「冬令進補」飲食要控制——高油高鹽恐讓心衰竭患者恐越補「傷心」

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「醫師，我爸剛剛在家突然說肚子很痛，然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上，顯得很不舒服。

「現在的血壓 68／40mmHg！」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎？」醫師問。

「有高血壓，但是不願意吃藥。」家屬補充說明，「很常抽菸，一直都戒不掉。」

老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹，血壓又很低，代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，緊急電腦斷層檢查顯示，患者有顆腹主動脈瘤，而且已經破裂，造成大量內出血。

經過討論後，家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶，緊急放入主動脈支架後，患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命，患者的態度變得相當配合，願意定期回診，把血壓控制好，甚至還成功戒菸！

主動脈與心臟相連，是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出，主動脈可以分為幾個部分，一開始是往上的「升主動脈」，接著經過「主動脈弓」，然後是向下延伸的「降主動脈」，穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說，主動脈剝離在亞洲人較常見，主動脈瘤西方人較常見。

談到「主動脈剝離」，要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋，主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層，當內層破損時，血液可能灌入主動脈壁內，將主動脈壁撕裂、撐開，形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫，而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時，患者會突然感到非常劇烈的胸痛，從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說，根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離（Type A）」與「乙型主動脈剝離（Type B）」，剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離（Type A）」，剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離（Type B）」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症，死亡率相當高，很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤，陳紹緯醫師說，我們的主動脈會長期承受血流衝擊，當主動脈壁退化，便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤，像氣球般越脹越大的主動脈瘤，破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病，化解危機

處理主動脈疾病時，一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

甲型主動脈剝離（Type A）或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術，切掉剝離或脹大的主動脈，然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說，乙型主動脈剝離（Type B）或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術，若發生在降胸主動脈，可使用胸主動脈支架；若發生在腹主動脈，會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療，近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說，藉助先進影像系統的導引，可在主動脈內放置人工覆膜支架，讓血流走在主動脈支架內，隔絕病變的主動脈，如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺，將導線延伸到病變的主動脈，然後利用導管傳送系統，將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說，相較於傳統開胸、開腹手術，微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險，因為術中失血量較少、傷口很小，讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

微創主動脈支架手術後，有可能發生滲漏或支架移位，患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀，平時請保持良好的血壓控制，改善生活習慣，才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同，醫師會在審慎評估、詳細討論後，擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤，較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒，主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命，大家最好把菸戒掉，把血壓控制好，才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診，接受專業的評估，及早介入才能化解危機！

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• 作者／ 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《別等中風才發現！心房顫動症狀提醒、治療解析，心臟專科醫師圖文說明》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，我的心臟經常亂跳、心悸，而且我還會喘。」70 歲的老先生摀著胸口抱怨。

亞東紀念醫院心臟血管內科黃姍惠醫師回憶，該名患者經過連續心電圖檢查後發現患有心房顫動，而且一天中有快 7 小時的時間處在心房顫動的狀態。經討論，患者接受了冷凍消融導管治療。

「（手術）隔天老先生開心地說他的症狀消失了，沒有心悸、也不會喘，終於解決長期以來的困擾。」黃姍惠醫師說，「老先生都有持續回門診追蹤，目前也沒有復發的狀況。」

黃醫師表示，心房顫動是相當常見的心律不整，可能會導致腦中風、心肌梗塞、心臟衰竭，且整體死亡風險上升，及早診斷及治療，可以改善生活品質。

心跳過快、不規則，當心心房顫動

心房顫動是最常見的心律不整，黃醫師指出，發生原因主要是心臟左心房肺靜脈出口處有不正常的放電，導致心跳過快、不規則。

黃醫師表示目前台灣的心房顫動的盛行率約 1.5%，若是超過 65 歲以上的族群，則每 100 人裡面可能就有 4 位罹患心房顫動；80 歲以上的族群，大概每 10 人就有一位。隨著社會高齡化，心房顫動的患者越來越多，超過 65 歲以上的民眾是高風險族群，都應該留意是否有心房顫動的症狀或心跳不規則的狀況。

心房顫動亦很容易跟慢性疾病共同存在，例如高血壓、糖尿病、心血管阻塞的病史，還有一些較容易被忽略的病患，包括睡眠呼吸中止症、甲狀腺功能亢進等。若您有這些疾病，也應留意自己是否有心房顫動。

心房顫動可能無症狀，直到中風才發現！

黃醫師進一步說明，心房顫動最常見的症狀是心悸、心臟亂跳的感覺。由於心跳過快，病患有時候會感到胸悶、喘，或因心跳過快導致心肌缺氧引起胸痛，以及心臟輸出量可能不足，而導致頭暈、無力。

值得注意的是，部份心房顫動的病患沒有明顯症狀。黃醫師說，早期的研究統計，無症狀心房顫動的比例約 17%，隨著診斷工具的進步，2022 年發表的研究顯示，無症狀心房顫動的比例高達 25%，這些病患常常是在發生併發症，例如腦中風、肢體中風、甚至心臟衰竭之後，才被檢查出心房顫動。

由於心房顫動發作時，心房無法有效收縮，所以在左心耳可能漸漸形成血栓。黃姍惠醫師解釋，這些血栓若隨著血液流出心臟，就可能在身體各處造成栓塞，流到腦部會導致腦中風、流入冠狀動脈會導致心肌梗塞、流入腎動脈會導致腎臟中風、流入周邊動脈則會導致肢體中風。

此外，有些病患長期處在心房顫動的狀態，會導致心臟擴大，使瓣膜功能逐漸退化，而出現心臟衰竭的症狀。

因為可能出現腦中風、心肌梗塞、心臟衰竭等嚴重併發症，如果沒有積極治療，心房顫動患者比起一般人中風的機率是 5 倍以上、心臟衰竭的機率是 3 倍以上、整體死亡風險是 2 倍以上！不得不慎！

積極治療預防中風

透過心電圖檢查可以診斷出心房顫動，但因為心房顫動可能是陣發性，所以只做一張心電圖未必能夠剛好遇到心房顫動發作。黃姍惠醫師說，這時候就需要做連續式 24 小時心電圖，甚至需要 7 天、14 天的心電圖檢查，才有辦法確定診斷。

心臟科醫師會依據病患的風險，來幫病患決定是否需要抗凝血劑，黃姍惠醫師說，如果是高風險的患者，需要終生服用抗凝血劑；如果是陣發性，或處在持續性心房顫動，有機會做心律的控制，一般會給予抗心律不整的藥物。如果抗心律不整藥物無法改善，就會建議進行導管消融治療。

心房顫動導管消融治療包括「傳統電氣燒灼術」與「冷凍消融術」，黃姍惠醫師解釋，這兩種做法的目的都是要封堵源自肺靜脈的異常電氣訊號，讓亂跳的訊號傳遞不出來，讓心臟維持正常律動。

封堵的方式不同：傳統心導管電氣燒灼手術，是利用熱能在肺靜脈口附近一點一點地燒灼，造成一個點狀的圓圈；而冷凍消融術是將一個球囊，放在肺靜脈出口處，然後將液態笑氣注入球囊中，使球囊溫度降到攝氏 -55 度，來冷凍肺靜脈出口的組織，製造一圈連續的傷痕。

「傳統電氣燒灼術」與「冷凍消融術」都可以藉由 3D 立體定位的輔助，達到導管手術所需要的精準度。黃姍惠醫師說，傳統電氣燒灼術得一點、一點的燒灼把肺靜脈出口圈起來，手術時間大約需要 4 個小時；至於冷凍消融術能夠一次冷凍整圈肺靜脈出口，大幅縮短手術時間至 2 個小時，而且較不會有破裂、心包膜填塞的風險，有助提升安全性。

兩種導管消融術的成功率相當，約 8 成患者的症狀有顯著改善，約 6 成患者不再復發心房顫動。

貼心小提醒

心房顫動是最常見的心律不整，可能會讓人感到心悸、頭暈、無力、胸悶、呼吸急促，但約 25% 的人沒有明顯症狀。黃姍惠醫師強調，由於心房顫動會增加中風、、心肌梗塞、心臟衰竭的風險，所以不管有沒有症狀都要與醫師討論，及時採取合適的治療。

年紀越大，越容易出現心房顫動，超過 65 歲的民眾是高風險族群，都應該要注意自己的狀況，或做心電圖篩檢，才能早期發現、早期治療！

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有個 14 歲的少年戴著安全帽，騎乘輕便型機車^[註]。一輛轎車正對著衝過來，他閃避不及，摔落地面，胸部撞擊油門把手。^[1]

少年至醫院就診時，雖然胸部觸診會疼痛，但肉眼看不到瘀青，X 光也顯示沒有骨折。從心電圖可見心臟跳動的頻律正常，不過有左束支傳導阻滯（left bundle branch block，簡稱 LBBB）的現象。^[1] 也就是說心肌裡流動的電脈衝，在前往心臟左邊下面，那個叫做左心室的部位時，被阻斷或變得遲緩。這可能會影響血液的輸送。^[2] 他被留院觀察一夜，隔天早上回家。預計一週後，至心臟科回診。^[1]

不料，才過五天，少年便猝死了。^[1]

為了釐清死因，驗屍團隊在二天後進行解剖。他們發現少年的左心室肥大（left ventricular hypertrophy）， ^[1] 該症狀的常見成因是心肌太過賣力運作。^[3] 此外，心臟不僅有多處破損及血浸潤；盛裝心臟的心包裡頭，還有 700 毫升的血液，^[1] 差不多就是臺灣一般大杯手搖飲的容量。^[4] 因此，他被認定死於心臟破裂導致的心包填塞（cardiac tamponade 或 pericardial tamponade）。^[1] 換句話說，因心臟受傷而流出的血液，在心包裏頭緩緩累積，使得內部壓力不斷升高，最後心臟承受不住，於是停止跳動。^[5]

追根究底探討起來，少年的心臟流血，是源自所謂的心臟鈍傷（blunt cardiac injuries）。^[1] 它雖非遭受外物穿刺，卻有幾種可能造成破裂的機制，例如：

1. 直接衝擊胸口的外力，使心臟在胸骨與脊椎之間被擠壓。^{[1, 6]} 這也是心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，簡稱 CPR）的罕見副作用之一，發生機率只有 0.6%。^[7] 請大家千萬不要因噎廢食，該救人的時候，還是要做 CPR。
2. 按壓身體的下肢和腹部時，突然增加靜脈的壓力，並間接提高胸腔內壓，因而壓迫到心臟。^{[1, 6]}
3. 在瞬間加速、減速或旋轉的過程中，^[1] 扯壞了心臟本身的結構，以及它與血管之間的連結。^[6]
4. 爆炸事件改變受難者周遭的氣壓，朝著胸部直來的衝擊，造成看似微不足道的心臟挫傷，卻引發心肌壞死。尤其是年輕人血流改道的功能較差，特別容易受到的影響。^[1]

這個案例中少年遇到的，應該是屬於上述的第一種情形。他的前胸被油門把手擊中，心臟順勢往脊椎撞上去，並挫傷後壁。心臟鈍傷從外表看不出來，又未必有明顯症狀，所以診斷時較具挑戰性。不過，有些病患能迅速痊癒，不見得會產生致命後果。事實上，驗屍團隊發現少年的心臟，也的確有一些復原的跡象，只是所受的傷害太大，於事無補。^[1]

為了安全起見，當醫療人員見到第一張心電圖有異狀，就應該持續再做幾張，觀察心臟的狀況。同時，要反覆測量血液中肌鈣蛋白（troponin）的濃度，以協助判斷。^[1] 肌鈣蛋白只有在心臟受損的時候，才會出現在血液裡，從其含量可以推測傷害的程度。^[8] 值得注意的是，少年車禍後的驗血報告正常。^[1] 這也是為什麼醫師通常不僅要為胸痛病患驗血，而且 24 小時內可能會抽血 2 次以上，注意結果是否隨時間變化。^[8]

嚴重心臟鈍傷的肇因，50% 為車輛交通意外；35% 是行人被車撞；9% 與機車事故有關；而 6% 則是從高處摔落所致。^[6] 臺灣有些都市交通繁忙，所以事故頻傳。^[9]若是不幸遭遇車禍，就算沒有顯著外傷，大家最好還是去醫院稍做檢查。

延伸閱讀

保護腦袋都靠它！——安全帽的科學技術

備註

輕便型機車（moped）的排氣量在 50 c.c. 以下，視覺上和小綿羊機車（scooter）最大的差別，在於駕駛座前方，沒有臺灣人拿來載小狗的那個腳踏板。^[10]

參考資料

1. Gentile G, Tambuzzi S, Giovanetti G, et al. (2021) ‘Sudden death due to cardiac contusion: Forensic implications in a rare pediatric case’. Journal of Forensic Sciences, 66, 5, pp. 1996-2001.
2. ‘Bundle branch block’. (11 JUN 2022) Mayo Clinic.
3. ‘Left ventricular hypertrophy’. (25 NOV 2020) Mayo Clinic.
4. 黃韻文（01 JUL 2022）〈環保杯6大QA懶人包！今起帶杯折5元　杯子挑多大才夠裝？〉NOWnews
5. ‘Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
6. Singh S, Heard M, Pester JM, et al. (22 MAY 2022) ‘Blunt Cardiac Injury’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. Yonezawa N, Takei T, Fujisawa M. (2021) ‘Right ventricular blowout rupture complicating cardiopulmonary resuscitation in a patient with acute pulmonary embolism’. BMJ Case Reports, 14:e245520.
8. ‘Troponin Test’. (09 SEP 2021) MedlinePlus.
9. 「道安資訊查詢網」交通部道路交通安全督導委員會（Accessed on 17 SEP 2022）
10. ‘Scooter Vs Moped – What’s The Difference?’. The Bike Insurer. (Accessed on 16 SEP 2022)