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基礎與應用並重,與人息息相關的生技醫藥獎──唐獎生技醫藥獎召集人張文昌專訪

tang-prize_96
・2021/11/03 ・3426字 ・閱讀時間約 7 分鐘

本文由 唐獎教育基金會 委託,泛科學企劃執行。

  • 採訪 / 泛科學編輯部、 陳亭瑋
  • 撰稿 / 陳亭瑋

座標位於臺灣的「唐獎」,每隔兩年的六月頒發,共有四大獎項,分別為「永續發展」、「生技醫藥」、「漢學」與「法治」,以表彰重要的研究者,對於人類文明做出的重大貢獻。

其中,頒予醫學、藥學等領域的傑出貢獻的唐獎生技醫藥獎,與一般人日常生活、生老病死最息息相關。在這過去的幾十年間,生技醫藥日新月異,無論是為癌症找到免疫療法、標靶藥物等新療法、破解自體免疫疾病、開發便捷的基因編輯技術,都可望對人們生活各層面影響鉅大。

泛科學本次專訪唐獎生技醫藥獎召集人,中央研究院張文昌院士。

張文昌畢業自臺北醫學院藥學系,後於日本東京大學藥學研究科獲得博士,研究傑出多次獲獎,2011 年獲選世界科學院院士。兩度就任行政院國家科學委員會,長年推動臺灣生技領域發展。張文昌自唐獎籌辦階段即參與其中,既是生技醫藥獎的召集人,也是唐獎榮耀一路走來的見證者。

唐獎生技醫藥獎:基礎與應用的同步攜手

「現代醫學非常的進步,除了疾病的研究之外,疾病的治療也是。唐獎基金會在設立 (生技醫藥獎)的考量,訂立的目標,就是要有原創性的研究,加上有成果對於人類的健康,包括治療、檢測,有實質的助益功效出來。」

唐獎常被視為東方的諾貝爾獎,僅頒發了四屆,繼 2014 年唐獎生技醫藥獎首屆得主 James P. Allison 和 Tasuku Honjo 榮獲 2018 年諾貝爾生醫獎, 2016 年唐獎生技醫藥獎得主 Emmanuelle Charpentier 和 Jennifer A. Doudna 也以基因編輯貢獻榮獲 2020 年諾貝爾化學獎,兩屆唐獎生技醫藥獎得主接續獲得諾貝爾獎榮耀。

同是獎勵全球科學研究的桂冠,唐獎跟諾貝爾獎在評選上有哪些區別呢?張文昌認為,諾貝爾獎多著重基礎研究的原創突破,而且授予的範疇時而廣泛。相較來說,唐獎生技醫藥獎的重心,在於基礎與應用研究的同步攜手,需新近於醫療、藥品層面作出實質貢獻。

為人類健康作出貢獻的傑出科學家們

綜觀過去四屆的得獎者,能夠獲得桂冠,都與近期有進展的實務應用存在直接的關聯。 2014 年,唐獎第一屆生醫獎得主的詹姆斯.艾利森 (James P. Allison) 和本庶佑 (Tasuku Honjo) 對癌症免疫學的貢獻。

而這樣的貢獻到底有多「新」呢?又如何判斷其影響力?

艾利森的貢獻,在於證明 CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4) 的抗體可以活化T細胞、促其殺死癌細胞,並推及至臨床試驗,證明此抗體藥物對特定癌症有顯著治療效果。他的研究構想成為癌症免疫療法的開端,影響深遠。

本庶佑除了發現T細胞上的抑制受體 PD-1 (Programmed cell death protein 1) ,探索其在腫瘤逃避機制上扮演著關鍵角色;爾後也率領團隊,實際參與了開發藥物的工作,並且成果相當嶄新。

「2014 年 3 月討論頒獎給他(本庶佑)的時候,(美國)FDA 還沒核准 PD-1(抑制劑藥物),當時實驗數據已經知道效果很好。我們知道這是個新的發現、是一個新的治療概念的成立。」張文昌表示,而至唐獎於當年 9 月舉辦頒獎典禮時,第一個 PD-1抗體藥物正好在當月獲得 FDA 許可。

唐獎獎項評選條件,首重原創性、對社會的貢獻度,以及影響力。

這樣的精神,也展現在第二屆,頒予伊曼紐・夏彭提耶 (Emmanuelle Charpentier) 、珍妮佛・道納 (Jennifer A. Doudna) 和張鋒三位得主,開發基因編輯技術 CRISPR 的貢獻。這三位得主,既有由細菌和古菌的傑出研究出發,建立 CRISPR/Cas9 系統;也有獨立改良 CRISPR / Cas9 系統,率先實踐於哺乳類與人類細胞的應用型研究。

基因編輯技術自 2012 年橫空出世,很快獲致世人肯定。多數的生技醫藥領域的進展並沒有這麼快速,由基礎研究到臨床應用,往往是條以數十年計的漫漫路程。

第二屆唐獎得主,都以研究基因編輯技術獲獎。圖/envato elements

東尼 ‧ 杭特 (Tony Hunter) ,第三屆唐獎得獎人的研究經歷就是個好例子。

他與布萊恩・德魯克爾 (Brian J. Druker) 、約翰 ‧ 曼德森 (John Mendelsohn) 共同由於對癌症「標靶治療」的貢獻得獎。而一切的起點,是杭特於 1980 年代發現酪胺酸激酶 (tyrosine kinase, TK),除了作為打破當時的認知、基礎研究的重要發現,亦是現今癌症標靶藥物研發的濫觴。

但實際應用發展,則經歷了研究人員超過二十年的前仆後繼,直到 2001 年,第一支酪胺酸激脢小分子抑制劑 (TKI) 標靶藥物「伊馬替尼」 (imatinib) ,由德魯克爾推動上市;2004 年第一個抑制酪胺酸激脢活化的抗體標靶藥物,也就是曼德森研發的 EGFR 單抗  (cetuximab) 上市。針對癌症專用的神奇子彈「標靶藥物」,才由此問世。

長路迢迢則需薪火相傳,一項重大的生醫藥物研發獲致成果,往往牽涉到領域裡眾多學者長年孜孜不倦的努力。但唐獎每屆至多頒予三位,該如何取捨決定得獎者,就極度考驗唐獎評選委員會的智慧。

一項生醫藥物研發獲致成果,往往牽涉到領域裡眾多學者長年孜孜不倦的努力。圖/envato elements

第四屆生技醫藥獎頒予馬克・費爾德曼 (Marc Feldmann) 、查爾斯・迪納雷羅 (Charles Dinarello) 、以及岸本忠三 (Tadamitsu Kishimoto) ,表彰三位利用生物製劑來抑制「細胞激素」(cytokine)、對抗發炎反應的貢獻。細胞激素的成員眾多、機制複雜,尚有許多細節有待釐清,因此對於得獎者的選擇也是煞費苦心。

「像是類風濕性關節炎,(過去)開立的都是止痛、消炎藥物,但是比較不治本⋯⋯;去 (2020) 年選的是最有代表性、效果好、用得多的三個代表性標的。」除了應用於自體免疫及發炎性疾病,這類藥品對於避免 COVID-19 重症引發致死的「細胞素風暴」也有一席之地。

張文昌對於這些生醫藥物發展的歷程、細節,都侃侃而談、如數家珍。他表示唐獎評選的過程中,需要非常仔細澈底地釐清這些複雜的研究脈絡,對於候選人作完整的調查。

頒給誰怎麼決定?關於唐獎評選委員會

「針對每個案例,特別是針對有潛力的得獎者,他們被推薦的研究內容,我們 (評選委員會)的(前期)研究就非常重要。」

唐獎的評選,第一、二屆由中央研究院辦理,第三屆起成立專業獨立評選委員會,邀聘國際著名專家學者組成。候選人的推薦採邀請制,在第一年的 5 月寄發邀請函給有提名資格的個人或機構;至 9 月截止,大約會收到一百多件提名。接著到第二年 5 月之前,則密集研究候選人的相關資料、進行討論。

除了審視候選人的研究原創性、應用性的表現,也會討論各組候選人可能的排列組合。大約 4 月會進入最終評審討論 (final committee) 的階段。

張文昌分享,到了最後討論的少數幾組候選人,都已確認成就重大的學術成果,頒給任何一組,大抵皆屬實至名歸。但每屆獎項只有一個,委員會仍需作出艱難的決定,討論上還是圍繞著唐獎生技醫藥獎的精神,由評選委員會梳理分析,即使是牽涉到跨國討論仍時而熱烈。

評選委員會審慎研議所得的成果,也讓唐獎建立了相當的知名度與國際矚目。得獎者影響力廣泛,在許多國際研討會亦出現唐獎講座,學術交流的精神深受國際的肯定,也讓臺灣有機會被看見。

談及唐獎可能會對未來科學家的影響,張文昌念茲在茲的,還是提醒未來的科學家們,從事相關領域研究要合縱連橫、將基礎學術的成果推及到應用層面。他認為,即使是從事基礎研究,也應盡可能考慮到應用的潛力:

張文昌認為,生醫研究最終如何落實到應用,是最重要的事。圖/envato elements

「我們並不是期待(作研究的)每個人都能達到轉譯(為應用)的結果,但這個概念是重要的。基礎的研究往後有可能可以解決臨床的一些問題,有什麼潛力、就一定要想啊。」

他表示當初唐獎基金會成立的時候,他個人對於「生技醫藥獎」的理念就相當認同。當時中研院欣然同意協辦,即使有許多院士成員都在海外,也無損大家參與的熱情,就是希望能鼓勵優秀的研究發展。

雖還沒有臺灣科學家獲得這項桂冠,但張文昌樂觀的認為「國內的研究也越來越好了,希望未來看看臺灣國內的研究是不是也能得到這種獎。」座標在臺灣的唐獎生技醫藥獎,其未來也令人無限期待。

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tang-prize_96
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唐獎面對當前社會發展,以中華文化數千年的涵養,從新視野與新思維注入實際的行動與思考。有感於全球化的進步與發展,在人類享受文明的豐厚果實與科技所帶來的便利之時,人類亦面臨氣候變遷、新傳染疫病、貧富差距、社會道德式微等等之考驗。 為鼓勵世人重新省思永續發展的中庸之道,尹衍樑博士於2012年12月成立唐獎,設置永續發展、生技醫藥、漢學及法治四大獎項,考究二十一世紀人類所需要的智慧,不分種族、國籍、性別及宗教,遴選出對世界具有創新實質貢獻及影響力的成就者,勉勵時代先驅者以其學說易天下,以天下為己任,共同為世界文明而努力。

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對腫瘤最終兵器!癌症療法新選擇,基改溶瘤病毒為何備受期待?
PanSci_96
・2023/09/04 ・5575字 ・閱讀時間約 11 分鐘

我們先前詳細介紹過用細菌以毒攻毒對付癌細胞的新進展,另一種我們也很熟悉但是避之惟恐不及的微生物,現在居然也華麗轉身,成了抗癌新利器,那就是——病毒。

科學家已經製造出基因改造病毒,注射到癌症患者體內,讓病毒感染癌細胞,把惡性腫瘤像一坨冰淇淋般溶化。這些超微型對癌必殺兵器是怎麼打造出來的呢?而且這樣做,就像開大門放一群餓狼進來咬老虎,難道不會害死正常細胞嗎?

能殺死癌細胞的病毒是什麼?請叫我「溶瘤病毒」!

很多病毒能感染人體,造成各種不舒服和損害,舉個例子,疱疹病毒讓人長出一片又熱又痛的水泡,腺病毒害人發燒、眼睛佈滿血絲或腹瀉。更具體地說,病毒有鑽進活細胞的特殊能力,接著搶走細胞裡面製造各種生物分子的生產線,用來組裝和複製它自己,最後一窩蜂的病毒再一起打破或鑽出細胞,繼續向四面八方擄掠燒殺。經歷過 covid-19,大家應該都很清楚了。 

從另一個角度看,病毒就像是一群強行入侵人體的超微型機器人,準確鎖定攻擊目標,把細胞的物資掠奪個精光,臨走前還從內部爆破活細胞,手段可說相當的惡劣。

然而病毒這種高效率的惡劣,就如同其他危險且糟糕的事物一樣,吸引了科學家的好奇心,激發了他們的創意,有科學家就問啦:那有沒有辦法挑選出病毒煉成新藥,去爆破癌細胞呢?打一針兇惡的病毒去獵殺狡詐的癌細胞,使腫瘤崩潰溶解,以毒攻毒,豈不是一等巧招。

而且,溶瘤病毒可以引發後續一連串針對癌細胞的免疫反應,繼續擴大戰果。也因為病毒會激發免疫反應,所以溶瘤病毒也歸類為癌症免疫治療的一種。

我們在之前介紹免疫新藥的影片,有說明過癌細胞躲過免疫系統偵查的三大詭異功夫,這邊超快速回顧一下:第一招是癌細胞把身上的識別分子減少,使自己隱形;第二招是癌細胞戴上面具假裝成好細胞,矇騙過關;第三招是強行踩下免疫細胞的剎車板,中斷免疫攻擊。

癌細胞有躲過免疫系統偵查的三大詭異功夫。圖/PanSci YouTube

溶瘤病毒的根本原理,是只要癌細胞的細胞膜表面存在著病毒的受體,病毒就能強行突破防禦、攻進細胞,無視癌細胞的第一和第二招。這就好像癌細胞耍大刀耍得虎虎生風,病毒根本不管這些,直接先給它一槍就對了。

2015 年,美國食品及藥物管理局(FDA)核准一款治療黑色素細胞瘤的 T-VEC 溶瘤病毒上市,使用的素材是第一型單純疱疹病毒(HSV-1),被視為是這個領域的里程碑。這種病毒其實我們很熟悉,它就是唇疱疹的病原體,感染後容易在嘴唇、鼻子、下巴這一帶長出一片水泡或潰瘍。

T-VEC 也是目前唯一一款世界多國普遍核可使用的溶瘤病毒。其他像是中國 2005 年核准治療鼻咽癌的 H101,或是日本 2021 年核准治療腦部惡性腫瘤的 Delytact,取得的都只有本國或少數幾個國家的許可證。

T-VEC 是目前唯一一款世界多國普遍核可使用的溶瘤病毒。圖/PanSci YouTube

病毒連續技,打得癌細胞難以招架

病毒為什麼能溶解摧毀腫瘤?大致來說,溶瘤病毒能以三連發的連續技來攻擊癌細胞。

第一擊,經過基因改造的病毒先感染癌細胞,侵入細胞內,開始繁殖,然後破壞癌細胞。這些病毒先經過人工移除掉一些致病基因,降低危險性,同時放入能增加治療效果的基因,例如常用的一種基因是顆粒單核球群落刺激生長因子,簡稱 GM-CSF,這種因子能活化和吸引更多免疫細胞來圍攻癌細胞,這個功效就和病毒的第二擊有關係。

第二擊,癌細胞死掉後散落出大量抗原和分子訊號,會吸引免疫系統的注意,將樹突細胞、T 細胞等多種免疫細胞從身體各處召喚過來。還有,病毒一進到人體,很短時間內樹突細胞就會辨識出病毒,接著釋放第一型干擾素。第一型干擾素是一種能刺激免疫系統的細胞激素,經過一連串下游反應,可以直接造成腫瘤損傷。同時,第一型干擾素也會促使 T 細胞聚集到腫瘤所在地,一起圍剿癌細胞。

接著是第三擊,病毒殺掉癌細胞以後也有機會連帶引發遠端效應(abscopal effect)。什麼是遠端效應呢?破掉的癌細胞散出抗原,身體借由這些抗原當作教材,培育出一群擁有辨識癌細胞能力的免疫細胞。這些免疫細胞順著血液循環,跑到遠方沒有感染病毒的腫瘤位置,把這些癌細胞一併消滅掉,這就叫做遠端效應,可說是「犯我免疫者,雖遠必誅」。

看到這裡,你應該會好奇,病毒會感染癌細胞,難道健康細胞就不會一同遭殃嗎?這就要回到剛剛提到的干擾素下游反應。正常情況下,第一型干擾素能啟動人體細胞內建的清除入侵病毒的機制,但是大多數癌細胞的干擾素反應路徑有缺陷,換句話說,同樣都會被病毒感染,健康細胞有能力排除掉病毒,癌細胞卻沒辦法,到最後矜不住,傷重斃命。這種效應是溶瘤病毒能瓦解腫瘤,同時減少傷害患者身體的重要關鍵。

干擾素下游反應是溶瘤病毒能瓦解腫瘤,同時減少傷害患者身體的重要關鍵。圖/PanSci YouTube

但是,可不是每種病毒經過基因改造以後,都能像魔法少女般華麗變身。天底下病毒那麼多,怎麼樣才能找到合適的病毒來改造成抗癌的超微型機器人呢?

哪些「人選之毒」能變身對癌細胞特攻兵器?

病毒萬萬種,要從裡面挑到合適的素材,簡直像大海撈針。不過,以目前的醫療技術,還是有一些路徑可循。

一般來說,基因體比較大的病毒相對於基因體小的病毒,有更大的空間能加入其他基因來修飾病毒,因此在製造過程上,大病毒比小病毒容易操作。

除此之外,DNA 病毒比較容易透過重組 DNA 的分子工程技術來改造,例如治療黑色素細胞瘤的 T-VEC 溶瘤病毒就是 DNA 病毒,改造 RNA 病毒所需的技術相對比較困難。

不過臨床上的真實需求比技術層面的考量複雜得多,像是基因體較大的病毒雖然容易操作,但是病毒的體積也大,很難通過血腦障壁。血腦障壁是一層包圍在腦部外面的緊密組織,就好像城牆一樣,是身體對腦的保護措施,只有小尺寸的物質才能通過牆上的孔隙。

大病毒過不去,小病毒卻有機會藉由一些特殊的生化機制潛入,因此想要治療腦部惡性腫瘤,或是其他血液或淋巴系統擴散到腦內落地生根的癌細胞,選擇小病毒就比較有利。

另一個臨床上的考量是,DNA 病毒雖然技術門檻相對低,但因為天然環境裡很多種 DNA 病毒容易感染人類,許多人的血液裡已經存在抗體,病毒注射進患者體內後很快被抗體中和,還來不及抵達腫瘤就沒力了。

在這種情況下,通常會考慮不把病毒輸注進靜脈血管,而是直接注射到病灶位置,避免病毒在血液循環過程中被清除。或者是,不使用 DNA 病毒,改用更容易在體內自行複製的 RNA 病毒,而且一般來說,人體帶著有效的 RNA 病毒抗體的機率比較低,就有機會減少這一類問題。

還有最關鍵的一點,就是癌細胞表面一定要有病毒的受體,病毒才能鑽進癌細胞,否則就算病毒的殺傷力再厲害,也無用武之地,所以癌細胞的種類和性質會直接決定能選擇哪些病毒來製成藥物。

最後還有一些實務上的環節要克服,像是製作、儲存、搬運到醫院和注射的過程中,病毒必須能保持穩定,不因為熱、光線、酸鹼度等因素而分解。這難度可不低啊。

這樣一關一關篩選下來,目前只有少數的病毒能滿足這些需求。根據 2023 年 1 月《Nature Reviews Clinical Oncology》和 4 月《Nature》旗下子刊《訊息傳遞與標靶治療》的回顧性文章,現在用來開發溶瘤療法的病毒有疱疹病毒、腺病毒、麻疹病毒、克沙奇病毒和水疱性口炎病毒等等。

現在用來開發溶瘤療法的病毒中,疱疹病毒和腺病毒是 DNA 病毒,麻疹、克沙奇和水疱性口炎病毒是 RNA 病毒。圖/PanSci YouTube

溶瘤病毒還要突破哪些關卡?

溶瘤病毒雖然吸引全球許多的關注,一批批科學家和企業投入大筆時間金錢往這個方向衝刺,不過,擋在前面等待突破的難關一點也不比其他癌症新療法少。

一個很骨感的現實是,雖然溶瘤病毒已經發展超過 20 年,截至 2023 年 6 月為止,各國核准的溶瘤病毒只有四款而已,可見得把病毒煉成抗癌藥這條路並不好走。

截至 2023 年 6 月,各國核准的溶瘤病毒只有四款而已。圖/PanSci YouTube

大致來說,溶瘤病毒療法需要通過三關的考驗。第一個關卡是腫瘤異質性。腫瘤來自身體細胞突變誕生的壞細胞,腫瘤在長大過程中,內部各處的細胞也會繼續發生突變和複製,因此會演變成一顆腫瘤是由一小群一小群帶有不同基因突變的癌細胞聚集起來的情況,這種現象叫做異質性。

打一針病毒瓦解了一部分腫瘤,但其他帶有不同突變的癌細胞因此訓練出抗藥性,下一針再打同樣的病毒可能效果就變差了,這是臨床治療的一個難題。

可能的解套辦法之一,是注射了幾次病毒以後,換成其他病毒,就好比替換抗生素使感染身體的細菌來不及適應,因而遭到殲滅。

第二個關卡是腫瘤微環境,腫瘤內部這個狹窄空間是一個大魔境,免疫細胞攻進來以後,面對的是一個會壓抑免疫活性的嚴苛環境。打個比方,就像是特種部隊好不容易攻進恐怖分子大本營,結果發現房間裡布滿催眠瓦斯和詭雷。病毒雖然能滲透進腫瘤內部進行破壞,但是接到消息趕來增援的免疫細胞很快變得疲軟無力,因此能獲得的戰果就少了。

結合不同免疫療法,多拳出擊!

現在科學家認為,結合溶瘤病毒和免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor),是一種有希望的做法。我們先前詳細介紹過免疫檢查點抑制劑,這一群新藥能活化免疫系統,用病毒先打頭陣,摧毀一部分癌細胞,吸引免疫細胞參戰,接著藥物強化免疫細胞戰力,好像補師給戰士上 BUFF,一擁而上擊垮癌細胞。有興趣可以點這支影片來看。

像是 2023 年 5 月,一款使用腺病毒搭配免疫檢查點抑制劑 Pembrolizumab 的新療法,用來治療腦部膠質母細胞瘤,初步臨床試驗結果刊登在《Nature Medicine》,成功延長部分患者的存活時間。

另一方面,先前在 2022 年 8 月《Cancer Cell》的一項研究也顯示,溶瘤病毒加上 CAR-T 或 TCR-T 這類免疫 T 細胞療法,有機會產生加乘效果,甚至可能突破以往 CAR-T 只用於治療血液和淋巴癌症的侷限,讓 CAR-T 也能破壞實體腫瘤。

還沒大顯身手就衰弱了?溶瘤病毒護送計劃!

第三個關卡是病毒在長途行軍到病灶的過程中減弱。這是什麼意思呢?前面有說到,如果在注射前,患者血液裡已經有自然環境中同類病毒誘發產生的抗體,病毒部隊在還沒趕到目的地之前就潰敗了。再加上血管和器官的內皮細胞會擋住病毒,還有體內的其他多種免疫反應也會快速清除病毒,因此遞送病毒的效率低落,是現階段溶瘤療法的一個關鍵瓶頸。

雖然可以嘗試把病毒直接打進腫瘤病灶,但是如果腫瘤長在內臟,會需要特別的注射技術。要是患者已經到了晚期,癌細胞轉移到遠處器官,就還是必須把病毒輸注到靜脈血管,讓血液循環把病毒送到全身。

或是假如腫瘤分布在腦室、肋膜腔、膀胱或脊髓腔等腔室,也可以用特殊技術注射進這些位置。尤其是針對腦部惡性腫瘤和腦轉移的癌細胞,因為大多數病毒通不過血腦障壁,經常需要採用這種方式。

不過這些方法還是相對屬於高侵入性,對病人傷害可能比較大,因此科學家研發了另一種聰明的方法,那就是用活細胞當做載體,等於讓病毒搭便車兼提供一層保護殼,運送病毒抵達腫瘤。

2021 年《Molecular Therapy Oncolytics》的一項動物研究使用自然殺手細胞(natural killer cell)來搭載病毒,自然殺手細胞是免疫系統的一員,可以繞過身體的阻擋機制,好像一架漆著友軍識別標誌的運輸機穿過我方領土,把空降部隊載到敵人陣地上方。同年 12 月底《Pharmaceutics》一篇回顧報告列出研發中的載體細胞,還包括了 T 細胞、巨噬細胞和樹突細胞等。

整體看來,溶瘤病毒正方興未艾,讓人類又多了一種剋制癌細胞的手段,不過擋在前面的困難也不少,確切會在何時變成一種真正普及的療法還很難說,但可能就在接下來幾年。也想問問你,如果用病毒煉成的神奇藥水、藥丸或針劑真的上市了,你會怎麼做呢?

  1.  什麼也不做,因為相信自己肯定用不著。
  2.  聯絡一下保險公司,看有沒有給付。
  3.  這都不重要,重要的是泛科學到底是不是保護傘公司的行銷部門。

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TROP-2 抗體藥物複合體精準打擊癌細胞,治療晚期三陰性乳癌
careonline_96
・2023/08/08 ・2204字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,請問我的乳癌適合使用 TROP-2 抗體藥物複合體來治療嗎?」36 歲的王小姐進到診間便開門見山問。王小姐在兩年多前確診乳癌,開完刀後也接受輔助性化學治療,不過因為是三陰性乳癌,惡性度較高,所以後續追蹤發現有復發轉移。

因為患者已經接受過兩種化學治療,癌細胞可能已經出現抗藥性。林口長庚醫院腫瘤科楊展庚醫師指出,她很積極地找資料,查到最近有針對晚期三陰性乳癌的藥物 TROP-2 抗體藥物複合體,於是便趕緊回診詢問。當時 TROP-2 抗體藥物複合體剛通過食藥署核准,於是便安排接受治療。

不同於傳統化學治療,TROP-2 抗體藥物複合體是利用標靶抗體將抗癌藥物送至癌細胞,能夠精準打擊癌細胞,副作用較輕,且不用基因檢測,幾乎所有晚期三陰性乳癌患者都能用。楊展庚醫師說,王小姐在接受治療後,轉移的病灶明顯縮小,不僅病況穩定,還能照常上班、照顧小孩,維持原有的生活品質。

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症,診斷乳癌後,醫師會根據 ER(雌激素受體)、PR(黃體激素受體)、HER2(人類表皮生長因子受體)等生物標記來擬定治療計畫。若 ER、PR、HER2 皆呈現陰性,稱為「三陰性乳癌」。在台灣的乳癌患者中,大概 15 至 20% 屬於三陰性乳癌。

三陰性乳癌容易發生在較年輕的患者,惡性度較高,容易轉移到肝臟、肺臟、腦部等遠端器官、復發機率也高。楊展庚醫師指出,三陰性乳癌患者主要治療方式為手術治療、放射治療、化學治療,少部分患者有機會接受免疫治療或標靶治療。如今 TROP-2 抗體藥物複合體的應用,可望突破晚期三陰性乳癌的治療困境,提升雙倍存活期。

抗體藥物複合物(ADC;Antibody-Drug Conjugate)是由抗體與藥物組合而成。林口長庚醫院乳房醫學中心主任郭玟伶醫師解釋,超過九成的三陰性乳癌細胞具有 TROP-2 抗原,TROP-2 抗體藥物複合體便是將 TROP-2 抗體與抗癌藥物連接在一起。由於 TROP-2 抗體會與癌細胞表面的 TROP-2 抗原結合,所以便能精準地將抗癌藥物送至癌細胞,且特有的旁觀者效應還可以毒殺鄰近的癌細胞。

傳統化學治療會對全身細胞造成影響,而產生較明顯的副作用,郭玟伶醫師解釋,TROP-2 抗體藥物複合體的專一性很強,只會跟癌細胞結合。相較於傳統化學治療,TROP-2 抗體藥物複合體的副作用較輕,且能發揮較佳的治療成效,幫助提升治療反應率。

楊展庚醫師說,大型臨床試驗發現,針對接受過兩種以上化學藥物治療的晚期三陰性乳癌患者,相較於使用其他種化學治療,使用 TROP-2 抗體藥物複合體的患者有較長的有效治療時間,且能延長整體存活期。

晚期三陰性乳癌患者若為 PD-L1 陽性,能夠接受免疫治療;若基因檢測具有 BRCA 1/2 基因突變,能夠接受標靶治療。楊展庚醫師說,「但是台灣的三陰性乳癌患者中,PD-L1 陽性的病人約只有三、四成,BRCA 基因突變的病人約不到一成。而大多數三陰性乳癌皆為 TROP-2 陽性,因此 TROP-2 抗體藥物複合體不需基因檢測,對所有三陰性乳癌患者是一項重要的治療利器。」

三陰性乳癌治療目標是延長存活期,但是因為治療工具較有限,過去大多只能採用傳統化學治療。郭玟伶醫師說,接受 TROP-2 抗體藥物複合體治療能顯著延長存活期,亦有助於維持生活品質,是近年來針對晚期三陰性乳癌治療的重大突破,也被乳癌國際治療準則列為首選藥物。

但很可惜的是,目前台灣僅能自費使用,且三陰性乳癌已很久沒有突破性的治療可供使用,加上三陰性乳癌是惡性高的疾病,對於患者來說新治療能在延長存活期上起到非常關鍵作用的選擇,非常期待未來能有健保給付方案,幫助更多癌友在延續生命的同時維持良好的生活品質。

筆記重點

「三陰性乳癌」是 ER(雌激素受體)、PR(黃體激素受體)、HER2(人類表皮生長因子受體)皆呈現陰性的乳癌。三陰性乳癌較常發生在年輕的患者,惡性度較高,較容易復發、轉移。楊展庚醫師說,晚期三陰性乳癌的治療以化學治療為主,部分患者有機會接受免疫治療、標靶治療。如今,TROP-2 抗體藥物複合體的問世帶給患者新的續命契機。

TROP-2 抗體藥物複合體是將抗體與抗癌藥物結合,抗體能夠與癌細胞表面抗原結合,精準地將抗癌藥物送至癌細胞。郭玟伶醫師說,相較於傳統化學治療,TROP-2 抗體藥物複合體可以發揮較佳的治療成效,顯著延長存活期,副作用也比較輕。因為大多數三陰性乳癌皆具有 TROP-2 抗原,TROP-2 抗體藥物複合體不用基因檢測的優勢可望讓更多的乳癌患者受惠!

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中國的巫醫:以巫為「首」的醫藥發展(上)——《巫者的世界》
三民書局_96
・2023/07/22 ・4389字 ・閱讀時間約 9 分鐘

「獵巫」的醫學史?

凡是具有「現代」心靈的人幾乎都會認為,「醫學」意味著理性與科學,「巫術」則是非理性與迷信的產物。因此,絕大多數的醫學史著作都不容巫者現身,不願巫術占據篇章。醫學史的撰述者最多只會在追溯醫學的「起源」或「原始」階段時述及巫者與巫術,[2]而政府和多數的學者(尤其是醫者)則將他們視為醫學「進步」的阻力而加以撻伐。[3]

在現代,「巫術」多被視為非理性與迷信的產物。示意圖/envatoelement

無論這樣的作法合不合理,至少就中國的情形來說,以這種「獵巫」的心態或思維來寫中國醫學史,無法完整的交待中國人對付疾病的真實經驗,因為,一直到二十世紀為止,巫者始終是中國社會中主要的醫療者之一,他們的醫療活動及其與中國醫學、中國社會之間的關係,絕對不應被忽視。

因此,本文擬從神話、語言、社會實況這三個角度,闡明巫者與中國醫藥之間的緊密關係、巫者的醫療活動、民眾仰賴「巫醫」的緣由、以及「巫醫」傳統在中國社會中所引發的爭議。[4]

巫為醫先

首先,從源頭來看,雖然現代學者對於中國醫學的起源仍有若干不同的看法,但在傳統中國社會中,有不少神話或傳說,似乎都將「醫藥」這種知識或行業的創發指向巫者。[5]

以行業的起源來說,戰國時期的《莊子》便說:

游島問於雄黃曰:逐疫出魅,擊鼓噪呼,何也?曰:黔首多疾,黃帝氏立巫咸,使之沐浴齋戒,以通九竅,鳴鼓振鐸,以動其心,勞其形,趍步以發陰陽之氣,飲酒茹蔥,以通五藏,擊鼓噪呼,逐疫出魅,黔首不知,以為魅祟耳。[6]

由此可見,有人認為在黃帝的時代,首由巫咸掌管治療「黔首之疾」。

其次,戰國時代的另一文獻《世本》也說:

巫咸,堯臣也,以鴻術為帝堯之醫。[7]

這雖然將時代放在黃帝之後的帝堯時期,但更明確的指出,巫咸「為帝堯之醫」,大概是擔任「醫官」的意思。無論如何,從先秦以來,在中國傳統文獻中,巫咸存活的時代、地域及面貌雖然有種種紛歧的說法,但基本上都被視為一名醫者。[8]

不過,最早從事「醫者」這個行業,或是「創作」醫療技能的,也有人認為是巫彭,例如,《呂氏春秋》(成書於 239 BC)在敘述帝堯的百官分職時便說:

巫彭作醫,巫咸作筮。[9]

據此,則巫咸是「作筮」,「作醫」者是巫彭。其後,東漢許慎《說文》也說:

「巫彭初作醫。」[10]

傳統中國社會中,不少神話或傳說,似乎都將「醫藥」這種知識或行業的創發指向巫者。示意圖/envatoelements

群巫與藥物

無論作醫者是巫咸還是巫彭,他們二人在《山海經》中都是和藥物有關的群巫之一。例如,〈大荒西經〉便云:

大荒之中,……有靈山,巫咸、巫即、巫朌、巫彭、巫姑、巫真、巫禮、巫抵、巫謝、巫羅十巫,從此升降,百藥爰在(晉代郭璞注云:「群巫上下此山采之也。」)。[11]

其次,〈海外西經〉記載巫咸國登葆山的情景時亦云:

巫咸國在女丑北,右手操青蛇,左手操赤蛇,在登葆山,群巫所從上下也(晉代郭璞注云:「即登葆山,群巫所從上下也,採藥往來。」)。[12]

另外,〈海內西經〉則說:

開明東有巫彭、巫抵、巫陽、巫履、巫凡、巫相(晉代郭璞注云:「皆神醫也。」),夾窫窳之尸,皆操不死之藥以距之。[13]

由《山海經》這幾則神話及後人的解讀可以知道,從先秦到晉代,一直都有人相信,早期的巫者就是掌握療病、不死之藥的醫者。

《本草綱目》作者李時珍。圖/Wikepedia

不僅早期如此,即使在後代,也有類似的傳說。例如,明代《本草綱目》所載的啄木鳥、桃、桃杙、無患子(鬼見愁、菩提子)、楓香脂等物,李時珍(約 1518-1593)在討論其藥性及功用時,都曾引述傳說,指出巫者曾使用這些東西辟除精魅、鬼怪,療治疾病。[14]

事實上,宋代有些巫者便曾使用藥方替人治病,[15]而在清代的澎湖及臺灣,當地的巫者(乩童;童乩)在替人治病時,也往往會開示藥方,[16]即使在日治時期,臺灣本地的童乩仍與「藥商」保持密切的關係。[17]

延伸閱讀:中國的巫醫傳統:巫醫是巫還是醫?(中)——《巫者的世界》

參考資料

  1. 本文是中央研究院專題研究計畫「宗教與醫療」之子計畫「巫者與中國醫療文化之關係」(2002-2004)的研究成果之一。初稿完成於 2005 年 10 月 2 日,發表於中央研究院歷史語言研究所主辦,「從醫療看中國史」學術研討會(臺北:中央研究院歷史語言研究所,2005/12/13-15),二稿完成於 2010 年 12 月 7 日。本文寫作過程中,承蒙研討會與會學者及審查人惠賜寶貴意見,特此致謝。三稿完成於 2014 年 4 月 10 日。
  2. 例如:俞樾,《俞樓雜纂》〔收入氏著,《春在堂全書》第三冊〕(臺北:中國文獻出版社,1968年翻印),卷 45,〈廢醫論〉,頁 2103-2108;劉師培,《左盦外集》〔收入氏著,錢玄同等編,《劉申叔先生遺書》〕(臺北:華世出版社,1975 翻印),卷 8,〈古學出於官守論〉,頁 1726-1727;K. Chimin Wong(王吉民)and Lienteh Wu(伍連德), History of Chinese Medicine: Being a Chronicle of Medical Happenings in China from Ancient Times to the Present Period (Shanghai: National Quarantine Service, 1936), pp. 12-14;陳邦賢,《中國醫學史》(上海:商務印書館,1937),頁 6-11;嚴一萍,〈中國醫學之起源考略(上)〉,《大陸雜誌》2:8(臺北,1951),頁 20-22;北京中醫學院主編,《中國醫學史》(上海:上海科學技術出版社,1978),頁 1-10;賈得道,《中國醫學史略》(太原:山西人民出版社,1979),頁 5-17;鄭曼青、林品石編著,《中華醫藥學史》(臺北:臺灣商務印書館,1982),頁 7-10;趙璞珊,《中國古代醫學》(北京:中華書局,1983),頁 1-8;俞慎初,《中國醫學簡史》(福州:福建科學技術出版社,1983),頁 1-43;姒元翼,《中國醫學史》(北京:人民衛生出版社,1984),頁 1-14;甄志亞主編,《中國醫學史》(上海:上海科學技術出版社,1984);Paul U. Unschuld, Medicine in China: A History of Ideas (California: University of California Press, 1985), pp. 1750;范行準,《中國醫學史略》(北京:中醫古籍出版社,1986),頁 1-20;郭成圩主編,《醫學史教程》(成都:四川科學技術出版社,1987),頁 45-63;陝西中醫學院主編,《中國醫學史》(貴陽:貴州人民出版社,1988),頁 1-16;傅維康,《中國醫學史》(上海:上海中醫學院出版社,1990),頁 23-26;李經緯、李志東,《中國古代醫學史略》(石家莊:河北科學技術出版社,1990),頁 14-52;王樹岐、李經緯、鄭金生,《古老的中國醫學》(臺北:緯揚文化,1990),頁 21-23;史蘭華等編,《中國傳統醫學史》(北京:科學出版社,1992),頁 10-18、37-38;馬伯英,《中國醫學文化史》(上海:上海人民出版社,1994),頁 138-215。
  3. 詳見文欣,〈神秘的古代巫醫〉,《醫學文選》1994:5(南寧,1994),頁 81;武樹明、王繼恆,〈蒙古地區精神疾病患者看巫醫行為分析〉,《中國民政醫學雜誌》7:1(北京,1995),頁 49;李文彥,〈巫醫現象的文化學反思〉,《醫古文知識》1999:2(上海,1999),頁 7-9;應文輝,〈求醫問藥‧實話實說—四、不要相信游醫、神醫和巫醫〉,《開卷有益‧求醫問藥》2001:5(天津,2001),頁 26;華振鶴,〈古代醫、巫鬥爭故事(三則)〉,《科學與無神論》2001:6(北京,2001),頁 51-52;楊念群,《再造病人:中西醫衝突下的空間政治(1832-1985)》(北京:中國人民大學出版社,2006),頁 186-242;許家和,〈水火不容話醫巫〉,《心血管病防治知識》2007:1(廣州,2007),頁 41-42;許家和,〈自古醫巫不相容〉,《祝您健康》2007:11(南京,2007),頁 50-51;王永珍,〈封面故事—以醫抗巫〉,《長壽》2010:4(天津,2010),頁 16-17;潘志麗、劉洋、潘艷麗,〈解析當代巫醫存在的原因〉,《中醫藥管理雜誌》2010:5(北京,2010),頁 390-391。
  4. 由於本文研究的時間範圍太大,相關的史料眾多,再加上篇幅限制,因此,只能利用迪志文化出版有限公司製作的「文淵閣四庫全書電子版」、中央研究院歷史語言研究所建置的「漢籍電子文獻資料庫」(http://hanchi.ihp.sinica.edu.tw/ihp/hanji.htm)、中華電子佛典協會出版的《CBETA電子佛典集成》三個全文數位資料庫查詢相關的材料,並擇其重要者引述、申論。
  5. 參見鐘克勛,〈「巫醫」小考〉,《西華師範大學(哲學社會科學版)》1982:4(南充,1982),頁 86-87;薛鳳奎,〈論巫對醫的控制〉,《中華醫史雜誌》1984:1(北京,1984),頁 59-60;張振平,〈一個應當重新認識的問題—巫、巫醫及其與醫藥起源、發展關係探析〉,《山東中醫藥大學學報》10:2(濟南,1986),頁 57-62;李建國,〈先秦醫巫的分流與鬥爭〉,《文史知識》1994:1(北京,1994),頁 39-42;宋鎮豪,〈商代的巫醫交合和醫療俗信〉,《華夏考古》1995:1(鄭州,1995),頁 77-85;馬力,〈醫巫同源與分離〉,《貴州大學學報(社會科學版)》1998:6(貴陽,1998),頁 51-54;王新中、尉書明,〈巫文化對古代醫學的影響〉,《陝西教育學院學報》17:1(西安,2001),頁 35-65;沈晉賢,〈醫巫同源研究〉,《南京中醫藥大學學報(社會科學版)》4:4(南京,2003),頁 197-201;鮑曉東,〈試論巫文化中「巫醫一體」的盛衰〉,《江西中醫學院學報》2003:4(南昌,2003),頁 24-26;趙容俊,〈甲骨卜辭所見之巫者的醫療活動〉,《史學集刊》2004:3(長春,2004),頁 7-15。
  6. 這是《路史後紀》五注所引的《莊子》佚文;詳見王充,《論衡》〔黃暉,《論衡校釋》〕(北京:中華書局,1990),卷 22,〈訂鬼〉,頁 939。
  7. 李昉等編,《太平御覽》(臺北:臺灣商務印書館,1975),卷 721,〈方術部‧醫〉,頁 3325a 引。
  8. 事實上,巫咸在中國古代文化中是一個「神通廣大」的人物,除了醫藥之外,他同時是天文、占卜、巫覡的宗師;詳見顧炎武,《日知錄》(臺北:文史哲出版社,1979),卷 26,〈巫咸〉,頁 719-721;劉寶才,〈巫咸事跡小考〉,《西北大學學報(哲學社會科學版)》,1982:4(西安,1982),頁 110-111;俞秉麟,〈巫咸之謎〉,《蘇州雜誌》2002:1(蘇州,2002),頁 32-34。
  9. 呂不韋等,《呂氏春秋》(上海:上海古籍出版社,2002),卷 17,〈審分覽〉,頁 1078。
  10. 許慎,《說文解字》〔《景印文淵閣四庫全書》第 223 冊〕(臺北:臺灣商務印書館,1983-1986),十四篇下,頁 40 下。
  11. 山海經》〔袁珂,《山海經校注》〕(上海:上海古籍出版社,1980),卷 11,〈大荒西經‧靈山十巫〉,頁 396-397。
  12. 《山海經》,卷 2,〈海外西經‧巫咸國〉,頁 219。
  13. 《山海經》,卷 6,〈海內西經‧開明東諸巫療窫窳〉,頁 301。
  14. 詳見李時珍,《本草綱目》(北京:人民衛生出版社,1975),頁 1751,1952,2024,2197,2659。
  15. 王章偉,《在國家與社會之間—宋代巫覡信仰研究》(香港:中華書局,2005),頁 173-178。
  16. 詳見林富士,〈清代臺灣的巫覡與巫俗—以《臺灣文獻叢刊》為主要材料的初步探討〉,收錄於本書頁 163-235。
  17. 詳見臺南州衛生課,《童乩》(臺南:臺南州衛生課,1937);林富士,〈醫者或病人—童乩在臺灣社會中的角色與形象〉,收錄於本書頁 237-288。

——本文摘自《巫者的世界》,2023 年 6 月,三民書局,未經同意請勿轉載。

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