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癌症免疫療法在台灣:免疫檢查點抑制劑的使用現況簡介

Jaffer Yang
・2019/11/26 ・3369字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 638 ・十年級

癌症的治療是近幾年醫學研究的一大重點,其中,又以「癌症免疫療法」被視為近幾年的一大突破。關於免疫療法的原理,尤其是免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor)的原理與優缺點,我們已在上一篇〈免疫療法:讓癌症治療不再傷敵一千自損八百〉有所介紹。接下來本文中要來談談現行實務上,在台灣看得到的相關療法現況,以及未來可能的走向。

台灣已核准上市的免疫檢查點抑制劑有哪些?

截至 2019 年 10 月,台灣衛福部已核准上市的免疫檢查點抑制劑有這三類共六種:

類型學名中英文商品名
Anti-PD-1Pembrolizumab吉舒達,KEYTRUDA
Nivolumab保疾伏,OPDIVO
Anti-PD-L1Atezolizumab癌自禦,TECENTRIQ
Avelumab百穩益,BAVENCIO
Durvalumab抑癌寧,IMFINZI
Anti-CTLA-4Ipilimumab益伏,YERVOY

以上有很多眼花撩亂的複雜英文名詞,不過概念上其實很簡單:

anti-PD-1 / anti-PD-L1 是同一條免疫檢查點路徑(差異是 anti-PD-1 作用在免疫細胞,anti-PD-L1 在癌細胞);anti-CTLA-4 則是另一條路徑。這些藥物都能夠解開癌細胞對免疫系統的封印,來達到治療癌症的效果。

目前於台灣可應用的癌症種類

接著重點來了,並「不是所有癌症」都被核准使用這些免疫檢查點抑制劑。因為必須先有充份的療效與安全性數據,食藥署才會核准能夠使用的適應症。

臨床試驗的數據越多,則越能佐證這是有效或無效的藥物。圖/pixnio

這些數據還得仰賴負責研發的藥廠們各顯神通,進行不同癌症的臨床試驗、完成數據累積才能達成。基本上薑是老的辣,推出時間越久的藥品,通常能取得的適應症會越多。

不同免疫檢查點抑制劑的適應症整理於下表,資料截至 2019 年 10 月台灣衛福部的資料(未來可能會陸續增加)。這裡需要多提醒一下,除了符合的「適應症」也就是癌症種類外,目前資料上提及的各種癌症,也都有必須符合的資格條件才能使用,可以詳見文末參考資料中的連結。假如不符合這些資格,就屬於仿單標示外使用(off-label use),需要與醫師充分溝通與討論,作出最適當的治療決策。

類型學名適應症(各種癌症有不同的治療資格條件)
Anti-PD-1Pembrolizumab1. 無法切除或轉移性黑色素瘤
2. 晚期非小細胞肺癌
3. 典型何杰金氏淋巴瘤
4. 晚期頭頸部鱗狀細胞癌
5. 晚期泌尿道上皮癌
6. 晚期胃癌
7. 原發性縱膈腔 B 細胞淋巴瘤
8. MSI-H(dMMR)實體腫瘤(含大腸直腸癌)
9. 晚期肝細胞癌
10. 晚期子宮頸癌
Nivolumab1. 無法切除或轉移性黑色素瘤
2. 黑色素瘤之輔助治療
3. 晚期非小細胞肺癌
4. 晚期腎細胞癌
5. 晚期頭頸部鱗狀細胞癌
6. 典型何杰金氏淋巴瘤
7. 晚期泌尿道上皮癌
8. 無法切除的晚期或復發性胃癌
9. 晚期肝細胞癌
10. 轉移性 MSI-H(dMMR)大腸直腸癌
Anti-PD-L1Atezolizumab1. 局部晚期或轉移性泌尿道上皮癌
2. 局部晚期或轉移性非小細胞肺癌
3. 晚期三陰性乳癌
Avelumab1. 轉移性默克細胞癌(Merkel cell carcinoma)
Durvalumab1. 局部晚期或轉移性泌尿道上皮癌
2. 局部晚期非小細胞肺癌
Anti-CTLA-4Ipilimumab1. 無法切除或轉移性黑色素瘤
2. 晚期腎細胞癌
3. 轉移性 MSI-H(dMMR)大腸直腸癌

啟用免疫檢查點抑制劑治療的時機?

癌症治療十分複雜,不同癌症或是不同患者之間的差異也很大,因此應該要將免疫檢查點抑制劑這項新方法視為對抗癌症的其中一項武器。越來越多研究也顯示,免疫檢查點抑制劑有機會在第一線治療漸漸展露頭角,效果更勝傳統的化學治療,因此國際的癌症治療指引也隨著這些研究證據而改進,並定義出哪些患者族群較適合在第一線使用。

免疫檢查點抑制劑雖效果卓越,但仍需評估患者是否屬於第一線治療的族群。圖/pxhere

以2019 年最新的歐洲治療指引(ESMO Guidelines)對於「轉移性非小細胞肺癌」的建議為例,在排除一些致癌基因突變的條件後,最重要的是評估「PD-L1 表現量」。假如是 PD-L1 ≥ 50% 第一線治療就適用 anti-PD-1 的 pembrolizumab,但如果低於 50% 以化學治療或是化學治療合併免疫檢查點抑制劑作為第一線較為恰當。

2017 年 ESMO Open 的文獻8與2019 ESMO Guidelines9,其建議的簡易治療流程圖如下,可以更加理解 PD-L1 表現量在此類治療中是影響治療決策的關鍵角色。

作者製圖

貴松松的治療法,健保有哪些給付規定?

台灣健保為了將錢花在刀口上,因此對於所費不貲的免疫檢查點抑制劑有不少給付限制,但這些都是為了找出真的已無藥可治,以及最能獲益於治療的患者族群。截至 2019 年 10 月有給付的藥物只有「atezolizumab、nivolumab、pembrolizumab」這三個,並且也有限制給付的適應症,如下表。

給付藥品給付適應症
Atezolizumab1. 晚期鱗狀非小細胞肺癌第二線用藥
2. 晚期非小細胞肺腺癌
3. Platinum 類化學治療失敗,有疾病惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌
4. 無法接受化學治療之轉移性泌尿道上皮癌
Nivolumab1. 無法切除或轉移之第三期或第四期黑色素瘤
2. 晚期鱗狀非小細胞肺癌第二線用藥
3. 晚期非小細胞肺腺癌
4. 典型何杰金氏淋巴瘤
5. Platinum 類化學治療失敗,有疾病惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌
6. 二線(含)以上化學治療均失敗之轉移性胃腺癌
7. 晚期腎細胞癌
8. 晚期或轉移性肝細胞癌
9. 復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌
Pembrolizumab1. 無法切除或轉移之第三期或第四期黑色素瘤
2. 晚期鱗狀非小細胞肺癌第二線用藥
3. 晚期非小細胞肺腺癌第三線用藥
4. 轉移性非小細胞肺癌第一線用藥
5. 典型何杰金氏淋巴瘤
6. Platinum 類化學治療失敗,有疾病惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌
7. 無法接受化學治療之轉移性泌尿道上皮癌
8. 二線(含)以上化學治療均失敗之轉移性胃腺癌
9. 復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌

除了藥品及適應症的給付限制,患者還得符合以下這三大項條件:

  1. 無法接受化學治療、標靶治療,或者治療無效的患者
  2. 體能狀態良好、心肺與肝腎功能等符合數值
  3. 生物標記符合數值(評估 PD-L1 表現量)

符合條件者,還需要醫院協助申請資格審查(有名額管控),通過審查後才能開始獲得健保給付。此外,用藥後的每三個月,主治醫師須向健保署回報患者的治療反應結果,如果有效才可持續給付(總療程以 52 週為上限);但如果無效或惡化,將停止給付。

這些規定總結來說,即為符合條件、審核通過、且治療有效者,最長可取得約一年的健保給付。

免疫檢查點抑制劑正在研究中的癌症種類

為了擴展免疫檢查點抑制劑的適應症,各大藥廠的相關臨床試驗正在如火如荼的展開,下表列舉台灣已核准之免疫檢查點抑制劑正在進行試驗的癌症種類:

類型學名發展中的癌症種類
Anti-PD-1Pembrolizumab小細胞肺癌、腎細胞癌、鼻咽癌、胸膜間皮瘤、三陰性乳癌、食道癌、多發性骨髓瘤
Nivolumab間皮瘤、轉移性亮細胞腎癌
Anti-PD-L1Atezolizumab卵巢癌、小細胞肺癌、腎細胞癌、膀胱癌、前列腺癌
Avelumab非小細胞肺癌、泌尿道上皮癌、瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤、腎細胞癌、胃癌
Durvalumab鱗狀細胞肺癌、頭頸部鱗狀細胞癌、晚期實體惡性腫瘤
Anti-CTLA-4Ipilimumab鱗狀細胞肺癌、間皮瘤、胃癌

透過免疫檢查點抑制劑的持續研究,相信未來可以造福更多的癌症病患,也感謝免疫檢查點抑制劑帶來了癌症治療的劃時代躍進。

參考資料

  1. 衛生福利部中央健康保險署,Pembrolizumab 許可證詳細內容
  2. 衛生福利部中央健康保險署,Nivolumab 許可證詳細內容
  3. 衛生福利部中央健康保險署,Atezolizumab 許可證詳細內容
  4. 衛生福利部中央健康保險署,Avelumab 許可證詳細內容
  5. 衛生福利部中央健康保險署,Durvalumab 許可證詳細內容
  6. 衛生福利部中央健康保險署,Ipilimumab 許可證詳細內容
  7. ESMO Clinical Practice Guidelines 2019. Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
  8. Aguiar PN Jr, et al. ESMO Open. 2017;2:e000200. Immune checkpoint inhibitors for advanced non-small cell lung cancer: emerging sequencing for new treatment targets.
  9. 衛生福利部中央健康保險署,癌症免疫新藥專區
  10. Darvin P, et al. Exp Mol Med. 2018;50:165. Immune checkpoint inhibitors: recent progress and potential biomarkers.

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畢業於成大微免所,現職醫學寫作。出於對醫學領域的興趣及工作經驗實務接觸,樂於將自己喜愛的科普知識,以淺白的文字讓更多人了解,曾著有《圖解醫療》一書。


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大數據配對:《戀愛是科學》婚姻必勝公式,存在嗎?

雞湯來了
・2021/09/30 ・3771字 ・閱讀時間約 7 分鐘
  • 文/雞湯來了實習生蔡加柔
  • 校稿/雞湯來了陳世芃、張芷晴、榮淑媚
  • 製圖/雞湯來了特派員黃子芸
  • 編輯/雞湯來了蕭子喬

單身靠實力,結婚就靠大數據-《戀愛是科學》

《戀愛是科學》劇照。圖/雞湯來了 提供

「先將設立的理想型條件列出來,然後用電腦分析、引用大數據配對、清查身家背景,最後再簽訂婚前協議,進而快速鎖定「需要」的而非「想要」的伴侶,是避免浪費彼此時間的相親模式。」這是《戀愛是科學》女主角顏霏主張的戀愛 SOP,在劇中 ,她開設一間名為「戀愛科學婚姻仲介所」的公司,藉由大數據的分析,會員配對成功率達到八成之高。

如果這間公司真實存在,你想要加入嗎?你同意她提出「婚姻就是找一個適合你的合夥人」的說法嗎?

我們的匹配指數-「愛情」等於「合適」嗎?

當「勝女」如同「剩女」

「三高女」為何是婚姻市場釘子戶?

《戀愛是科學》劇照。圖/雞湯來了 提供

劇中年齡高、薪資高、學歷高的「三高女」卓乃慧,是一位事業有成的霸道女總裁,卻因為年齡偏大、學歷高又個性強勢等等所謂「死亡組合」,導致沒有願意與她牽手的對象,最後到戀愛科學婚姻仲介所尋求協助,並有了出乎意料的發展。

有一種好,是朋友都是為你好。有一種幸福,是別人覺得你幸福!

我稱它為亞洲壓力。-《戀愛是科學》

相較於乃慧清楚知道自己想要的對象,學歷必須在碩士以上,另外一位林小姐是朋友陪伴而來的。朋友打著幫她尋找幸福的名號,花了半小時洋洋灑灑地列了一堆條件,但是這樣真的是林小姐想要的嗎?

以上兩位角色其實有個共同點,就是她們為自己設下「十分明確且詳細的前提」,無論是否這些條件出自門當戶對的文化或是他人意見。這時我們可以思考一個被討論已久的議題:究竟我們要選擇的是「我愛的人」還是「適合我的人」?換個角度來看,這個問題本身便是感性與理性之間的角逐。

系統的誤差值-當感性破解大數據

系統不會出錯,幫我配對出來的,一定都是條件、能力、價值觀各方面都相當適合我結婚的對象,可是系統它不會知道誰能讓我心情好, 誰會逗我笑。-《戀愛是科學》

我才不管什麼大數據,我 27歲,我選妳。就算妳離過婚,我都選妳。-《戀愛是科學》

《戀愛是科學》劇照。圖/雞湯來了 提供

儘管使用科學輔助,與乃慧設立條件相差甚遠的有福,仍然走進乃慧的心。劇中的另一對,男主角王軒宇也突破大數據,無視一切不利條件也鍾情於女主角顏霏。他們的情感都是突破大數據的存在,確實稱不上理性,而這又是為什麼呢?

事實上,儘管科學上確實能部分證實,我們的心動軌跡有跡可循,但至今依然沒有任何理論或是學者,能完整詮釋愛情的全貌。或許你也曾發現,無論再怎麼理性抉擇,你的暗戀對象或是伴侶,可能依然與你在心裡設定的理想型不太相同,究竟為何「直覺的喜歡」有時會讓人忽略所謂公認的「客觀擇偶條件」呢?學者曾證實,這樣莫名的吸引力其來有自。

當愛來臨時-5大吸引力來源

人類皆是感性與理性的綜合體,所以要做到完全拋卻感性是近乎不可能的。因此劇中除了女主角顏霏使用的科學數據相親法之外,仍有許多「不可測因素」悄然牽動著每位角色的情感,其中,就包含許多「吸引力來源」。以下統整幾項研究,與大家分享超乎理性、多半來自潛意識的五項吸引力來源:

來源 1|時常遇見的「熟悉感」

學者曾在大學課程進行調查,發現在學期結束後,同學與座位附近的同學較有機會成為朋友、建立親密連結。另外一位研究者也在麻省理工學院學生宿舍,詢問一群學生的大學生活中三位親密好友,結果顯示 65% 來自同一棟宿舍。

《戀愛是科學》劇中,在沁藍送了 27 次宵夜之後,軒宇對她漸漸產生情感,可見情感連結或多或少與「熟悉感」相關。但在現實生活要注意的是,勇敢追愛和死纏爛打往往只有一線之隔喔!

《戀愛是科學》劇照。圖/雞湯來了 提供

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來源 2|價值觀念具「相似感」

心理學家 Heider 提出的平衡理論指出,人會追求平衡的認知,例如相似的價值觀、意見、政治傾向等。其他學者也在研究中指出,伴侶婚後價值觀的相似性,對於關係滿意度的影響非常大!

然而這也不能過度追求。例如顏霏的客戶 Jason,就堅持他的對象必須熟讀金庸的武俠小說,因為他希望有人能一起討論感興趣的事物。儘管我們認同伴侶間是需要相似感的,但是太過在意相同,反而會讓關係終止。

來源 3|本能追求的「安全感」

人類會因為過往經驗、個人性格等種種原因,漸漸影響對於感情中安全感的需求,進而影響擇偶。因此討論戀愛關係時,我們常提及三種親密依附類型:焦慮型、逃避型、安全型。簡單來說,容易缺乏安全感者多屬於焦慮型,逃避型的人則傾向封閉心房,並且注重隱私與關係界線,至於安全型,則是普遍認為的理想類型。

男主角軒宇和他的前女友沁藍,前者就偏向逃避型、後者則偏向焦慮型。軒宇始終不善於表達心意,而沁藍缺乏安全感,這也成為他們分開的致命傷。

相關測驗:你的安全感是哪一種愛情依附風格?

相關連結:老天爺啊!另一半總是說自己沒安全感,我該怎麼辦?

來源 4|能被喜歡的「認同感」

我們容易被「表現出喜歡我們自己」的對象吸引。社會心理學者觀察進行快速約會(speed-Dating)的雙方並進行訪談後,部分受訪者表示,若感受到對方對自己有興趣,那麼自身會容易被對方吸引。

《戀愛是科學》角色裡,並沒有明顯的感情線來自於此。但我們能觀察到,顏霏在之前將軒宇視作小弟弟,在得知軒宇之前暗戀過自己之後,才轉換想法慢慢地察覺自己的心意。

來源 5|直觀感受上的「容貌」

亞里斯多德曾表示:「美貌是勝過任何介紹信的推薦函。」以生物本能來說,不可否認我們會被美麗的人事物吸引,可能是偏好對稱的五官、大眼睛等。然而每個世代的審美也都有變化,每個人看待容貌條件的想法都不同,最重要的是,有意識的思考容貌對於自己的意義即可。

相關連結:臺灣人的8大愛情風格

幸福的交叉點-戀愛是「感性」與「理性」的交匯

有一些爸媽的觀念也是很奇怪,小時候學生時期不讓小孩談戀愛, 但是長大後卻直接催婚,這不是很不符合邏輯嗎?就等於是從來不考模擬考,就直接學測一樣恐怖。-《戀愛是科學》

《戀愛是科學》劇照。圖/雞湯來了 提供

所以,選擇伴侶之時除了考慮種種條件,最為重要的其實是回歸自我本身。勇於面對心裡的真實情感,梳理清楚這樣的吸引力從何而來、程度為何。

像是劇中的大數據聯誼法,近乎是絕對理性且公認可靠的存在。然而,這樣的客觀條件僅是輔助我們的工具,我們依然要依靠探索與自主思考。如此尋找出結合感性與理性的交匯之處,很可能就是一段幸福關係的起點!

相關連結:現在的孩子都在談什麼戀愛?

參考資料

  • 林奕丞(2015)。夫妻間依附類型配對組合、休閒興趣的相似程度與婚姻滿意度之關係。國立政治大學輔導與諮商碩士學位學程研究所碩士論文。
  • 劉文琴(2006)。夫妻性格的相似性及互補性與婚姻滿意度及親密度的關係。佛光大學心理學研究所碩士論文。
  • Festinger, L. (1950). Informal social communication. Psychological Review, 57, 271-282.
  • Eastwick, P.W., Finkel, E.J. (2008). An in-depth speed-dating exploration of sex differences in romantic partner preferences and the disconnect between stated and in-vivo preferences.

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