血糖控制好，併發症才會少（懶人包）

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台灣每二至三名產婦就有一位為35歲以上的高齡產婦，而高齡懷孕本身是妊娠糖尿病與早產的主要危險因子，根據國民健康署最新統計，2023年本國孕期糖尿病盛行率高達15.8%，高於西太平洋地區的12.4%。專家指出，妊娠糖尿病不僅提高孕期風險，若合併早產，更需嚴謹照護並搭配安全性佳的安胎藥物，才能守護母嬰安全。

「早產風險和血糖問題有著密切的關聯，也讓安胎面臨更嚴峻的臨床挑戰」周產期醫學會常務理事、台大醫院婦產部主治醫師、台大雲林分院婦產部主任林芯伃分享，近五年門診，罹患妊娠糖尿病的孕婦比例顯著增加，高齡、肥胖或家族史族群尤需留意。母胎醫學會名譽理事長、台北長庚醫院產科主任蕭勝文也說，亞洲地區孕婦合併糖尿病情形日益加劇，根據孕期糖尿病年鑑統計，國內孕期糖尿病病例中，超過九成都屬於懷孕期間發生的妊娠糖尿病。

罹患妊娠糖尿病的孕婦本就屬於妊娠高風險族群，一旦合併早產情形，會使妊娠高血壓、引產、剖腹產率升高，胎兒過大、胎兒入住新生兒加護病房機率顯著提升。台灣婦產科醫學會秘書長、馬偕紀念醫院婦產部部長暨一般婦產學科主任黃建霈提醒，孕期血糖控制原本就不容易，加上傳統安胎藥物容易誘發高血糖，不僅容易造成孕婦血糖劇烈波動，甚至可能引發酮酸中毒，危及母嬰生命風險，使得臨床治療面臨艱難抉擇。

根據世界衛生組織及台灣產科臨床照護實務經驗指出，針對合併妊娠糖尿病的高風險孕婦，安胎治療可優先考慮作用對血糖波動影響較低的催產素受體拮抗劑。國際大型系統性回顧與臨床試驗證據顯示，催產素受體拮抗劑安全性佳，可有效延緩分娩，且對血糖波動的影響較輕微，副作用也較低母嬰耐受性表現佳，有助於爭取安胎黃金時間。

目前台灣新健保給付規定已將催產素受體拮抗劑納入部分給付，有助於提升臨床照護品質，也讓孕婦及其家庭在安胎治療的選擇上更有保障。專家呼籲，懷孕過程遇糖尿病問題合併早產風險，應主動與主治醫師充分討論，選用更加安全且穩定的安胎方案，以更萬全的準備迎接家庭的新成員。

參考資料：

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一位 60 歲的糖尿病患者，長期血糖控制不佳，糖化血色素（HbA1c）高達 10.2%，已進入第三期慢性腎臟病，尿蛋白指數偏高。衛生福利部南投醫院副院長莊宗芳醫師指出：「經過討論後，我們決定調整治療策略，將其中一種降血糖藥物更換為具有腎臟保護作用的排糖藥（SGLT2 抑制劑）。」

在長達兩年多的追蹤期間，患者的糖化血色素穩定降至 7.2%，腎絲球過濾率（eGFR）由 33 提升至 40 以上，尿白蛋白/肌酸酐比值（UACR）也從 200 降至約 102 mg/g，蛋白尿情形明顯改善。不僅血糖控制獲得良好成效，腎功能也呈現穩定甚至略為回升的趨勢，成功延緩腎臟功能惡化。莊宗芳醫師提到，透過適當的藥物選擇與持續的醫療追蹤，糖尿病患者的腎臟健康是有機會獲得改善的，也提醒民眾及早介入治療的重要性。

許多糖尿病患者認為只要血糖控制穩定，就不需要太擔心其他問題。但在臨床上，卻常見到血糖看似良好，腎功能卻悄悄惡化的案例。莊宗芳醫師指出，糖尿病的自然病程中，幾乎都會出現腎病變。由於病程進展緩慢，患者往往毫無察覺。如果同時沒有控制好血壓、飲食，或長期使用止痛藥（如 NSAIDs），就可能加速腎臟受損，進入「微量白蛋白尿期（microalbuminuria）」。

這個階段是腎臟開始受損的早期徵兆，若能及時發現並積極介入治療，腎功能仍有機會改善。但多數患者因為沒有症狀，也缺乏定期追蹤，病情往往持續惡化，最終進展為「明顯蛋白尿期（macroalbuminuria）」，此時尿液泡泡明顯且持久，代表腎臟損傷已不可逆，可能走向慢性腎衰竭。

腎臟發出的求救訊號，你注意到了嗎？

糖尿病腎病變初期雖然沒有明顯症狀，但隨著腎功能惡化，身體會開始出現一些警訊，包括：

• 清晨眼皮浮腫
• 傍晚腳踝、小腿水腫：用手指按壓皮膚，凹陷超過 10 秒仍未回彈
• 尿液泡泡多，持續 5-10 分鐘不消退
• 半夜頻繁起床上廁所（夜尿 2-3 次）
• 容易疲倦、食慾變差、噁心、皮膚搔癢

這些都是腎功能可能正在惡化的徵兆。一旦出現，應儘快安排腎功能（eGFR）與尿蛋白（UACR）等相關檢查，才能及早發現、及早治療，避免病情惡化到需要洗腎的地步。

莊宗芳醫師特別提醒：「微量白蛋白尿期是糖尿病腎病變的重要階段，幾乎每位糖友都會經歷。雖然沒有明顯症狀，但腎臟已開始受損。只要在這個階段積極控制血糖、血壓、血脂，並維持健康生活習慣，就有機會延緩腎功能惡化，守住腎臟健康！」

糖尿病患者不只要顧血糖，也要顧腎臟

許多糖友都知道要定期檢查糖化血色素（HbA1c），但其實，腎臟健康同樣重要！糖尿病腎病變常常在沒有症狀的情況下悄悄發生，因此建議定期檢查以下兩項指標：

• 腎絲球過濾率（eGFR）：這是抽血後根據血液中的肌酸酐（Cr）數值，結合年齡、性別等條件，計算出腎臟的過濾能力。
  • eGFR ≥ 90：正常
  • eGFR 60–89：原則上腎臟的過濾功能正常，但必須排除蛋白尿，如果有微量白蛋白尿或巨量蛋白尿，仍應考慮可能是慢性腎臟病
  • eGFR ＜ 60：腎功能開始下降，已進入慢性腎病第三期以上

值得注意的是，有些糖尿病患者在 eGFR 還沒下降前，就已經出現尿蛋白，代表腎臟可能已開始受損。

• 尿蛋白與肌酸酐比值（UACR）：這是檢查尿液中白蛋白與肌酸酐的比例，能早期偵測腎臟微血管的損傷情況。
  • UACR ＜ 30 mg/g：正常
  • UACR 30–299 mg/g：微量白蛋白尿（早期、可逆轉）
  • UACR ≥ 300 mg/g：明顯蛋白尿（腎損傷通常不可逆）

糖尿病患者除了要控制血糖，也要定期檢查腎臟功能，才能預防糖尿病腎病變。建議依照以下原則進行檢查：

• 初期糖尿病、尚未出現腎病變者：建議每年檢查一次 腎絲球過濾率（eGFR） 和 尿蛋白與肌酸酐比值（UACR）。
• 已診斷腎臟病者（eGFR＜60 或 UACR≧30）：建議每 3～6 個月 追蹤一次 eGFR 和 UACR，以掌握腎功能變化。

定期追蹤、積極治療，是延緩腎功能惡化的關鍵。尤其在「微量白蛋白尿期」就開始介入，有機會讓腎損傷逆轉，避免進展到不可逆的腎衰竭階段。 

吃藥會傷腎？其實正確用藥才是保護腎臟的關鍵！

許多患者對藥物有疑慮，認為「吃藥會傷腎」，因此不願意使用藥物來控制糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病。但莊宗芳醫師提醒：「其實，正確使用藥物控制三高，反而能保護腎臟、延緩病情惡化！」

近年來，糖尿病藥物持續進步，不僅副作用大幅降低，甚至有些藥物還具備保護腎臟的功能，莊宗芳醫師進一步說明，以 SGLT2 抑制劑來說，它俗稱「排糖藥」，作用機轉是抑制腎小管對葡萄糖的再吸收，讓多餘的糖分透過尿液排出，達到降血糖的效果。更重要的是，研究發現這類藥物還能降低腎絲球內的壓力與過濾負擔，改善腎臟微血管的高壓狀態，進而延緩腎功能惡化的速度。

糖尿病腎病變不一定走向洗腎，關鍵在於早期介入

有研究指出，若能在腎功能仍良好的階段（例如 eGFR 約 85）就開始使用其中一種 SGLT2 抑制劑，有機會延後長達 26.6 年才進入洗腎階段，甚至可能終身不需洗腎。對糖尿病患者而言，這無疑是一大福音。

除了保護腎臟，這類「排糖藥」也被證實能減緩心臟衰竭的惡化。對於有蛋白尿、腎功能下降，或具心血管疾病風險的糖友來說，排糖藥能同時照顧「血糖、心臟、腎臟」三大面向，是非常合適的治療選擇。

患者除了要控制血糖，也要密切注意血壓與尿蛋白的變化。莊宗芳醫師建議，糖友可加入「糖尿病健康照護網」，若已出現腎功能異常，可同時納入「早期腎病照護方案」，讓血糖與腎臟都能獲得整合性的管理與照護。

筆記重點整理

• 糖尿病腎病變初期無症狀，定期檢查才能早期發現：糖尿病腎病變在初期往往沒有明顯症狀，但腎功能可能已悄悄受損。建議糖友每年至少檢查1次腎絲球過濾率（eGFR）與尿蛋白/肌酸酐比值（UACR），若已出現異常，則每 3～6 個月追蹤一次。早期發現、積極介入，有機會延緩甚至逆轉腎功能惡化。
• 正確用藥不傷腎，反而能保護腎臟：許多患者擔心「吃藥傷腎」，但事實上，控制血糖、血壓、血脂是保護腎臟的關鍵。像是 SGLT2 抑制劑（排糖藥）不僅能降血糖，還能減輕腎臟負擔、延緩腎功能惡化，甚至降低心臟衰竭風險。
• 整合性照護是守護腎臟的關鍵：糖尿病患者不只要顧血糖，也要密切注意血壓與尿蛋白。建議加入「糖尿病健康照護網」，若已出現腎功能異常，可同步加入「早期腎病照護方案」，讓血糖與腎臟都能獲得整合性管理，提升治療成效與生活品質。

參考資料：

• Diabetic Nephropathy Preeti Rout; Ishwarlal Jialal.　
• Chronic Kidney Disease Satyanarayana R. Vaidya; Narothama R. Aeddula.
• KDIGO 2024 clinical practice guideline on evaluation and management of chronic kidney disease: A primer on what pharmacists need to know
• Fernández-Fernandez B, Sarafidis P, Soler MJ, Ortiz A. EMPA-KIDNEY: expanding the range of kidney protection by SGLT2 inhibitors. Clin Kidney J. 2023 Jun 16;16(8):1187-1198. doi: 10.1093/ckj/sfad082. PMID: 37529652; PMCID: PMC10387399
• Perspectives on Chronic Kidney Disease With Type 2 Diabetes and Risk Management: Practical Viewpoints and a Paradigm Shift Using a Pillar Approach

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提問：請問靜脈曲張的常見症狀？

李應陞醫師：通常在門診看到靜脈曲張的常見症狀，都是有下肢腫脹或是痠麻，走路走久會有疼痛的情形。有些患者會有抱怨半夜會有抽筋的症狀。常見的就是表淺會有浮出一些靜脈叢，我們俗稱蚯蚓在皮膚上面爬的情形。

提問：請問靜脈曲張可能出現哪些嚴重併發症？

李應陞醫師：常見的嚴重的併發症包含下肢會逐漸出現水腫，然後會有冒汁液的情形，甚至嚴重會產生蜂窩性組織炎。更嚴重的可能會產生下肢的傷口、潰瘍的情形，因為靜脈的壓力非常高，所以這類的潰瘍傷口其實都是很潮濕的，而且都會有發生一些惡臭的情形。如果不積極治療的話，都會讓傷口無法癒合。

提問：請問靜脈曲張的危險因子？

李應陞醫師：事實上在現代的社會上，久坐久站的工作者，譬如說護理師、公車司機、計程車司機等等，都需要去預防自己有可能會有靜脈曲張的發生。再來包括體重過重者，因為腹腔壓力過大，導致下肢的靜脈壓力過大，導致靜脈曲張等。然還有一些是有遺傳因子或家族病史等等，都應該要特別去注意自己是否有靜脈曲張的症狀。因為有荷爾蒙的關係，所以女性其實更應該去注意自己有沒有靜脈曲張的發生。

提問：請問要如何評估靜脈曲張的嚴重度？

李應陞醫師：靜脈曲張的嚴重度從腿部的外觀看是否有蚯蚓狀的浮現的靜脈，這個大部分都是在中級左右。再用病史去詢問病人，包括你是否有黃昏的時候比較容易水腫，或是覺得腳部因為久坐久站而導致的腫脹、難受，甚至半夜抽筋等等，都可以去區分出這個大概就是屬於中後期。再更嚴重一點的話，包括慢性傷口的產生，大部分都會出現在腳踝的內側。當發現這樣的傷口部位的時候，其實大部分可以斷定就是為比較末期的靜脈曲張的症狀。最標準的一個黃金診斷工具當然是超音波，我們會用超音波去看靜脈曲張的瓣膜，一旦有產生逆流的話，表示它是一個形態上面的缺損，就應該去跟病患討論是否需要積極做處理。

提問：請問該如何治療靜脈曲張？

李應陞醫師：靜脈曲張的治療有很多種，包含了最保守型的治療，建議病人穿醫用型的彈性襪，然後多抬腳，盡量避免泡熱湯。如果以介入處理來講的話，第一種是傳統型態，就是用靜脈曲張剝離手術。另外幾種微創的治療方式，包含以熱能為主的靜脈雷射治療，以膠水為主的屬於非熱能的治療，就是以現在俗稱的超級膠水，去做靜脈瓣膜閉合的治療。

提問：請問傳統手術會如何進行？

李應陞醫師：傳統手術通常都需要用全身麻醉的方式，而且病患需要住院。我們從整隻腿的上端跟下端各開一個洞，用醫用的鐵絲沿著靜脈往上走，然後兩端勾起來，直接抽取靜脈。術後病患產生的不適感會很嚴重，而且病患其實最擔心的就是他旁邊的神經會受到缺損，而導致病患在多年後都有可能會抱怨肢體麻木等情形。

提問：請問什麼是微創靜脈膠水治療？

李應陞醫師：顧名思義就是用一個特殊的醫用生物膠水，從一個微創的傷口放一個導管進去，大隱靜脈或者是小隱靜脈，從近端到遠端，做一個靜脈膠水的閉合的手術，使靜脈不再逆流，減少它的臨床症狀。

提問：請問微創靜脈膠水治療能帶給患者哪些幫助？

李應陞醫師：微創靜脈膠水帶給病患最大的幫助應該就是不需要全身麻醉，而且手術當日就可以離院等方便性。因為它是用微創的方式去進行的，只需要一個小洞給導管進去，把靜脈閉合起來即結束。所以說帶給病患最大的好處就是舒適感跟方便性，然後可以手術完直接離院，回歸日常生活作息。

提問：請問什麼是微創靜脈雷射治療？

李應陞醫師：微創靜脈雷射治療，顧名思義就是用一根熱能的導管，沿著大隱靜脈往上走，然後一路用熱能的方式去燒灼靜脈壁使之閉合。由於它是有熱能的形式，所以在術中都必須施打一些局部的腫脹藥劑，保護旁邊的神經，避免病患術後有疼痛感和麻木感。

提問：請問微創靜脈雷射治療能帶給患者哪些幫助？

李應陞醫師：雷射微創靜脈的處理方式，它和傳統的方式的最大差異，就是一個需要全身麻醉，一個只需要局部麻醉即可進行。微創靜脈雷射治療，它事實上閉合率極高，跟傳統的方式處理基本上是一樣的。它的優點就是當天即可出院。

提問：請問要如何避免靜脈曲張復發？

李應陞醫師：我們會叮嚀說，盡可能還是要去改變自己的生活型態。如果無法及時的改變，或者是因為工作的需求，還是無法避免久坐、久站的話，我們還是會溫馨提醒，需要穿著彈性襪工作。腳部泡熱湯其實是一個禁忌，如果有在泡熱水、熱湯的習慣，一定要減少這個次數，才能維持一個長期的良好預後。

李應陞醫師：趨近六十歲的一個男性病患，長期久坐，導致他的靜脈曲張的症狀非常非常嚴重，就是雙腳嚴重靜脈潰瘍，然後流著大片的汁液，完全無法癒合。在經過了靜脈曲張治療後，他的潰瘍在一年內逐漸的恢復，最後幾次來門診的時候，他的靜脈曲張的傷口完全癒合。他兒子跟病患本人都非常非常的開心。

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