聰明藥，是仙丹，還是蛇蠍？

國小高年級科普文，素養閱讀就從今天就開始!!

父母們對於醫療人員似乎有特別的誤解，以為大家看病都是隨意亂看的。但現實是，好的醫療人員只是有邏輯的去思考疾病診斷，而非胡亂猜測。當然，也不需要過度神話醫療人員，以為大家都有替身使者或什麼驚人的力量，揮個兩下手，就可以很快速的判斷一個孩子到底有何心理疾病。

下面就好好說明醫療人員怎麼判斷 ADHD 的流程（下圖）。這樣的工作，是醫療中非常重要的核心步驟，稱為區辨診斷（Differential Diagnosis）。

診斷疾病是門大學問

不管是什麼科別，一個良好的診斷是需要花費大量時間的，這也是為什麼初診需要看這麼久的原因也在這裡。每個科別有不同特殊性，在精神科通常都是一個小時起跳（教學門診甚至會更久）。從會談過程中，醫療人員就是想盡辦法收集足夠的資訊，來確認相關可能的診斷是否被排除，如果用會談的方法還是無法做決定，那就需要安排其他檢查，如抽血、腦波檢查、心理衡鑑。如果自己所屬科別還是無法判斷，為了病人的最佳利益，甚至會轉到合適的診別，再請對方好好的瞭解發生什麼事。

因此，絕對不是隨意談個十分鐘就決定個案是什麼疾病，我們收集一個人的出生史、發展史、就醫史、學校史等等各種關於個人的資料，這樣的過程不是要探究隱私，也不是要寰宇搜奇，而是為了得知足夠的資訊來排除各種診斷，最後才能逼近一個可能的疾病類別。

如果以 ADHD 為例的話，我們需要區辨的診斷包含對立反抗症（ODD）、陣發性暴怒症（Intermittent Explosive Disorder）、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症（Reactive attachment disorder）、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症（Bipolar disorder）、侵擾性情緒失控症（Disruptive mood dysregulation disorder）、物質使用障礙症（Substance use disorders）、人格障礙症（Personality disorders）、精神病症（Psychotic disorders）、臨床藥物所誘發之 ADHD 症狀、神經方面的疾病等等^[1]（看完這一大串病名，就知道資訊量有多大了）。

當然，是不是可能與其他疾病的共病也需考慮進去（共病是指兩個疾病同時都存在，就像是高血壓和糖尿病可以同時出現，ADHD 和學習障礙也可以同時存在。但不是 A 被否定就一定是 B，這是很簡單的邏輯問題）。

臨床心理師扮演重要角色

在這過程中，醫師與臨床心理師是互相合作的。因為受限於人數眾多、時間緊迫，多數醫師只要在初診中有些許疑問，都會轉介臨床心理師進行心理衡鑑，以進一步釐清個案的問題。簡單的說，就是多一個人來確認個案的問題，而非醫師獨斷。而心理衡鑑並不是像坊間所說的只是做做心理測驗而已，還包含觀察個案對於問題的反應、與個案及家人會談、收集相關資料，綜合上述資訊，最後才決定個案到底是屬於何種疾病類別。

而區辨診斷，在上述的過程中可說是核心思想，不管是初診或心理衡鑑的過程，其目的都是為了要確認個案到底是什麼問題、有哪些證據可以佐證，為什麼我們到最後是決定排除其他診斷而最終考慮接受這個診斷，這個說來是嚴密的辯證過程。

嚴謹且具邏輯性

而區辨診斷到底要採取什麼樣的邏輯，各門派有不同的看法，這裡所舉的方法是使用決策樹（decision tree）^[2]，針對每一種疾病都畫出類似流程圖的東西，醫療人員按圖索驥自然可以知道可能是哪一種疾病 （當然，這邊還是要說，我這裡只是舉其中一種思考邏輯的方法，不代表不這樣思考就是不對。望周知，別亂戰）。

按照這個流程，第一步就是先確認來就診的孩子有沒有可能嗑藥了？不要說不可能，很多事情不是父母想得那麼簡單，一直以為自己的小孩善良天真有禮貌，絕對不可能使用非法物質。當然，我們也知道或許父母可能不曉得事情的全貌，因此第一次會談完，下一站通常就是去抽血，一驗就知道有沒有吸毒。或者我們中性一點的說，是不是有其他物質在身體裡面，導致孩子的分心狀態。長期的重金屬環境暴露、生理疾病，也是有可能會呈現出分心症狀。

第二步要釐清的是，個案現在有無服用藥物？現在正在服用的藥物裡面，有沒有可能其副作用是導致注意力的缺失。為了避免家長自己記錯，最好的方式就是把藥袋帶給醫療人員確認。藥物百百種，我們不可能每一種都認得，自然會到資料庫或藥典中查證，確認其功效與副作用。

接著就需要一一去檢核躁鬱症、憂鬱症、思覺失調症、注意力不足過動症、創傷後壓力症、廣泛性焦慮症、適應障礙症等相關疾病的可能性。如果單純是 ADHD 的問題，在這個過程中自然就會突顯現出來。

如果上面所述的種種可能性都排除了，代表個案只是「正常」的分心，不用太過擔心。細心的醫師或臨床心理師會請父母好好地回去觀察一番，一個月之後再回診。如無特別怪異的部分，就可能是父母管教溝通問題或標準太過嚴格之類的問題，問題是出在大人，而非小孩。

總之，診斷 ADHD 是一個非常嚴謹複雜的工序，相信多數醫療人員都能掌握其中的竅門，嚴肅地看待每一個前來就診的個案。

參考資料：

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
2. M. B. First. DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis. (2014). Washington DC, American Psychiatric Publishing.

最早討論 ADHD 的人是誰？    

先前已知最早關於 ADHD（注意力不足過動症；Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder；以下簡稱 ADHD）的正式論文是喬治．史提爾（George Still）於 1902 年刊登在《刺胳針》上的三篇文章，裡面提到他的臨床經驗，一共有 43 名兒童，在注意力持續上有嚴重的問題。

他的看法與威廉．詹姆斯（William James）一致，認為缺少這樣的注意力會造成「道德控制」上的缺陷，這些孩子們被描繪成過度活躍、好鬥、挑釁、抗拒紀律、過度情緒化，對於行為沒有「抑制意志」。在這些看法之中，過度情緒化是最常見、最值得注意的特徵。

除了道德控制這個特別的觀點之外，這樣的描述與 120 年後的我們幾乎相同。現在的 ADHD 難以處理的部分也在於過度情緒化這個點上，這些孩子常常因為一件小事就極端沸騰起來，讓所有接近的人都難以承受。

但在 2001 年時，帕默和芬格（Palmer & Finger）認為最早描述 ADHD 症狀的人應該是蘇格蘭醫師亞歷山大．克萊頓（Alexander Crichton）。克萊頓在 1798 年的醫學教科書中，寫了一篇關於注意力障礙的章節。克萊頓的描述又比史提爾早了 104 年，但從史提爾的三篇文章中，卻未引用克萊頓的文獻。

克萊頓對於注意力的描述是這樣的：

一、它是一個人意識的核心特徵；它是我們選擇將注意力集中的東西。

二、注意力是費力的，而不是自動產生的。克萊頓認為注意力的發生，在於我們刻意想要專注，注意力才可能集中。

三、注意力被視為一種有意志的活動，是個人的積極選擇。許多哲學家解釋注意力代表自由意志，更清楚意味著選擇的自由。這樣的說法也跟現代接近，注意力確實非常耗費能量，我們要持續關注某件事情的確是一件不容易的事。

來自澳洲藥師的研究，成為目前最早討論者

在彼時，我們以為克萊頓的描述是最早關於 ADHD 的醫療文獻。但神奇的事在 2011 年 8 月發生了，一位住在澳洲布里斯班的藥師約翰．顧爾德（John Gould），寫信給羅素．巴克利。^[1]

顧爾德自稱對於精神醫學歷史有濃厚的興趣，他從傅柯的《瘋狂的歷史》一書中讀到，德國醫師魏卡德（Melchior Adam Weikard）在 1790 出版的醫學教科書《Der Philosophische Arzt》中，已經有注意力缺失的描述。但問題是這些文件只有德文，並未轉譯成英文。

因此巴克利只好聯繫德國醫師彼得斯（Helmut Peters），請他協助將文件轉譯成英文，彼得斯還購買了 1785 年出版的第二版，重複確認所看到的文件。由此確認關於注意力缺失的描述，在德文中首次出版是 1775 年，比克萊頓的文獻早了 23 年。

值得一提的是，魏卡德是一位著作等身的醫師，發表了許多醫學、哲學、心理學主題的著作，他提出了許多關於疾病及治療的例子。因為這樣的背景，他批評落後的神學家，也不相信當時流行的占星術。雖然他自承相信上帝，但他經常批判教堂，晚年甚至公開敵視宗教和教會，而且還拒絕臨終前領受聖禮。

也因為與教會多所摩擦，因此魏卡德在 1775 年出版該醫學教科書第一版時，是匿名出版的。第二版也是照樣匿名（但匿名也沒用，教會還是知道這本書是誰寫的），因為他在教科書中攻擊治療疾病的各種宗教習俗（如巫術、驅魔），當然也引來宗教組織廣泛的譴責。魏卡德被指名道姓地誹謗，朋友們不敢拜訪他，甚至不敢坐在他旁邊。

曾經與魏卡德較為親近的人也因此被迫害，不反對他的人則被視為自由精神和無神論者。魏卡德大學同事的妻子視此為畏途，她看到了魏卡德的遭遇後，有感而發表示「我很高興我的丈夫不會寫作！」（寫到這邊才發現會寫字是多麼大的風險了。我個人戲稱自己是拿筆的丁，常常筆還沒拿好，刀子就先砍過來了。）

當時對 ADHD 的看法以及治療方法與現代類似嗎？

至於魏卡德當時對於注意力缺失的看法也與現代相似，其觀察也非常細膩：「當他們仔細閱讀或討論嚴肅事情時，會像小孩一樣，被一百件小事分心」；「每一個嗡嗡叫的蒼蠅、每一個影子、每一個聲音、對古老故事的記憶都會將他拖離任務進入想像世界之中」。這樣的描述告訴我們，注意力不足的核心症狀經過了 250 年還是沒有改變，這一群人早就存在於世界上了，並不會因為人們的不瞭解而消失。

當然，受限於當時的科學發展，他對於注意力不足的成因與治療方法現在看來是荒誕不羈的。他認為「不良的教養」、「教導的不足」是導致注意力不足的原因（雖然現在有一些外行人也是這樣想的，認為只要好好教導，個案好好學習就可以改正注意力不足的症狀），而疾病的源頭是「感覺神經」與「大腦纖維」太快地被晃動，而導致分心。治療方法是用冷水浴、鋼粉、礦泉水、牛奶、酸水、純金雞納^[2] 、酸、咖啡、香料、熱飲、騎馬、體操等等。

另外，他也認為「年輕人不如老年人專心」、「女人不如男人專心」、「樂觀的人不如憂鬱的人專心」、「法國人不如英國人專心」。除了第一項有研究支持之外，其他三項並無科學實證，甚至可能落入歧視的窠臼之中（得罪女人跟法國人？應該會有排山倒海的抗議聲浪吧）。

無論如何，魏卡德關於注意力不足描述的篇章，確實可成為堅實的證據，證明此文獻為描述 ADHD 最早的醫療文獻。此一年代，距今已經大約 250 年了。

註解

• 註 1：羅素．巴克利（Russell A. Barkley）為知名臨床心理學家，專研 ADHD 超過 30 年，所寫的書《Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents》，中譯本為《過動兒父母完全指導手冊》，是 ADHD 領域長年暢銷、必讀之參考讀物，我個人推薦父母必看之書籍也都是推薦這一本。
• 註 2：金雞納樹大家一時可能搞不清楚是什麼東西，它的樹皮、樹根可提煉出奎寧，可做為治療瘧疾之用。很久之前，金雞納樹被視為萬用藥，有「萬病之寶丹、百藥之君長」之美稱，幾乎可說是神藥了。不要講以前，前一陣子新冠肺炎大流行時，就有一群人說奎寧有治療功效，著名的支持者還包括美國前總統川普。不過奎寧已經很確定對於新冠肺炎是無效的，我們應該可以不用跟這種沒有科學證據的風了。

參考資料

1. Barkley, R. A., & Peters, H. (2012). The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of “attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis). Journal of attention disorders, 16(8), 623–630. https://doi.org/10.1177/1087054711432309

考前，你想認真讀書衝刺，但這時爸媽卻在客廳看著電視大笑；又或者在下班前必須趕完專案的你，旁邊同事又開始討論哪家團購更便宜。這時的你巴不得自己有個靜音鍵，把這些讓人分心的聲音都關掉，好讓自己可以更專心。

「最高品質靜悄悄！」我們都知道注意力是有限的，且具有選擇性。也就是說，要讓自己保持專心，就需要移除可能會讓我們分心的事物。像是噪音、手機跳出的最新通知等會分散注意力的事物。

但是，現在有最新研究[1]發現，些許在感官上的白噪音（White noise），可以幫助閱讀障礙（Reading disorder）兒童，提高閱讀能力和記憶。這份研究結果，大大顛覆我們對於注意力的理解——要專心，就得移除讓人分心的事物。

我們熟悉的白噪音，比較是屬於聽覺方面的。像是海浪聲、雨聲、車聲，以及狗叫聲等聲音。就是在我們可以聽到聲音的頻率範圍內，頻率保持一致的聲音。

這項研究除了使用聽覺白噪音外，也運用了視覺白噪音。它是指類似以前電視在沒接收到訊號時，會出現灰色背景、帶有許多雪花的雜訊畫面。

白噪音和閱讀障礙的關聯，得從 ADHD 的研究說起

所以，為什麼白噪音會和我們的注意力有關呢？過去研究[2][3]發現，有注意力不足過動症（attention deficit hyperactivity disorder，以下簡稱 ADHD）的兒童在接觸聽覺白噪音時，不僅在認知作業的表現更好，也能提升他們的認知能力。

然而，和 ADHD 有共同神經發育症狀的「閱讀障礙」，能不能也運用同樣的方法，幫助有閱讀障礙兒童提升認知相關能力呢？是瑞典哥德堡大學教育學者索德倫德（Göran Söderlund）團隊想要回答的問題。

主要有閱讀障礙的兒童，在單字閱讀發展比較緩慢、不精確。通常這些都反映潛在的語音問題。再加上，過去白噪音相關研究[4]發現，白噪音可以透過隨機共振的現象，增強訊噪比（Signal-to-noise ratio，簡稱 SNR）。其有可能幫助於在語音處理、音素－形素對應（grapheme-phoneme mapping）的處理。

白噪音對閱讀障礙兒童來說，就像近視需要眼鏡！

於是，研究者找來約 80 位兒童參加單字識別測驗，並將他們分成三組。包含沒有閱讀障礙的控制組、拼寫困難／輕度閱讀障礙組，以及有語音處理障礙／重度閱讀困難組。

這三組都被要求閱讀 12 個單字，而這些單字會放在四種不同程度的視覺／聽覺白噪音。並評估孩子們可以正確閱讀多少單字，以及之後能夠回憶多少單字。

結果研究發現，有閱讀困難的組別，尤其是語音處理障礙的，在單字測驗是放在視覺像素白噪音的時候，表現明顯變得更好。不僅可以正確閱讀更多的單字外，也能在中等白噪音條件下回憶更多的單字。

「可以把白噪音比擬近視的人需要眼鏡。從研究中可看到，當我們讓孩子們接觸適當的白噪音時，他們的閱讀能力有所提高。」索德倫德強調。並補充說道，但當完全沒有或太多的白噪音，反而會讓他們的表現變差。

相比之下，白噪音對控制組，或是輕微閱讀障礙組，基本上不是沒有太大影響，就是會隨著白噪音的增加，而在閱讀能力的表現越差。其中蠻有趣的是，研究者還發現許多孩子可以忍受，甚至更喜歡白噪聲的存在。

當然，這項研究的結果表明，透過簡單的白噪音，就能立即提升有閱讀障礙兒童的閱讀能力和記憶。但目前這領域的相關研究還在起步階段，所以未來不僅需要再對實驗結果進行複製之外，也得持續關注白噪音對有閱讀障礙兒童的改善是否具有長期性等。還有，未來教育現場可以如何運用相關研究結果，也是可以需進一步討論的議題！

參考資料

1. Göran B. W. Söderlund, Jakob Åsberg Johnels, Bodil Rothén, Ellen Torstensson‐Hultberg, Andreas Magnusson, Linda Fälth. Sensory white noise improves reading skills and memory recall in children with reading disability. Brain and Behavior, 2021; DOI: 10.1002/brb3.2114
2.  Helps, S. K., Bamford, S., Sonuga-Barke, E. J., & Söderlund, G. B. W. (2014). Different effects of adding white noise on cognitive performance of sub-, normal and super-attentive school children. PLoS One, 9(11), e112768.
3.  Söderlund, G. B. W., Sikström, S., & Smart, A. (2007). Listen to the noise: Noise is beneficial for cognitive performance in ADHD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 48(8), 840–847.
4. Hancock, R., Pugh, K. R., & Hoeft, F. (2017). Neural noise hypothesis of developmental dyslexia. Trends in Cognitive Sciences, 21(6), 434–448.