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學習障礙在DSM-5上的變化

林希陶_96
・2015/02/13 ・2259字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 474 ・五年級

看完DSM-5診斷準則的第一個感覺是,診斷整個被放寬了。過去很多模糊空間,被說明的更加清楚,白紙黑字被定義出來,迴旋空間變得較小,能自由心證的地方減少,個人好惡也可以被減到最低。也許這在區辨診斷上是好事,大家都有清楚的準則可遵守,個人可以解釋的空間縮小,「敏感性」與「特異度」也會大幅提高。

圖片來源:Learning-Disable
圖片來源:Learning-Disable

看完之後,將需要注意之地方,一一說明如下:

1.低成就分數被確認:

至少要1.5個標準差以下(或者是標準分數78分以下)。雖然它接受單一分測驗較差也要被考慮進去,但它只接受標準化的成就測驗的結果。它也特別說明在臨床應用上,雖然有可能標準會降低,如一個標準差就可以,但這樣的考量,是要考量個案整體狀態,包含其過去病史。這樣的好處是,就不會有念了資優班的學生,因為在班上是倒數,家長就跑來爭取自己的孩子是學障。關於成就與智能到底要差多少,個人覺得應該回到統計上看待這個問題。先前已經討論過,請見「如何判斷學習障礙個案其智力與能力之間的落差。

2.學習困難在正式就學後才算數:

這件事情重新說明也好,所謂的正式就學是指正規的學校教育,幼稚園當然不能算進來。這樣就不會有五歲的孩子,跑來門診說要鑑定是否為學障(這樣的個案我們也遇過)。都還沒正式學習,就擔心跟不上,天底下還有什麼比這個更荒謬的事。坊間有一些奇奇怪怪的宣傳,說從很小的年紀就能確定是否學障,請把它們當作天方夜譚吧。

3.重新說明何謂「特殊」學習障礙(Specific Learning Disorder):

「特殊」的意思有四層含意。學障不是因為智能不足、發展遲緩、聽力或視覺問題、神經學或動作疾患所造成(這裡與之前不同,以前智能不足的人,可以多一個學習障礙的額外診斷,現在不用了);學障也不是因為外在因素,如經濟、環境、曠課、缺少教育所導致;學障更不是因為神經症狀所致(與第一點有部分重疊);學障可能只發生在單一的學習技巧上,如念讀單一文字、數字概念等。

4.不要因為單一資料就確認是學習障礙:

完成廣泛性的評估是重要的,要綜合醫學、發展、教育及家庭資料。這些東西包含過去與現在功能的比較;學業、職業、社會功能狀態;學校報告;在學習上做了什麼努力;學業成績;過去與現在的標準化測驗之結果。

5.特別說明成年人也可能為學障個案:

以神經發展的角度而言,特殊的障礙肯定會一直延續下去。若其障礙沒有變化的話,就不需要再重新衡鑑一次。當然另外一個背後的理由是,在台灣幾乎沒有測驗工具可以使用在成人身上。很難評估,就沒有資料,也不能說上甚麼話。臨床上也遇過念大學才來說自己是學障的,這真是考驗大家的功力啊!

6.次分類變得較為概略:

DSM-Ⅳ有很清楚的次分類,但到DSM-5上,雖然有說明次分類,但變得很簡單。這與臨床上的觀察相符合,我們很難找到單一有問題的人,通常都是全部攪在一起的。有閱讀障礙,可以想見會影響數學運算、寫字、寫文章。在臨床這麼長一段時間,從沒遇過只有單純數學有困難或寫字有困難而無其他閱讀困難的人。

7.沒有NOS(Not Otherwise Specified):

因為次分類被模糊掉了,當然NOS也沒有必要存在。所以往後沒有垃圾桶,垃圾不能往外丟。大家只能放在特殊學習障礙(Specific Learning Disorder)之下,並說明個案到底是哪一些面向有問題。

8.嚴重程度的區分:

DSM-Ⅳ在嚴重程度上未做區分,現在必須區分輕微、中等、嚴重。輕微是只有一到兩個面向有問題,如果提供適當協助,就可以順利度過學校生活。個人認為這一點在未來大概會成為重大爭議。在以前,若照這樣的說明,大概不會被放進學障之中,有協助就有進步,很難說真的有障礙。真實存在的障礙,應該是指即使協助也無法恢復,如智能不足的孩子,不會因為資源介入,智能就提升。另外,中度與重度的區分在DSM-5中的說明,從字面上唯一的區辨是無法精通與完全學不會,中度可以學會部分,但重度完全不行。但這肯定會是一個問題,因為大部分的人到最後都會學到一點點替代方式,來協助自己的困難。那「輕微」與「重度」在分類上意義就不大,大部分的人都會被分到「中度」這個類別上來。「嚴重度區分」這一大段有很多可以討論的空間。我不知道這個準則為何被寫成這樣,但很有可能在DSM-6上會做修正(這是我個人的推測,我們就看看未來會發生什麼事好了)。

CC by Wiki
CC by Wiki

放寬是有好有壞沒錯,好處是真的有困難的人會更容易進到協助系統中,但壞處也在這裡,很多根本不需要協助的人,會用各種手段吵著要進來。通常這種家長社經地位高,資源已經夠豐厚,但卻要特教與醫療系統幫忙背書。過去跟很多這種家長交手過,非得要拿到診斷書,擠進雄中與台大不可。假如他們成功進了第一志願,是因為手上有學習障礙的診斷書,這兩個互相悖反之事,居然可以同時並行,這不是自相矛盾嗎?家長們全然忘記進去跟念完是兩件事,一定要將自己的孩子推去當砲灰才甘心,讓學習過程充滿痛苦,甚至全然的喪失自信,完全不管教育本來的目的。

有的家長拿到報告之後,對結果不滿意,打電話過來,希望可以將我們測試的工具,讓他帶回去看看有沒有問題。這就跟去醫院做了CT,照完之後覺得不滿意,跟醫院抱怨,覺得醫院的機器有問題,要整台搬回去檢查一樣。你說醫院有可能會答應嗎?

現今在DSM-Ⅳ之下,狀況已經多不勝數。以台灣的發展,未來一定會改用DSM-5。這也許是不得不走的路,但平心而論,醫療界與教育界真的準備好了嗎?

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

文獻資料:

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.

文章難易度
林希陶_96
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作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究,並將科學育兒的經驗,集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:林希陶臨床心理師及部落格:暗香浮動月黃昏。


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人類的遠古好兄弟:認識鯊魚的「適應性免疫系統」——《我們為什麼還沒有死掉?》

麥田出版_96
・2021/10/23 ・1867字 ・閱讀時間約 3 分鐘

• 作者/伊丹.班—巴拉克
• 譯者/傅賀

你可能聽過這個說法:鯊魚不會得癌症。事實上,牠們的免疫系統接近完美,牠們幾乎不會得任何疾病,牠們的免疫系統在過去幾億年裡都沒多大變化。是不是很神奇?

可惜,這都是無稽之談。沒錯,鯊魚的免疫系統非常驚人,全身分布有許多有趣而且有效的抗菌和抗病毒分子,牠們患癌症的概率也的確比人們通常預計的更低,但是鯊魚仍然會患上各種疾病,包括腫瘤。除此之外,數百萬隻鯊魚每年死於愚蠢。不是牠們自己的愚蠢(就智力而言,鯊魚還行),而是人類的愚蠢,特別是那些認為鯊魚軟骨產品可以「提高免疫力」、抗發炎甚至抗癌的江湖郎中。那種認為「鯊魚有完美的免疫系統」的觀念是由那些想透過賣軟骨藥而大賺一筆的藥商推動的,這背後的研究也不可靠。真正的科學研究已經揭穿了這些騙人的鬼把戲,但是依然有人在獵殺鯊魚,依然把它們的骨骼碾碎,當成「神奇的藥方」。

所謂「鯊魚的免疫系統從未改變過」的說法也經不起推敲。根據化石證據,我們的確發現今天的鯊魚跟牠們幾億年前的祖先「看起來 」 沒什麼差別,顯然,這讓一些人認為,鯊魚在其他方面也沒有任何變化。但這裡有一個重要區別:鯊魚的體型解決的是在水中穿行的問題;鯊魚的免疫系統解決的則是對抗病原體的問題。水沒有發生演化,但是病原體卻一直在演化。想必你明白我的意思了。

模樣特別古老的皺腮鯊(Chlamydoselachus anguineus)。圖/WIKIPEDIA by Citron

鯊魚有適應性免疫系統,也有完整可辨認的 T 細胞、B 細胞、抗體,以及各種其他組成。鯊魚跟人類的適應性免疫系統有許多差異,畢竟,我們分開的時間已經很久了。不過,牠們在許多基本的細節上跟我們類似,我們可以自信地說,某種類似的適應性免疫系統在四億年前(我們分開的時候)就已經出現並且發揮功能了。

牠們選擇留在水裡,發育出可以替換的鋒利牙齒,追逐魚類,而我們(更準確地說,是那些不再是硬骨魚的我們)則爬到岸上,失去了鰓,發育出了四肢,又過了許多年,我們回到海裡,拍攝了多部關於鯊魚及其鋒利牙齒的驚悚電影。儘管如此,我們的免疫系統提醒我們,在不同的外表之下,鯊魚和我們其實是失散多年的兄弟

但是,讓我們沿著演化史再往回走一步,來到所有的脊椎動物分成兩類—有頜與無頜脊椎動物—的時間點。你也許沒聽說過還有無頜脊椎動物;老實說,這一類生物後來活得不太好,只有兩個科的動物避免了滅絕的厄運,活到了今天:七鰓鰻和盲鰻。這兩種動物長得都比較搞笑,牠們看起來像是努力要長成魚,但是好像不太合格,直到最近,人們一直都認為牠們並沒有適應性免疫系統

屬於無頷類的盲鰻,是韓國炒魚菜的原料。圖/WIKIPEDIA

也許牠們不需要:第一批有頜脊椎動物可能是掠食者,而掠食者往往會活得更久,後代更少,而且一般更注重質而不是量。同樣可以推斷,牠們在演化過程中對感染的抵抗力更強。鯊魚、人類、其他魚類以及所有有頜脊椎動物都有一個胸腺和脾臟,而且在各個物種裡無論是形狀還是功能看起來都比較類似,但是七鰓鰻和盲鰻就沒有。研究人員仔細檢查了無頜脊椎動物的基因組,發現牠們也沒有 T 細胞、B 細胞或者抗原受體的重組基因。但是問題在於,牠們實際上是有適應性免疫系統的—只是跟我們的不一樣而已。

這一點其實意義重大。我們以為我們的適應性免疫系統相當特殊,但是我們現在看到,適應性免疫系統在脊椎動物中似乎出現了兩次,而且是獨立演化出來的。

這也許是一種經典的趨同演化(convergent evolution):正如鳥類和蝙蝠各自以不同的方式演化出了翅膀,無頜脊椎動物使用一種和我們一樣的隨機重排機制,來增加抗原受體基因的多樣性,但是牠們使用的是跟我們這些有頜脊椎動物完全不同的一套基因,這種重排機制使用的是不同的酶,做著完全不同的事情。同樣地,牠們的淋巴球類型跟我們的也不一樣。不過,牠們的免疫系統看起來跟我們的一樣有效。

——本文摘自《我們為什麼還沒有死掉?》,2020 年 9 月,麥田出版

麥田出版_96
156 篇文章 ・ 373 位粉絲
1992,麥田裡播下了種籽…… 耕耘多年,麥田在摸索中成長,然後努力使自己成為一個以人文精神為主軸的出版體。從第一本文學小說到人文、歷史、軍事、生活。麥田繼續生存、繼續成長,希圖得到眾多讀者對麥田出版的堅持認同,並成為讀者閱讀生活裡的一個重要部分。
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