與死神搶時間：腹主動脈瘤破裂的麻醉新趨勢

少年醒來了。他反覆地用英語說，自己在美國猶他州。^[1]

這裡是荷蘭 Maastricht 大學附設醫學中心（Maastricht UMC+）的術後恢復室。少年踢足球傷到膝蓋，剛開完刀。外科護理人員判斷他麻醉尚未退盡，不以為意。然而數小時後情況依舊，精神科因此參與會診。^[1]

精神狀態檢查

術後 18 小時，精神醫師為少年進行精神狀態檢查（mental status examination）。以下是個案報告中，記錄的幾個項目：^[1]

• 外表：此項目觀察病患維護個人衛生的能力，穿著是否合宜，外貌可有因病蒼老等。^[2]時年 17 歲的白人少年，服儀整潔，躺在床上。^[1]
• 情緒：這是病患的主觀感受，通常就是直接問他們當下覺得如何。^[2]該少年的心情愉快，顯然不受病況影響。^[1]
• 表情：有些精神病患會出現跟情緒不吻合的表情，例如：該哭的時候笑，或者說自己心情好，卻一直哭。^[2]少年的表情正常。^[1]
• 行為：某些精神狀態、生理疾患或藥物副作用，會改變病患的行為。比方說，狂躁症患者亢奮的舉止；巴金森氏症使動作僵硬緩慢；亦或是因藥導致的非自主性運動等。^[2]本案少年輕鬆自在，與醫師握手打招呼，以開放的態度對話，且有適當的眼神接觸。^[1]
• 認知：常見的項目有清醒程度、專注力、記憶力、抽象推理能力，以及辨識人、時、地的定向力等。^[2]少年稍早在恢復室，以為自己位於從來沒去過的美國，又不認得父母，就是定向力異常。到了精神科問診的時候，醫師沒有發覺異樣，並認為他的智力約在平均水準。^[1]
• 感知：人在沒有外界刺激的狀況下，不該接收到感官訊號。^[2]少年的感知正常，無幻覺。^[1]
• 思考：此項分為模式和內容。^[1]前者是指思路是否清晰，還是雜亂無章；後者則要看病患的思緒可有圍繞特定主題，像是擔心遭受迫害，或是想自殺等。^[2]醫師認為少年的思考模式與內容都正常，沒有奇怪的妄想。^[1]
• 言語：一般是觀察說話的語調、節奏、速度、音量和流利程度等特質，^[2]當然這裡得加上語言的種類。就讀高中三年級的少年，平常除了學校的英語課，生活中都講荷蘭語及該國南部的林堡語（Limburgish）。現在他卻用英語跟醫師溝通，而且只擠得出簡短的荷蘭語答覆。不過，比起先前完全聽不懂荷蘭語，這已經好得多。醫師評論其英語，雖然帶有荷蘭腔，但發音大致清晰正確。護理人員及少年的母親，則認為他的英語相當流利。^[1]

外語症候群

麻醉劑會暫時改變腦部連結，也許是認知功能恢復較慢，或者用藥種類的選擇，有時便引發令人困惑的甦醒譫妄（emergence delirium）。外語症候群（foreign language syndrome）可能算是其中罕見的類型，而非獨立的診斷。過去的學術文獻裡，相關案例以成年人居多，症狀維持的時間長度，不論年紀則從 25 分鐘至 28 小時不等。^[1]

術後 24 小時，少年的朋友們前來探訪。他以荷蘭語對答如流。翌日，少年再次接受精神狀態檢查。這回醫師的描述，涵蓋了另一個重要的項目──病識感，^[1]也就是病患本身對病況的理解。^[2]少年表示，他有意識到自己術後僅懂英文，以為身處異地，又認不得人。既然精神狀態似乎都已恢復，同時神經科方面的檢查也無異常，隔天他便回家。^[1]

或許如同動物實驗中，麻醉對未成熟個體認知功能的影響較為長久。過了3週，少年告訴精神科診所的醫師，他容易累，注意力比開刀前差。他在出院後 2、5 和 10 個月，持續回診追蹤，所幸後來症狀逐漸改善。^[1]

參考資料

1. Salamah HKZ, Mortier E, Wassenberg R, et al. (2022) ‘Lost in another language: a case report’. Journal of Medical Case Reports, 16, 25.
2. Voss RM, M Das J. (12 SEP 2022) ‘Mental Status Examination’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

• 作者／白映俞 醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《為何一直脫皮、掉皮屑？這些原因要注意（圖解懶人包）》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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通常我們說皮膚脫皮的時候，是指皮膚最外層、最薄的「表皮」層的脫失。表皮雖然薄，卻是我們皮膚抵抗外界細菌病毒的好屏障。脫皮的時候，通常代表皮膚受傷，可能還會伴隨著紅疹、癢、乾燥等不舒服。

造成脫皮的可能原因

• 外界因素：

皮膚是身體的保護層，太陽的曝曬，寒風的吹襲，太熱、太乾、太潮濕等不同的環境因素都可能會刺激皮膚、破壞皮膚，皮膚反覆受到刺激之下，就會造成脫皮。粗糙的衣物反覆摩擦，或接觸到過熱的表面、液體、火焰而造成燙傷，也會導致脫皮。

• 感染因素：

金黃色葡萄球菌或鏈球菌等細菌感染，還有黴菌感染，都會破壞皮膚而導致脫皮。

• 皮膚疾病：

皮膚有各式各樣的問題會導致脫皮。首先過敏反應是很常見的，例如你塗了香水，但皮膚起了過敏反應後，就會開始脫皮。本身患有異位性皮膚炎、乾癬、脂漏性皮膚炎等皮膚疾患，也會導致局部患處脫皮。還有，皮膚若因為心臟、肝臟、腎臟功能不佳而曾經水腫，腫脹消褪之後，也容易看到脫皮。

• 治療因素：

一些治療亦會增加脫皮的風險。像是在治療癌症時，放射線治療是個常見的局部治療選項，不過放射線治療常會讓局部皮膚顏色變深，脫皮，且變得發癢。而部分化學治療的藥物也會增加脫皮的機會。

治療青春痘的時候，無論是服用治療青春痘的抗生素，或吃口服、擦外用 A 酸治療時，都會讓皮膚脫皮。

• 其他疾病因素：

一些脫皮原因則與疾病有關。有些起因於免疫系統異常、甲狀腺機能低下、或是淋巴癌等癌症，都可能造成脫皮。

面對脫皮，該怎麼做

最常見的脫皮原因還是因為是外界因素，也就是皮膚受到外界陽光、吹風、濕度變化、或反覆摩擦等而造成的；尤其冬天的時候大家都更容易因為冷空氣、洗澡水太熱、濕度變化大、皮膚太乾燥而脫皮。

通常這種狀況下不太需要藥物的治療，請好好用乳液保濕。然而當你看到脫皮的時候，要切記，請不要手賤。不要一直想要用手摳掉脫皮，或一直用手摸來摸去的更增加摩擦。脫皮代表皮膚受傷，請你好好 carry 皮膚，而不是讓它更受傷，才能使它能快一點恢復。

選擇沒有香味成分的，不含酒精或抗菌成份的溫和洗劑，一洗完的時候就塗上保濕用品。在容易脫皮的時候，請不要用磨砂類型的洗劑，不要一直去角質，不要用太熱的水洗澡洗臉，洗完用毛巾擦乾的時候，也記得不要用毛巾摩擦，要用毛巾輕拍，台語說得「大大ㄟ」就好。這時如果想要用化妝品蓋過去的話，通常是會讓皮膚更乾燥，於是愈弄愈糟，所以請還是先有點耐心，好好認真做好保濕，等皮膚恢復吧。

如果外界因素屬於輕微燙傷，請趕緊用流動的冷水沖洗傷處，並詳細閱讀「醫師教你正確燙傷處置」好好處理燙傷。

通常脫皮是身體受傷、修復的一個自然流程，反而要注意的是其併發症，尤其是脫皮之後，表層的屏障受損了，細菌病毒就有機會趁虛而入，因此要注意脫皮處是否有感染的併發症。當患處局部感到紅、腫、熱、痛，或開始發燒，務必要就醫讓醫師診治你的傷口。尤其患有糖尿病的中老年人，千萬不要輕忽小小的擦傷，假使亂塗藥、或不在乎不照護傷口的話，還是會衍生出蜂窩性組織炎、化膿等更麻煩的問題呢。

在這裡，我們先討論外界因素導致脫皮的照護方式。假使你懷疑自己的脫皮狀況並不單純，可能是其他因素造成的，或是好好照護皮膚一星期之後，脫皮狀況不見好轉，或甚至出現併發症，就要記得先找醫師診治喔。

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即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

• 延伸閱讀：短篇  非洲之外最早，4.8 萬年前的斯里蘭卡弓箭手

光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

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參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。