動完手術覺得冷？認識「手術低體溫」——如何避免麻醉併發症？

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即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

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光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

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參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少？最近遇到一位病人，本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫，沒想到到醫院之後血壓卻直線下降，一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架，在加護病房奮鬥了一段時日，但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊，讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱，逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現，透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤，就能大幅減少破裂的風險。

即使動脈瘤的尺寸持續增大，也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀，還是會遇到許多平常沒有發現，一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管，就不難理解其危險性：當高壓的水柱在管中流動時，若是遇到管壁薄弱之處，剪力超過管壁能夠承受之重時，高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時，則會造成大量內部出血，如若不即時處理，則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架，減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況，最重要的治療是置放血管支架，阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針，直接進行血管內支架置放（Endovascular aneurysm repair, EVAR），不僅能夠減少手術時間及複雜度，更能免去開腹的傷口，大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進，腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%，如何進一步降低死亡率及術後併發症，成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行，確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世，醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意，這邊的局部麻醉並非指一般門診手術，打幾針皮下麻醉這麼簡單，而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物，全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

比起全身麻醉，局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢？一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中，所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人，分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組，進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症，以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降，其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%，而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響，讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者，非全身麻醉的術前準備時間也較短，能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處，然而，在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費，不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師，台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉，若是要執行上述的麻醉方式，勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益，是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077

• 文／Evelyn 食品技師

早在兩千年前《山海經》就提到肺魚（河魨）^{[註 1]}會毒死人；明代的《本草綱目》亦記載：「河魨有大毒，味雖珍美，食之殺人」，可知早在古代，大家就發現河魨肉的美味之處，也知道他擁有「劇毒」，甚至連動畫《名偵探柯南》都曾上演用河魨毒殺人的案件呢！（動畫第 226 ~ 227 集：戰鬥遊戲的陷阱）

河魨是媲美和牛的夢幻料理，為了一嚐美味連命都不要了！

在日本，河魨被視為珍饈佳餚，尤其河魨生魚片富含膠原蛋白、脂肪含量低、味道清爽鮮甜，口感爽脆帶勁，其美味足以媲美日本和牛，被認為是一生必吃一次的夢幻料理。

許多饕客無法抗拒河魨的美味，為了能嚐上那一口極品，即使冒著生命危險也在所不惜。史上因河魨送命的最知名案例，莫過於 1975 年日本國寶級歌舞伎演員八代目坂東三津五郎，在料亭師傅推薦下，吃了四份河魨肝（據說是河魨最美味的部位）後中毒身亡，成為食魨死士。

根據日本厚生勞動省統計，在 1959 年前，日本每年因河魨毒中毒死亡的人數超過 100 人，直至 1982 年後，中毒死亡人數才降至每年 10 人以下。主要是因日本政府推行「河魨料理廚師執照」，通過筆試與術科考取執照，才可以合法烹調河魨，使河魨毒中毒死亡率大幅降低。 

相較之下，臺灣雖然沒有如此盛行吃河魨，但每年仍發生不少因誤食河魨而中毒的案例。筆者根據衛生福利部的歷年食品中毒資料統計，從民國 81 年至 109 年河魨毒中毒案件計有 33 案，患者總人數為 139 人，死亡總人數為 11 人，死亡率高達 7.9%。

分析主要原因是漁品產銷人員及社會大眾辨識河魨能力不足，為此，民國 101 年衛生福利部食品藥物管理署出版「臺灣常見有毒河豚（魨）圖鑑手冊」，整理臺灣常見之有毒河魨（參考資料 1），提供漁品產銷人員及社會大眾參閱，故民國 101 年後的中毒案件及人數確實有顯著下降。

河魨毒素究竟有多強？和「麻痺性貝毒」非常接近！

1909 年，日本科學家首次從河魨卵巢中分離出毒素，命名為河魨毒素（tetrodotoxin; TTX）。1964 年後，日本科學家們確定 TTX 化學結構。TTX 分子式為 C₁₁H₁₇O₈N₃，分子量為 319 Da，為河魨毒中毒性最強的主要化合物，擁有許多結構類似物（structural analog）^{[註 2]}，分子量與毒性強弱依結構型態而有所不同。 

其中以 TTX 毒性最強，小鼠口服之半數致死劑量 LD₅₀ 是 334 μg/kg ^{[註 3]}，跟麻痺性貝毒的毒性十分接近（蛤蚌毒素 LD₅₀ 為 263 μg/kg）^{[註 4]}。且不論是化學特性、中毒機制、毒性或治療方式，皆與麻痺性貝毒非常相似。

• 延伸閱讀：在海產店吃盤「塔香西施舌」然後就死掉了？——來認識致命的「麻痺性貝毒」

當 TTX 進入人體內組織後，會阻塞神經末梢細胞上的鈉離子通道，使鈉離子無法進入神經細胞，膜電位無法去極化 （depolarization），動作電位無法產生，使神經元失去傳導功能，進而造成中樞神經、知覺神經及運動神經麻痺。尤其當毒素量高時，迷走神經、血管運動中樞至橫膈膜皆麻痺，最後蔓延至呼吸神經麻痺而死。

TTX 潛伏期一般在 3 小時內（通常在 10 至 45 分鐘），潛伏期長短亦受進食毒素量影響。目前河魨毒中毒並無特殊之藥物可以使用，主要治療乃是支持性療法為主。如未產生呼吸衰竭，應不會造成死亡。但若患者已產生明顯之肌肉無力現象，則應隨時準備放置氣管插管，並以人工呼吸器幫助呼吸。亦可給予經稀釋的活性碳及輕瀉劑，以加速毒素排出。

而《名偵探柯南》動畫中，更是直接將河魨毒刺入人體動脈中，作用的速度和反應會比食用更快、更強烈。筆者估計死者應該當場暴斃，連症狀都來不及發生……也順便稱讚一下，那集茱蒂老師講解 TTX 的毒性資訊真的正確無誤喔！

河魨毒原來是細菌產生的！河魨怎麼不會被自己毒死？

河魨毒最早是發現於河魨因而得名，後來也被發現存在於其他脊椎生物中，包括蠑螈、蝦虎魚、箭毒蛙等；無脊椎動物包括海螺及章魚等。後來在河魨、有毒蟹類以及紅藻 Jania sp. 中篩檢出海洋菌株 Shewanella alga 及 Alteromonas tetraodonis，並發現該細菌具有產生河魨毒的能力。

後續有愈來愈多研究證實，河魨毒主要來源應是具產河魨毒能力之細菌，經由寄生或共生的方式，存在於生物體（如藻類、魚、蝦、蟹或貝等）中，河魨再透過食物鏈累積在其體內，而非河魨自己產生。河魨甚至還會刻意選擇具有河魨毒之生產能力的生物為食物，使毒素累積在體內，以肝臟、卵巢累積最多，腸道、皮膚次之，為一種特殊的防禦機制。

此外，河魨的肌肉中，因含有河魨毒結合蛋白（TTX-binding protein），可包覆河魨毒，參與河魨毒的運輸，使河魨對毒素耐受性高，才不會被自己毒死。

• 延伸閱讀：盤點海洋中的「毒系寶可夢」！河豚、貝類有毒不是 they 的錯 ft. 食品技師 Evelyn【科科聊聊 EP71】

這批有夠純！河魨毒除了可以止痛，還可以被海豚拿去「吸」？

想不到的是，身為天然劇毒的河魨毒對生物可不全然只有害，有研究指出河魨毒由於具有抑制神經傳導的作用，可能有機會應用於醫療用途呢！

動物實驗的結果顯示，微量的河魨毒可作為局部麻醉劑，合併其他麻醉藥物一起使用，可有效延長局部麻醉時間；作為止痛劑使用，也能有效減輕受傷所造成的發炎反應、肌肉疼痛及神經性疼痛，且無其他副作用，比起嗎啡（morphine）更溫和。

當然，以上河魨毒的醫療應用，於人體實驗還需要進一步的研究。

另外英國《BBC》的自然紀錄片《荒野間諜》（Spy in the Wild）在南非拍攝到罕見的「海豚吸毒」景像。海豚們紛紛把河魨當成玩具亂丟亂甩，把河魨咬在口中「吸毒」，陷入恍惚的興奮狀態，並做出各種ㄎ一ㄤ到不行的行為，最後玩膩了才把河豚放走，是不是有夠像小屁孩呢！

不要拚死吃河魨！注意應避免食用來路不明的水產品

最後還是要呼籲，只要避免食用河魨或來路不明的水產品，即可有效避免河魨毒中毒。如果真的需要滿足口腹之慾而「拚死吃河魨」的話，建議先確認是否屬無毒魚種，並有效去除其內臟組織及皮膚。

若不幸食用河魨而中毒時，應先催吐使胃內容物排出，並儘速就醫，以免因中毒嚴重，造成呼吸衰竭而死亡。 

註解

1. 河魨，常作河豚，古名肺魚。
2. 「河魨毒」為 TTX 及其所有結構類似物的總稱；「河魨毒素」為 TTX；結構類似物（structural analog），是指一系列的化合物在主結構上大致相同，但部分結構會有一個或多個原子、官能基或子結構的不同，造成他們之間的化學特性可能不一樣，故河魨毒一系列類似物的毒性大小不會完全相同。
3. 半數致死劑量（lethal dosage 50%; LD₅₀），指在動物實驗中，使實驗動物產生百分之五十比例之死亡所需要化學物質之劑量。
4. 麻痺性貝毒（paralytic shellfish poison）為一系列毒素總稱，其中毒性最強烈的毒素為蛤蚌毒素（saxitoxin）。

參考資料

• 黃登福、邵廣昭，2002。吃河豚風險大-臺灣常見有毒河豚(魨)圖鑑手冊。衛生福利部食品藥物管理署。
• 維基百科。河魨。
• 衛生福利部食品藥物管理署歷年食品中毒資料。
• 施劭儒，2018。臺灣產 2 種叉鼻魨屬河魨之毒性成分分析及河魨毒對小鼠海馬神經細胞毒性探討。國立臺灣海洋大學食品科學所碩士學位論文。基隆。
• Campbell, K., and Haughey S. 2014. Natural Toxicants: Tetrodotoxin. Encyclopedia of Food Safety 277-282.
• Wiberg, G. S. and Stephenson, N. R. 1960. Toxicologic studies on paralytic shellfish poison. Toxicology and Applied Pharmacology 2: 607-615.
• 三立新聞網，2019。海豚不止自慰還「吸毒」！間諜河豚曝真相…嗨爆影片曝光。