針對 DSM-IV 撰寫的反串文，描述了新生活型態的隱憂——「網路成癮」一詞的起源與反思

• 作者： 傑克．路易斯（Jack Lewis）
• 譯者： 鄧子衿

網路色情成癮

在本章的最後，我們會從兩個角度探討色情內容可能造成的傷害，它會讓人犯下色欲之罪：過度觀看會對腦部功能造成衝擊，而且也會對文化常規帶來不良影響。

青少年男孩看了太多色情內容會怎麼樣？最好的歸納總結，可能來自於義大利男性生殖醫學與性醫學學會（Italian Society of Andrology and Sexual Medicine）會長：卡羅．佛斯塔（Carlo Foresta）。他檢閱了大量關於青少年男孩如何利用色情內容，以及他們真實生活中性經驗的調查，歸納出的結果是接觸頻率愈密集，就愈容易發生性功能障礙。一開始的時候，色情網站帶來的性興奮感會比往常少，然後慢慢造成性欲降低，最後的結果是無法勃起。

它如何影響大腦

瘋狂觀看色情影片會造成這些行為上的變化，原因在於這麼做影響了腹側紋狀體對能造成性刺激之人事物的反應，同時受到改變的還有腦部對其他可帶來報償的刺激的反應。如果要正確了解腹側紋狀體受刺激而產生的反應是怎麼被削弱的，我們先要退回一步，看看它正常的反應本來是怎樣。

腦部造影研究指出，人類腹側紋狀體的反應要比其他哺乳動物更精細。如果在掃描器中的人看到了有吸引力的臉孔，腹側紋狀體產生的反應要比看到沒有吸引力臉孔強烈，也就表示前者的魅力要大於後者。微笑的表情在腹側紋狀體所引起的「預期報償」（predicted reward）反應，要大於面無表情。如果符合受試者所偏好的性別、有吸引力的裸體，同時再搭配上微笑，那麼觀看者的腹側紋狀體的反應會更強烈，表示腦部預期到的報償又更增加了。腹側紋狀體活躍程度的差異，說明了人們偏好有吸引力且面部微笑的裸體，勝於有吸引力的微笑，而這兩者又勝於不帶微笑的表情。這些偏好就反映在腹側紋狀體反應的高低差別，而且也影響了我們的決定。

腹側紋狀體神經元的神經纖維會伸到內側額葉眼眶皮質。科學家最初認為內側額葉眼眶皮質參與了決策的過程，因腦部受傷致使這個腦區受到影響的人，往往難以做出選擇。他們很容易在原地兜圈子，沒有辦法下最後的決心，這是由於內側額葉眼眶皮質正常運作時，能夠把來自腹側紋狀體的預估報償值和其他的有關因素一起納入考量（下一章會再敘其他內容）。那些因素包括了目前的優先事項、最近發生的事情、可用的時間長短、現在的情緒、今天之後的計畫、周遭環境的現況等。腹側紋狀體與內側額葉眼眶皮質會幫助我們決定可選擇的食物和色情影片對當下而言的價值，並且會把眼前的狀況納入考量，好做出可能從中得到最多報償及愉悅感的決定。

為何越來越｢重口味」?

最近，科學界研究了色情內容成癮者因過量觀賞而造成的行為改變，相關的證據便借鑒了藥物成癮和網路成癮等研究的文獻。每天固定觀看露骨色情影片的人，腦中會出現大量多巴胺，科學家認為這會使調節機制得要試著保持系統的平衡。在報償迴路受到過度刺激的狀況下，身體會分泌鴉片類胜肽代腦（dynorphin），好抑制多巴胺的釋放。而多巴胺在報償系統中的影響力下降，就減少了之前帶來報償的刺激所引發的反應強度，結果便是對愉悅感的敏感度下降。這樣一來，除了非色情刺激所帶來的愉悅感也隨之減少之外，報償迴路對色情影像的反應還會變得不敏銳；用卡羅．佛斯塔博士的話來說，就是「色情網站開始刺激不了觀看者。」最早能讓人獲致所追求之愉悅感的色情內容失效，無法引起並維持性興奮感，所以看色情影片的人會開始點選各種不同類型的影片，直到某一種「有效」為止。其中對他們「有效」的，大部分都含有不尋常或是訴求震撼的內容，以此加強刺激已趨於遲鈍的愉悅反應。第一眼看會讓人反感的色情影片類型，到頭來會變成他們看了唯一仍有反應的類型。

不論是青少年還是成人，若是一連幾個月每天看色情影片，那就像是不經意訓練腦部只對超乎尋常的刺激產生性反應。「超乎尋常」的意思是比尋常生活中所能遇到的更大、更顯眼、更震撼的事物。可能是有巨大陰莖的影片，由豐臀巨乳女性演出的色情片段，以上種種雖然在色情影片中屬於正常，但絕大多數人在日常生活中不可能遇得到。不過稍後我還會再談，有初步的證據顯示這樣的看法正在改變。

有人把上述現象連結到諾貝爾獎得主尼可拉斯．丁伯根（Nikolaas Tinbergen）的黑脊鷗（herring gull）研究。他觀察的黑脊鷗也學會了偏好超乎尋常的人為刺激，而較不喜愛真實事物。他在研究中用到了比正常鳥蛋還要大、色彩更鮮豔的人工蛋。那些黑脊鷗通常會坐在更大或更鮮豔的蛋上面孵，而不是選擇裡面有自己後代的正常鳥蛋。這是科學界首度有人指出生物對超乎尋常的人工選項，喜好程度更勝於自然界的生物原始版本。

網路色情影片成癮和丁伯根教授的黑脊鷗最後都發展出喜好偽造物更勝真實事物的傾向，這是最讓人擔憂之處。黑脊鷗想要去孵熟石膏做成的卵，這也表示自己的卵遭到拋棄，不會孵化。網路色情影片成癮導致的問題，是把本來可以用在真正的性生活上的時間、精力與意圖放錯了地方，縱使有真正的性生活，看色情影片的習慣也會嚴重影響他們在床笫之間的表現。雖然本來看起來可能只是一些無害的樂趣，但是長期下來，這顯然對建立有意義伴侶關係的能力有不良影響，會讓人與人疏離而非靠得更近。對於人類發展關係中的親密感而言，性是非常重要的，而且長期關係裡也不是只有性愛而已。對每個人來說，最好是要注意觀看色情影片的量，並且也要注意不讓自己的性偏好失去控制。

編按：網路成癮是個複雜的議題，究竟怎樣才算是網路成癮？如果身邊有人有相關的困擾，又該如何治療因應？皆是學術界仍在探討的議題。

下文內容主要是海苔熊整理自 2020/08/15 網路成癮研討會的筆記。

這篇文章嘗試回答下面幾個問題：

• 怎麼樣才算網路成癮（量表在這裡可以自己測¹）？
• 為什麼會有網路成癮？
• 如果我發現自己網路成癮該怎麼辦？
• 如果我家小孩網路成癮怎麼辦？

怎樣算成癮？關於網路成癮的定義，我們可能都想錯了

包含我自己在節目上面都曾經說過成癮可能跟三個東西有關（可在維基百科上搜尋網路成癮／成癮）：

• 強迫使用（Compulsive behavior）：沒想要使用網路，但是卻無法自拔的去使用網路，或者使用的時間比自己預期的還要來得多，簡單地說就是「停不下來」，這一點沒太多問題。
• 耐受性（Tolerance）：隨著成癮的程度越高，你會需要更多的網路使用時間，才能達到一樣的爽快的效果。這一點在測量上面有困難，尤其是現在我們經常處於 24 小時都可以使用到網路的狀態，你要怎麼定義一個人他「使用越來越多？」比方說，如果有一個人一邊工作一邊開著網路在聽音樂聽了 18 個小時，那他算網路成癮嗎？另外一個人，上線連續打電動打了 9 個小時（我相信你我都幹過這種事 XD，尤其是薩爾達傳說：曠野之息或動物森友會剛上市的時候），難道他就比較不成癮嗎？「快樂與酬賞」在心理學上是很難測量的一個項目（雖然生理上容易測量），而且每一個行為所帶來的「快樂份量」更難測量，所以像是「我要多少制約，才能達到快樂的感受」這樣的描述，目前還沒有比較好的操作型定義。
• 戒斷症狀（Withdrawal symptoms）：如果你是酒鬼或者是老煙槍，強迫你不抽煙或不喝酒，身體會出現一些劇烈的生理反應，比方說煩躁、容易發怒、注意力不集中、四肢無力、憂鬱、焦慮等等，這些生／心理反應我們就稱之為戒斷症狀。然而，戒斷症狀其實在網路成癮這件事情上面，很難定義。我們可能會說，一個人他如果「不玩網路遊戲一段時間會受不了」，會坐立難安。然而，每個人可以忍受的那個「一段時間」是不一樣的。有的人能一天玩 18 個小時的線上遊戲、或者是使用 18 個小時的網路，但是他剩下的時間都在睡覺、甚至是如果沒有網路兩三天，也不會有情緒、生理反應，但是他在生命當中的另外一些時刻，可能只要有 1、2 個小時讓他沒有玩到，他就會開始暴躁。除此之外，網路遊戲這件事可能很少有生理上的戒斷反應，你可能會說當一個人他玩遊戲玩到一半你把它的網路或者是電拔掉，他會暴跳如雷，但這並不算是戒斷症狀——因為如果你今天大便大到一半，我就把你趕出廁所，你也會暴跳如雷，但我們並不會說你是大便成癮不是嗎？

  總之，要間隔多久出現生理或者是情緒的症狀，才算是戒斷症狀，在網路成癮的世界裡面，還沒有一個清楚的定義，而且就算是同一個人在不同的時間，產生的狀況也可能會有很大的不同。

總之，長期做網路成癮個案的高醫大附醫柯志鴻醫師想法比較是：在上述條件中，或許只有渴求（craving）和網路成癮比較直接相關，其他的條件在實際操作上都比較難以定義跟測量。

為什麼我們會成癮？為什麼藥物治療很困難？

那麼，什麼是渴求（craving）？

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有一個研究是這樣做的，研究者把老鼠放在黑色的盒子當中，並且讓牠們吸食古柯鹼²；然後把牠們移到白色的盒子當中，將飼料換成一般的生理食鹽水，結果發現，這些動物只有在黑色盒子裡面，才會出現渴求的行為（craving behavior），例如連續按他們前面的按鈕來獲得更多的飼料。

這樣的狀況在白色盒子裡面卻不會出現，可見得這些老鼠把黑色盒子跟古柯鹼做了一個連結。

然而，對於「成癮」這件事情，的確很難有藥物可以幫上忙，所以得倚靠心理治療以及社會的因素介入（支持的環境）。為什麼會這樣呢？憑空的話有點難說明，我下面找了兩張張圖來講解。根據下面這張圖你會發現，「喜歡」（Liking）跟「想要」（Wanting）是兩個很不一樣的東西。當你喜歡一個東西的時候，隨著時間的增加，你並不會想要「渴求」更多，但當你想要一個東西的時候，隨著時間的增加你會越想要得到更多³。

另一個研究曾經調查古柯鹼成癮的患者，結果發現他們普遍對美食、性愛和毒品都是「想要大於喜歡」（下圖），換句話說，他們並沒有很「喜歡」這些東西（甚至知道使用後會帶來更大的痛苦空虛），但是他們就是會無法停止地「想要」⁴。

而下面這一張圖則說明，大腦的酬賞系統（reward system）是很複雜的，那些讓我們喜歡的事物、讓我們渴求的事物、讓我們上癮的事物以及那些我們會一直很想要去獲得、無法停止的事物等等，幾乎都是作用在類似的區塊 ⁵。

換句話說，如果你用增加多巴胺的藥物給網路成癮者使用，那他會不會就只是變成藥物成癮而已？如果你讓他對於酬賞的區塊反應比較不靈敏，不就是等於把他打昏了，搞得他對什麼事情都不感興趣。這樣真的有幫助嗎？

所以身邊的人或自己網路成癮，可以怎麼辦？

如果你身邊的人網路成癮，嚴重影響到他的生活，那該怎麼辦？有能感（competence）是克服網路成癮的關鍵。一整天的講座下來不論是誰談的東西，都顯示出這個是最重要的。

意思是說，你要讓網路成癮的人覺得自己「是有能力可以克服網路成癮」的，簡單地說就是要增加他的信心，無論是透過網路成癮戒癮營隊⁶、認知行為治療（CBT）與正念（mindfulness）⁷、甚至是運動（透過跟青少年說運動可以調整身材，來說服他們多去走動，不要躲在電腦前面也是個方法。青少年可能不會想要脫離網路，但是他可能會想要讓自己的身材看起來好一點，所以運動和健身，讓他們達成這個目標的好方法。）等等任何的方式，其實說穿了就是要讓他覺得自己還是有救的。

而如果你本身就是一個網路成癮的人，下面有幾個方法是比較容易達成的建議：

1. 不要晚睡
   柯志鴻醫師指出，在他門診的個案當中，他幾乎沒有看過有任何個案是跳過「熬夜打電動、熬夜上網追劇」等等，就變成網路成癮的。
   意思是說，「在三更半夜不睡覺使用網路」是變成網路成癮的一個重要關鍵門檻。一旦一個人家裡面出現了過了 11 點之後還可以用網路的環境，就像是前述黑盒子裡面的老鼠，如果自我控制能力又不好的話，就會很容易陷入網路成癮的漩渦裡面。
2. 嘗試運動
   其實運動是個幌子，重點是要當事人走出家裡。也是為什麼，一些新興手機遊戲成癮，影響生活功能的程度比較小，因為一個人在玩手機遊戲的時候，他可以掛著練功、還可以四處和其他的人有所互動，甚至，現在有很多擴增實境的手機遊戲，是你得出來走動（例如Pokémon Go）才有可能好好的玩下去的。總之，只要你待在家裡面的時間減少、有機會多去接觸外面的世界，整體來說網路對你的負面影響就會比較小。這也是為什麼有些專家指出 Pokémon Go 可以舒緩憂鬱症病人的憂鬱症狀，如 John M. Grohol 認為「我們已經知道運動對憂鬱症有很大幫助」），但是在沮喪時要積極運動是一項挑戰。這就是為什麼像《PokémonGo》這樣的引人入勝的遊戲會有所幫助的原因。」⁸
3. 讓自己待在看不到螢幕的地方
   比方說，不要帶手機去麥當勞唸書，或者是每次要念書的時候就把手機關機，使得使用網路的困難度增加，或許就能夠減少網路的使用。
4. 藥物輔助治療
   今天的研討會當中，大家都一致認同目前並沒有藥物可以有效治療「網路成癮」這件事情。臧汝芬醫師是馬偕醫院做兒童青少年網路成癮的權威，她認為網路成癮就像是一個大的雨傘，下面暗藏了很多各式各樣可能的共病，這就是為什麼要結合精神醫學一起來幫忙，組合成一個套餐：
   ● 抗精神藥物來調整當事人的一些自我攻擊或攻擊他人的行為。
   ● 抗憂鬱藥物以及情緒調節劑，來調整當事人的情緒。
   ● 透過治療過動症的藥物來調整當事人的衝動控制。
   ● 搭配心理治療處理網路成癮本身。

治療網路成癮，到底是在治療什麼？

無論網路成癮討論到那裡，我們都要把一個問題放在心裡，就是我們到底在治療什麼？柯志鴻醫師在最後提了一個很酷的案例。他指出，如果有一個人網路成癮但是他覺得很快樂，那麼他其實不需要來治療。大部分的人，人生一定會面臨一種難題、辛苦的地方、或者是想要逃避的東西，他一定有他的需求。我們要做的是讓他的需求可以被滿足，不要再用網路來填補這個需求（只會越填補越空虛）。

舉例來說，你知道一個人什麼時候最容易感覺到心情不好嗎，答案是早上醒來的時候（有人是睡覺前）。

曾經有一個個案，是職業電競選手，在遊戲圈裡面打滾了很久，當時天堂二還很紅，他玩的角色是高等級的妖精，他可以從很遠的地方攻擊敵人而且自己完全不會被傷害，每次他上線，就會有很多人找他去推王。可是，他覺得很空虛，因為他比誰都清楚，電腦裡面的世界一切都是假的。他感到空虛的時候只好打開電腦，進入天堂 II 的世界中，於是他從一個「厭惡自己的早晨」，一直打電動打到「厭惡自己的睡前」，讓自己看起來整天都很忙碌、整天都有人需要他，但其實這是一場空。

他曾經跟醫師講一句話，柯醫師講完之後全場嘩然：

「我覺得我被制約在無限享樂的地獄裡⋯⋯」

於是醫師問他的需求是什麼，為什麼要來？有沒有想做的事情？或者要求把他一周想做的事情都寫下來。結果柯醫師發現一件事：網路成癮的個案都不喜歡寫字。他的推論是，人類所以異於禽獸，在於我們有很大的前額葉、有比較好的控制功能，可以了解與管理我們的情緒。從舊石器時代一直到新石器時代，有一個很重要的改變在於「磨製石器」，換句話說我們必須用手指比較精細的動作，這可能和前腦變大還（雖然這只是推論沒有任何的研究基礎）換句話說，當我們可以在日常生活當中使用指尖（例如：寫字、手作一些物品、做黏土、繪畫、沙遊、接觸植物、園藝治療等等，都可能跟前額葉有關）。寫到這裡我突然在想會不會用手指來幫伴侶性交也能夠達到類似的效果？我想加藤鷹絕對不會有網路成癮吧？（亂講）。

案例探討：一個共病焦慮症的網路成癮國三生

現場有一個老師提到了一個很棒的問題，也是許多實務工作者內心的痛。如果是網路成癮合併焦慮症，會出現一種狀況是，當事人「有心要改變，但是就是無法真正做到」。她舉了一個個案當作例子，有一個國三的學生，因為即將要考試了，他知道再不唸書就慘了，可是他的網路成癮很嚴重，再加上他有合併焦慮的症狀，所以每次當他使用網路，就會很焦慮自己有很多書還沒有念，這些罪惡感一出現，他又會再去使用網路，接著發生親子衝突，有壓力又去偷用網路 …… 變成惡性循環。他雖然很想要戒掉過度使用網路，可是他辦不到。那該怎麼辦呢？柯醫師的建議如下：

人只有對眼睛看得到的地方產生動機。（原來是這樣啊！我覺得這也是拖延症產生的原因），太過遠的事情，我們就會覺得自己做不到，反而沒有任何動機了。

網路成癮的人有 2 個特色：

1. 他們有過於敏感的邊緣系統：對於一些刺激，會很快地有反應。
2. 他們前額葉的煞車和管控功能又不太好，所以當他們開始使用網路讓自己達到愉悅之後，很難讓自己停下來。

所以我們可以做下面 3 件事：

1. 先處理共病
   跟臧醫師說的一樣，網路成癮可能合併焦慮、憂鬱、過動、人格疾違常等等各種其他生心理疾病，相較於我們很頭痛的網路成癮本身，可以先處理他的其他疾病。事實上一些研究也顯示，當我們能夠有效地降低當事人的焦慮、憂鬱、過動，一些衝動行為，以及網路成癮所連帶的負面生活影響也會慢慢減少。
   （翻譯蒟蒻：針對那個焦慮的國中生，可以請他先一邊服用血清素或者是抗焦慮藥物，來舒緩他的焦慮症狀）
2. 不要處理網路成癮，而處理他的困擾
   這件事情聽起來很奇怪，但實際上，反而是最有效的方法。因為每一個人都有他的困擾，一個國中生來談網路成癮，通常是被家人逼來的，他的真正困擾或許並不在網路成癮上面，當你可以讓他說說他的故事、讓他去談他人生真正的困擾是什麼，從他的需求切入，再慢慢轉移去考慮網路對他的影響（這是重點中的重點），這樣他才有動機去改變。所以，治療策略是，當個案來找你談話的時候，千萬不要一開始就提到網路成癮，而是你要「讓他講」，支持他，因為你或許是這個世界上少數可以聽他說話的人了──除了網路上面的路人以外。
3. 訂一個合乎現實的目標
   因為他們計劃和策劃現實生活當中的各種事情並不是他們擅長的（前額葉功能不好），所以可以透過在和他們談話的時候，直接增加他的前額葉功能。
   比方說，跟他一起做治療計劃（記得要根據他的需求），例如一個網路成癮而無法去上課的人，要他先去達成看看「這週上課」，而不是要他整學期都去上課。畢竟，後者對他來講太困難了，很容易就會有挫折感，很快就會放棄了。網路遊戲之所以吸引人的地方在於，他會提供剛剛好的挫折感，讓你一點一點的深入其中，所以你會每一次都覺得有挑戰，並且每一次都不覺得無聊。（詳情可以看：心理學解析《集合啦！動物森友會》：為什麼這款遊戲如此令人上癮？）

   除此之外，治療者要有心理準備，就算訂的目標很小，也可能會失敗，你要想好「鼓勵的備案」。例如你們訂的目標是這個星期要去上課三天，結果他只去了一天，你必須心裡面想一個備案，在他下次來之前當他跟你說他只去一天的時候，你還是可以鼓勵他：「很不容易耶，你之前連一次都沒有去上課，結果這個星期你去了一天。那你那一天怎麼辦到的？」

總之，柯醫師認為我們應該從面三個面向來協助當事人從網路成癮當中解脫（如上圖，雖然真的非常困難）：

1. 增加他對自己的人生做計畫，認知控制能力（簡單地說就是訓練他的前額葉）。
2. 調整他的情緒控管能力（一樣是治療前額葉，並且可以加一些情緒輔助和調節的藥物來做治療）。
3. 置換酬賞系統。這個是最難達到的，一個人會對網路遊戲或者是網路世界成癮，勢必表示這個世界滿足了他的某一些需求，你要替他去締造一些「不是網路的世界」也能夠滿足他的這些需求，甚至更甚於網路的世界，那他的改變才會持久。如此形成一個正向的健康生活循環（如下圖）。

最後的心得：能網路之外獲得酬賞，自然消除成癮問題

天啊不知不覺就寫這麼長了，我自己最後來寫個小心得好了：總而言之，我覺得網路使用就像是霸凌一樣，是只要有人、有網路存在的世界，就一定會發生的事情。我們真正要做的並不是讓當事人不使用網路、禁止使用網路，而是合理的使用，然而什麼是合理的使用呢？其實就是把注意力放在網路以外的地方，增加網路以外的生活裡，我們願意投入的時間，並從中獲得的酬賞。

當然，你一樣可以從網路獲得酬賞，但倘若你的人生可以從其他地方獲得酬賞，那麼你對於網路的成癮程度，也會慢慢下降。

參考文獻與延伸閱讀

1. 陳淑惠, 翁儷禎, 蘇逸人, 吳和懋, & 楊品鳳. (2003). 中文網路成癮量表之編製與心理計量特性研究. 中華心理學刊, 45(3), 279-294.（註：學界常用這份量表，較具有診斷信效度）
2. Belin, D., Balado, E., Piazza, P. V., & Deroche-Gamonet, V. (2009). Pattern of intake and drug craving predict the development of cocaine addiction-like behavior in rats. Biological psychiatry, 65(10), 863-868.
3. Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2016). Liking, wanting, and the incentive-sensitization theory of addiction. American Psychologist, 71(8), 670.
4. Goldstein, R. Z., Woicik, P. A., Moeller, S. J., Telang, F., Jayne, M., Wong, C., . . . Volkow, N. D. (2010). Liking and wanting of drug and non-drug rewards in active cocaine users: the STRAP-R questionnaire. J Psychopharmacol, 24(2), 257-266. doi: 10.1177/0269881108096982
5. Berridge, K. C. (2009). ‘Liking’and ‘wanting’food rewards: brain substrates and roles in eating disorders. Physiology & behavior, 97(5), 537-550.
6. 國內主要由柯慧貞教授團隊每年寒暑假舉辦。不過小的駑鈍，暫時找不到其相關的實徵療效文獻。
   在講座當中，亞洲大學副校長柯慧貞教授採取的方式是不斷地舉辦營隊，透過營隊的活動，讓小孩在八天當中不使用任何網路，拿掉手機，並且增加他進行其他生活娛樂的課程，讓他有自我效能感。這就是一種置換酬賞系統的方法。
   聽起來好像好棒棒，可是由於前面你已經讀過黑白箱子裡面的老鼠的實驗，你也親身經歷過，當你一段時間把你的手機拿走之後，回家你就會立刻找手機這種狀態，所以這個方法我猜可能還是有些限制。
   雖然柯教授指出，參加營隊的學生在後續的追蹤研究當中，依然可以看到營隊介入的效果，但我自己是抱持著不太樂觀的態度──倘若家人沒有提供一個正向良好的環境繼續塑造的話，很快又會打回原形。
7. Lan, Y., Ding, J. E., Li, W., Li, J., Zhang, Y., Liu, M., & Fu, H. (2018). A pilot study of a group mindfulness-based cognitive-behavioral intervention for smartphone addiction among university students. Journal of Behavioral Addictions, 7(4), 1171-1176.
8. Pokemon Go Reportedly Helping People’s Mental Health, Depression
9. 網路使用篇好量表
   結果分析：
   【正常級（20〜49分）】你是屬於正常的上網行為，雖然有時候你會花了些時間在網路上消磨，但還有自我控制的能力。
   【預警級（50〜79分）】你正遭遇到因網路而引起的問題，雖然並非到了積重難返的地步，還是應該正視網路帶給你人生的衝擊。最好要有警覺，並改變上網習慣囉！
   【危險級（80〜100分）】你的網路使用情形已經成為嚴重的生活問題，你應該評估網路帶來的影響，並且找出病態性網路使用的根源。你或許已經成為成癮者，恐怕需要很強的自制力才能使你回覆常態。建議你趕快找專家協助。

本文轉載自：海苔熊 Haitaibear 網路成癮懶人包：什麼，為什麼，還有我們可以怎麼辦？

• 導讀／中央研究院社會所副研究員 蔡友月
• 書籍作者／謝莉・珍恩 (Shaili Jain)；譯者／吳妍儀

1947 年印巴分治期間，高達 200 萬人以慘絕人寰的方式失去生命，謝莉・珍恩（Shaili Jain）的父親也在這場血腥歷史事件中成為孤兒。

隱藏在上一代國族、族群與家族中，無法言說的創傷遺緒，如同一條幽微看不見的線，牽引著珍恩日後的職涯選擇。在這本書中，珍恩以精神科醫師、國家創傷後壓力症中心科學家、史丹佛大學醫學院副教授多重身分的歷練，結合尖端的神經科學、醫學專業的臨床知識與社會文化，在一線聆聽各式各樣身處黑暗與泥沼倖存者的敘事。

她試圖分析創傷後壓力症（Post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD）對於生理、情緒、行為、社會文化與全球區域等層次上的衝擊，勾勒出 PTSD 較全面的圖像，提供我們一個溢出醫療化下精神醫學診斷所界定 PTSD 的視野，珍恩強調 PTSD 除了是銘刻於個人身心的創傷，也是人類社會受苦的集體記憶。它不只是大腦與心靈的問題，更觸及我們社會對邪惡、暴力與苦難深層的理解。

人類創傷的科學化進展

PTSD 是什麼？是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎？如果是，PTSD 的致病機轉為何？將 PTSD 納入精神醫學專業處理，它的進展與挑戰為何，是否有不足之處？

從 19 世紀晚期佛洛伊德發現了創傷性歇斯底里，1915 年第一次世界大戰時的砲彈休克症，二戰後美國大量出現退伍軍人的身心問題，以及越戰退伍軍人機構、女權團體的發聲倡議，PTSD 終於在 1980 年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中，正式得到精神醫學專業權威性的診斷認可。在 PTSD 納入精神醫學診斷後，光譜的一端是愈來愈走向生物醫學化的精神醫學，另一端則是社會文化建構的反精神醫學，兩邊深陷不同認識論僵固的對立與爭議。

事實上，將人類深層創傷的苦難標示為 PTSD 精神醫學範疇下的診斷，其診斷系統源自於 1948 年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）編印的《疾病的國際分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，簡稱 ICD）以及 1952 年「美國精神醫學會」（American Psychiatry Association）出版編印的《精神疾病的診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM）。這套源自於歐美社會的分類與診斷系統，日後逐漸成為放諸四海皆準的國際通用標準，然而珍恩在書中提出了一個讓人深思的問題：這是否意味著人類苦難的美國化？

珍恩以自身在印度的一場演講為例，一位資深的印度教授回應，PTSD 本質上是歐美的問題，印度並沒有太多 PTSD。

另一位在場的印度醫師則當下提出反駁，她說：「我無法同意印度沒有創傷後壓力症問題的說法。首先，我們的人民，尤其是窮人，太過習慣創傷就是他們日常生活的事實，以至於他們用放棄的態度接受它。其次，身為醫生，我不認為我們受過的訓練好到甚至能問出正確的問題，引出創傷後壓力症的症狀。第三，在我們生活的國家裡，大多數人甚至連承認他們體驗到任何情緒或精神不適，都還很不情願。」

面對精神醫學診斷在世界不同區域、國家與社會文化實踐上的合法性、有效性喋喋不休的爭議，珍恩希望打破對於傳統社會文化功能浪漫主義的觀點，認為非歐美的邊陲國家在面對創傷時較不會驚嚇、恐懼或無助，這種反應被過度宣傳為某種形式的悖論式韌性（paradoxical resiliency）。

珍恩強調被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊，他們往往被噤聲，無法表達真實的反應，輕易就擁抱「悖論式韌性」這個概念。但是這會產生一種危險，完全聚焦於社會文化差異的相對性，而容易忽略了最脆弱、處境最不利的人所受的苦難。

因此珍恩強調，雖然精神醫學 PTSD 的診斷為我們提供探究人類苦難的起點並不完美，但要徹底拋開這樣的診斷，如同把嬰兒連同洗澡水一起倒掉。她的立場也與哈佛大學精神科醫師與人類學家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神醫學》（Rethinking Psychiatry, 1988）一書中，對於何謂精神疾病的的立場相近，Kleinman 認為：

「精神疾病是真實的，就像真實世界其他的形式。它們是透過生理與象徵性意義互動，形塑成經驗的結果。……精神醫學的概念、研究方法，甚至資料都鑲嵌在社會系統中。精神醫學的診斷範疇，同時受到歷史、文化與生物學所形塑（Kleinman1988: 3）。」

作為一位醫療專業者，珍恩有系統地呈現生物精神醫學對當代 PTSD 的貢獻。例如：書中指出 PTSD 患者血液中的血清素濃度較低，使他們的中樞神經系統受到刺激時，無法適時反應。血清素傳導的異常，可能影響到創傷後壓力症患者極其常見的憂鬱、憤怒跟攻擊性。

PTSD 也可能產生濃度高到不正常的正腎上腺素（noradrenaline）。此外，顳葉的海馬迴是腦中處理長期記憶的區域，PTSD 患者的海馬迴比正常人小。腦電圖（EEG）的偵測也顯示 PTSD 有不正常的腦活動。表觀遺傳學的發現也指出，PTSD 可能改變創傷倖存者的基因表現，並延續至其子女。

隨著表觀遺傳學、血清素濃度、正腎上腺素的生化指標，或大腦顯影、腦電圖尖端醫療科技的進展，現代科學家在面對人類創傷時仍有許多待解決的謎題。即使如此，對珍恩而言，這些科學生物精神醫學所累積的 PTSD 知識仍提供未來療癒的可能線索。

相較於 1970 年代人文社會科學一些研究中，指出精神疾病診斷「醫療化」（medicalization）背後專業權力的擴張與社會控制的問題（Conrad 1975; Scull 1975），珍恩認為當代神經科學方面的進展，可以幫助我們更清楚察覺 PTSD 如何在人類基因、生理與大腦上留下具破壞性的印記。

身為接受完整精神醫學與創傷訓練的醫師，珍恩肯定生物科學精神醫學對探索人類巨大創傷的生理機轉，具有一定的貢獻。但是她強調面對 PTSD，我們還必須擴大到更多社會文化、歷史、語言、習俗、傳統與宗教等面向的理解，才能避免過度窄化的狹隘框架，以跨領域的多元視角來理解人類整體的創傷。

重整個人創傷敘事的意義做為療癒策略

在這本書中，珍恩透過一個個性虐待、強暴、親密伴侶暴力、威脅性命的意外、大屠殺或戰爭中倖存者的敘事，揭開 PTSD 許多不為人知的面貌。

對於遭受 PTSD 的倖存者而言，這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」，他們往往沒有能力說出完整的故事。此外，典型的創傷倖存者會有不精確的認知，例如：「要是我沒有穿那件洋裝，強暴事件就不會發生」、「如果我就早那麼兩分鐘到那裡，我就能救他一命」，這樣的錯誤認知強化了創傷後壓力症症狀，也掌控了倖存者日後的生活。

從敘事醫學的角度，人類為造成創傷的生命事件賦予意義的能力，使我們有別於其他動物。當一個人深陷長期病痛、創傷混亂的黑暗狀態，敘說的過程有助於再建一個統整的自我。

珍恩在書中也介紹一些臨床心理治療面對 PTSD 的方法，如：認知行為療法（cognitive behavioral therapy）、夢魘的談話意象排演療法、藝術治療、正念訓練等。當倖存者能在被接納與安全的專業環境說出生命的創傷，就交織出新的自我統整的可能性，為過往尋找意義，進而有勇氣展開往後的人生，重建主體的認同。

晚近的醫療社會學（Frank 1995）與醫療人類學領域（Kleinman 1988; Garro 1992），都共同指出了病痛與療癒意義創造（meaning-making）面向的重要性。例如 Gay Becker（1997）指出，人們面對生命世界的斷裂，可以藉著病人訴說自我的故事，重新建構自我及其社會位置。Becker 強調，敘事具有一種積極的建構性能力，透過人們再建構自我斷裂的認同，人們會從中得到反抗或重整自己經驗的能力。

透過二十多年臨床累積的倖存者創傷敘事，珍恩揭示敘事中自我認同的重整能力，必須連結自我、家庭與社群多層面意義交織的修復過程。有時受創者的苦難牽涉到結構暴力下的集體噤聲，述說自己的創傷必須承擔極大的風險，因此 PTSD 的療癒也必須鑲嵌在更寬廣的歷史脈絡中。亦即，PTSD 敘事所涉及的創傷意義參考架構，必須扣連到所處的社會文化與結構制度來理解。

人人都可能是結構暴力的受創者？

PTSD 是一種關係性的社會受苦，也是人類歷史的集體創傷。我們必須創造結合醫療、司法與社會文化的療癒架構。

過去一個世紀中，經歷了兩次世界大戰、非洲與亞洲的去殖民化與獨立建國運動、蘇聯解體，中東的動盪造成敘利亞、阿富汗、伊拉克大量的難民流亡他鄉。地震、海嘯、颶風、核災、恐怖分子的自殺式攻擊等破壞性創傷事件對當事人造成的傷害，也是一種人類集體的社會創傷。

透過隱藏在父親生命史與家族史中，由印巴分治所造成的深層創傷，珍恩試圖揭示 PTSD 是一個不容忽視結構暴力下的問題。

她的觀察也與哈佛大學精神科醫師，同時也是人類學家的 Arthur Kleinman 所提出的「社會受苦」概念相互呼應。Kleinman 認為疾病受苦的經驗，不光是個人，基本上也是社會的，受苦本身是「相互主體性」的（intersubjective），受苦的病人也牽連著所處的社會網絡。

對珍恩來說，PTSD 倖存者的父母、手足、配偶、子女、孫子女等，也會受到不同程度的影響，這是一種關係性的受苦類型。甚至警官、消防員等第一線的人員，都可能是潛在關係網絡的受創者。

此外，所謂受苦是社會的，意味著心理或社會健康問題有其社會結構的根源。社會受苦一方面既源自於政治、經濟、制度的權力如何作用於人們，另一方面也是人們回應這些社會因素及其變遷的方式所造成的結果（Kleinman et al. 1997）。

珍恩在其中一章「我們的世界對創傷的看法」，特別指出對於身處戰爭，衝突頻繁，資源嚴重不足區域的受創者，臨床醫師們承認社會性創傷的根源，是治療很重要的一部分。亦即，PTSD 的社會受苦，其治療必須涵蓋社會性的治療，例如：書中指出中低收入國家估計有兩億五千萬低於五歲的兒童，因為早期童年逆境（adverse childhood experience，簡稱 ACE），暴露於無法發揮個人潛力的風險之下。

ACE 研究宣告一個新的公共承諾，政府必須面對 ACE 背後家庭、社會結構的根源，挹注社會資源創造一個免於暴力的環境，並承認家暴是個公共衛生問題。珍恩在書中也介紹一群德國心理學家延續 1980 年代在拉丁美洲發展的見證療法（testimony therapy），創造出敘事暴露療法（narrative exposure therapy，簡稱 NET）。透過 NET 的程序讓倖存者能夠把他們的創傷經驗，結合社會、國家制度的設計，在病患的同意下，將他們的匿名證言送到人權機構去，為人權侵犯留下紀錄。書中也介紹為印巴分治的歷史事件所成立的倖存者聯絡檔案庫，透過個人生命史與集體創傷的歷史建構，不只指向倖存者的個人療癒，也是讓失序的社會秩序得以復原的基礎工程。

透過二十多年專業累積的經驗，珍恩醫師要追問在難以啟齒的創傷後，是什麼培養了人的韌性。透過這本書，她反省臨床精神醫學下「復原」被窄化為消除疾病症狀（symptom），回到某種生病之前（pre-illness）的狀態，凸顯了僅從個人病理化角度出發復原模式的限制，她也開創了一種人類面對深層創傷帶有希望的典範轉移模式。

珍恩強調結合跨領域的多元視角，指出面對 PTSD 除了精神醫療、心理治療，仍必須擴大到法律、司法與社會文化的療癒架構，創傷的療癒也涉及診斷背後政治、社會、文化與歷史不正義結構的改變旅程。

參考文獻：

1. Becker, G. 1997. Disrupted lives: How people create meaning in a chaotic world. Berkeley, CA: University of California Press
2. Conrad, Peter .1975. “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior.” Social Problems 23: 12-21.
3. Frank, A. W. 1995. The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago, IL: University of Chicago Press.
4. Garro, L. C. 1992. Chronic illness and the construction of narratives. In M. J. D. V. Good, P. E. Brodwin, B. J. Good, & A. Kleinman (Eds.), Pain as human experience: An anthropological perspective (pp. 100-137). Berkeley, CA: University of California Press.
5. Kleinman, A. 1988. Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: The Free Press.
6. Kleinman, A., Das, V., and M. Lock. 1997. Social Suffering. Berkely: University of California Press.
7. Scull, Andrew T. 1975. “From Madness to Mental Illness: Medical Men
   as Moral Entrepreneurs.” Archives of European Sociology 16(2): 218- 251.

——本文為書籍導讀《讓心裡的傷不倒帶：一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實，與最前線的療癒科學研究》，2020 年 7 月，臉譜出版