, e2021385.
3. Orvieto R & Vanni VS. (2017) ‘Ovarian hyperstimulation syndrome following GnRH agonist trigger-think ectopic’. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 34, 9, pp. 1161-1165.
4. ‘Ovarian hyperstimulation syndrome’. (09 NOV 2021) Mayo Clinic.
5. Neetu Chandra Sharma. (26 JAN 2022) ‘Govt notifies laws to regulate surrogacy, assisted reproductive technology’. Business Today.
6. ‘Egg donation case: Goondas Act slapped on teen’s mother and three others’. (08 AUG 2022) The News Minute.
7. Jadva V, Lamba N, Kadam K, Golombok S. (2015) ‘Indian egg donors’ characteristics, motivations and feelings towards the recipient and resultant child’. Reproductive Biomedicine and Society Online, 1, pp. 98-103.
8. ‘Donor Egg IVF (In-Vitro Fertilization) Market’. (JUL 2022) Future Market Insights.

• 作者／照護線上編輯部
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70 多歲的張女士因為呼吸急促被送到醫院，檢查發現雙側肋膜積水，意識狀態也不太好。電腦斷層影像顯示骨盆腔裡有兩顆很大的腫瘤，腹腔裡的網膜也有相當大顆的腫瘤，懷疑是卵巢癌合併多處轉移。

台灣婦癌醫學會秘書長陳楨瑞醫師回憶，「因為肝臟轉移腫瘤，處理風險較高，與家屬討論之後，決定先做化學治療。經過數次化學治療之後，病人胸腔的肋膜積水完全消退，肚子裡面的腫瘤也縮小到能夠開刀的情況，才能安排手術把腹腔、骨盆腔裡的腫瘤切除。」

術後患者也繼續接受化學治療，陳楨瑞醫師表示，肝臟轉移的腫瘤也隨著化療而逐漸消失，患者的狀況也日漸改善。

除了化學治療外，患者更接受了基因檢測，並發現有 BRCA-1 基因突變，於是便向健保申請使用 PARP 抑制劑口服標靶藥物做維持性治療，希望可以維持在沒有復發的狀態。陳楨瑞醫師說：「能夠看到一位曾經被視為癌症末期、臥床的患者，在經過治療後，產生巨大轉變，實在是件令人高興的事。」

脹氣、腸胃不適，竟是卵巢癌

卵巢位於骨盆腔裡，形成腫瘤時，其實很難發現異狀，陳楨瑞醫師指出，隨著腫瘤變大，常見的症狀，包括脹氣、食慾不佳、體重降低或出現腹水，患者通常會在腸胃不適時而到腸胃科就診，被轉到婦產科才診斷出罹癌。

少數卵巢癌患者可能以陰道出血來表現，陳楨瑞醫師表示，停經後出血一般跟子宮內膜癌、子宮頸癌較有關係，但有少數卵巢癌患者，腫瘤侵犯到輸卵管或子宮，而造成陰道出血。

「卵巢癌可以長到相當大，達 15-20 公分以上，患者平躺時，能夠摸到肚子裡有不正常的腫塊。」陳楨瑞醫師說：「另外，癌細胞可能從肚臍的中間穿出來，嚴重的卵巢癌患者的肚臍甚至會長出腫塊。」

多元治療對抗卵巢癌

只要身體狀況許可，卵巢癌的治療大多會建議患者接受手術，陳楨瑞醫師分析，手術有兩個好處，第一是能夠取得足夠的組織來做病理檢驗，第二是能夠移除掉肚子裡絕大部分的卵巢癌。根據台灣的統計數據，五成以上的患者是屬於第三期卵巢癌，就是在腸壁、腹膜的表面有瀰漫性的癌細胞轉移，如果不把癌細胞清除乾淨，日後的化學治療容易產生較厲害的抗藥性，預後較差。除了手術外，八成到九成的卵巢癌的患者會接受化學治療。

隨著醫學發展，卵巢癌的治療也逐漸朝向個人化精準醫療邁進，透過基因檢測，能夠幫助患者找到適合的藥物。陳楨瑞醫師說，2015 年有三位科學家，因為發現細胞的 DNA 修復機轉而榮獲諾貝爾化學獎。

同源重組修復基因是人體內參與 DNA 修復的重要基因，能協助維持細胞正常穩定生長，當這些基因發生突變或失能（同源重組修復缺失 , 簡稱 HRD）使得 DNA 無法準確地被修復，進而導致基因體的異常或不穩定，罹癌機率也因此提升。

其中同源修復機轉又與 BRCA-1、BRCA-2，以及 PARP 最有關。陳楨瑞醫師解釋，體細胞具有雙股螺旋的修復機轉，癌細胞也有雙股螺旋修復機轉，所以我們可以使用干擾癌細胞修復機轉的藥物讓癌細胞凋亡。了解癌細胞基因突變的情況，有助於判斷患者對於藥物的反應，陳楨瑞醫師說，根據目前的治療準則，在建議上皮性卵巢癌的部分患者於接受手術後即考慮基因檢測。

PARP 抑制劑標靶藥物有助延長存活期

陳楨瑞醫師表示：「患者接受化學治療後，癌細胞會受到傷害，導致 DNA 斷裂，這時癌細胞內的修復機轉便會啟動，而 PARP 就是一個單股 DNA 斷裂的修復因子。」如果能抑制 PARP，某些癌細胞便無法修復損傷的 DNA，它就沒辦法繼續分裂，而漸漸凋亡。

「雙股螺旋 DNA 修復機轉中最重要的兩個因子，一個是 BRCA-1、另一個是 BRCA-2， PARP 則是修復單股 DNA 斷裂的重要因子。」陳楨瑞醫師解釋：「當患者具有 BRCA 突變的時候，代表體內修復雙股螺旋 DNA 損傷的能力有缺陷，如果再使用藥物來抑制負責修復單股 DNA 斷裂的 PARP，就會增加 DNA 雙股螺旋斷裂的機會，癌細胞就會因為無法修復 DNA 損傷而凋亡。」

根據臨床研究，約 20% 的上皮卵巢癌患者為 BRCA-1 或 BRCA-2 基因突變，PARP 抑制劑對於這類患者有顯著療效，而研究也顯示約半數上皮卵巢癌患者帶有同源重組修復缺失狀態（HRD），了解基因突變狀態有助於制定化療之後的維持性治療方式。陳楨瑞醫師說：「目前健保已有給付部分標靶藥物於晚期卵巢癌，作為維持性治療幫助延緩疾病復發」。

貼心小提醒

卵巢癌是種不容易察覺的癌症，超過五成的患者在發現時已是中後期卵巢癌，陳楨瑞醫師說，只要身體狀況許可，都建議要接受手術治療，盡量把腫瘤清除，同時要搭配化學治療、標靶治療等全身性治療。

透過個人化精準醫療，卵巢癌的治療成效已有顯著的進步，可以搭配基因檢測，了解本身基因突變狀態，後續配合標靶藥物做為維持性療法，延長存活期！

• 文／史鈞｜生物學博士，中國安徽科技學院副教授。長期從事演化論與社會生物學科普寫作，堅持用輕鬆幽默的文筆深入淺出地介紹嚴謹的科學知識，曾先後出版《進化？進化！達爾文背後的戰爭》《一本書讀懂進化論》（羅輯思維獨家定製版）等作品。

幾乎所有女性都要忍受月經帶來的痛苦和不便，還必須承擔潛在的風險——每個月經週期都是一次激素的潮汐，就像海水沖刷海岸，內分泌水準存在明顯的波動，激素波動也會增加卵巢癌等婦科疾病的概率。如果月經初潮後遲遲不懷孕，患乳腺癌的機率也會同步增加。更不要說還有惱人的痛經如影隨形地陪伴左右。很多女性考慮下輩子做男人還是做女人時，都因為月經而放棄了現有性別，她們可能每個月都會憤怒地責問一遍：人體不是演化的產物嗎，那女人為什麼非要來月經呢？每個月定期出血到底有什麼科學道理？

對於演化生物學而言，月經、絕經與痛經，本本都是難念的經，沒有一種現象能得到簡單合理的解釋。因為不但要解釋女人為什麼有月經，還要解釋其他雌性哺乳動物為什麼沒有月經，雖然那不是什麼嚴格的規律，總有一些動物破戒，大象也有月經，有些蝙蝠也來月經。更可怕的是，有時還要回答男人為什麼沒有月經之類愚蠢的提問。

月經怎麼來？為什麼要有月經？

月經的生物學機制非常簡單。女性進入青春期後，卵泡成熟，通過一系列的激素刺激子宮內膜增生，在雌性激素高峰期促進卵泡排卵，此後各種激素水準迅速改變。歷經這般風起雲湧、潮漲潮落的洗禮後，如果沒有受孕，則子宮內膜壞死脫落，進而伴隨出血形成月經。

有一種有趣的理論，把月經看作保持子宮內膜新鮮程度的手段。子宮內膜是胚胎生長基地，務必保持新鮮與活力，因此需要不斷更新。要想長出新的內膜，就必須定期替換舊的內膜，脫落是最好的措施，至於出血，只是內膜脫落的副作用——脫落的過程必然涉及血管的破裂。這個理論聽起來非常漂亮，但有一個小小的不足，就是不能很好地解釋為什麼月經在動物界不是普遍現象，難道其他動物都不需要更新子宮內膜嗎？

另外有個值得考慮的重要觀點是，子宮屬於開放性器官，雖然有陰道作為屏障，但陰莖帶有大量細菌，精液本身也極易攜帶病原體，它們可能借助精子一同侵入子宮。特別是由於人類隱蔽排卵導致的持續發情和幾乎不間斷的性交，感染概率比定期發情的哺乳動物大為增加，所以子宮有必要定期清洗，最簡單的方法是脫落子宮內膜並伴隨出血，雖然有一定的物質損失，卻能保證機體健康。與人類情況相近的黑猩猩也面臨同樣的困擾，群交造成的污染更為複雜嚴重，子宮當然也需要月經沖洗，而且劑量並不比人類少。有月經的蝙蝠也一樣，牠們多在夜晚活動，漫長的白天無事可做，交配幾乎是唯一的樂趣。

很快，這個理論就得到了進一步拓展——月經不僅可能限制病原體，而且可以限制鐵元素，體內含鐵量過高可能導致血紅素沉澱，很多新生嬰兒患有黃疸，大多是血紅素沉澱的結果。身體積聚過多的鐵元素會引發代謝異常，定期排血可以有效調節鐵含量，所以女性幾乎沒有血紅素沉澱症。排鐵還可以限制細菌生長，因為所有細菌都需要鐵元素，瘧原蟲攻擊並裂解紅細胞就是為了得到鐵。但人體鐵元素大多被控制了起來，有多種蛋白專門與鐵結合，叫作螯鐵蛋白，一旦細菌得不到足夠的鐵，就像動物得不到氧氣，根本無法在人體內生存。 download last tv shows from 720zone.online

西方曾經盛行放血療法。達爾文就曾多次試過，他的女兒安妮就是經放血治療無效後死亡的。現代醫學已經放棄了這種療法，並認為那是愚昧的行為。但用限鐵機制重新加以考察，放血療法可能存在一定的合理性，就像是人為的月經，放出了血也就等於控制了鐵，進而制約細菌的生長。與之相對應的是，感染期間人體一般會出現暫時性貧血，可能是身體對抗細菌的重要措施，如果隨意補鐵，不但不會提高免疫力，反而會加重感染，這可能是民間在炎症期間忌吃某些含鐵量較高的所謂「發物」的主要原因。可見，體弱貧血有時是一種自我保護。

發燒也可以控制細菌攝入鐵元素，細菌嗜鐵蛋白在溫度升高以後就會失去攝鐵作用，這被看作對抗細菌感染的重要手段。經檢測，月經血的營養物質含量較少而含鐵量較高，似乎正符合限鐵機制的邏輯。

那為何其他動物少有月經呢？

其他哺乳動物之所以少見月經，仍然是因為牠們有固定的發情週期，交配次數遠遠少於人類，細菌感染的威脅也遠遠低於人類，對此不必動用月經的限鐵機制。

這一理論還可以解釋男人為什麼沒有月經。他們不必擔心被別人的陰莖強行帶入外來細菌，就算這種情況真的發生，也會被控制在腸道內加以解決，所以男人沒有排鐵的必要，當然也就不需要月經。

有一個重要的事實似乎支持這一觀點——對非洲衣索比亞等較不發達地區的調查表明，凡在月經初潮之前就開始性生活，盆腔炎等婦科疾病和宮頸癌發生率顯著增加，這提示月經確實具有抗菌健身的作用，過早開始性生活的女性沒有月經保護，因而更容易感染。

但這個理論並沒有讓月經問題塵埃落定。有調查表明，在月經前後，陰道細菌含量並沒有顯著變化，女性受到感染時月經量也不見增多，和性交攜帶的細菌數量似乎也沒有線性關係。看來真相還在五里霧裡啊。

• 本文選自：第 8 章 那話兒的進化（女人篇）

月經很髒還有毒？經期知識大蒐集！

本文摘自：《瘋狂人類進化史》，好讀出版。