學習障礙在DSM-5上的變化

本文與 Panasonic 合作，泛科學撰文 

●以下科學研究內容作為知識分享，不直接與Panasonic A La Uno全自動洗淨馬桶產品功能連結

在做家務的痛苦排行榜上，「刷馬桶」絕對名列前茅。明明天天都在沖水，但過不了幾天，馬桶內壁邊角總會浮現黃黃的水垢、角落發黑的霉斑，甚至是那些刷掉又長出來的粉紅色污垢（黏質沙雷氏菌）。

許多市售衛浴設備常標榜「神奇抗污」或「永久不沾」，讓人誤以為安裝後便能永保潔淨。然而從材料科學的角度來看，世上並無能使污垢憑空消失的魔法。所謂「耐污」的實質機制，並非打造完全不沾染髒污的材質，而是調整表面的物理與化學屬性，使水垢和微生物難以強力附著。一旦降低了污垢與內壁之間的附著力，透過日常水流沖刷，便能輕易地將髒污帶走。

為什麼污垢「黏不住」？ 

要搞懂為什麼某些特殊表面能做到「耐污」，我們得先像偵探一樣，拆解馬桶裡的髒污究竟是怎麼「抓緊」材料表面的。馬桶內壁的污垢主要有兩大難纏的元兇：

1. 水垢與礦物沉積*1：我們日常使用的自來水中含有鈣、鎂等金屬離子。當水滴在表面經歷反覆的濕潤與蒸發乾燥循環時，這些離子會逐漸結晶析出，變成硬度極高、緊緊「卡」在微觀縫隙裡的礦物質水垢。
2. 生物膜與有機物*2：包含尿液中的無機鹽、油脂殘留，以及細菌入侵後分泌出像超強膠水一般的聚合物，所組成的黏滑防禦大本營。

這兩大類污垢想要在材料上「落腳」，前提是它們必須能在表面找到足夠的附著點與黏合力。那麼，材料科學家是如何讓這些髒污「站不穩」的呢？答案就藏在「表面能（Surface Energy）」與「濕潤性（Wettability）」這兩個核心概念中。

當我們把水滴在某個表面上時，水滴會聚成一顆圓滾滾的水珠，還是迅速攤平開來？這取決於表面的特性：

• 疏水路線（Hydrophobic）*1：具備低表面能的疏水表面，能顯著減少水分子或污染物與表面之間的極性作用力與氫鍵。水滴在這種表面上會因為表面張力而收縮成水珠，當水珠滾動滑落時，就能順便把表面的灰塵與礦物質顆粒帶走，這就是著名的「自清潔效應」。
• 親水路線（Hydrophilic / Superhydrophilic）*2：相反地，極度親水的超親水表面則會強烈地吸引水分子，在材料最外層形成一層薄薄的「水化層（Hydration Layer）」。這層水化層就像是實體的液體盾牌，讓油污、蛋白質或細菌無法直接接觸到材料基底，只能漂浮在水膜上方。

如果要用攀岩來比喻：傳統粗糙的表面就像是有許多凹槽的攀岩牆，髒污就像攀岩者，需要找到落腳點並用力撐住才能攀附；而我們做的是抽掉把手點，或是在把手上塗上潤滑油，讓髒污找不到施力點，自然難以停留。

不給細菌「握手」的機會

解決了水垢，下一個更棘手的對手是「細菌」。

馬桶內壁那些黑黑粉粉、摸起來滑滑的污垢，在微生物學中被稱為「生物膜（Biofilm）」。細菌並不是孤立生長的，當單顆細菌落在表面後，如果覺得環境舒適，它就會開始分泌胞外聚合物（EPS），這是一種天然的超強膠水。細菌們用這種膠水把自己與同伴緊緊黏在一起，並築起堅固的防禦堡壘，這時一般的沖水就很難把它們沖洗乾淨了。

根據《Nature Communications》與《Microsystems & Nanoengineering》的學術期刊研究指出，要阻止生物膜形成，除了化學上的抗菌，材料的「表面微幾何結構」扮演了至關重要的角色。

材料科學領域中有一個著名的「附著點理論（Attachment Point Theory）」：

1. 粗糙與微孔洞表面：如果材料表面存在許多微小的裂縫、氣孔或微米級凹洞，細菌（體積通常約 1 到 3 微米）就會興高采烈地鑽進這些小凹槽裡。這些凹槽不僅提供了極佳的機械咬合支點，還能幫細菌擋掉水流的沖刷。
2. 極致平滑與微結構表面：相反地，如果材料表面做到極致平滑，完全沒有微米級的缺陷；或者反過來設計出尺寸遠小於細菌的奈米結構，細菌的足跡構造（如鞭毛或纖毛）就無法在表面找到穩固的「接觸附著點（Contact Points）」。

當細菌發現自己在這個表面上連「手都握不緊」、隨時會被水流吹走時，它就無法順利定殖並分泌膠水築巢。此外，現代衛浴結構在設計時，也越來越強調「一體成形」與「無接縫工藝」。消除接縫與死角，等於直接拔除了細菌與水垢最喜歡的避風港。

當材料、結構與流體科技組隊聯防 

了解了材料化學與微觀幾何，我們就能勾勒出一座現代耐污馬桶的完整防禦體系：【材料層（低附著力）】+【結構層（無縫平滑）】+【動態流體層（泡沫與水流剪切力）】= 高效清潔！

以市面上備受矚目的 Panasonic A La Uno 全自動洗淨馬桶為例，就是將材料科學、結構工程與流體力學發揮到極致的典型代表：

1. 材料層：有機玻璃系新素材

A La Uno 全自動洗淨馬桶採新開發的「有機玻璃系新素材」（以壓克力高分子為基礎研發的衛浴專用材料，這類高分子成形技術亦被廣泛運用於大型水族館高壓觀景窗與飛機機艙罩）。這種材料表面具備極佳的疏水性與耐水垢特性，水滴不易長時間攤平停留；材質堅固、不易破裂，耐刮、不易造成細小傷痕。通過實驗測試，這種素材配合泡沫洗淨，在沖洗後能有效沖刷掉高達 99.99% 的大腸桿菌，從源頭阻斷細菌定殖。

2. 結構層：無接縫工藝與三重防濺防護

在宏觀結構上，A La Uno 全自動洗淨馬桶採用無水箱沖水與便器、溫水洗淨便座一體成型設計，減少傳統水箱與座體之間的結構層次及接縫，並搭配可動迴轉式排水系統完成沖洗。更貼心的是其「三重防護」設計：

• 泡沫防護：在水面上製造一層充沛的泡沫緩衝層，有效抑制男性站立小便時的尿液與污水飛濺；
• 外圍防護：馬桶邊界特別設計了高約 3mm 的水檔，防止液體延著外壁滴落至地板；
• 測漏防護：便座與馬桶本體採用不外露的防護設計，避免液體從縫隙飛濺滲漏。

3. 動態流體層：雙效泡沫洗淨、漩渦水流與 nanoe™ X

當污垢降落在馬桶內壁時，A La Uno全自動洗淨馬桶 的動態流體科技便接手進行徹底打掃。其「雙效泡沫洗淨」會先釋放直徑約 5mm 的「毫米泡沫」包裹並帶走大塊髒污，再透過直徑約 60微米的「微米泡沫」深入微觀縫隙，徹底溶解殘餘的油脂與細微污垢。接著，配合高度清潔力的「漩渦型強力水流」，利用旋轉產生的流體剪切力，一口氣將附著力已被削弱的污垢剝離並沖走。此外，Panasonic A La Uno 全自動洗淨馬桶還搭襯了 nanoe™ X 健康科技，釋放氫氧離子有效抑制異味與髒污，維持空氣與內壁的良好衛生狀態。

科技讓生活變輕鬆，但物理法則依然誠實

從材料化學的低表面能設計，到微觀幾何的附著點控制，再到流體力學的水流沖刷，一座現代抗污馬桶的演進，縮影了人類如何運用基礎科學來解決日常生活痛點的智慧。

我們習慣將衛生清潔想像成一場與細菌髒污的硬碰硬死鬥。然而，A La Uno全自動洗淨馬桶 等現代衛浴技術的突破，展示了材料科學的另一種聰明思維：不靠強酸強鹼硬打，而是透過物理與化學邏輯，將「污垢固著」的機率降到最低。

當材料科學與現代衛浴技術結合，刷馬桶不再是一件令人頭痛的辛苦瑣事。透過這些前沿科技的加持，我們得以從繁重的家務勞動中解放，享受更加乾淨、舒適且有品質的日常生活。

*1 參考論文：A metallic anti-biofouling surface with a hierarchical topography containing nanostructures on curved micro-riblets

*2 參考論文：Brushing up functional materials

你聽過「網路成癮」這個詞——這不是問句，而是肯定句。

不管你是出生在哪個年代，又是在人生哪個階段開始接觸「網路」這個偉大發明，大家都肯定在最近十年越來越常聽到「網路成癮」被提出來討論。

有些人對它嗤之以鼻，也有人衷心感覺擔憂，深怕自己或後代一不小心就深陷這個「21世紀最嚴重的文明病」。不論你是哪派立場，都得承認這個被各方專家描繪得極其可怕的精神疾病確實「有點樣子」，感覺亂可怕一把的。

但是你知道「網路成癮」，從始至終就只是個八字都沒一撇的假議題嗎？

一則反串貼文，成為「網路成癮」濫觴

1995 年，名為戈德堡 (Ivan K. Goldberg) 的精神科醫師為了證明當時使用的第 4 版精神疾病診斷與統計手冊 (DSM 4^th) 在臨床診斷上太過死板、難以應用，因此按照 DSM 本身的格式捏造了一個「網路成癮」的新興精神疾病，並且（為了增加諷刺意味）張貼在當時規模較大的心理治療網路論壇 PsyCom 上。

必須要說，戈德堡確實下了苦工在撰寫論述上，除了明確的外顯行為症狀外，還包含了模稜兩可的有害後果。這位醫生最初的用意是想讓同業對他捏造的假病哈哈大笑之餘，理解 DSM 試圖用硬框架去診斷病人的問題所在。

結果⋯⋯只能說人沒事真的不要太認真。

也許是因為撥接網路傳輸太慢，戈德堡並沒有收穫預期的反應，卻無意間點燃一場席捲 20 世紀末精神醫學界的燎原大火。

嗯，是的，你應該也想到了，戈德堡的同事們非但沒有 get 到他精心設計的笑點，反而像是發現新大陸一樣瘋狂地投入研究。霎時間大量實徵研究出現，甚至有些地方政府開始成立相關研究小組、試圖對這個「極具風險」的文明病做出超前部署。

戈德堡傻了，這跟說好的不一樣啊！

於是出現了一個極為有趣的現象：戈德堡，這位本應被拱為「網路成癮之父」的偉大精神科醫師，成為堅決駁斥網路成癮被視為真正精神疾病的第一線成員，把不明所以的同業搞得一臉問號。

這也能理解，畢竟這時候誰有勇氣去說自己其實是「開玩笑」的呢？

不過認真說，網路成癮真的就只是一個笑話嗎？倒也不是，雖然戈德堡瞎掰的品質異常優良，但是認真來說他也不是真的「騙過」其他人，比較像是無意間「提醒」了大家這個問題可能存在，變成現在「無心插柳柳橙汁」(？？) 的發展。

你知道嗎？就算有為數不少的臨床工作者與學者在倡議，「網路成癮」卻仍然不是被 DSM 認可的精神疾病。不管你在坊間看見多少相關工作坊，或是電視上的名嘴講得如何天花亂墜，「網路成癮」確實（還）不是病。

說來好笑，戈德堡的玩笑之所以沒有釀成大亂，還得歸功於他最討厭、古板的 DSM 診斷標準。

DSM是怎樣的一本工具書？

詳細內容說起來有點複雜，但你只需要知道頁內記載的任何一項診斷標準，外顯與認知症狀，甚至是疾病成因與風險因子等內容，其背後都有海量的臨床個案與實徵研究數據撐腰。

有幾分證據，說幾分話。這也是 DSM 會被戈德堡等實務工作者抱怨「古板」、「僵硬」的主因，因為對每一個收錄的病症都極為謹慎，在更新的速度上難免差強人意。

最經典的例子大概就是「同性戀傾向」在 1952 年被列入初版 DSM，並被冠上「反社會」、「人格疾患」等標籤，也成為如今許多反同性戀者用來攻擊弱勢族群的依據。這在當時引起軒然大波，也成為大量「挺同」研究的濫觴。

然而即便相關研究如雨後春筍般湧現，「同性戀是病」的結論一直到 22 年後才被第二版第七刷的 DSM 刪除。

這當然不是因為 DSM 反同，而是基於很簡單的加減算式：當今天已經有許多研究得出 A 結論，你想要扭轉它就得提出對等、甚至是更多的反例。

若不是初版 DSM 給了大家一個警訊、卯起來做挺同研究，同性戀者的有病標籤很可能還要再貼上好一段時間。DSM 比雷龍還慢的傳導確實造成很多人的困擾，因為某些診斷而導致的污名化、標籤化問題甚至到現在都還存在。

這正是 DSM 作為一個「官方文件」擁有的影響力，而編撰 DSM 的人也知道這點，這才堅持「數據導向」的編撰原則。

寧放過，不錯殺。要讓一個精神疾病收納進 DSM 得經過重重關卡，耗時也是以年為單位。

把話題拉回網路成癮。這個議題不只是 DSM還在觀望，另一項被廣泛運用在臨床醫學的國際疾病分類標準 (ICD) 同樣也持保留態度。為了明確告訴所有臨床工作者「再等等」，WHO在最新版的 ICD-11 中明確提到要以現有的數據來承認網路以及電腦相關成癮還「言之過早」。

這也點出一個很重要的關鍵：「網路成癮」這個概念不管在外有多少人支持，它在實徵研究上就是難以得到令人信服的一面倒結果。

是的，網路成癮在學術界連「達成共識」都做不到。

「網路成癮」的問題到底出在哪裡？

簡單來說，就是21世紀初期的研究者太過小看網路的不可取代性。

菸酒毒品等「物質成癮 / 依賴」之所以會被視為病態，是因為這些東西並不是生活必需品，卻因為過度使用產生「不能沒有」的生理或心理制約。這些「強制力」會造成成癮者無法靠自己的力量跳出負面行為迴圈，令生活品質與工作能力嚴重受損、甚至影響到他人的福祉。

網路雖然不像陽光空氣水那樣是生存所需的物質，但卻早已是現代生活不可分割的一部份。特別是在都市化程度高到爆表的台灣，食衣住行育樂的每個面向都離不開網路，甚至衍生出「我今天已經用夠多網路了」的流行語。

換言之，我們並不是依賴「網路」，而是依賴網路帶來的生活。

網路充其量就只是一種工具，是我們與寬廣世界接上線的資訊大門，其代表的是一種「可能性」。在這個認知下，用「成癮」去界定人類與網路的關係並不適切，甚至會窄化我們對這項科技的想像。

正因為當前社會超過半數的人口都不是「網路原住民」（也就是一出生就生活在有網路的環境裡），我們對於像是「網路」、「智慧裝置」等足以全面改造生活型態的外來物都會需要一段適應陣痛期。這個「適應」，其實就是在學著「推翻」自己過去長時間累積起來的人生經歷，越是重大的改變造成的衝擊也越大。

舉個比較近一點的例子，「戴口罩」這個行為在最近一兩年已經變成世界共同提倡「防疫生活」的一環，卻也在各地引發「戴或不戴」的爭議。相較於歐美等國，台灣雖然比較早取得共識，卻還是時不時能看到不戴或是有戴跟沒戴一樣的人在公共場合趴趴走。

這就是一種對新生活型態「適應不良」的表現。

正因為過去數十年人生都不曾養成類似的習慣，「沒必要戴口罩」的慣性思維就會不斷跑出來搗亂。使用網路也是同樣的概念，對於非網路原住民來說，「沒有網路的生活」是很好想像的，感覺上也沒出過什麼大問題。

或許你曾聽過某些長輩在感概「現在年輕人都不寫字了」、「以前收到手寫信多開心，現在用簡訊一點誠意都沒有」，這些論述雖然有它的道理在，卻也是奠基在過度低估網路必要性的前提上。順著這個「必要性」的脈絡往下，你就會發現老一輩人沒有意識到自己與時代脫節、把年輕族群「離不開網路」的生活型態當成「成癮」其實⋯⋯還挺合理的。

然而，「網路」就安全下莊了嗎？雖然按照現有的研究數據，我們還沒有辦法建構出明確的病理以及外顯症狀，然而這並不代表所有因網路產生的困擾都是假的。

為了能更好地探討這些議題，我們得先做好兩個認知準備：

首先，避免繼續使用「成癮」或其他帶有負面意義的標籤。

這點不只是跟網路使用行為有關，就連最原本的「物質成癮」、「物質濫用」也在最新版的 DSM-5 中被整合成更中性的「物質使用疾患」(substance use disorder)，減少有需要幫助的人在實務上遭受的污名化，以及接受治療者本身對於稱呼的牴觸。

這應該不用多解釋什麼吧？看看年輕世代有多討厭被人講自己「網路成癮」、「草莓族」，就多少能理解「標籤」對於族群造成的傷害與分化。（這個問題也同樣存在於所有精神疾病的治療中，有多少受苦的人是因為擔心會被社會投以異樣眼光而不敢求助、以致於釀成大禍？）

再來，我們得明確地把「網路」跟「因網路衍生的行為」分開。

每個年代都會有其獨特的文明病，網路時代也不例外。

問題在於「網路」這項科技本身是中性的存在，是因為人類本身的「議題」在網路空間突變，這才造成當前種種社會現象乃至於文明病。

如果只是一昧地怪罪「網路」的存在，豈不是在模糊焦點、忽略了背後真正需要關切的「人」？

「網路遊戲濫用」、「社群媒體依賴」、「網路色情片濫用」（嘿對，真的有人在研究這個）都是當前學界備受矚目、在許多研究團隊努力下穩定發展的領域。相較於把網路綁上火刑柱的獵巫行為，這些更聚焦的研究也有助於我們理解行為背後的「動機」，讓網路世界這個全新媒介成為深入人類心理活動的橋樑。

至於這些議題往後會不會成為能被DSM或ICD認可的精神疾病？那還是得有更多研究數據才能見真章。

但我還是得說，今天不管「網路使用疾患」有沒有被判定為正式精神疾病，我們都還是要對自己的身心狀態負起責任。理性使用任何東西，如果發現有難以自制的問題出現，請儘早尋求專業協助，千萬不要放任自己陷入負面的行為迴圈。

不說了，我要去YouTube吸天竺鼠車車了（？

參考文獻

1. Block, J. J. (2008). Issues for DSM-V: Internet addiction.
2. Dalal, P. K., & Basu, D. (2016). Twenty years of internet addiction… quo Vadis?. Indian journal of psychiatry, 58(1), 6.
3. Pies, R. (2009). Should DSM-V designate “Internet addiction” a mental disorder?. Psychiatry (Edgmont), 6(2), 31.
4. Pontes, H. M., & Griffiths, M. D. (2014). Internet addiction disorder and internet gaming disorder are not the same. Journal of Addiction Research & Therapy, 5(4).
5. Weinstein, A., Feder, L. C., Rosenberg, K. P., & Dannon, P. (2014). Internet addiction disorder: Overview and controversies. Behavioral addictions, 99-117.

• 導讀／中央研究院社會所副研究員 蔡友月
• 書籍作者／謝莉・珍恩 (Shaili Jain)；譯者／吳妍儀

1947 年印巴分治期間，高達 200 萬人以慘絕人寰的方式失去生命，謝莉・珍恩（Shaili Jain）的父親也在這場血腥歷史事件中成為孤兒。

隱藏在上一代國族、族群與家族中，無法言說的創傷遺緒，如同一條幽微看不見的線，牽引著珍恩日後的職涯選擇。在這本書中，珍恩以精神科醫師、國家創傷後壓力症中心科學家、史丹佛大學醫學院副教授多重身分的歷練，結合尖端的神經科學、醫學專業的臨床知識與社會文化，在一線聆聽各式各樣身處黑暗與泥沼倖存者的敘事。

她試圖分析創傷後壓力症（Post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD）對於生理、情緒、行為、社會文化與全球區域等層次上的衝擊，勾勒出 PTSD 較全面的圖像，提供我們一個溢出醫療化下精神醫學診斷所界定 PTSD 的視野，珍恩強調 PTSD 除了是銘刻於個人身心的創傷，也是人類社會受苦的集體記憶。它不只是大腦與心靈的問題，更觸及我們社會對邪惡、暴力與苦難深層的理解。

人類創傷的科學化進展

PTSD 是什麼？是一種精神醫學所診斷的「疾病」嗎？如果是，PTSD 的致病機轉為何？將 PTSD 納入精神醫學專業處理，它的進展與挑戰為何，是否有不足之處？

從 19 世紀晚期佛洛伊德發現了創傷性歇斯底里，1915 年第一次世界大戰時的砲彈休克症，二戰後美國大量出現退伍軍人的身心問題，以及越戰退伍軍人機構、女權團體的發聲倡議，PTSD 終於在 1980 年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中，正式得到精神醫學專業權威性的診斷認可。在 PTSD 納入精神醫學診斷後，光譜的一端是愈來愈走向生物醫學化的精神醫學，另一端則是社會文化建構的反精神醫學，兩邊深陷不同認識論僵固的對立與爭議。

事實上，將人類深層創傷的苦難標示為 PTSD 精神醫學範疇下的診斷，其診斷系統源自於 1948 年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）編印的《疾病的國際分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，簡稱 ICD）以及 1952 年「美國精神醫學會」（American Psychiatry Association）出版編印的《精神疾病的診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM）。這套源自於歐美社會的分類與診斷系統，日後逐漸成為放諸四海皆準的國際通用標準，然而珍恩在書中提出了一個讓人深思的問題：這是否意味著人類苦難的美國化？

珍恩以自身在印度的一場演講為例，一位資深的印度教授回應，PTSD 本質上是歐美的問題，印度並沒有太多 PTSD。

另一位在場的印度醫師則當下提出反駁，她說：「我無法同意印度沒有創傷後壓力症問題的說法。首先，我們的人民，尤其是窮人，太過習慣創傷就是他們日常生活的事實，以至於他們用放棄的態度接受它。其次，身為醫生，我不認為我們受過的訓練好到甚至能問出正確的問題，引出創傷後壓力症的症狀。第三，在我們生活的國家裡，大多數人甚至連承認他們體驗到任何情緒或精神不適，都還很不情願。」

面對精神醫學診斷在世界不同區域、國家與社會文化實踐上的合法性、有效性喋喋不休的爭議，珍恩希望打破對於傳統社會文化功能浪漫主義的觀點，認為非歐美的邊陲國家在面對創傷時較不會驚嚇、恐懼或無助，這種反應被過度宣傳為某種形式的悖論式韌性（paradoxical resiliency）。

珍恩強調被邊緣化的人通常容易受到創傷打擊，他們往往被噤聲，無法表達真實的反應，輕易就擁抱「悖論式韌性」這個概念。但是這會產生一種危險，完全聚焦於社會文化差異的相對性，而容易忽略了最脆弱、處境最不利的人所受的苦難。

因此珍恩強調，雖然精神醫學 PTSD 的診斷為我們提供探究人類苦難的起點並不完美，但要徹底拋開這樣的診斷，如同把嬰兒連同洗澡水一起倒掉。她的立場也與哈佛大學精神科醫師與人類學家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神醫學》（Rethinking Psychiatry, 1988）一書中，對於何謂精神疾病的的立場相近，Kleinman 認為：

「精神疾病是真實的，就像真實世界其他的形式。它們是透過生理與象徵性意義互動，形塑成經驗的結果。……精神醫學的概念、研究方法，甚至資料都鑲嵌在社會系統中。精神醫學的診斷範疇，同時受到歷史、文化與生物學所形塑（Kleinman1988: 3）。」

作為一位醫療專業者，珍恩有系統地呈現生物精神醫學對當代 PTSD 的貢獻。例如：書中指出 PTSD 患者血液中的血清素濃度較低，使他們的中樞神經系統受到刺激時，無法適時反應。血清素傳導的異常，可能影響到創傷後壓力症患者極其常見的憂鬱、憤怒跟攻擊性。

PTSD 也可能產生濃度高到不正常的正腎上腺素（noradrenaline）。此外，顳葉的海馬迴是腦中處理長期記憶的區域，PTSD 患者的海馬迴比正常人小。腦電圖（EEG）的偵測也顯示 PTSD 有不正常的腦活動。表觀遺傳學的發現也指出，PTSD 可能改變創傷倖存者的基因表現，並延續至其子女。

隨著表觀遺傳學、血清素濃度、正腎上腺素的生化指標，或大腦顯影、腦電圖尖端醫療科技的進展，現代科學家在面對人類創傷時仍有許多待解決的謎題。即使如此，對珍恩而言，這些科學生物精神醫學所累積的 PTSD 知識仍提供未來療癒的可能線索。

相較於 1970 年代人文社會科學一些研究中，指出精神疾病診斷「醫療化」（medicalization）背後專業權力的擴張與社會控制的問題（Conrad 1975; Scull 1975），珍恩認為當代神經科學方面的進展，可以幫助我們更清楚察覺 PTSD 如何在人類基因、生理與大腦上留下具破壞性的印記。

身為接受完整精神醫學與創傷訓練的醫師，珍恩肯定生物科學精神醫學對探索人類巨大創傷的生理機轉，具有一定的貢獻。但是她強調面對 PTSD，我們還必須擴大到更多社會文化、歷史、語言、習俗、傳統與宗教等面向的理解，才能避免過度窄化的狹隘框架，以跨領域的多元視角來理解人類整體的創傷。

重整個人創傷敘事的意義做為療癒策略

在這本書中，珍恩透過一個個性虐待、強暴、親密伴侶暴力、威脅性命的意外、大屠殺或戰爭中倖存者的敘事，揭開 PTSD 許多不為人知的面貌。

對於遭受 PTSD 的倖存者而言，這些創傷認知與記憶通常「難以啟齒」，他們往往沒有能力說出完整的故事。此外，典型的創傷倖存者會有不精確的認知，例如：「要是我沒有穿那件洋裝，強暴事件就不會發生」、「如果我就早那麼兩分鐘到那裡，我就能救他一命」，這樣的錯誤認知強化了創傷後壓力症症狀，也掌控了倖存者日後的生活。

從敘事醫學的角度，人類為造成創傷的生命事件賦予意義的能力，使我們有別於其他動物。當一個人深陷長期病痛、創傷混亂的黑暗狀態，敘說的過程有助於再建一個統整的自我。

珍恩在書中也介紹一些臨床心理治療面對 PTSD 的方法，如：認知行為療法（cognitive behavioral therapy）、夢魘的談話意象排演療法、藝術治療、正念訓練等。當倖存者能在被接納與安全的專業環境說出生命的創傷，就交織出新的自我統整的可能性，為過往尋找意義，進而有勇氣展開往後的人生，重建主體的認同。

晚近的醫療社會學（Frank 1995）與醫療人類學領域（Kleinman 1988; Garro 1992），都共同指出了病痛與療癒意義創造（meaning-making）面向的重要性。例如 Gay Becker（1997）指出，人們面對生命世界的斷裂，可以藉著病人訴說自我的故事，重新建構自我及其社會位置。Becker 強調，敘事具有一種積極的建構性能力，透過人們再建構自我斷裂的認同，人們會從中得到反抗或重整自己經驗的能力。

透過二十多年臨床累積的倖存者創傷敘事，珍恩揭示敘事中自我認同的重整能力，必須連結自我、家庭與社群多層面意義交織的修復過程。有時受創者的苦難牽涉到結構暴力下的集體噤聲，述說自己的創傷必須承擔極大的風險，因此 PTSD 的療癒也必須鑲嵌在更寬廣的歷史脈絡中。亦即，PTSD 敘事所涉及的創傷意義參考架構，必須扣連到所處的社會文化與結構制度來理解。

人人都可能是結構暴力的受創者？

PTSD 是一種關係性的社會受苦，也是人類歷史的集體創傷。我們必須創造結合醫療、司法與社會文化的療癒架構。

過去一個世紀中，經歷了兩次世界大戰、非洲與亞洲的去殖民化與獨立建國運動、蘇聯解體，中東的動盪造成敘利亞、阿富汗、伊拉克大量的難民流亡他鄉。地震、海嘯、颶風、核災、恐怖分子的自殺式攻擊等破壞性創傷事件對當事人造成的傷害，也是一種人類集體的社會創傷。

透過隱藏在父親生命史與家族史中，由印巴分治所造成的深層創傷，珍恩試圖揭示 PTSD 是一個不容忽視結構暴力下的問題。

她的觀察也與哈佛大學精神科醫師，同時也是人類學家的 Arthur Kleinman 所提出的「社會受苦」概念相互呼應。Kleinman 認為疾病受苦的經驗，不光是個人，基本上也是社會的，受苦本身是「相互主體性」的（intersubjective），受苦的病人也牽連著所處的社會網絡。

對珍恩來說，PTSD 倖存者的父母、手足、配偶、子女、孫子女等，也會受到不同程度的影響，這是一種關係性的受苦類型。甚至警官、消防員等第一線的人員，都可能是潛在關係網絡的受創者。

此外，所謂受苦是社會的，意味著心理或社會健康問題有其社會結構的根源。社會受苦一方面既源自於政治、經濟、制度的權力如何作用於人們，另一方面也是人們回應這些社會因素及其變遷的方式所造成的結果（Kleinman et al. 1997）。

珍恩在其中一章「我們的世界對創傷的看法」，特別指出對於身處戰爭，衝突頻繁，資源嚴重不足區域的受創者，臨床醫師們承認社會性創傷的根源，是治療很重要的一部分。亦即，PTSD 的社會受苦，其治療必須涵蓋社會性的治療，例如：書中指出中低收入國家估計有兩億五千萬低於五歲的兒童，因為早期童年逆境（adverse childhood experience，簡稱 ACE），暴露於無法發揮個人潛力的風險之下。

ACE 研究宣告一個新的公共承諾，政府必須面對 ACE 背後家庭、社會結構的根源，挹注社會資源創造一個免於暴力的環境，並承認家暴是個公共衛生問題。珍恩在書中也介紹一群德國心理學家延續 1980 年代在拉丁美洲發展的見證療法（testimony therapy），創造出敘事暴露療法（narrative exposure therapy，簡稱 NET）。透過 NET 的程序讓倖存者能夠把他們的創傷經驗，結合社會、國家制度的設計，在病患的同意下，將他們的匿名證言送到人權機構去，為人權侵犯留下紀錄。書中也介紹為印巴分治的歷史事件所成立的倖存者聯絡檔案庫，透過個人生命史與集體創傷的歷史建構，不只指向倖存者的個人療癒，也是讓失序的社會秩序得以復原的基礎工程。

透過二十多年專業累積的經驗，珍恩醫師要追問在難以啟齒的創傷後，是什麼培養了人的韌性。透過這本書，她反省臨床精神醫學下「復原」被窄化為消除疾病症狀（symptom），回到某種生病之前（pre-illness）的狀態，凸顯了僅從個人病理化角度出發復原模式的限制，她也開創了一種人類面對深層創傷帶有希望的典範轉移模式。

珍恩強調結合跨領域的多元視角，指出面對 PTSD 除了精神醫療、心理治療，仍必須擴大到法律、司法與社會文化的療癒架構，創傷的療癒也涉及診斷背後政治、社會、文化與歷史不正義結構的改變旅程。

參考文獻：

1. Becker, G. 1997. Disrupted lives: How people create meaning in a chaotic world. Berkeley, CA: University of California Press
2. Conrad, Peter .1975. “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior.” Social Problems 23: 12-21.
3. Frank, A. W. 1995. The wounded storyteller: Body, illness and ethics. Chicago, IL: University of Chicago Press.
4. Garro, L. C. 1992. Chronic illness and the construction of narratives. In M. J. D. V. Good, P. E. Brodwin, B. J. Good, & A. Kleinman (Eds.), Pain as human experience: An anthropological perspective (pp. 100-137). Berkeley, CA: University of California Press.
5. Kleinman, A. 1988. Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: The Free Press.
6. Kleinman, A., Das, V., and M. Lock. 1997. Social Suffering. Berkely: University of California Press.
7. Scull, Andrew T. 1975. “From Madness to Mental Illness: Medical Men
   as Moral Entrepreneurs.” Archives of European Sociology 16(2): 218- 251.

——本文為書籍導讀《讓心裡的傷不倒帶：一位精神科醫師對創傷後壓力症最溫柔懇切的臨床紀實，與最前線的療癒科學研究》，2020 年 7 月，臉譜出版

看完DSM-5診斷準則的第一個感覺是，診斷整個被放寬了。過去很多模糊空間，被說明的更加清楚，白紙黑字被定義出來，迴旋空間變得較小，能自由心證的地方減少，個人好惡也可以被減到最低。也許這在區辨診斷上是好事，大家都有清楚的準則可遵守，個人可以解釋的空間縮小，「敏感性」與「特異度」也會大幅提高。

看完之後，將需要注意之地方，一一說明如下：

1.低成就分數被確認：

至少要1.5個標準差以下（或者是標準分數78分以下）。雖然它接受單一分測驗較差也要被考慮進去，但它只接受標準化的成就測驗的結果。它也特別說明在臨床應用上，雖然有可能標準會降低，如一個標準差就可以，但這樣的考量，是要考量個案整體狀態，包含其過去病史。這樣的好處是，就不會有念了資優班的學生，因為在班上是倒數，家長就跑來爭取自己的孩子是學障。關於成就與智能到底要差多少，個人覺得應該回到統計上看待這個問題。先前已經討論過，請見「如何判斷學習障礙個案其智力與能力之間的落差。」

2.學習困難在正式就學後才算數：

這件事情重新說明也好，所謂的正式就學是指正規的學校教育，幼稚園當然不能算進來。這樣就不會有五歲的孩子，跑來門診說要鑑定是否為學障（這樣的個案我們也遇過）。都還沒正式學習，就擔心跟不上，天底下還有什麼比這個更荒謬的事。坊間有一些奇奇怪怪的宣傳，說從很小的年紀就能確定是否學障，請把它們當作天方夜譚吧。

3.重新說明何謂「特殊」學習障礙（Specific Learning Disorder）：

「特殊」的意思有四層含意。學障不是因為智能不足、發展遲緩、聽力或視覺問題、神經學或動作疾患所造成（這裡與之前不同，以前智能不足的人，可以多一個學習障礙的額外診斷，現在不用了）；學障也不是因為外在因素，如經濟、環境、曠課、缺少教育所導致；學障更不是因為神經症狀所致（與第一點有部分重疊）；學障可能只發生在單一的學習技巧上，如念讀單一文字、數字概念等。

4.不要因為單一資料就確認是學習障礙：

完成廣泛性的評估是重要的，要綜合醫學、發展、教育及家庭資料。這些東西包含過去與現在功能的比較；學業、職業、社會功能狀態；學校報告；在學習上做了什麼努力；學業成績；過去與現在的標準化測驗之結果。

5.特別說明成年人也可能為學障個案：

以神經發展的角度而言，特殊的障礙肯定會一直延續下去。若其障礙沒有變化的話，就不需要再重新衡鑑一次。當然另外一個背後的理由是，在台灣幾乎沒有測驗工具可以使用在成人身上。很難評估，就沒有資料，也不能說上甚麼話。臨床上也遇過念大學才來說自己是學障的，這真是考驗大家的功力啊！

6.次分類變得較為概略：

DSM-Ⅳ有很清楚的次分類，但到DSM-5上，雖然有說明次分類，但變得很簡單。這與臨床上的觀察相符合，我們很難找到單一有問題的人，通常都是全部攪在一起的。有閱讀障礙，可以想見會影響數學運算、寫字、寫文章。在臨床這麼長一段時間，從沒遇過只有單純數學有困難或寫字有困難而無其他閱讀困難的人。

7.沒有NOS（Not Otherwise Specified）：

因為次分類被模糊掉了，當然NOS也沒有必要存在。所以往後沒有垃圾桶，垃圾不能往外丟。大家只能放在特殊學習障礙（Specific Learning Disorder）之下，並說明個案到底是哪一些面向有問題。

8.嚴重程度的區分：

DSM-Ⅳ在嚴重程度上未做區分，現在必須區分輕微、中等、嚴重。輕微是只有一到兩個面向有問題，如果提供適當協助，就可以順利度過學校生活。個人認為這一點在未來大概會成為重大爭議。在以前，若照這樣的說明，大概不會被放進學障之中，有協助就有進步，很難說真的有障礙。真實存在的障礙，應該是指即使協助也無法恢復，如智能不足的孩子，不會因為資源介入，智能就提升。另外，中度與重度的區分在DSM-5中的說明，從字面上唯一的區辨是無法精通與完全學不會，中度可以學會部分，但重度完全不行。但這肯定會是一個問題，因為大部分的人到最後都會學到一點點替代方式，來協助自己的困難。那「輕微」與「重度」在分類上意義就不大，大部分的人都會被分到「中度」這個類別上來。「嚴重度區分」這一大段有很多可以討論的空間。我不知道這個準則為何被寫成這樣，但很有可能在DSM-6上會做修正（這是我個人的推測，我們就看看未來會發生什麼事好了）。

放寬是有好有壞沒錯，好處是真的有困難的人會更容易進到協助系統中，但壞處也在這裡，很多根本不需要協助的人，會用各種手段吵著要進來。通常這種家長社經地位高，資源已經夠豐厚，但卻要特教與醫療系統幫忙背書。過去跟很多這種家長交手過，非得要拿到診斷書，擠進雄中與台大不可。假如他們成功進了第一志願，是因為手上有學習障礙的診斷書，這兩個互相悖反之事，居然可以同時並行，這不是自相矛盾嗎？家長們全然忘記進去跟念完是兩件事，一定要將自己的孩子推去當砲灰才甘心，讓學習過程充滿痛苦，甚至全然的喪失自信，完全不管教育本來的目的。

有的家長拿到報告之後，對結果不滿意，打電話過來，希望可以將我們測試的工具，讓他帶回去看看有沒有問題。這就跟去醫院做了CT，照完之後覺得不滿意，跟醫院抱怨，覺得醫院的機器有問題，要整台搬回去檢查一樣。你說醫院有可能會答應嗎？

現今在DSM-Ⅳ之下，狀況已經多不勝數。以台灣的發展，未來一定會改用DSM-5。這也許是不得不走的路，但平心而論，醫療界與教育界真的準備好了嗎？

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

文獻資料：

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.