• 作者／白映俞 醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《血糖控制好，併發症才會少（懶人包）》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔！

現在許多衛生組織都大力疾呼，希望眾人注意血糖過高的情形，究竟是為什麼？很多患者剛知道罹病時，一定會有這種疑惑：「我又沒有不舒服，只是被驗到血糖高一點，但為什麼需要控制血糖呢？」今天我們就來看看，如果知道自己患有糖尿病這個慢性病卻不控制，會有怎樣的後果呢？

其實糖尿病對全身上下都會造成不好的結果，尤其血糖會影響全身上下的血管健康。當血管受損，自然就會引發各處器官的損害。

我們可以先分成大血管及小血管的傷害。

大血管傷害通常只的是冠狀動脈疾病（心肌梗塞、心臟病發）或中風。而最常見的小血管傷害包含了糖尿病腎病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變。小血管的三種病變我們於「你有糖尿病嗎？」這篇文章已有約略介紹，接下來我們先來看糖尿病還會引發那些併發症。

心血管及腦血管病變

糖尿病會造成血管壁慢性發炎、受傷、血小板聚集、而導致動脈粥狀硬化，血管壁的通暢度變少，就像是高速公路全部從原本的四線道，逐漸限縮成一線道，很容易造成大塞車那樣，當動脈硬化血管變窄之後，血液的流動自然會受阻礙

血糖過高破壞心臟的血管與神經之後，患者心臟病發的機率就大幅升高了。這樣的血管傷害再可能平時都沒有症狀，患者常常是到了突然心絞痛、心肌梗塞、或中風的時候才知道原來自己的血管受傷已久或傷害已深

因此，就統計上來看，有糖尿病的人可能在比較年輕時就心臟病發作。而一旦心臟病發作，有糖尿病問題患者死在心臟病的機率就比沒糖尿病的患者還來得大。另外，第二型糖尿病患者中風的機會不僅是一般人的兩倍到四倍，中風之後造成失智、死亡的機會也比其他沒糖尿病的中風患者來得高。假使除了患有糖尿病之外，還有高血壓、高血脂、抽菸、心臟病家族史、體重過重等其他問題，傷害會繼續累積加成。

肌腱病變

高血糖對心臟、血管、腎臟造成傷害的同時，還有其他傷害也已經悄悄啟動、同時進行了！例如當糖尿病患者每走一步，或每次提起手臂，都覺得不太對勁，又痛又難以活動的時候，可能是肌腱已經因為長期高血糖而受傷了！

肌腱位在肌肉末端堅韌的結締組織，幫助肌肉附著到骨頭上。肌肉收縮時，肌腱能傳遞力量，幫忙帶動骨頭、移動位置。肌腱是由膠原纖維組成，膠原纖維是一種蛋白質，當血液中是高血糖的狀態時，糖分會附著上蛋白質，肌腱的膠原纖維當然也會高糖分纏上，肌腱型態變厚，但能承受的重量卻變少了，造成肌腱容易受傷而產生撕裂傷，患者容易因為肌腱受傷而感到疼痛，關節的活動度下降。

糖尿病影響的肌腱變厚、受傷可以分布在全身各部位，五十肩（又稱冰凍肩）、板機指、腕隧道症候群都是常見的表現！後續就算用手術修補後，還是很有機會再度裂傷或關節沾黏僵硬！

許多人都知道，想要好好控制血糖，需要從飲食、運動、藥物三方面著手。然而當肌腱關節變得又痛又僵硬，動一步痛一下的時候，患者就難以好好運動啊！所以，大家請記得，剛被診斷為糖尿病或糖尿病前期時，就要及早積極地改變生活方式，調整飲食內容，建立運動習慣，並依據醫師建議用藥物控制，才不會到後來連肌腱都受影響了，想要運動真的是會變得很困難。

糖尿病足病變

除了肌腱問題之外，大家一般更常聽到的糖尿病併發症是「糖尿病足」。典型的發生經過可能是這樣的：患者已經罹患糖尿病超過十年以上，可能先注意到腳趾頭有個不算大的傷口，可能是雞眼、水泡、灰指甲、「凍甲（甲溝炎）」等造成的，沒特別理它但傷口無法自行癒合，甚至紅腫熱痛的範圍愈來愈大，最後不得已只能把切除腳趾頭。可是傷口卻仍是不見起色，繼續擴大感染範圍，明顯組織壞死，只能選擇截肢。

糖尿病足這樣非常常見的問題，其實是由兩分面進行破壞的。糖尿病會破壞周邊神經，因此患者對冷、熱、痛的感覺就愈來愈不敏感，很容易受傷，很多患者即使是腳被割到了、流血了、或有些小傷口，卻仍不知道，很容易放到傷口狀況惡化及感染才發覺。另外，糖尿病造成血管狀況不好的話，傷口癒合就會變慢，引發傷口變成潰瘍及壞疽的機會就升高了。

想要避免糖尿病足，記得好好控制血糖是必須的，才不會導致神經病變和血管病變。平常每天要注意檢查腳部有沒有什麼傷口，也要檢查趾甲的修剪方式，清潔時先用手肘處測量水溫，免得腳的感覺不夠敏銳，後來泡腳反造成腳的燙傷！要穿包鞋及襪子，即使在家也盡量別光腳活動。

口腔病變

最後我們要提醒糖尿病患者注意包含牙齦、牙齒、舌頭等部位的口腔衛生。口水是身體分泌物的一種，血糖高的話，口水含的糖份就高，口腔內就更容易孳生細菌與牙菌斑，引發蛀牙及口氣差。

大規模的統計報告證實，糖尿病患者口腔內的傷口較難癒合，口腔感染機會增加，同時容易牙齦紅腫、流血，也更容易有牙齦退縮、牙齒搖晃、咬合改變等問題。因此糖尿病患者更要記得半年一次的口腔檢查，確定自己是否有牙周病或其他口腔問題，並及早做好防範措施。

以上算是「你有糖尿病嗎？」這篇文章的補充，討論更多糖尿病會引發的併發症。

你可以閱讀「高血糖的前奏–糖尿病前期」這篇文章，更了解高血糖的致病機轉，也可以閱讀如何用「運動」、「飲食」、「藥物」、和「戒菸」等方式更理想地控制血糖。為了健康，我們一起加油！

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• 本文與新興科技媒體中心合作，內文經泛科學改寫。
• 完整文章請見：「「混打AZ疫苗與BNT疫苗的免疫特性和效果」專家意見」
• 資料更新至 2021 年 10 月 22 日

2021 年 10 月 21 日，國際期刊《自然》（Nature）公開一篇法國里昂國際傳染病研究中心（Centre International de Recherche en Infectiologie Lyon, CIRI）的研究，探討混合施打 AZ 與 BNT 兩種不同廠牌的新冠疫苗後，產生細胞免疫的特性與效果。研究觀察 13,121 名護理人員的真實世界數據，發現混打 AZ 與 BNT 疫苗，比起施打兩劑 BNT 疫苗，可更好的預防新冠病毒引起的嚴重急性呼吸系統綜合症。

研究團隊為瞭解混打這兩種疫苗的機制，觀察兩種疫苗不同的施打組合，發現兩種組合都可以引起很強的抗體反應，而混打疫苗的個體，血清中抗體都有更強的中和能力。此增強的效果，與轉化、活化 B 細胞辨認新冠病毒受體結合區域（Receptor Binding Domain, RBD）的頻率上升有關。

比起第一劑的 BNT 疫苗，AZ 疫苗引起的 IgG 反應較弱，但引起 T 細胞的反應更強，作者認為這可解釋兩種疫苗混打後效果較好的原因。研究結論也提到，混打的方式可能特別適合免疫功能較低下的人。

我們對於混打的瞭解有多少？

國家衛生研究院感染症與疫苗研究所副研究員級主治醫師齊嘉鈺表示，先前許多針對疫苗混打的研究規模比較小，參與人數大多僅數十人到數百人；研究方向著重在免疫反應的差異，而非真實世界的保護力；實驗方法也有限制，例如，分析中和抗體時所用的是替代指標或是人工假病毒中和試驗，而非活的新冠病毒，因此對預測真實臨床病毒的中和能力仍然會有一些疑慮。

最近有另一篇剛剛發表刊登在 Lancet 的報告，是來自瑞典全國性大規模的疫苗混打研究結果，該研究總計納入超過 10 萬名接受 ChAd（腺病毒載體）/mRNA 疫苗混打者與 43 萬名完成兩劑都是接種 ChAd 疫苗者進行保護力的分析。結果發現，疫苗混打組確實對有症狀感染具有更高的保護效果，但是並未深入剖析相關的免疫機制。

齊嘉鈺指出，本文是來自法國的研究，對象是 1 萬 3 千多名醫護人員，其中 2,500 多名接受混打（ChAd/BNT），另外 1 萬多名兩劑皆施打輝瑞 BNT162b2 疫苗。相較於其它文獻，這一篇研究除了分析對感染的保護力差異外，更清楚探討混打疫苗所誘發的免疫機制。

感染率比較：混打組 0.42％ ＜ 0.71％ 兩劑BNT

台灣兒童感染症醫學會理事長邱南昌指出，研究比較 10,609 名間隔四週施打兩劑 BNT 疫苗，和 2,512 名第一劑施打 AZ 疫苗 12 週後第二劑改用 BNT 疫苗者，發生 COVID-19 感染的情形，以及免疫系統的反應情形。兩劑都打 BNT 疫苗組感染的發生率是混打組的兩倍（0.71% 比 0.42%）。作者還檢驗了多種免疫反應，只打完第一劑後，AZ 疫苗產生的抗體濃度較 BNT 疫苗低；但施打完兩劑後，有些抗體濃度就相似，有些則是混打組較高；在記憶細胞方面，混打組也產生較多。

邱南昌表示，這些免疫反應，可以解釋為何混打的人，能夠降低更多的感染風險。對於變種病毒也是混打組有較好的免疫反應。與過去只是驗抗體濃度，此篇有現實世界的資料，也較之前研究做了更深入的免疫反應檢驗，證實第一劑 AZ 疫苗第二劑 BNT 疫苗，可以得到比兩劑都打 BNT 疫苗更好的效果。

混打後的免疫反應能維持多久？仍未有結論

邱南昌也說，此篇沒混打組的兩劑 BNT 疫苗是間隔四週，但混打組兩劑間是間隔 12 週。之前的資料就顯示第二劑間隔較久才施打，產生的抗體濃度較高。但由此研究檢驗多種免疫反應的結果看來，時間間隔應不是唯一理由，還有其他可顯示有混打對免疫反應增強的理由。此外，不同地區不同的流行狀況，會影響保護力的研究結果，但免疫反應應是差不多。

齊嘉鈺則補充，研究對象都是醫護人員，因此結果要外推到其他一般大眾，包括更廣的年齡層、潛在疾病等，還需要更多的證據；工作性質不一樣的醫護人員之間暴露於病毒的風險也不同，也可能影響兩組疫苗保護力的結果；免疫機制的實驗僅追蹤至施打完第二劑後 4 週，所以，混打後的免疫反應能維持多久、何時會降低、需不需要再追加第三劑，也還沒有結論。

若開放混打，我該衝一波嗎？

本文有幾項重要結論：

1. 兩劑間隔 12 週，有順序的混打（ChAd/BNT）疫苗確實比間隔 4 週施打兩劑 BNT 疫苗對降低感染提供更好的保護力。
2. 兩種組合都刺激了很強的抗棘蛋白抗體反應，但混打可以誘發更強的中和抗體，即使是針對不同的 SARS-CoV-2 變種病毒。這種增強的中和抗體反應與可以辨識受體結合區域（RBD）的記憶 B 細胞持續的成熟及活化有關。
3. 第一劑施打 ChAd 疫苗後比 BNT162b2 疫苗誘發的抗體反應弱，但卻有更強的 T 細胞反應，可以解釋兩種疫苗混打使用時的互補性。

這個結果再一次為混打疫苗的保護力提出更多的科學證據，同時也特別對一些免疫功能低下，如器官移植的患者，提供更好的疫苗接種選擇建議。

COVID-19 有多種疫苗，陸續有研究顯示混打可能誘發不同免疫反應，得到比單一疫苗更好的保護力。但是疫苗種類繁多，混打方式的排列組合更多樣，目前只有少數方式有確切數據可驗證。

我國根據我們各種疫苗的供應量和已經發表的研究資料，有可能會逐漸開放准許混打的種類。但是就本研究的資料看來，即使不混打也仍得到相當不錯的保護力。所以其實也不必執著於是否要混打，有什麼疫苗能打就打什麼，反而是最簡單的選擇。

研究文獻

• Pozzetto, B., Legros, V., Djebali, S. et al. “Immunogenicity and efficacy of heterologous ChadOx1/BNT162b2 vaccination” Nature (2021).

※為了盡快了解研究的重大發現，此為 Nature 期刊提供的未經編輯文章，在最終發布完稿之前，研究者還可能修正文章內容。

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