不幸的家庭各有不幸：日劇「心理學家・成海朔的挑戰：少女為何必須失憶」背後的故事

在荷蘭有一隻 3 歲半的母西施犬，曾經結紮過，平常有按時打預防針，除了 8 個月前拔掉幾顆牙，病歷上無其他重要紀錄。3 個月前牠去寵物旅館住了 10 天，回來後開始打噴嚏。現在身體虛弱，側躺就呼吸窘迫，偶爾甚至張口換氣。飼主帶牠去看病時，還說牠食慾不振，體重下降。獸醫則認為牠不僅營養不良；有牙結石和牙齦炎等口腔衛生問題；呼吸時的鳴喘，在投以消炎藥和抗生素後，也依然無法改善。於是，這隻西施犬就被抓去拍了幾張醫療影像，結果相當出乎意料。^[1]

獸醫告知飼主，西施犬有 2 支肋骨斷裂，並建議聯絡寵物旅館，以瞭解詳情。沒想到飼主情緒激動地說：「幸好只是骨折，而非心臟病。」然後拒絕行動。認為事有蹊蹺的獸醫，拜託同事去多問幾句。後者問完，更感到不對勁，便建議該獸醫去請教動物鑑識專家中心（Veterinary Forensic Expert Centre）。^[1]

荷蘭的動物鑑識專家中心，是一個類似家暴防治部門的存在。^{[1, 2]}其設立的目的，首先是協助獸醫處理疑似虐待動物的案件。讓他們上傳影像和文字，再由該中心的專科獸醫，以及在荷蘭鑑識組織（Dutch Forensic Institute）負責人類案件的法醫，分析這些資訊，並在 48 小時內回覆。假若判定為虐待，原獸醫可以將案件轉交警察偵辦。同時，動物鑑識專家中心還有其他功能，例如：科學研究，以及教育獸醫、一般醫師、心理師、社工與普通民眾，虐待動物其實是家暴的潛在徵兆，二者的關係密不可分。^[2]

該中心受理西施犬的案件後，派出由 1 位歐洲獸醫診斷影像學院（European College of Veterinary Diagnostic Imaging）的代表和 2 名法醫，所組成的調查小組。儘管原獸醫提供的醫療影像，不是非常清晰，小組成員還是在已知部份以外，發現了至少 5 支以上的肋骨骨折，以及輕微雞胸（pectus carinatum），也就是胸骨略為凸出。值得注意的是，這些癒合程度不一的肋骨，加上斷裂的位置，都讓他們懷疑飼主虐待動物。 ^[1]

不過，調查小組從顱骨的影像，看到這隻西施犬有骨質缺乏（osteopenia）以及浮動齒（floating teeth）等問題。^[1]前者是指骨質流失，但不到骨質疏鬆（osteoporosis）的程度；^[3]後者則是因根部受損，而在影像上看起來猶如會浮動的牙齒。^[4]這兩點都是犬隻腎功能異常，導致次發性副甲狀腺亢進（secondary hyperparathyroidism）的徵兆。換句話說，骨折應該是源於腎臟問題，而非虐待。正當他們考慮還給飼主一個清白；獸醫為西施犬驗血的結果，也顯示牠的腎病嚴重。^[1]

真相好不容易水落石出，該西施犬卻病入膏肓。飼主決定將牠安樂死，並且同意驗屍。透過死後的電腦斷層掃描與解剖，研究人員找到另外 10 支骨折的肋骨、鈣化點遍佈且塌陷的肺臟、腫大的副甲狀腺，以及 2 顆發炎、縮小並局部性纖維化的腎臟等病變器官。^[1]

慢性腎衰竭（chronic renal failure）以及併發的次發性副甲狀腺亢進，都是犬隻常見的疾病。腎病嚴重時，體內的鈣和磷會失衡，造成轉移性鈣化（metastatic calcification）。此時，副甲狀腺為了維持血液中鈣的濃度，會大量分泌副甲狀腺素，刺激骨骼釋放鈣質，卻也使得骨折的風險提高。這隻西施犬發炎的腎臟、鈣化的肺部、腫大的副甲狀腺和斷裂的肋骨，便是如此接連出事，兵敗如山倒。骨牌效應最後一路影響到呼吸，所以才會被帶去看病。^[1]幸好動物鑑識專家明察秋毫，否則好心的飼主差點就被誤會成虐待動物的罪犯。

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1. van Bruggen LWL, Marrero JPD, Grinwis GCM, et al. (2022) ‘Renal secondary hyperparathyroidism should be considered a differential diagnosis in forensic cases where animal abuse is suspected’. Forensic Science, Medicine, and Pathology.
2. Endenburg N, Rodenburg B, García Pinillos R, et al. (2021) ‘The Veterinary Forensic Expert Centre In The Netherlands’. In Proceedings Book One Welfare World Conference. One Welfare CIC.
3. ‘Osteopenia’. (29 SEP 2021) Cleveland Clinic.
4. Bickle I. (12 MAY 2021) ‘Floating teeth’. Radiopaedia.

「家暴」是社會新聞標題常見的字眼，然而你真的了解「家庭暴力」所涵蓋的範疇嗎？哪一種暴力型態在台灣最為常見？「家暴」案件數量在台灣不減反升是好現象嗎？社工又該如何介入「家暴」被害人、相對人的關係，從而改善關係或家庭？

長年關注性別議題的泛科學，本次邀請到現代婦女基金會督導何雨威，自性別、社會層面切入，與聽眾窺見「家庭暴力」背後的重重議題，也藉由她多年的社工經驗，分享如何介入、協助個案，從而理解家暴被害人、相對人以及家屬的生命歷程，讓個案走出對暴力的恐懼，令家庭、親密關係得以獲得改善。

• 03:05 「親密關係暴力」佔家暴案例的五成

「家庭暴力」代表被害人遭受家庭成員施以身體、精神上的虐待。何雨威也特別指出，台灣在104年針對《家庭暴力防治法》修法時，更將「經濟虐待」（經濟上的控制或脅迫）納入家暴定義中。其中，目前在台灣常見家暴案件類型，包含：親密關係、兒少或老人，而「親密關係暴力」的案件數量最多，近乎佔總數的五成。

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• 06:42 不住同個屋簷下也可能發生家暴？

何雨威舉例，曾經或現在的親密關係對象，對伴侶或前任進行「跟蹤騷擾」，便可能是「家暴」發生的前兆。她也提醒，面對較輕微的跟蹤、騷擾，例如：前任交往對象在對方摩托車上放早餐，也不應該輕忽，這都可能造成對方感受不舒服、不自在，感到自由被剝奪或限制。

• 08:20 「威脅恐嚇」的危險之處

「親密關係暴力」中，除了肢體暴力外，威脅恐嚇也頗為常見。何雨威提及，家暴相對人可能以小孩、寵物做為威脅理由，或甚至脅迫曝光私密照片，令被害人感到恐懼，藉以要求被害人達成自己的某些需求，例如：維持交往關係不分手、要求提供金錢，讓被害人處於孤立狀態，無法向外界求助。

• 10:59 「冷暴力」的惡性循環如何發生

「冷暴力」屬於精神虐待中「情緒暴力」的一種類型，也常發生於親密關係之中。相對於肢體暴力的「顯性」，冷暴力則更為「隱性」較難察覺。何雨威也表示，她的某個個案即是丈夫會對妻子嚴厲控管，若妻子無法達到要求，丈夫便會拒絕與她交談、溝通。個案也曾在此種「冷暴力」發生當下，順應丈夫要求，希望減少衝突，卻因而讓暴力持續發生，造成惡性循環。

• 16:07 家暴被害人「難逃羅網」的原因

何雨威表示，國際間普遍談及家暴，仍會認為它是種「性別暴力」，當今在台灣家暴案件的被害中，仍有八成是遭受親密關係暴力的女性。同時社會對女性的性別角色期待，也可能致使她們難以離開暴力關係，例如：被期許要作為「好媽媽」，而無法放下孩童離開家庭。女性更可能因經濟無法獨立，加上家暴相對人的肢體控制、精神威脅，導致她們無法逃脫出親密關係。

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• 23:41 為何近年家暴案件不減反升？

即便在性別平等意識逐漸被重視的台灣，家暴的案件仍逐年升高。不過，何雨威解釋道台灣採「責任通報」，即不論案件嚴重程度輕重與否，皆會被列為通報，近年亦有如：情境式暴力（Situational Couple Violence）、或者家庭功能不全而導致的暴力（如家中經濟貧困、或有老人、精神疾病患者等家庭成員），也可能是案件數量升高的原因。

• 26:16 社工該如何介入案件？

何雨威以多年擔任社工經驗，分享道處理家暴案件時，首要會先確認關係人之間，是否有權力控制關係，並觀察家庭的狀態，給予適當的協助。她也提及，近年的通報案件增多，也代表被害人較勇於發聲，因此案件數字上升未必是「壞消息」，但也認為仍會有些「黑數」存在，這也是她與現代婦女基金會努力的目標，希望破除被害人對於「通報家暴」的畏懼。

• 28:26 社工該如何輔導被害人面對家暴？

何雨威分享道，根據國內外研究顯示，家暴被害人脫離一段暴力關係，平均需耗費七年的時間。因此社工在接獲通報後，更需了解被害人現今的處境，共同討論出被害人可接受的解決方針。例如：被害人若面對暴力威脅，便須即刻為被害人找庇護所，訴諸法律協助。如果親密關係的暴力情況有機會改善，被害人也有意願繼續經營關係，可能在前期引入安全計畫，後期則更需花時間，協助雙方建立安全的親密關係。

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• 32:46 「安全計畫」的功用為何

何雨威解釋「安全計畫」，意指社工與被害人共同討論，研擬出避免再遭受家暴相對人施暴的方針。她指出，可先從被害人遭受暴力的樣態、對暴力的敏感度，思考該如何避免或預防，例如：相對人有跟蹤的舉止時，計畫可能包含要求被害人不得走小巷；若雙方仍處於親密關係中，並得以請家暴相對人一同加入，共同學習如何在衝突發生時「喊停」，並引入諮商等資源，避免再暴力再度發生，從而改善雙方的親密關係。

• 37:50 「家暴相對人」也有得求助

如今，家暴中的加害人正統來說應被稱作「家暴相對人」，避免對相對人貼上「標籤」。何雨威提及，如今若家暴相對人面對關係經營、家庭衝突，同樣有相關社福單位可提供協助。她也表示，社工有很多介入可以家暴的面向，例如：被害人、相對人、其他家族成員可能都需協助，或者提升家庭的功效，如同經濟、親子養育能力，亦是社工的「全能」之處。

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• 41:20 何雨威投入家暴社工的契機

大學便就讀社工系的何雨威，不僅曾在現代婦女基金會實習，這也成為她出社會的第一份工作，直到今日已在基金會晉升督導。她曾擔任社工面對個案，感受到家暴被害人的無力，甚至一度產生替代性創傷（Vicarious Trauma）。不過對她來說，理解被害人的生命，令對方發覺生命還有其他選擇，即是她堅守崗位的理由。被害人的轉變，更能讓她深信這份工作的意義。

• 45:50 現代婦女基金會的「包全餐」服務

除了協助家暴被害人之外，現代婦女基金會目前的服務，包含：進行家暴「目睹兒」的輔導，也在小學進行家暴的「一級預防」宣傳，教導孩童如何面對負面情緒、建立身體界線，同時也深入大專院線，與學生談如何戀愛、分手等情感教育。基金會亦有研發針對離婚夫妻與孩童建立親子關係的方案及書籍，也在社區宣導家暴的概念，令社區也得以協助家暴家庭復原。

• 55:37 「守護幸福分享愛」活動：捐款基金會吃美味蛋糕

現代婦女基金會目前與阿默蛋糕合作，11/19前捐款給基金會600元，即可獲得蛋糕甜點相關產品，捐款將全數使用於「受暴婦幼扶助計劃」，提供受暴家庭完整的協助與預防。何雨威也表示，日後有機會也很有意願再回到節目，和聽眾分享情感教育、親密關係等等相關話題，希望促使大眾更加理解性別議題。

延伸閱讀

• 現代婦女基金會官方網站
• 現代婦女基金會「守護幸福分享愛」完整活動內容
• 現代婦女基金會「守護幸福分享愛」捐款活動臉書專頁

當臨床實務工作者，如：醫師、心理師、社工師等，針對在教養上有困難的主要照顧者提供親職諮詢或是親職諮商服務時，常常會發現服務對象有極高的比例為女性（不限於兒童的生母）。

為什麼前來尋求相關服務的，大多都是女性？

相信在不少人心中，即使我們的社會離真正的性別平等可能還有一段距離，但至少也堪稱正在努力的路上才對，然而，這樣的現象卻不禁讓我們開始反思，在教養育兒上，臺灣似乎至今某種程度仍深受傳統文化中家庭性別角色的束縛。

當父親在家庭中缺席後，有可能發生什麼事情？

在這篇文章中，筆者將試著從「他為的人為障礙症」(Factitious Disorder Imposed on Another，FDIOA) 切入，帶大家探究現今家庭中常見的親職型態────「缺席的父親」究竟是如何在諸多因素環環相扣的脈絡下釀成不可逆的家庭悲劇 ( 註 1 )。

一窺「他為的人為障礙症」的真面目

什麼是「他為的人為障礙症」？此疾病較為人所熟知的別稱為「代理孟喬森症候群」，是一種藉由人工偽造的手段使受害者呈現某些疾病症狀的病態行為。

舉例而言，當受害者為兒童、犯行者為家人時：家人可能會向醫療人員謊稱孩子有腹瀉、發燒的情形，或刻意在孩子飲食中添加致病或誘發物質，在孩子身上假造出癲癇、嘔吐的症狀等。

雖然此疾病在臨床上相當罕見，但當受害者為兒童時，卻有著約 6% ~ 10% 的致死率！

更可怕的是，捏造兒童的臨床症狀與「兒童虐待」可能只有一步之遙！

然此疾至今在許多面向仍飽受爭議，舉凡「誰可以下診斷」、「怎樣的身分條件符合被診斷的資格」、「診斷名稱」、「診斷的構成要件」（如：背後的意圖是否應納為考量之一？）等皆屬其列。

兇手就在你身邊：守在病榻的慈母為何成了受害者的噩夢？

在此疾病的案例中，犯行者可能藉由捏造或製造兒童的臨床症狀，行兒虐之實。

相較於像是直接採取毆打致傷的一般虐待、傷害行為，在他為的人為障礙症的情境下，家人的照顧行為就像是裹了糖衣的毒藥。

明明受害兒童並未染病，但隨著偽造的症狀、家人的「關心」之下，兒童卻常常需要接受不必要的侵入性醫學檢查，甚至是治療，嚴重者最終可能造成終生殘疾甚或死亡。

因此，此症在某種程度上時常被跟兒虐的行為畫上等號。

從此症與兒童虐待的關聯中，我們不僅可以更了解此症核心的行為樣態，更能夠一眼看出其擺盪於精神疾病與司法範疇間的特性。

現今許多疾病在評估之初仍十分仰賴患者的臨床主訴，即須由患者自己說明就診原因，更別說以兒童的年紀，實多為家屬代訴，可能造成主訴與客觀檢查結果存在不一致，並存在家屬誘導診斷方向的可能性，甚至讓醫療人員在不知不覺中淪為幫兇。

以犯行者是母親為例，母親在醫療人員眼中通常有著寸步不離、時刻無私奉獻、守在病榻的慈母形象，實在不易使人覺察出異狀，殊不知惡魔就在你身邊，不易覺察異狀，通常需要將受害者與照顧者分開後，受害者的病症才會有緩解的跡象。

以上的特性不僅可能替司法領域帶來不少挑戰，就連在臨床醫療上，相關人員也需要足夠敏感且高度跨專業的合作，才有機會在抽絲剝繭後觸及真相，更遑論要醫法攜手對犯行者以法相繩 ( 註 2 )。

以此疾患為主題的研究，在 1987 ~ 2006 年間幾乎達到高峰，隨後發表的研究數量則大幅銳減，形成斷層。再者，有興於此疾的研究，仍因個案偏屬零星、實際確診率低、個體差異性亦相對較高等特性，以致至今在所知有限下尚難探知其全貌。

近年回顧型研究分析較有共識者亦僅概如：

• 犯行者有極高比例為女性且多為生母
• 犯行者若有兒童期受虐史、患有自為的人為障礙症則為高風險預測因子
• 受害的兒童年紀偏幼，通常小於 2 歲且鮮少超過 6 歲等 ( 註 3 )

此外，由於研究多由西方學者執筆，故文化與國情因素可能也是另一項需要考量的點，如有研究即指出各國在醫療政策上的差異，也可能影響犯行者的背景——在日本這種具容易取得醫療資源的國家，犯行者具醫護專業背景的比例明顯低於英語國家。

在「他為的人為障礙症」中非犯行者父親的行為特徵

接著，回到本篇的主題，大家發現了嗎？許多研究的焦點多落在犯行者及受害者身上，故有研究者即對於鮮少被論及的「非犯行者：父親」——這個消失的關鍵人物感到好奇。

父親理當也與孩子發展親密親子關係，甚至應善盡保護義務，在相關案例中，何以父親會從關係中疏離？甚至放任犯行者帶孩子承受非必要的醫療侵害而錯失救援時機？

爸爸去哪兒了？

其中整理出來的主要特徵，有些可能符合我們的想像，但有些卻又挑戰我們的假定：

首先，縱使男性已婚且與配偶同住，其關係也並不一定是和樂的家庭生活圖像，潛在危機諸如：父親懼於對婚姻做出承諾、經歷嚴重的婚姻問題卻輕忽早期徵兆或選擇視而不見，影響所及更是整個家庭的穩定性。

其次，在他為的人為障礙症被辨識出前，父親可能傾向疏遠家庭成員、鮮少參與家庭事務、在情感和生理上皆從家庭系統中抽離，儼然是家庭中的邊緣人，而寧可選擇缺席，在相關案件，這是很典型的父親類型。

再者，即使孩子因嚴重的病情而住院，父親在此期間亦鮮少到院探視。究竟只是因為父親欠缺敏感度？抑或是為了迴避衝突而刻意以此方式保持距離？目前尚難以釐清背後的原因。

最後，有些父親雖在過程中曾經懷疑伴侶所言是否為真，然即使心生懷疑，卻鮮少實際干預、阻卻伴侶之犯行，甚至選擇支持伴侶的主張。

由上述可知，大家可能慢慢認知到了，非犯行者的父親在此類案例中所扮演的角色，並非實際進行虐待行為，而是肇因於對於孩子的狀況不聞不問，進而間接促進犯行者的犯行。

這個現象著實令人印象深刻，遑論曾有研究提及一名父親在過去幾年間聽信伴侶的片面之詞，為「完全健康」的兒子支付龐大的醫療費用，卻從未過問孩子的病情。

當然，這並不是說「缺席的父親」的現象一定是導致兒虐的高風險因子，而是意在藉此呼籲父親於親職角色與家庭分工上的重要性！

如果能重來，如何遏止悲劇？

在他為的人為障礙症被確診後，臨床工作者會傾向鼓勵非犯行者的父親加入治療或至少能有機會獲得一些個別的協助，尤其若未來仍有極高的可能須與犯行者配偶繼續共同生活時，更是重要且必要的！

其中的重點包含處理他對於家庭的新覺察與體悟，特別是面對受虐的孩子，曾經缺席於親職角色的父親，可能對無法即時保護孩子產生罪惡感，或反思對於孩子的母親所提供的支持，甚至想嘗試重新承擔照顧者的角色，都會需要額外的支持。

而若回到前端的預防作為，或許要在這些案例中找到單一的原因以提出防範計畫，這樣的想法實在過於天真，然而即使如此，仍有一些可嘗試為之的層面。

其一，女性獨自擔負起教養及育兒的重任，男性提供經濟上的照拂，確實是目前很多家庭親職型態的寫照，也似乎為傳統文化所默許，但或許也可以試著跳脫傳統思維，回到個人的長處作為思考的起點，亦即親職的角色與功能不一定要受性別期待的界定，如善於經營關係的一方 ( 誰說一定要是女性？)，可以藉自己的優勢引導孩子發展較佳的人際關係技巧，藉以減緩女性的照顧壓力。

更甚者，有些人可能還會想到，其實這樣的現象就是我們所謂孩子成為了家庭系統中的「代罪羔羊」，衝突的夫妻關係藉由孩子的問題轉移焦點、逃避夫妻間應正視的問題，意圖緩解緊張的關係，甚至挽回已觸礁的婚姻關係，但卻也對親子關係造成負面的影響。

因此，回到婚姻關係中 ( 註 4 )，我們必須坦然面對其經營著實不易的事實，同時也得承認雙方良好且有效的溝通和回應將是婚姻是否能長久的關鍵，也才有機會替遭逢低谷的愛情墳墓覓得一線生機。

總之，不論是何種對於兒童不當對待的類型，甚至是兒虐，除了臨床專業人員的警覺外，實皆須大眾的關注。而他為的人為障礙症目前雖仍偏屬精神疾病的範疇內，但精神疾病的名稱並不是用來區分身而為人的良窳，更非汙名化，其最原始的用意應是利於臨床及研究人員辨識、歸類，進而聚焦探究出最適切及有效的預防、治療或處遇方法，且任何的案例都應看見其背後所存在的個別脈絡，回歸善意的回應。

注釋

• 註1：一個悲劇的背後都可能有著極其複雜的原因，也不一定是一人所能為，這篇文章撰寫的目的也不是意在強化親職的特定性別，更非究責，而是希望基於研究的發現與經由對社會現況的看見，進而提供一些提醒以阻止悲劇的發生。
• 註2：在筆者有限的所知裡，台灣在司法上目前尚未有因此症受判的案件，且在臨床上相關個案研究報告亦少。然而，用詞本身其實某種程度可能也反映著主事者的意識形態─西方精神醫學與司法系統認定的影響 (如：DSM – 5 中此症的診斷標準以「受害者」稱呼承受疾病之一方)，且在很多國外對於此症的研究中也多使用 perpetrator ( 犯行者 ) 這個詞稱確診者，當然在查閱文獻的過程筆者也看到不同觀點的論戰。甚至，其額外衍生的潛在議題則可能還涵蓋：「究竟該視其為疾病而提供對應的治療資源，還是該定調為犯罪行為而加以論罪科刑？」、「指控中的孰輕孰重：親職中擔任主要照顧者的致病作為？非主要照顧者但肩負親職責任者的不作為？」等，顯然不同的觀點將有著不同的看見，可見若真要把「他為的人為障礙症」與司法的糾葛完整的論述，想必又會是另起新局的長篇大論了。
• 註3：然研究者亦提醒系統回顧型研究可能存在「發表偏差」或稱「抽屜問題」的困境，以致所獲知的結論可能無法如實反映現實狀況。
• 註4：其實在此所謂的回到婚姻關係中，所指可能也是讓犯行者回頭看見自己內在未被滿足的需求，諸如：在某些案例中，犯行者會覺得在婚姻中被丈夫冷落，甚至經驗背棄，卻又苦尋不著更有效解決婚姻危機的方式，而想藉由孩子重拾心中所盼望的關注，當然這些未被滿足的需求及所呈現的人際模式，可能還可以追本溯源至小時候在原生家庭中的逆境經驗。

資料來源 / 參考文獻：

1. 台灣精神醫學會(譯)(民103)。DSM-5精神疾病診斷準則手冊(American Psychiatry Association)。新北市：合記。(原著出版年：2013)
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