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肛門流膿飄異味?認識克隆氏症:避免「包大人窘境」的腸炎併發症

careonline_96
・2021/09/09 ・1753字 ・閱讀時間約 3 分鐘

肛門瘻管流膿飄異味 五旬大叔包護墊竟是腸炎作祟

50 多歲的柯先生飽受肛門不明疼痛、流膿困擾,每每發作,都讓他坐立難安,深怕一坐就像失速列車,分泌物持續滲漏並散發惡臭,一發不可收拾,嚴重時他甚至必須購買女用護墊使用,成天在外工作、通勤彷彿「被罰站」般,只能站不敢坐下,對工作、社交、日常生活造成嚴重影響。

臺北榮民總醫院外科部大腸直腸外科林春吉醫師指出,上述患者為克隆氏症患者,已經出現嚴重併發症,才導致肛門附近瘻管生成,讓直腸分泌物及排泄物亂竄、滲漏。林春吉醫師提醒,這種發炎性腸道疾病,侵犯的範圍從口腔到肛門等整個消化道,發炎的深度擴及腸道的整層腸壁,若長期發炎未控制,甚至可能導致周遭器官的侵犯形成瘻管。

腸道嚴重發炎,可能形成各種瘻管

超棘手腸炎!全消化道是地雷區 還恐提高罹癌風險

林春吉醫師表示,克隆氏症是一種自體免疫疾病,好發於二十至四十歲年齡族群,常見症狀為腹脹、腹痛與腹瀉,容易與急性腸胃炎和腸躁症混淆,但是克隆氏症的症狀較持久且反覆發作,還可能伴隨血便、貧血、營養不良、體重減輕等狀況,而腸胃炎的症狀常是急性、短時間發作,兩者成因與治療方式大有不同。

林春吉醫師進一步解釋,克隆氏症病程複雜,整個消化道都可能出現跳躍性病灶,若未及時控制會延伸多種併發症,除了瘻管外,還可能導致腸道狹窄、穿孔、膿瘍等,甚至出現腸道外症狀如關節炎、皮膚炎、虹彩炎、膽道炎、骨質疏鬆等。隨著罹病時間愈久,腸道發炎愈嚴重,各種腸道或腸道外症狀也會越惡化,甚至提高未來罹癌風險。上述個案柯先生求診時,肛門附近有多處瘻管,這些瘻管像是小隧道般與直腸連通,因此直腸分泌物和糞水藉瘻管滲漏,再加上組織的發炎,進而導致肛門膿瘍,患者才會感覺肛門周圍紅腫熱痛,要是導致嚴重感染,恐進一步導致發燒、畏寒甚至敗血症等症狀。

林春吉醫師也說,面對這類併發瘻管膿瘍的克隆氏患者,治療十分棘手,針對膿瘍,需進行適當的清創、引流並用藥治療,以逐步緩解疼痛、感染症狀,並要避免後續反覆發作,否則可能再度形成更複雜的瘻管,不可不慎。除了治療肛門膿瘍與瘻管的同時,也要控制克隆氏症,藉雙管齊下以穩定病況。

因此,當時評估柯先生的狀況,針對他肛門膿瘍及克隆氏症擬定個人化治療策略,並協助申請生物製劑,經過治療後,肛門瘻管及腸道發炎情形皆獲得緩解,生活品質明顯改善,讓他得以重返職場、重拾人際關係。

治療短、中、長期達標 與病同行不煩惱

克隆氏症現有治療藥物包括抗發炎藥物、類固醇、免疫調節劑,以及近年來問市的生物製劑,可幫助緩解腸道發炎,降低未來因併發症而手術的機會。

醫界目前將克隆氏症治療目標初步區分為短、中、長期,短期緩解症狀,幫助患者回歸正常生活為主;中期目標希望達到發炎指數回復正常以及內視鏡檢查確認腸道黏膜癒合;至於長期治療目標則期望避免疾病復發,甚至達到病理緩解,也就是在病理切片下,黏膜沒有持續發炎狀態。

持續治療減少併發症

林春吉醫師表示,克隆氏症疾複雜且棘手,對患者身心、工作、社交都帶來巨大衝擊,被歸屬為重大傷病之一,對患者而言,疾病控制像是場長期抗戰,但絕對不是孤軍奮戰,只要把握「遵照醫囑、定期回診、規律治療」,讓病況持續獲得穩定控制,以減少併發症發生風險、降低住院的機會。

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痔瘡讓人坐立不安好苦惱!治療方式有哪些及有何差異?
careonline_96
・2023/01/03 ・1996字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我的痔瘡又發作了…」王小姐忍痛拖著沉重的步伐進到診間,手扶在桌緣不敢坐下來。

「平時痔瘡會掉出來嗎?」醫師問。

「蹲下或排便完痔瘡都會掉出來,需要用手推回去。」王小姐說,「昨天沒有馬上把痔瘡推回去,結果就腫起來了。」

檢查發現,痔瘡脫出且腫脹得相當厲害。博田國際醫院大腸直腸外科謝依蒨醫師指出,由於痔瘡經常脫出、流血,對患者的生活與工作造成極大困擾,因此在急性期緩解後,便安排了微創痔瘡雷射消融手術。

相較於傳統痔瘡手術,微創痔瘡雷射消融手術的手術傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,讓患者能夠較早回到工作崗位,而且可以保存較多肛門黏膜組織,維持肛門的彈性與功能。

讓人坐立難安的痔瘡

我們的肛門口具有由黏膜及韌帶所組成的結締組織,稱為肛門墊,謝依蒨醫師表示,原本的肛門墊富有彈性,但是隨著年齡、排便習慣、以及一些造成腹壓上升的因子,例如重訓、懷孕、肥胖等,可能導致肛門墊鬆弛、老化,以及黏膜內血管叢壓力增加,漸漸形成痔瘡。

謝依蒨醫師指出,痔瘡最常見的症狀為排便出血與肛門腫脹疼痛,此外還有肛門搔癢、異物感、難以清潔、痔瘡脫垂需用手推回等也是病人常見的困擾。

由於痔瘡是良性組織,所以是否要介入治療,主要取決於痔瘡對於患者生活品質的影響。

每個人的生活型態不同,對痔瘡的忍受程度也不同,謝依蒨醫師說,如果痔瘡對生活的影響不大,可採取保守治療,利用口服藥或藥膏來緩解症狀;若是痔瘡脫出已嚴重影響工作與生活品質,或經常出血導致慢性貧血,就要考慮介入治療。

痔瘡介入治療有何差異?

不同類型的痔瘡適合不同的處理方式,需要經過醫師的評估,才能做決定。謝依蒨醫師解釋,若是內外混合痔,需要動刀切除才會消失;若是以內痔為主的痔瘡,治療選項相當多元,包括傳統痔瘡切除手術、橡皮筋結紮手術、微創雷射消融手術等。

傳統痔瘡切除手術是直接切除痔瘡,傷口較大,術後疼痛較劇烈,需要三週至一個月的復原期,且會損失較多的肛門黏膜組織。

橡皮筋結紮手術一次只能處理一顆,大部分患者需要分多次進行,藉由結紮的方式慢慢切割掉內痔黏膜,整體療程需較長時間,病人也因反覆疼痛而畏懼治療。

謝依蒨醫師說,醫療技術持續進步,目前較新的微創痔瘡雷射消融手術採用不同的原理,利用雙極雷射封閉痔瘡的血流供應,促使痔瘡萎縮,又能保留肛門口富有彈性的黏膜組織,對肛門口的傷害較小,有助保留肛門墊的功能,避免因為切除過多肛門黏膜而造成肛門彈性變差或狹窄,影響排便功能。一次可以處理整圈的痔瘡,效率比較好。

微創痔瘡雷射消融手術適合用於大部分為內痔、以出血症狀為主的病患,術後可以有效改善症狀。謝依蒨醫師說,因為傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,對於相當忙碌或害怕疼痛的患者而言,是較合適的選項。

微創痔瘡雷射消融手術可在局部麻醉或舒眠麻醉下進行,醫師會在肛門口周圍適當的位置切開針孔般的小傷口,放入雷射探頭,然後利用雷射的能量封閉痔瘡的血流供應。謝依蒨醫師說,痔瘡萎縮後,黏膜便能與括約肌貼合,改善痔瘡出血與脫垂的狀況。術後一週內,肛門僅有腫脹感,但不致影響日常生活。

貼心小提醒

想要預防痔瘡惡化,建議多攝取蔬菜、水果,維持良好的排便習慣,謝依蒨醫師說,在有便意時去上廁所,解便完就起身,對肛門口的壓力較小。如果長時間蹲坐馬桶,甚至一邊滑手機滑到忘記時間,導致肛門黏膜裡面的血管壓力增大,較容易使痔瘡惡化。

遇到痔瘡脫出的狀況,要盡快將痔瘡推回肛門內,避免痔瘡腫脹疼痛。如果經常有痔瘡出血、脫出的狀況,使工作、生活品質受到影響,可以和醫師討論介入治療,選擇適合的方式!

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【2022 年搞笑諾貝爾生物獎】斷尾便祕的蠍子傳宗接代?!
胡中行_96
・2022/09/26 ・2611字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「我覺得便祕對求偶過程的影響不大,雄性還是魅力無限,能夠誘惑雌性。……而雌性依然可以生產,只是胎兒數量較少,因為體內充滿糞便。」2022 年搞笑諾貝爾的生物獎得主 Solimary García-Hernández 與 Glauco Machado,手舞足蹈地在視訊頒獎典禮上,拿著蠍子填充玩具認真解說。[1]

2022 搞笑諾貝爾獎頒獎典禮,從 24:08 起為生物獎的段落。影/參考資料1

得獎原因

來自哥倫比亞和巴西,[2]目前任職於巴西聖保羅大學的學者 Solimary García-Hernández 與 Glauco Machado,[3]得獎的理由是「研究便祕如何影響蠍子求偶」。搞笑諾貝爾獎的官網上,列出了三份他們合寫的論文,主題是斷尾又便秘的蠍子,分別在獵食、運動以及生育方面的情形。[2]首先,就讓我們來探討失去尾巴與排便不順之間的關係。

斷尾造成便祕

許多動物在受到掠食者威脅時,會有「自割」(autotomy)的行為。牠們主動切斷自己身體的一部份,例如:蜥蜴的尾巴或蜘蛛的腿,然後趕快逃跑。Ananteris 屬的蠍子也會斷尾求生,自然情況下這麼做的雄性多於雌性。[4]斷肢的重量佔全身的 25%,[3]脫落後多少還能抖一會兒,甚至試圖刺傷他人。儘管截面的傷口在 5 天內便會癒合,往事卻只能追憶,組織不再重生。偏偏牠們的肛門和螫針(aculeus 或 stinger)長在消失的尾巴末端,自此滿腹糞便,武功盡棄,慘度餘生。[4]

雄性 Ananteris solimariae 斷尾後:A. 一小時,正流失體液;B. 一天;C. 二天;D. 三天,疤痕開始出現;E. 四天;F. 五天,停止流失體液,疤痕長成;G. 十天,疤痕顏色變深;H. 二十五天,疤痕完全定型。圖/參考資料4,Figure 2(CC BY 4.0)

斷尾影響獵食

「食色性也。」食擺在色前面,要先吃飽才有體力做愛。根據 García-Hernández 和 Machado 的論文,雄性 Ananteris balzani 自割後,制伏小型獵物的成功率從 90% 降到 17%;對大型獵物則由 47% 落至 1%。相較之下,雌性的表現沒那麼悲催,殺戮小型獵物的勝算頂多從 98% 掉到 93%;而針對大型獵物時,則自 97% 減為 70%。除了最終結果,狩獵所需的時間也會因自割而延長,並且在攻擊大型獵物時,尤為明顯。於是,食物來源被狩獵技巧失常所侷限,特別是斷尾的雄性,從此主要以攝取小型獵物為生。[5]

斷尾與移動速度

吃飽有了體力,那也要「追」求得到心儀的對象,才有機會發生性關係。A. balzani 自割後,無論是正常飲食或營養過剩,而有不同程度的便祕,其移動的快慢皆無差異。此外,牠們短期內奔跑的速度不變;但長期來說,雄性就顯得遲緩,使得尋找性伴侶的路途較為艱辛。[3]不過話說回來,Ananteris 屬的蠍子從失去肛門到便祕致死,最多有 8 個月的餘命,[4]努力點應該還是有機會繁衍下一代。[3]

斷尾前後的雄性 Ananteris balzani。圖/參考資料4,Figure 1(CC BY 4.0)

就在克服身體殘疾的雄性蠍子,好不容易把自己餵飽,並奮力追上雌性的那一刻,關鍵的問題來了:蠍子求偶要用到尾巴![6]

斷尾後的性生活

García-Hernández 與 Machado 為 A. balzani,準備玻璃洞房(長 20 x 寬 10 x 高15公分),裏頭舖有潮濕的細沙、木片和素燒板,並打上浪漫幽暗的燈光。外部的上方和側邊,各架設一台 SONY 攝影機,詳實記錄性愛過程。撇除 27.5% 因為雌性可能已經懷孕而相親失敗,多數蠍子都在一小時內展開親密互動。[6]從 García-Hernández 上傳 YouTube 的論文附帶影片,可見 A. balzani 求偶,大略有三個步驟:

  1. 興奮擺尾:先天體型較小的雄性向巨大的雌性靠近,開始搖動尾巴。就算已經自割的雄性,還是會努力揮舞僅存的殘肢。[7]
  2. 雙蠍跳舞:雄蠍子用自己螯狀的觸肢(pedipalps)與雌蠍子的相扣,再拉著對方往自己這頭倒退。期間雙方口器上像是迷你鉗子的螯肢(chelicerae),猶如親吻般互相碰觸。[4, 7](螯肢其實長得不像螯,只是一對尖尖小小的東西。)
  3. 傳遞精子:一般來講,接下來雄蠍子會將盛裝精子的精胞(spermatophore),排到體外的某個適當地點,[4]然後再把雌蠍子推向那裡。雌蠍子的體重壓得精胞稍微變形,精子便進入牠的生殖器。[8]上述有些細節在影片中不太清楚,[7]但是由於 A. balzani 的精胞是透明的,科學家可以等牠們完事後,用立體顯微鏡檢查到底是成功了,還是有幾隻精子沒被帶走。[6]

在第三個步驟裡,雄性 A. balzani 需要用尾巴末端的螫針撐住地面,奮力一推。實驗中,斷尾者毫無障礙地以殘肢的最後一節替代,[7]而且精子仍有機會被雌性全數打包[6]可謂此生無憾。然而,往後命運艱苦的卻是大腹便便,卵糞滿懷的雌蠍子。基於斷尾後提高的死亡率和下降的生育力,牠們產出子代的數量,比健全的雌蠍子少了 35%。[6, 9]

論文附帶的 A. balzani 性愛紀錄短片:有別於雄性,雌蠍子的尾巴健全,因為科學家事後才脅迫牠們斷尾。[6]影/參考資料7

求愛的意志

搞笑諾貝爾獎的中心思想是「乍看好笑,卻又發人省思」。[2]A. balzani 為了活命而自割,於便祕的痛苦中求愛,又趕在死前傳宗接代。牠們殘而不廢,越挫越勇的精神,是否激起了各位科學宅的生存與戀愛意志呢?

  

延伸閱讀

科學宅的戀愛契機:「同類交配」理論

如何選擇「基因交友軟體」?——影集《真愛基因》的現實

參考資料

  1. The 32nd First Annual Ig Nobel Prize Ceremony’. (15 SEP 2022) Improbable Research on YouTube.
  2. The 2022 Ig Nobel Prize Winners’. (15 SEP 2022) Improbable Research.
  3. García-Hernández S, Machado G. (2021) ‘Short- and long-term effects of an extreme case of autotomy: does “tail” loss and subsequent constipation decrease the locomotor performance of male and female scorpions?’. Integrative Zoology, 17(5): 672-688.
  4. Mattoni CI, García-Hernández S, Botero-Trujillo R, et al. (2015) ‘Scorpion Sheds ‘Tail’ to Escape: Consequences and Implications of Autotomy in Scorpions (Buthidae: Ananteris)’. PLOS ONE, 10(1): e0116639.
  5. García-Hernández S, Machado G. (2020) ‘‘Tail’ autotomy and consequent stinger loss decrease predation success in scorpions’. Animal Behaviour, 169, pp.157-167.
  6. Garcia-Hernandez S, Machado G. (2020) ‘Fitness implications of nonlethal injuries in scorpions: females, but not males pay reproductive costs’. Dryad, Dataset.
  7. García-Hernández S. (18 NOV 2020) ‘Courtship behaviour of intact and autotomized males of the scorpion Ananteris balzani’. YouTube.
  8. Olivero PA, Vrech DE, Oviedo-Diego MA, et al. (2019) ‘Courtship performance as function of body condition in an ‘ancient’ form of sperm transfer’. Animal Biology, 69 (1): 33-46.
  9. García-Hernández S, Machado G. (2021) ‘Fitness Implications of Nonlethal Injuries in Scorpions: Females, but Not Males, Pay Reproductive Costs’. The American Naturalist, 197, 3.
胡中行_96
81 篇文章 ・ 28 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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與死神搶時間:腹主動脈瘤破裂的麻醉新趨勢
J. Yang_96
・2022/09/24 ・1592字 ・閱讀時間約 3 分鐘

不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少?最近遇到一位病人,本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫,沒想到到醫院之後血壓卻直線下降,一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架,在加護病房奮鬥了一段時日,但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊,讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱,逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現,透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤,就能大幅減少破裂的風險。

慢性的腹主動脈瘤可以透過改變生活及飲食習慣、控制血壓,減少破裂的風險。圖/Pixabay

即使動脈瘤的尺寸持續增大,也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀,還是會遇到許多平常沒有發現,一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管,就不難理解其危險性:當高壓的水柱在管中流動時,若是遇到管壁薄弱之處,剪力超過管壁能夠承受之重時,高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時,則會造成大量內部出血,如若不即時處理,則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架,減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況,最重要的治療是置放血管支架,阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針,直接進行血管內支架置放(Endovascular aneurysm repair, EVAR),不僅能夠減少手術時間及複雜度,更能免去開腹的傷口,大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進,腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%,如何進一步降低死亡率及術後併發症,成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行,確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世,醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意,這邊的局部麻醉並非指一般門診手術,打幾針皮下麻醉這麼簡單,而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物,全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

在進行血管內支架置放前,必須先進行全身或局部麻醉。圖/Pexels

比起全身麻醉,局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢?一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中,所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人,分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組,進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症,以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降,其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%,而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響,讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者,非全身麻醉的術前準備時間也較短,能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處,然而,在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費,不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師,台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉,若是要執行上述的麻醉方式,勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益,是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

  1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
  2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077