不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少？最近遇到一位病人，本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫，沒想到到醫院之後血壓卻直線下降，一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架，在加護病房奮鬥了一段時日，但最終仍不幸地回天乏術。
首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊，讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱，逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現，透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤，就能大幅減少破裂的風險。
即使動脈瘤的尺寸持續增大，也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀，還是會遇到許多平常沒有發現，一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管，就不難理解其危險性：當高壓的水柱在管中流動時，若是遇到管壁薄弱之處，剪力超過管壁能夠承受之重時，高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時，則會造成大量內部出血，如若不即時處理，則會休克甚至死亡。
在血管裡面放支架，減少手術複雜度和術後併發症
針對上述緊急的情況，最重要的治療是置放血管支架，阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針，直接進行血管內支架置放（Endovascular aneurysm repair, EVAR），不僅能夠減少手術時間及複雜度，更能免去開腹的傷口，大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進，腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%，如何進一步降低死亡率及術後併發症，成為目前臨床上重要的課題。
越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行，確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世，醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意，這邊的局部麻醉並非指一般門診手術，打幾針皮下麻醉這麼簡單，而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物，全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。
比起全身麻醉，局部麻醉死亡率更低
那這樣做的好處是什麼呢？一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中，所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人，分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組，進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症，以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降，其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%，而非全身麻醉組則下降到 14.6%。
這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響，讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者，非全身麻醉的術前準備時間也較短，能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。
雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處，然而，在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費，不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師，台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉，若是要執行上述的麻醉方式，勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益，是值得大家關注並深思的重要議題。
參考資料
- Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
- Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077
