洪蘭的自由意志

本文與 美商德州博藝社科技 HEART 合作，泛科學企劃執行。

提到台灣令人焦慮的交通，多數人會想到都市裡的壅塞車潮，但真正致命的「塞車」，其實正悄悄發生在我們體內的動脈之中。

這場無聲的危機，主角是被稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白（ Low-Density Lipoprotein，簡稱 LDL ）。它原本是血液中運送膽固醇的貨車角色，但當 LDL 顆粒數量失控，卻會開始在血管壁上「違規堆積」，讓「生命幹道」的血管日益狹窄，進而引發心肌梗塞或腦中風等嚴重後果。

科學家們還發現一個令人困惑的現象：即使 LDL 數值「看起來很漂亮」，心血管疾病卻依然找上門來！這究竟是怎麼一回事？沿用數十年的健康標準是否早已不敷使用？

膽固醇的「好壞」之分：一場體內的攻防戰

膽固醇是否越少越好？答案是否定的。事實上，我們體內攜帶膽固醇的脂蛋白主要分為兩種：高密度脂蛋白（High-Density Lipoprotein，簡稱 HDL）和低密度脂蛋白（ LDL ）。

想像一下您的血管是一條高速公路。HDL 就像是「清潔車隊」，負責將壞膽固醇（ LDL ）運來的多餘油脂垃圾清走。而 LDL 則像是在血管裡亂丟垃圾的「破壞者」。如果您的 HDL 清潔車隊數量太少，清不過來，垃圾便會堆積如山，最終導致血管堵塞，甚至引發心臟病或中風。

因此，過去數十年來，醫生建議男性 HDL 數值至少應達到 40 mg/dL，女性則需更高，達到 50 mg/dL（ mg/dL 是健檢報告上的標準單位，代表每 100 毫升血液中膽固醇的毫克數）。女性的標準較嚴格，是因為更年期後]pacg心血管保護力會大幅下降，需要更多的「清道夫」來維持血管健康。

相對地，LDL 則建議控制在 130 mg/dL 以下，以減緩垃圾堆積的速度。總膽固醇的理想數值則應控制在 200 mg/dL 以內。這些看似枯燥的數字，實則反映了體內一場血管清潔隊與垃圾山之間的攻防戰。

那麼，為何同為脂蛋白，HDL 被稱為「好」的，而 LDL 卻是「壞」的呢？這並非簡單的貼標籤。我們吃下肚或肝臟製造的脂肪，會透過血液運送到全身，這些在血液中流動的脂肪即為「血脂」，主要成分包含三酸甘油酯和膽固醇。三酸甘油酯是身體儲存能量的重要形式，而膽固醇更是細胞膜、荷爾蒙、維生素D和膽汁不可或缺的原料。

這些血脂對身體運作至關重要，本身並非有害物質。然而，由於脂質是油溶性的，無法直接在血液裡自由流動。因此，在血管或淋巴管裡，脂質需要跟「載脂蛋白」這種特殊的蛋白質結合，變成可以親近水的「脂蛋白」，才能順利在全身循環運輸。

肝臟是生產這些「運輸用蛋白質」的主要工廠，製造出多種蛋白質來運載脂肪。其中，低密度脂蛋白載運大量膽固醇，將其精準送往各組織器官。這也是為什麼低密度脂蛋白膽固醇的縮寫是 LDL-C (全稱是 Low-Density Lipoprotein Cholesterol )。

當血液中 LDL-C 過高時，部分 LDL 可能會被「氧化」變質。這些變質或過量的 LDL 容易在血管壁上引發一連串發炎反應，最終形成粥狀硬化斑塊，導致血管阻塞。因此，LDL-C 被冠上「壞膽固醇」的稱號，因為它與心腦血管疾病的風險密切相關。

高密度脂蛋白（HDL） 則恰好相反。其組成近半為蛋白質，膽固醇比例較少，因此有許多「空位」可供載運。HDL-C 就像血管裡的「清道夫」，負責清除血管壁上多餘的膽固醇，並將其運回肝臟代謝處理。正因為如此，HDL-C 被視為「好膽固醇」。

過去數十年來，醫學界主流觀點認為 LDL-C 越低越好。許多降血脂藥物，如史他汀類（Statins）以及近年發展的 PCSK9 抑制劑，其主要目標皆是降低血液中的 LDL-C 濃度。

然而，科學家們在臨床上發現，儘管許多人的 LDL-C 數值控制得很好，甚至很低，卻仍舊發生中風或心肌梗塞！難道我們對膽固醇的認知，一開始就抓錯了重點？

傳統判讀失準？LDL-C 達標仍難逃心血管危機

早在 2009 年，美國心臟協會與加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項大型的回溯性研究。研究團隊分析了 2000 年至 2006 年間，全美超過 13 萬名心臟病住院患者的數據，並記錄了他們入院時的血脂數值。

結果發現，在那些沒有心血管疾病或糖尿病史的患者中，竟有高達 72.1% 的人，其入院時的 LDL-C 數值低於當時建議的 130 mg/dL「安全標準」！即使對於已有心臟病史的患者，也有半數人的 LDL-C 數值低於 100 mg/dL。

這項研究明確指出，依照當時的指引標準，絕大多數首次心臟病發作的患者，其 LDL-C 數值其實都在「可接受範圍」內。這意味著，單純依賴 LDL-C 數值，並無法有效預防心臟病發作。

科學家們為此感到相當棘手。傳統僅檢測 LDL-C 總量的方式，可能就像只計算路上有多少貨車，卻沒有注意到有些貨車的「駕駛行為」其實非常危險一樣，沒辦法完全揪出真正的問題根源！因此，科學家們決定進一步深入檢視這些「駕駛」，找出誰才是真正的麻煩製造者。

LDL 家族的「頭號戰犯」：L5 型低密度脂蛋白

為了精準揪出 LDL 裡，誰才是最危險的分子，科學家們投入大量心力。他們發現，LDL 這個「壞膽固醇」家族並非均質，其成員有大小、密度之分，甚至帶有不同的電荷，如同各式型號的貨車與脾性各異的「駕駛」。

早在 1979 年，已有科學家提出某些帶有較強「負電性」的 LDL 分子可能與動脈粥狀硬化有關。這些帶負電的 LDL 就像特別容易「黏」在血管壁上的頑固污漬。

台灣留美科學家陳珠璜教授、楊朝諭教授及其團隊在這方面取得突破性的貢獻。他們利用一種叫做「陰離子交換層析法」的精密技術，像是用一個特殊的「電荷篩子」，依照 LDL 粒子所帶負電荷的多寡，成功將 LDL 分離成 L1 到 L5 五個主要的亞群。其中 L1 帶負電荷最少，相對溫和；而 L5 則帶有最多負電荷，電負性最強，最容易在血管中暴衝的「路怒症駕駛」。

2003 年，陳教授團隊首次從心肌梗塞患者血液中，分離並確認了 L5 的存在。他們後續多年的研究進一步證實，在急性心肌梗塞或糖尿病等高風險族群的血液中，L5 的濃度會顯著升高。

L5 的蛋白質結構很不一樣，不僅天生帶有超強負電性，還可能與其他不同的蛋白質結合，或經過「醣基化」修飾，就像在自己外面額外裝上了一些醣類分子。這些特殊的結構和性質，使 L5 成為血管中的「頭號戰犯」。

當 L5 出現時，它並非僅僅路過，而是會直接「搞破壞」：首先，L5 會直接損傷內皮細胞，讓細胞凋亡，甚至讓血管壁的通透性增加，如同在血管壁上鑿洞。接著，L5 會刺激血管壁產生發炎反應。血管壁受傷、發炎後，血液中的免疫細胞便會前來「救災」。

然而，這些免疫細胞在吞噬過多包括 L5 在內的壞東西後，會堆積在血管壁上，逐漸形成硬化斑塊，使血管日益狹窄，這便是我們常聽到的「動脈粥狀硬化」。若這些不穩定的斑塊破裂，可能引發急性血栓，直接堵死血管！若發生在供應心臟血液的冠狀動脈，就會造成心肌梗塞；若發生在腦部血管，則會導致腦中風。

L5：心血管風險評估新指標

現在，我們已明確指出 L5 才是 LDL 家族中真正的「破壞之王」。因此，是時候調整我們對膽固醇數值的看法了。現在，除了關注 LDL-C 的「總量」，我們更應該留意血液中 L5 佔所有 LDL 的「百分比」，即 L5%。

陳珠璜教授也將這項 L5 檢測觀念，從世界知名的德州心臟中心帶回台灣，並創辦了美商德州博藝社科技（HEART）。HEART 在台灣研發出嶄新科技，並在美國、歐盟、英國、加拿大、台灣取得專利許可，日本也正在申請中，希望能讓更多台灣民眾受惠於這項更精準的檢測服務。

一般來說，如果您的 L5% 數值小於 2%，通常代表心血管風險較低。但若 L5% 大於 5%，您就屬於高風險族群，建議進一步進行影像學檢查。特別是當 L5% 大於 8% 時，務必提高警覺，這可能預示著心血管疾病即將發作，或已在悄悄進展中。

對於已有心肌梗塞或中風病史的患者，定期監測 L5% 更是評估疾病復發風險的重要指標。此外，糖尿病、高血壓、高血脂、代謝症候群，以及長期吸菸者，L5% 檢測也能提供額外且有價值的風險評估參考。

隨著醫療科技逐步邁向「精準醫療」的時代，無論是癌症還是心血管疾病的防治，都不再只是單純依賴傳統的身高、體重等指標，而是進一步透過更精密的生物標記，例如特定的蛋白質或代謝物，來更準確地捕捉疾病發生前的徵兆。

您是否曾檢測過 L5% 數值，或是對這項新興的健康指標感到好奇呢？

你應該看過一些圖，例如「旋轉的舞者」或「前進的騎士」，聽說這些圖可以判斷你是左腦人還是右腦人。

然而這些傳聞可能純屬謠言，或說是偽科學。因為一來，僅要你判斷舞者或騎士方向，無法確認你擅長用左腦還是右腦；二來不管你進行的是理性的思考，還是感性的創意，兩側的大腦都要同時使用。不管科不科學，所謂的左腦右腦開發，恐怕是史上最廣為流傳的心理學迷思吧！

正常人左右腦之間，會透過胼胝體（corpus callosum）來溝通訊息。可是，在醫療倫理未像今天這樣良好建立的時代，神經外科醫師會為癲癇病患進行一種手術，把胼胝體咔嚓切掉，讓大腦不正常的同步放電侷限在一個腦半球，減輕癲癇發作時的症狀。

胼胝體被咔嚓掉的病患，日常生活裡的人格、認知和心理，似乎沒啥重大改變，直到加州理工學院的羅傑．斯佩里（Roger W. Sperry，1913－1994）和他的學生找來裂腦人進行一系列設計巧妙的實驗，發現阻斷左右腦之間的互通有無、讓左右腦不知道另一個腦半球在想啥，會產生不少有趣的實驗結果，也揭露出腦功能側化（Lateralization of brain function）的發現。

當左右腦不能溝通，會發生什麼事？

羅傑．斯佩里因裂腦人的研究榮獲 1981 年諾貝爾生理醫學獎，當時功勞最大的學生是葛詹尼加（Michael S. Gazzaniga），他們共同在加州理工設計一系列實驗，探討裂腦人在語言、視覺和運動上的變化，透過那些實驗，他們發現一些神經認知過程，有左右腦功能側化的現象，也就是主要會由一個腦半球掌管。

此外，他們也發現左腦主要負責說話和語言能力，右腦主要掌管空間和面部辨識。在裂腦人左右腦無法溝通的情況下，研究人員分別讓左右眼觀看不同圖像，實驗者居然可以掰出自以為合理的解釋，例如給右腦看一個雪鏟，左腦看雞爪，實驗者分別用左手指著雪鏟、右手指著雞爪，說鏟子是用來清雞糞的。

裂腦研究的啟示是，大腦並不像學界曾經認定的同質化處理信息，相反的，腦組織會特化成不同模組和迴路來進行特化功能。

這個啟示是個典範轉移，因為當時美國心理學界主導的是行為主義，主張心理學應該研究「可以被觀察和直接測量的行為」，反對研究「沒有科學根據的意識」。

可是葛詹尼加創意的認知神經科學，卻開啟了對意識的科學研究，也因為認識到腦是由不同模組和迴路組成的，葛詹尼加在《我們真的有自由意志嗎？》（Who’s in Charge？: Free Will and the Science of the Brain）一書中主張：腦中沒有一個主導的命令中心，「自我」和「自由意志」都是幻覺，意識是腦整體平行而分散地運作下由「解譯器」產生的（詳情請參見《我們真的有自由意志嗎？》）。

一窺腦科學家的科學與人性面

《切開左右腦：葛詹尼加的腦科學人生》（Tales from Both Sides of the Brain: A Life in Neuroscience）是羅傑．斯佩里高徒葛詹尼加的自傳。葛詹尼加除了是位優異的學者，也相信科學家必須和社會大眾溝通，所以也寫了《大腦、演化、人》（Human: The Science behind What Makes Us Unique）、《社交大腦》（The Social Brain）、《心智問題》（Mind Matters）、《自然界的心智》（Nature’s Mind）、《倫理的腦》（The Ethical Brain）、《我們真的有自由意志嗎？》等科普書。

葛詹尼加的教職經歷很豐富，曾兩度在他的母校達特茅斯學院（Dartmouth College）任教，也兩度待過加州大學聖塔巴巴拉分校，還有在筆者我的母校加州大學戴維斯分校創立的神經科學研究中心，中間還待過紐約大學、紐約州立大學石溪分校、康乃爾大學醫學院等。此外，他創辦了《認知神經科學期刊》，還創建了認知神經科學學會。

《切開左右腦》中，葛詹尼加描述他們研究的進行過程以及科學上的意義。他一開始主要的研究是透過裂腦人進行，隨著技術的進步，他們可以利用更先進的儀器探討大腦功能，如 CT、fMRI、PET、SPECT、MEG 等等，非專家的讀者不見得需要知道這些縮寫的詳細內容，但這般在技術上與時俱進，對科學研究而言是非常重要的。

他也談到生活中相關的決定，如搬家、婚姻、旅行等等，在《切開左右腦》中讓人見識到頂尖科學家的人性層面；另外還有在團隊、期刊、學會、研討會和研究單位創建等過程中，他如何和許多學者、甚至是媒體人及政治家建立了深厚友誼，以及受到許多貴人的相助，可以看出科學研究不是單打獨鬥，人緣好也是很重要的。

整本書，完全沒有談到 KPI、SCI 和期刊論文點數，只有對研究旺盛強烈的好奇心，不像今天亞洲多國學者在政府搞不清楚狀況下，被套牢在拚論文篇數和點數的困境裡；何況從書中葛詹尼加多次在不同大學院校擔任主管、和上層應對打交道的經驗來看，愈有效率的方式往往是愈有彈性的，被一大堆規定綁死、疲於和官僚打交道，只會扼殺一流的創意、製造二流的成果。

如果你對腦科學和神經科學感興趣，《切開左右腦》是本必讀讀物。而如果是想要獻身科學研究或者只想要瞭解相關工作，《切開左右腦》同樣是本很好的參考讀物！

本文原刊登於閱讀最前線【GENE 思書軒】，並同步刊登於 The Sky of Gene。

或許你聽過棉花糖實驗，但是身為成人或青少年，棉花糖恐怕不算啥誘惑了，不過如果是金錢、榮耀、高富帥／白富美、高熱量食物、電動遊戲……呢？我們目前能抗拒誘惑，是否只是心中真正想得到的東西還未出現，又或者真是自己自制力真的特強？

棉花糖的實驗，如何討論自制力？

廣為人知的史丹佛棉花糖實驗（Stanford Marshmallow Experiment），是 1966 年到 1970 年代早期，史丹佛大學心理學家沃爾特．米歇爾在幼兒園進行的一系列關於自制力的心理學經典實驗。心理學家召集六百多名四歲兒童進行了一場簡單的實驗。每位孩子在房間裡獨處十五分鐘，面對桌上一顆棉花糖，如果研究人員回來時棉花糖還在桌上，這位孩子會多得到一塊棉花糖作為獎勵。然而若他們吃掉了棉花糖，實驗就此結束，他們也拿不到多一塊棉花糖。如果孩子沒吃掉棉花糖，則會得到第二塊。十五分鐘的等待換得報酬率百分之百的投資，對四歲孩子來說是個很不錯的交易。

不少小孩忍不住把棉花糖吃了，約有三分之一的小孩撐過了十五分鐘，得到了第二塊棉花糖的獎勵。後續的追蹤研究發現，四歲時能忍著沒吃第一塊棉花糖的孩子，長大後學業表現較佳。他們與老師、同學、父母互動較好，收入也較高而且身體也較健康等等。

簡單來說，棉花糖實驗顯示有自制力抗拒誘惑延遲滿足的人，可能在事業和人生有比較好的成就。然而，如果無法忍著不吃棉花糖，是否就注定了未來一事無成？ 有人天生自制力就較強，就像肌肉一樣，有人天生肌肉發達。但自制力能鍛鍊，也像肌肉一樣會痠痛疲憊，；如果自制力可能比智商更重要，那麼我們對下一代的教育，是否更該重視自制力養成？德國著名的神經科學家和科普作家阿希姆‧鮑爾（Joachim Bauer）的《棉花糖的誘惑：從腦神經科學看自制力》（Selbststeuerung: die Wiederentdeckung des freien Willens）談的就是這個問題。

真正的自由意志，來自於「自制」？

《棉花糖的誘惑》的寫作風格和英美科普書不同，很有德式冷靜的論證風格。阿希姆．鮑爾第一章就從哲學、神經科學及心理學的角度抨擊主張人沒有自由意志的神經科學研究和主張。

我在此專欄中介紹過這個主張，包括《我們真的有自由意志嗎？：意識、抉擇與背後的大腦科學》（Who’s in Charge? : Free Will and the Science of the Brain）和《我即我腦：從子宮孕育到阿茲海默症，大腦決定我是誰》（Wij Zijn Ons Brein），都有提到神經科學研究推翻了自由意志等等，證據是在我們的意識作出反應前的些微片刻，下意識（或稱潛意識或無意識）就先有了決定。

但是阿希姆．鮑爾認為如此解讀是個嚴重的誤解，他主要論點是我們的精神活動中，有意識的相對之下僅是一小部分，但意識和潛意識並非單向溝通、而是互相滲透的，潛意識並非自由意志的敵人。

阿希姆．鮑爾主張，真正的自由來自自制，這和千古以來哲人大德的主張一樣。只要我們能夠靜下心來思考，比較不同狀況中各個選項的利弊得失，繼而做出選擇，我們就擁有「自由意志」。他接著論證，人類天生就具有習得自制的能力，前額葉皮質裡的神經網絡是自制力的神經生物基礎，兩歲以前的教養，教導小孩不衝動行事，對妥善自制力的養成格外重要。

如果自由意志也是教育問題，社會經驗會影響大腦發育，那下一代小孩的自制力教育，大人責無旁貸，畢竟如果大人都不可靠，那怎麼奢言要小孩自我節制？阿希姆．鮑爾強調，自制力並不違背人類的真實天性，長久以來都是我們的一大生物功能，使我們在滿足立即需求與達成長期目標之間，取得健康的平衡。的確，人類相較其他靈長類親戚最大的差異之一，就是人類較發達的前額葉皮質，讓人類能夠有理性決策的能力。

如今西方國家邁向成癮社會，讓阿希姆．鮑爾感到擔憂。他探討了德國人的自我節制能力，認為無法抗拒菸酒和飲食習慣的誘惑，造就了一大批不健康的國民。他同時也批評現代媒體的過度使用，讓小孩沉迷網路世界，逃避了真實世界中更多的樂趣。

能抵抗棉花糖誘惑的小孩，長大後也比較健康。因此阿希姆．鮑爾主張，優良的醫學不應僅止於提供患者藥物、手術及療程，而應幫助患者增強心理上的自制潛能，啟動病患生理上的自癒能力；對於病人，他認為疾病的挑戰促使我們重新探索人生，若能藉此強化自我力量的覺醒，就能化危機為轉機，激發對抗阿茲海默症及癌症等重大疾病的潛能。

中庸之道：適度體會誘惑，同理並掌握自制

儘管自制力真的很重要，但《棉花糖的誘惑》的作者是德國人，而東亞社會卻有許多狀況和歐洲文化不同。如東亞社會傳統上極為強調的溫良恭儉讓，就是自制力的不同面向。我們的應試教育，除了考智商，不就是強迫小孩學習延後滿足嗎？在整個教育過程，要求小孩對抗遊樂和兩性交往的誘惑，強迫他們把滿足時間延後十幾廿年到出社會後，然後屆時才責備孩子沒有社交和兩性交往的能力。

另外，自制力應用到了極致，塑造的可能不是人，而是「超理性」的怪物，沒有同理心，無法享受生活的樂趣。一切所作所為都不是為了樂趣，全都是一項又一項的利害算計。其實這樣的人，歷史上不少，如阿道夫．希特勒，就是個野心勃勃、自制力超強的人，難道他對人類造成的苦痛會太少嗎？

因此我認為，要作為一個有同理心的人，中庸之道不是用自制力去抗拒排斥所有誘惑，而該適時適度地體驗一下誘惑的樂趣吧？

本文原刊登於閱讀‧最前線【GENE思書軒】，並同步刊登於The Sky of Gene。