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出現昏厥時,平均剩3年!治療主動脈瓣狹窄,心臟外科醫師圖解懶人包

careonline_96
・2021/11/02 ・2060字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我母親前兩天又昏倒了。」王小姐憂心地說。

「可能是主動脈瓣狹窄的問題又惡化了,」醫師蹙起眉頭說,「我們再做一次心臟超音波,評估目前主動脈狹窄的狀況。」

「最近已經昏倒三次了,是不是應該開刀換瓣膜?」王小姐問。

「主動脈瓣狹窄惡化會危及性命,的確要考慮把損壞的瓣膜換掉。」醫師點點頭說。

主動脈瓣狹窄初期大多沒有症狀,一旦出現症狀,就像啟動了倒數計時器,嘉義長庚心臟外科副教授黃耀廣醫師指出,患者在出現胸痛、昏厥、心衰竭等症狀後的平均存活時間,分別剩下 5 年、3 年、2 年〔1〕。建議要進行手術介入,更換損壞、狹窄的瓣膜。

我們的心臟收縮時可以推動血液循環,為了讓血液朝正確的方向流動,心房與心室的出口都具有瓣膜,像單向式閘門,可以防止血液逆流。

「主動脈瓣位於左心室與主動脈的交界,負責讓心臟的血液朝著主動脈的方向前進」,黃耀廣醫師解釋,「當左心室收縮時,主動脈瓣會開啟,讓血液從左心室流入主動脈;當左心室舒張時,主動脈瓣會關閉,避免血液流回左心室。無論是瓣膜關不緊,或是瓣膜打不開,都會造成大問題。」

關不緊的瓣膜,主動脈瓣閉鎖不全

「導致主動脈瓣膜閉鎖不全的原因包括老化、感染、風濕性心臟病等,在過去大部分是風濕性心臟病,現在則是感染,而造成瓣膜損壞。」黃耀廣醫師說,「部分患者是天生的,因為主動脈瓣膜的構造長得不太一樣,而在關閉時無法密合。」

如果主動脈瓣無法完全關閉,血液便會在心臟舒張的時候,從主動脈灌回心臟裡,進而導致肺高壓。黃耀廣醫師說,肺高壓容易讓患者咳嗽,若出現肺水腫,就會越來越喘。

打不開的瓣膜,主動脈瓣狹窄

「大部分的主動脈狹窄,是因為年紀大而使主動脈瓣老化、變硬,較常出現在八十歲左右。」黃耀廣醫師說,「另一種情況是有些人的瓣膜先天長得不一樣,大部分人的主動脈瓣都是三個葉片,但是他只有兩個葉片,所以主動脈瓣狹窄會比較早發生,大概在五、六十歲便開始出現症狀。至於風濕性心臟病,是小時候感染 β 溶血性 A 群鏈球菌,使主動脈瓣膜漸漸黏在一起,現今在台灣已經非常少見。」

主動脈瓣狹窄時,血液無法在心臟收縮時順利流出心臟,使心臟必須更費力收縮,而身體則無法獲得足夠的血液供應。

主動脈瓣狹窄初期都沒有症狀,黃耀廣醫師分析,隨著主動脈瓣狹窄惡化,器官得不到足夠的血液供應時,便會出現問題,例如冠狀動脈血流不足,會導致胸悶、胸痛;腦部血流不足,會出現頭暈、昏厥;全身的血流不足,病人就會喘、心衰竭。

何時會需要接受主動脈瓣置換手術?

一開始的主動脈瓣狹窄或逆流,都是以藥物控制為主,醫師會根據患者的狀況使用合適的藥物,黃耀廣副教授指出,如果瓣膜功能變差,心臟收縮率也跟著下降,就要趕快動手術,只有手術治療能夠有效解決主動脈瓣狹窄的問題。

由於大部分患者的主動脈瓣已經不堪使用,所以主要使用主動脈瓣置換手術。黃耀廣醫師說明,更換主動脈瓣目前有兩種方式,一種是利用導管從血管內進行主動脈更換,另一種是打開主動脈,將損壞的主動脈瓣切除,然後縫上人工瓣膜。

機械瓣膜、生物瓣膜,人工瓣膜怎麼選?

人工瓣膜可分成機械瓣膜與生物瓣膜,黃耀廣醫師分析,機械瓣膜的優點是很耐用,不太容易損壞,至於機械瓣膜的缺點是必須終身服用抗凝血劑,而且使用機械瓣膜的患者中風的機率會比生物瓣膜還要高一些。

生物瓣膜的優點是不需要終身使用很強的抗凝血劑,甚至有些病患不需要抗凝血劑。

「剛換完生物瓣膜後,會先吃一段時間的抗凝血劑,等到血管內皮細胞慢慢長到瓣膜上。」黃耀廣醫師說,「但是因為有部分患者合併有心房顫動,吃抗凝血劑能預防血栓形成,會比較安全,所以這類病患得請他繼續吃抗凝血劑,只是劑量可以比較低。」

生物瓣膜包括豬組織瓣膜和牛組織瓣膜,黃耀廣醫師說,牛組織瓣膜具有結構上的優勢,最大開口可以開的比較大,有效開口面積和血液動力學比豬組織瓣膜好,讓患者擁有較好的活動能力與心肺功能。由於有效面積大,未來發生狹窄的機會就比較低,根據國外的研究,應該可以使用到 15 年以上。

貼心小提醒

主動脈瓣狹窄初期,患者通常沒有感覺,隨著主動脈瓣狹窄惡化,身體各器官漸漸得不到足夠的血液供應,於是患者會開始感到胸悶、胸痛、心悸、頭暈、昏厥、疲倦無力、活動時很容易喘。

如果出現相關症狀時,千萬不要自認為是單純的老化而延誤就醫,黃耀廣醫師提醒,主動脈瓣狹窄會對性命造成威脅,最好能及早發現、及早治療!

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原發型二尖瓣逆流恐中風!瓣膜修補、置換手術成功率高
careonline_96
・2023/03/21 ・2309字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

五十幾歲的王女士從年輕就知道有二尖瓣逆流的狀況,由於沒有明顯症狀,也就沒放在心上。

有天下午,正在上班的王女士突然感到肢體無力而被緊急送到急診室。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出,檢查確定患者有腦中風,而中風的原因與心臟有關。因為二尖瓣逆流持續惡化,漸漸導致心臟擴大,並出現心房顫動。心房顫動使心房中的血液滯留,而漸漸形成血塊,當血塊隨著血液流出心臟,便可能造成腦中風、腸中風等致命併發症。

二尖瓣逆流是相當常見的狀況,患者一定要定期追蹤,才能把握治療時機,避免心臟功能惡化!

心臟的左右兩邊都有心房與心室,各個腔室之間具有瓣膜,瓣膜的功能類似閘門,能夠在心臟搏動過程中適時地打開與關閉,以維持血流的方向。陳紹緯醫師說,當心臟瓣膜無法完全打開時,會造成「狹窄」讓血流無法順利通過;當瓣膜無法完全關閉時,就會導致血液「逆流」。二尖瓣是位於左心房與左心室之間的瓣膜,當二尖瓣無法於心室收縮時完全閉合,便會出現「二尖瓣逆流(mitral valve regurgitation)」。

二尖瓣逆流的原因可分成「原發型」與「續發型」。陳紹緯醫師解釋,「原發型」指的是瓣膜的結構損壞,也就是瓣膜的腱索斷掉或太長,讓二尖瓣無法正確關閉,進而導致逆流。「續發型」則是因為心臟變大,導致二尖瓣的框架被拉大,雖然瓣膜本身結構正常,但也無法在關閉時密合,而導致逆流。

二尖瓣逆流務必把握治療時機

當二尖瓣膜無法完全關閉時,血液會在心臟收縮時逆流進左心房,而讓肺部血液無法流入心臟,導致肺水腫。常見症狀包括頭暈、心悸、呼吸急促、運動耐受力降低等。隨著病情惡化,會導致心臟衰竭,患者下肢水腫,無法躺平,睡覺時必須用枕頭將身體墊高,甚至端坐呼吸。二尖瓣逆流可能導致心房顫動,讓人感到心跳很快且不規則,亦會提高中風的危險。

針對原發型二尖瓣逆流,建議透過手術修補瓣膜或置換瓣膜。陳紹緯醫師說,續發型二尖瓣逆流主要是心臟受損、擴大,手術治療的幫助較有限,一般建議用藥物治療或經導管瓣膜夾合術。

二尖瓣逆流早期的症狀不明顯,很容易被忽略,而錯過治療時機。

「二尖瓣逆流一般建議要早一點治療,一旦檢查確認重度二尖瓣逆流就是最佳治療時機!」陳紹緯教授說,「因為二尖瓣逆流的症狀較慢出現,往往要等到心臟功能惡化,才會出現症狀。」

當患者的心臟功能正常,仍處於「原發型二尖瓣逆流」時,針對二尖瓣進行手術治療的效果較好;如果拖到心臟擴大、心臟功能不全時,狀況會較為棘手。

根據二尖瓣瓣葉的活動狀態可使用由法國醫師 Carpentier 所提出的分類方式(Carpentier classification)進行評估,決定後續的治療方式。Carpentier 醫師亦發展出修補二尖瓣膜的術式,造福許多患者。

原發型二尖瓣逆流患者的瓣膜大部分都可以修補,一般是建議進行瓣膜修補術,盡量保留患者的二尖瓣膜,進行生理性的結構重建。研究顯示二尖瓣修補術的成功率高,且長期的存活率高。陳紹緯教授說,「二尖瓣修補術已是相當成熟的技術,經驗豐富的手術團隊一般可以達到 9 成以上的成功率。因為使用患者自己的瓣膜,耐用性較佳,術後也不需因為瓣膜因素而長期服用抗凝血藥物。」

倘若二尖瓣膜已經嚴重損壞、鈣化,例如風濕性心臟病、心內膜炎,便要考慮進行瓣膜置換手術,將損壞的瓣膜切除,再換上人工瓣膜。

置換人工瓣膜時,會考量生物瓣膜或機械瓣膜。陳紹緯醫師分析,生物瓣膜的好處是不需因為瓣膜因素終身服用抗凝血劑,但會有使用年限的問題,可能在十幾年後得再次接受手術。機械瓣膜的好處是使用年限長,不過患者必須終身服用抗凝血劑。

65 歲以上的患者在置換二尖瓣膜時,一般會建議使用生物瓣膜。陳紹緯教授說,65 歲以下的患者就會有各種考量,術前醫師都會與患者詳細討論後,一起做決定。

隨著微創手術的發展,在狀況許可時也可以利用微創小傷口或達文西機器手臂輔助來執行手術。陳紹緯醫師說,好處是不需正中胸骨切開,有助減輕術後疼痛,疤痕也會比較小。在完整的術前評估下,也可以達到和傳統外科手術一樣理想的修補效果。

貼心小提醒

二尖瓣逆流是相當常見的狀況,雖然沒有明顯症狀,但也不能掉以輕心。患者要定期追蹤,評估二尖瓣逆流的變化。陳紹緯醫師強調,一旦檢查確認重度二尖瓣逆流就是最佳治療時機,以免導致心臟擴大、心臟功能惡化。原發型二尖瓣逆流大多可以接受瓣膜修補術,成功率高、存活率佳、耐用性好,請務必把握治療時機!

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「冬令進補」飲食要控制——高油高鹽恐讓心衰竭患者恐越補「傷心」
careonline_96
・2021/12/21 ・2493字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

劉育志醫師:大家好,我是劉育志醫師,歡迎辛和宗醫師來到照護線上。

辛和宗醫師:大家好,我是亞東醫院辛和宗主任。

劉育志醫師:請問辛醫師,冬天對於心衰竭的患者有什麼影響?

辛和宗醫師:冬天到了、天氣冷,我們身體為了保持體熱讓身體不要過度寒冷,所以周邊的血管會收縮,收縮的結果造成血管的阻抗整個上升之後,對一個有心臟衰竭的病人,他的心臟功能已經不好了,這個時候心臟的壓力跟負擔就更大。

劉育志醫師:心衰竭惡化的時候,患者會有什麼症狀?

辛和宗醫師:病人很容易水腫,水腫最常見是看到腳的水腫,腫到其他地方。譬如腫到肺部裡面,我們叫肺水腫、肺鬱血,這時候病人就很容易喘,可能原來走個三層樓沒有問題但是症狀開始嚴重的時候,其實可能爬一層樓就覺得很喘,原來可以做的事情,運動等等就沒有辦法做了,這叫運動耐受力下降。甚至還有更嚴重的是連躺平都會喘,所以很多病人心臟衰竭變差時,他晚上睡到一半會爬起來,說他晚上會非常喘、沒有辦法睡著,枕頭越疊越高,就會有這種很特殊的表現。

劉育志醫師:在冬天的環境,患者應該要如何保養他的心臟?

辛和宗醫師:按時服藥是最重要的,心臟病病人有三分之一以上有共同疾病,像糖尿病、高血壓或高血脂,這些藥物要按時服用。我剛提到的在冬天到了,尤其我們的血壓的變化,甚至會明顯升高,這時候你就要跟你的醫師討論,需不需要在這個時候,血壓藥該做什麼調整;甚至血壓的量測要更加頻繁,最重要的是早上的血壓不要超過心臟的負荷,所以早上的血壓非常重要。

劉育志醫師:心臟衰竭的患者適合冬令進補嗎?

辛和宗醫師:我們發現其實在這些飲食的習慣裡,含有大量的鹽,鹽分很容易讓水分留在身體裡面,造成心臟的負擔,然後造成水腫。這些鹽分過多的狀況下,也會造成腎臟的負擔,所以心跟腎兩個負擔一加重的狀況下,在有些心臟衰竭的病人,就會造成症狀惡化很容易在這個階段,發生心臟衰竭、造成住院,或甚至發生不幸的事件都有可能,所以建議其實像這樣心臟衰竭的病人,或者剛提到的那些共病的病人,其實維持你原來的正常生活型態就可以了,不用特別強調進補,進補其實對你原來身體這些疾病,大吃大喝、高糖、高鹽、高油的飲食,其實都不是好事。

劉育志醫師:心臟衰竭患者在冬天或者寒流來襲的時候,飲食上有什麼限制?

辛和宗醫師:心臟衰竭最重要的是防止體液過度累積,所以要注意的是不要吃太多鹽分,鹽分過多就會造成體液累積,造成心臟的負擔。所以在飲食方面,鹽分不要過多以外,如果你的心臟衰竭是已經到一定嚴重程度,中等程度以上的心臟衰竭的話,水分的攝取要特別注意。因為冬天我們不太會排汗,如果又照著夏天習慣的喝水方式,可能會造成攝取太多水分,累積在裡面之後造成心臟衰竭變差,這是要特別注意的, 剛講的鹽還有水、其他蛋白質或是脂肪、熱量的攝取,維持平常就可以了。

劉育志醫師:規則服藥對心臟衰竭患者來說非常重要,有沒有什麼方法可以提高他們的遵醫囑性?

辛和宗醫師:這些患者很容易有相對的共病,剛講的糖尿病、高血壓等等…這些共病的治療也都需要服藥,所以基本上他們吃的藥是一大把,所以在治療心臟衰竭,現在最重要的是提高服藥跟治療的服從性或遵醫囑性,可以讓病人的存活或者是治療結果都會變好。所以基本上我們現在都會非常強調,在藥物治療上面,有雙重機轉或多重機轉的藥物,使用這樣的藥物會讓病人,吃藥的顆數,原來可能雙重機轉的藥物,他必須吃兩顆,但是有雙重機轉合併在一起的藥物,他就只要吃一顆,再加上其他高血壓藥物等等。也有三重機轉的,就把它合併在一起吃的話,他就可以從原來的三重、二重,加起來五顆藥物,變成兩顆藥物。所以基本上這樣可以大幅提升,心臟衰竭病人吃藥的舒適度,或是他願意好好規則吃藥,這對他們治療跟後面的結果是非常重要的。

辛和宗醫師:我記得一個老人家大概八十幾歲,其實那個病人我看很久了,都已經看了十來年了,就是剛講的到冬天的時候,老人家在家裡子女有孝心,就說要給他進補,弄的非常補的人蔘雞或是羊肉爐,一個禮拜之後他腳腫起來了,他說晚上睡覺會一直咳嗽,一躺下去就咳嗽,他就說不太對,果然一照 X 光,就發現他有肺水腫的狀況,腳當然是腫起來,小便也變少了。

辛和宗醫師:所以他有好幾個原因,第一個他吃了進補,蛋白質的量大幅上升,鹽分又增加了,這些狀況下讓他的腎臟功能突然急劇惡化,水份上升造成他心臟衰竭也變差,後來趕快幫他調整一下水份、利尿劑,然後飲食恢復正常,甚至讓他先脫一點水,大概一個禮拜之後再回來門診,這些狀況就改善了。

辛和宗醫師:冬天就是一個很嚴苛的考驗,我們很常見在冬天的時候,這些患者會有重症的表現跑出來,不得已插管,甚至發生一些不幸的事情。其實大家都不用擔心,只要維持你原來的生活習慣,不用刻意強調進補、大魚大肉、大吃大喝也盡量避免,原來該吃的藥物、該有的健康生活習慣,請大家維持,有問題、有其他的症狀跑出來,請趕快連絡您原來熟悉的醫生。

劉育志醫師:感謝辛醫師來到照護線上,我們下次再見,掰掰。

辛和宗醫師:掰掰。

【本衛教文章由台灣諾華協助刊登】

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容易被忽略的心臟衰竭症狀有哪些?又該怎麼治療?
careonline_96
・2020/03/23 ・2234字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

 

「我最近運動時愈來愈喘。」林太太向先生抱怨。

林先生想了想,道:「心臟不太好時,容易覺得喘,運動耐受度也比較低,要不要到心臟科檢查看看?!」

林太太低頭看著自己的腳,道:「我這雙腳好像也有點腫,要看腎臟科嗎?」

常見症狀疑惑,專家來解答

「若有雙腳浮腫,我們會先想到三個主要問題,就是『心、腎、肝』。」臺北醫學大學附設醫院心臟內科蕭成儀醫師解釋道,「肝硬化患者的雙腳浮腫常合併明顯的腹水,沒有腹水的話就先不考慮這個原因。單看腳水腫症狀,一開始確實很難從外觀區分是腎臟或心臟的原因,或者是以哪個原因為主。腎臟功能跟心臟功能互有影響,到最後會變成心腎症候群!」

臨床診治時,若患者腎臟功能變差很多,通常臉色會看起來比較蒼白,或有尿量變少、蛋白尿等情況發生,因此合併這些症狀的患者需要先檢查腎臟功能。若檢查起來腎功能還好,但 X 光片看起來心臟比較大,有積水現象,常常會喘,就需要接受心臟功能的檢查。

容易被忽略的心臟衰竭症狀

其實心衰竭病患有些也會有腹水,當心臟衰竭病患腹水比較明顯時,甚至會誤以為肚子太大是最近變胖。

少部分患者不會喘、也不會腫,卻是長期無法控制一直咳嗽。還有一些老人家,整日窩在床上不願意下床,原來是因為心臟衰竭而導致活動力下降,只好待在床上不想動。

蕭成儀醫師提醒道,腹水、長期咳嗽、窩著不動也可能是心臟衰竭的表現,只是很容易被忽略。

「曾經有位 60 幾歲的男性病患,因為心臟血管阻塞而裝支架。過了十年後,這位患者體重減輕非常多,食慾越來越差,體力下降,長期乾咳。」蕭成儀醫師回憶著:「家人以為病患是因為年紀老了而吃得少,或因為以前抽菸所以長期咳嗽。直到後來狀況變差,患者被送到急診,才找到主因是嚴重的心臟衰竭。

十年前裝置的支架已經再度阻塞,導致嚴重心臟衰竭,心臟功能掉到剩下正常三分之一,後來把血管重新打通,患者出院時已經恢復得不錯,再過半年藥物治療以及心臟復健,就恢復到原本心臟功能,連體重都恢復了!今年初病患還能到國外旅遊一個多禮拜,心肺功能相當好。」

對抗心臟衰竭的藥物治療有哪些?

究竟醫師面對心臟衰竭病患時,能拿出哪些武器呢?目前在藥物方面有三線用藥。

第一線藥物中又可以再分成三類。第一類是利尿劑,能在患者比較喘、比較腫時,把水分排出去,控制症狀。第二類是血管張力素轉化抑制劑 ACEI 或血管張力素受器阻斷劑 ARB ,此類藥物能夠抑制身體啟動內分泌的惡性循環,減緩心臟衰竭進展,是很重點的用藥。第三類是乙型交感神經阻斷劑,能抑制交感神經過度興奮、過度刺激,避免心臟衰竭惡性循環機轉。

第二線用藥是腎上腺皮質酮拮抗劑 MRA ,第三線用藥是用來提升利尿胜肽的藥物,這個藥物目前對心臟衰竭患者有不錯的效果,另外一個是 If  離子電流選擇性抑制劑,在不影響血壓的情況下,有效抑制心臟衰竭患者常見的心跳過快,更有效輔助其他藥物使用。

蕭成儀醫師表示,根據患者心臟衰竭的原因不同,醫師還會使用降膽固醇、降血糖、降血脂、阿斯匹靈或一些暢通血管的用藥,來改善患者的病情。

心臟衰竭的侵入性治療

若患者心臟功能不良是由心血管疾病所導致,可考慮將患者血管打通,來恢復心臟功能。若患者有長期心律不整,可考慮心臟內電燒術,消除心律不整。萬一治療時已使用多種藥物,但效果還是不好,可考慮左右心同步節律器,這作用是讓患者左右心同步收縮,提升心臟功能,才不會因左右心不同步而心臟功能變差。

假使經過治療後,心臟功能依然很低無法達到預期,醫師會在某些特殊的病患身上使用人工心臟(心室輔助器),度過一段心臟功能極差的時間等待換心。

治療心臟衰竭的最終手段是心臟移植,一旦使用人工心臟就暗示這個病患急需心臟移植,死亡率很高,只能在移植前爭取更多時間。

治療心臟衰竭的進展與目標

「目前治療心臟衰竭,需以全人照護的態度幫病患控制症狀,不是只有看心臟,而是先找出原因。」蕭成儀醫師道:「要了解患者的根本問題是出在血管阻塞、代謝疾病、糖尿病、高血壓、或免疫疾病。找到並解決根本問題,才能夠脫離心臟衰竭。」同時要更進一步搭配復健訓練,提升病患整體功能,恢復運動量,避免讓心臟衰竭落入惡性循環。

現在除了患者住院時會獲得良好照護,配合上遠距團隊以及穿戴裝置,病患在家裡的時間也能及時把狀況與心律資料上傳到醫院,醫院端會有專人 24 小時接收分析並且傳遞資料給相對應的單位,以便及時處置。狀況不穩定的病患能提早接受診治。

最後,蕭成儀醫師提醒心臟衰竭患者,在家時要記得,飲食務必少鹽,吃得健康,並規則運動。千萬不要因為心臟衰竭獲得控制,就又鬆懈了。心臟衰竭需要長期控制,請不要因狀況改善而自行調整藥物喔!

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