COVID-19 台灣疫情大爆發,如何快速地提升篩檢量,成了迫在眉睫的議題。
美國去年傾國之力設計出各種超簡單、大規模的 PCR 篩檢運作方式。不論是儀器、制度等面向,或許我們都可以參考看看美國的做法,是否有適用於現在的台灣。
鼻咽採樣可以用吐口水取代?
現行在台灣 COVID-19 的篩檢,不論是 PCR 或是抗原快篩,多是由鼻咽採樣──棉籤插進鼻孔、深入鼻腔後,接觸鼻咽黏膜、旋轉摩擦黏膜數次,確認沾附黏膜細胞後再移出棉籤。
由於是侵入式篩檢,對某些受測者會極不舒服、疼痛,而明顯的不適感,將會降低受測意願(某些族群可能需一週 2~3 次接受採檢),且「捅鼻孔」必須由另一人協助操作,難以簡化人力。
因鼻咽採樣可能會很不舒服、甚至誘發打噴嚏等容易傳播病毒的反射動作,因此科學家開發了「吐口水」就可檢測的方式。該方法消除了不舒服感,也減少了檢驗人員的壓力和負擔。而且非常簡單,甚至連小孩子也能自行採樣。
那唾液採樣夠準嗎?去(2020)年 9 月,美國耶魯大學團隊在頂級醫學雜誌《新英格蘭醫學期刊》(New England Journal of Medicine)發表以鼻咽和唾液採樣,進行 RT-PCR 篩檢結果比較 [1]。
結果發現,唾液裡的病毒 RNA 濃度,甚至比鼻咽的還要高——即出現症狀首日,檢測唾液的靈敏度,可能比鼻咽採樣的更加靈敏(P<0.001)(表1、圖1);換言之,兩種採樣方式的檢體,用 RT-PCR 上機後,唾液採樣抓出確診者的能力,至少相同,或強於鼻咽採樣。
而在病程進展裡,兩方式的病毒量變化,也相當接近(圖1),顯示就 RT-PCR 而言,吐口水採樣的精準、可靠性,至少和捅鼻孔採樣幾乎相同,甚至可能更靈敏。
而對現在台灣更重要的是,該研究邀請 495 名自認健康、無病徵的受試者,自願做唾液篩檢。其中 13 人檢出病毒 RNA,隨後由認證實驗室確診為無症狀感染者 [1]。
也就是說,唾液採樣的 RT-PCR,的確能揪出無症狀感染者!若台灣未來有需要在重點機構(如:醫院、學校等)裡進行定期篩檢,這樣的採檢能力、再加上非侵入式的優勢,對於維繫社會運作,將有極大的助益。
高通量儀器加上法規鬆綁,大規模提高篩檢量
事實上,唾液 PCR 篩檢在美國非常便利。去年中,NBA 職籃和耶魯大學合作,開發唾液 PCR 篩檢,並實際用在聯盟球員、員工身上(耶魯醫學院、ESPN、CBS)。
相較於鼻咽採檢,唾液採檢無痛、技術門檻低、價格低等優勢,讓人更願意接受高頻率的定期測試,可應用在重要社會運作設施,如:醫院、安養院、警消;重大社會活動,如:開學迎接學生返校;和關鍵娛樂活動,如:職籃、餐廳。甚至部分美國學校,要求所有入校人員一週至少篩檢1次,以維繫正常校園運作。
而美國除了降低採樣困難度、節約人力外,似乎也在迅速提升篩檢量層面下了功夫。以加州(人口約 3953 萬)為例,疫情高峰期的每日篩檢量達 30、甚至 40 多萬(台灣每日篩檢量約 1.6 萬) [2]。這可能和較寬鬆的法規規定,以及高通量的儀器有關。
在儀器方面,美國食品藥品監督管理局(FDA, U.S. Food and Drug Administration)快速地通過高性能、高通量的篩檢儀器。舉例來說,美國 Fluidigm 公司發展出的 Advanta Dx SARS-CoV-2 RT-PCR Assay,就可採用唾液檢體(體積需求少於0.1mL),並且無須再人工萃取 RNA,每日每台儀器可最多可達 6,000 個檢體(每 30 分鐘 192 個檢體)。這類高速、高通量的篩檢儀器,替美國檢驗單位提供了無後顧之憂的能量。
而在法規方面,在美國,能網購居家採樣的唾液 RT-PCR 試劑,甚至較侵入式的鼻腔採樣篩檢套件也能購得;因此在美國,若懷疑自己生病,取得檢體似乎沒有法規限制的綑綁。
然而現行在台灣,依據《傳染病防治法》第 46 條規定:「(含疑似)傳染病檢體,由醫師採檢為原則;接觸者檢體,由醫師或其他醫事人員採檢⋯⋯採檢之實施,醫事機構負責人應負督導之責⋯⋯」,換言之,即使懷疑自己染病,不論是吐口水或鼻咽採檢,都必須由醫師採樣。
此法內容之目的,雖然確保病人的權益,但在病毒重擊台灣當下,此規定無疑加重了醫療人員的負擔,也困住了台灣對 COVID-19 疫情的篩檢能量。
立法之初衷在於保護人民。然而,疫情發展至此,冀盼政府能審視資源、鬆綁法規,讓科學檢驗能騰出手腳,解救我們的家鄉。
保持冷靜,繼續前進。Keep Calm and Carry On.
備註:鼻咽採樣和唾液採樣之套件 (Kit)
鼻咽和唾液採樣的套件(kit)主體都是「無菌、無汙染的檢體承載器皿」。
簡單來說,唾液採樣套件會有「無菌、無汙染,可裝口水的有蓋管子」,其他尚有類似漏斗、協助導流口水的配件。而鼻咽採樣套件會有「無菌、無汙染,前端可沾附鼻咽黏膜細胞的棉花棒」,其他尚有可保護「採樣後棉花棒的」的塑膠管。
參考文獻
- Anne L Wyllie, John Fournier, Arnau Casanovas-Massana, et al. (2020) Saliva or Nasopharyngeal Swab Specimens for Detection of SARS-CoV-2. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMc2016359
- The COVID Tracking Project. California