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90秒限時截肢挑戰!《紐約醫情》外科醫生是真有其人—《醫療現場的46個震撼奇想》

時報出版_96
・2017/01/26 ・2673字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

朋友看了美國影集《紐約醫情》(The Knick)裡的場景,驚訝地說不出話來。男主角克里夫.歐文(Clive Owen)替產婦做剖腹手術時,不斷要求自己在一百秒內完成工作,一陣慌亂中,他無法在助手幫忙下控制出血,最後使患者死在手術檯上。我的朋友在不知道影集是否真實的情況下,詢問我相關意見。

  • 《紐約醫情》預告片(內有些微手術畫面)

我利用頻道看了幾次,同時在 Google 查了該影集的背景,之後打電話給朋友,告訴他這樣的情節不是導演譁眾取寵的手法,而是實事求是之後,拍攝出相當接近「史實」的醫學影集。電話那頭的朋友聽了只有苦笑,因為他看了相關網路報導得到的結論,與我說的一樣。

《紐約醫情》的背景是二十世紀初紐約的「尼克博客」(Knickerbocker),由當年以《性.謊言.錄影帶》(Sex, Lies, and Videotape)一片成名的金獎導演史蒂芬.索德柏(Steven Soderbergh)指導。這是他宣布不再拍攝電影之後,轉戰電視的第一部作品,結果因太多詳實、精細的手術場面,讓不少觀眾覺得血腥,甚至作噁,一問世就引發熱烈討論。

歷史中的「柴可瑞醫師」:外科醫學之父威廉.霍斯德

據索德柏所言,他只是進行詳實的醫學研究,儘可能取得歷史資料,藉此凸顯百年前的醫療困境,希望觀眾能珍惜現在的醫療資源。男主角克里夫.歐文扮演的外科醫師約翰.柴可瑞(John Thackery),據說是以現代外科醫學之父威廉.霍斯德(William Halsted)為藍本。

他所處的二十世紀初期,麻醉技術還不夠熟練,沒有高頻電刀提供外科醫師防止手術中出血,抗生素也還沒有發明,侖琴(Wilhelm Conrad Röntgen)才剛因神奇 X 光拿到諾貝爾物理獎。當時外科醫師可以依靠的工具有限,不得不在手術中儘量求快,避免過長的時間使得「出血過多」及「術後感染」的機會增加,造成患者死亡。

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現代外科醫學之父威廉.霍斯德所處的二十世紀初期,麻醉技術還不夠熟練,沒有高頻電刀提供外科醫師防止手術中出血,抗生素也還沒有發明,侖琴才剛因神奇 X 光拿到諾貝爾物理獎。圖/By John H. Stocksdale, Public Domain, wikimedia commons

看到柴可瑞醫師逼迫自己成為一位「快刀手」的劇情,我身為一位心臟外科醫師,相當有感覺,即便現今麻醉技術進步,各種防止出血與精細的工具增加,但是心臟外科手術仍不能避免要求「beat the clock」,和時間賽跑,而且愈快愈好,避免「心肺機」在手術中使用過久,造成病患術後併發症(例如出血、中風、腸胃道出血、洗腎,甚至死亡)的風險增加。如果看了《紐約醫情》使你覺得震撼,在十九世紀中期以前,還沒有使用乙醚(Ether)這種全身麻醉的時代,外科醫師可能會被當成瘋子。以下舉的例子,主角是英國維多利亞時代的著名外科醫師羅伯.林斯頓(Robert Liston)。

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英國維多利亞時代的著名外科醫師羅伯.林斯頓號稱「瘋狂快刀」的外科醫師,手腳俐落、善於創新的好醫師,而且用心照顧病患,甚至發明很多至今仍使用的器械。圖/By Hill & Adamson, Public Domain, wikimedia commons

90 秒完成截肢手術的「瘋狂快刀」

根據二十世紀著名的醫學史作者,同時也是醫師的理查.高登(Richard Gordon)替林斯頓所著的傳記,把他描述成一位有「瘋狂快刀」的外科醫師。林斯頓曾經替一位腳已經壞疽的患者做截肢手術,在過程不小心傷了助手,結果術後沒多久,助手及病患接連死去;也曾因為揮刀動作過大,不小心弄傷在手術檯旁邊觀看的民眾,劃開了他的皮膚,使他因為過度驚嚇而跌倒喪命。你可能覺得故事很誇張,但若能深入瞭解實情就不會覺得驚訝。在那個缺乏麻醉的時代,病患往往被餵了威士忌之後,就被綁在手術檯上,當手術刀劃下,大半患者會被嚇醒,外科醫師只得在病患的哀號聲中,儘快完成手術。

林斯頓的快刀究竟有多快呢?據高登的記錄,他大概九十秒就可以完成截肢手術;曾有一次花了兩分半鐘做截肢手術,還奉送切除睪丸;更誇張的一次手術,只花了四分鐘就將患者四十五磅重的睪丸腫瘤切除乾淨(術後還叫病患用推車將腫瘤一起帶走)。

高登的生花妙筆容易使讀者誤解林斯頓是很隨便的外科醫師,其實正好相反,他是位手腳俐落、善於創新的好醫師,而且用心照顧病患,甚至發明很多至今仍使用的器械。

他十六歲就去讀解剖學校,畢業後沒有多久就通過英國皇家外科醫師學會(Royal College of Surgeons)的認證,成為外科醫師,由於技術不錯,他在愛丁堡醫學院謀得工作,但沒做什麼重要的事,只替教授盜屍五年,供解剖課使用。後來他到了愛丁堡皇家醫院(The Royal Infirmary of Edinburgh)擔任外科醫師,不過也只能當某些教授及醫師的「影子刀手」:辛苦幾年後,卻因為技術太好,被趕出醫院。他寫信向皇家外科醫師學會求助,但流言蜚語使得他四處碰壁,只能當私人醫師,直接去患者家裡做手術。

他最後終於在倫敦大學醫院(University College London Hospital)謀得職位,因為長年累積的經驗,替很多外科醫師不敢碰的患者開刀,而且兢兢業業於治療與照顧患者,最後得到眾人的尊敬,死後甚至被提議立下塑像,以茲紀念。

當你看到高登替他寫的傳記,可能對其中的故事感到好笑或害怕,如同今天我們看到《紐約醫情》的感覺。但我必須說,在林斯頓、柴可瑞醫師所處的時代,他們的行為與其說是「冷血」與「無情」,倒不如說是在為患者尋找活命的機會。和他們處於相同世代的南丁格爾(Florence Nightingale)——這位公認的護理師始祖——在敏銳的觀察後也寫下:

「有太多手術的危險程度直接和手術時間長短成正比,外科醫師的成功和他們的速度成正比!」

因此當你看到林斯頓那個時代的外科醫師不洗醫師服時,不要覺得太奇怪,上面沾的血愈多,表示手術的數量愈多,代表有很多患者找上他。(但即便手術快速執行而成功,患者也可能被外科醫師身上的細菌殺死。)

看完以上故事,希望讀者們能想起導演索德柏的願望,珍惜現有的醫療資源。而我,只能力求自己的技術進步,讓手術做得又快又好,套用汪精衛的詩:「慷慨赴醫院,從容放心頭,引刀成一快,不負外科手!」


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本文摘自《胖病毒、人皮書、水蛭蒐集人:醫療現場的 46 個震撼奇想》,時報出版。

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從PD-L1到CD47:癌症免疫療法進入3.5代時代
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2025/07/25 ・4544字 ・閱讀時間約 9 分鐘

本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作,泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯,那誰來負責逮捕?

許多人第一時間想到的,可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實,我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強,為什麼癌症還是屢屢得逞?關鍵就在於:癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」,騙過免疫系統的菁英部隊;更厲害的,甚至能直接掛上「免查通行證」,讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見,大搖大擺地溜過。

過去,免疫檢查點抑制劑的問世,為癌症治療帶來突破性的進展,成功撕下癌細胞的偽裝,也讓不少患者重燃希望。不過,目前在某些癌症中,反應率仍只有兩到三成,顯示這條路還有優化的空間。

今天,我們要來聊的,就是科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?

科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?/ 圖片來源:shutterstock

免疫療法登場:從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前,我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」,就像威力強大的「七傷拳」,殺傷力高,但不分敵我,往往是殺敵一千、自損八百,副作用極大。接著出現的「標靶藥物」,則像能精準出招的「一陽指」,能直接點中癌細胞的「穴位」,大幅減少對健康細胞的傷害,副作用也小多了。但麻煩的是,癌細胞很會突變,用藥一段時間就容易產生抗藥性,這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀,人類才終於領悟到:最強的武功,是驅動體內的「原力」,也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折,也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

你可能不知道,就算在健康狀態下,平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙,全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制,看到癌細胞就立刻清除。但,癌細胞之所以難纏,就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中,有一批受過嚴格訓練的菁英,叫做「T細胞」,他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,這個偽裝的學名,「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」,縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時,T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」,叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」,簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時,就等於是在說:「嘿,自己人啦!別查我」,也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子,這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨,等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號,因此 T 細胞就真的會被唬住,轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 (immune checkpoints)」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」,作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效,T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋,重新發動攻擊!

狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,也就是「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, 縮寫PD-L1) 」/ 圖片來源:shutterstock

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草,理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用;標靶藥物雖然有效,不過在用藥一段期間後,終究會出現抗藥性;而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤,所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者,也能獲得比起化療更長的存活期,以及較好的生活品質。

不過,儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局,這些年下來,卻仍有些問題。

CD47來救?揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破,但還是有不少挑戰。

首先,是藥費昂貴。 雖然在台灣,健保於 2019 年後已有條件給付,但對多數人仍是沉重負擔。 第二,也是最關鍵的,單獨使用時,它的治療反應率並不高。在許多情況下,大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說,仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果,而且治療反應又比較慢,必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說,這種「沒把握、又得等」的療程,心理壓力自然不小。

為什麼會這樣?很簡單,因為這個方法的前提是,癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢?

想像一下,整套免疫系統抓壞人的流程,其實是這樣運作的:當癌細胞自然死亡,或被初步攻擊後,會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時,體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動,把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說,它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

接著,巨噬細胞會把這個特徵,發布成「通緝令」,交給其他免疫細胞,並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」,就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

當癌細胞死亡後,會留下「抗原」。體內的「巨噬細胞」會採集並分析這些特徵,並發布「通緝令」給其它免疫細胞,T細胞一旦學會辨識特徵,就能精準出擊,獵殺所有癌細胞。/ 圖片來源:shutterstock

而PD-1/PD-L1 的偽裝術,是發生在最後一步:T 細胞正準備動手時,癌細胞突然高喊:「我是好人啊!」,來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢?如果第一關,巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題,根本沒發通緝令呢?

這正是更高竿的癌細胞採用的策略:它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子,就像一張寫著「自己人,別吃我!」的免死金牌,它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α,SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號,大腦就會自動判斷:「喔,這是正常細胞,跳過。」

結果會怎樣?巨噬細胞從頭到尾毫無動作,癌細胞就大搖大擺地走過警察面前,連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布,T 細胞自然也就毫無頭緒要出動!

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中,癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有!

為了解決這個問題,科學家把目標轉向了這面「免死金牌」,開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路,可說是一波三折。

不只精準殺敵,更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥,就像打造一把神兵利器,太強、太弱都不行!

第一代 CD47 藥物,就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」,你可以想像是超強力膠帶,直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時,這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc,這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子,吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了!CD47 不只存在於癌細胞,全身上下的正常細胞,尤其是紅血球,也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果,第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略,完全不分敵我,導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊,造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小,導致一些備受矚目的藥物,例如美國製藥公司吉立亞醫藥(Gilead)的明星藥物 magrolimab,在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病(AML)的單株抗體藥物。

太猛不行,那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體,而是改用「融合蛋白」,也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置,但結合力比較弱,特別是跟紅血球的 CD47 結合力,只有 1% 左右,安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元,收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白,可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上,TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622,則是在6月29號,研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

但第二代也有個弱點:為了安全,它對癌細胞 CD47 的結合力,也跟著變弱了,導致藥效不如預期。

於是,第三代藥物的目標誕生了:能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力,但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」?

為了找出這種神兵利器,科學家們搬出了超炫的篩選工具:噬菌體(Phage),一種專門感染細菌的病毒。別緊張,不是要把病毒打進體內!而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造,再加上AI的協助,就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後,就開始配對流程:

  1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖,能打開的通通淘汰!
  2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖,從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」!

接著,就是把這把「神鑰」的結構複製下來,大量生產。可能會從噬菌體上切下來,或是定序入選噬菌體的基因,找出最佳序列。再將這段序列,放入其他表達載體中,例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」,就大功告成了!

目前這領域的領頭羊之一,是美國的 ALX Oncology,他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1,對巨噬細胞的吸引力較弱,需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的,是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台,從上億個可能性中,篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時,他們選擇的標籤蛋白 IgG4,是巨噬細胞比較「感興趣」的類型,理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中,就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點,有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外,還有漢康生技的FBDB平台技術,這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如,把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果,多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑,到破解「免死金牌」的 CD47 藥物,再到利用 AI 和噬菌體平台,設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說,最棒的好消息,莫過於這些免疫療法,從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力,都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」,帶來了更多的希望。

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防止傳播、減少傷害,疫苗順序沒有標準答案
寒波_96
・2021/02/19 ・3188字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 523 ・七年級

COVID-19(武漢肺炎、新冠肺炎)肆虐之下,研發疫苗的速度破紀錄,各國開始大規模使用。台灣指揮中心表示,由 Astra Zeneca 與牛津大學合作研發的疫苗,總共 130 萬劑將提供給非聯合國成員,台灣也涵蓋在內。好消息是,台灣也要有疫苗了!

目前看來,這款疫苗的安全性沒有明顯的問題。需要接種兩次,之間間隔數週。之前研究發現,這款疫苗的效果會受到劑量影響;合適運用的話,絕大部分接種者都能獲得足夠的保護力,算是第一流的疫苗。

疫苗!圖/business-standard

疫苗有限,兩類人優先施打

台灣不知道能分到多少,反正一開始人數一定不太多。問題是誰要先打?此一問題沒有標準答案。我個人的最高指導原則是:

減少傷害最關鍵

武漢肺炎這種傳染病,很容易傳染,而且所有人感染的機率差不多,一不留心,短時間內也能廣傳給很多人;但是不同人感染後的症狀差異非常大,最輕微的跟沒事一樣,最嚴重的卻會死掉。

考慮到疾病的性質,兩大關鍵為:防止傳播減少殺傷

因此接種疫苗的順序,兩類人應該優先。一種是老人、過重、有糖尿病、心血管等疾病病史的高風險群。他們受到傷害的機率比其他人更高,若是感染,將會耗用不成比例的醫療資源。保護他們,可以減少傷亡,也能舒緩醫療壓力。

另一種是醫師、護理師等醫療相關的人員。他們接觸到病毒的機率最高,假如感染,更容易傳播出去,而且他們會接觸到的人,不少還是高風險群。

同樣的道理,工作性質會接觸許多人的司機、外送員等等,英文稱之為「essential worker」的工作人員,應該排在醫療相關人員後面。讓這些人接種疫苗,能降低他們得疫後傳播的機率,也能更安心工作,不用每天提心吊膽。

疫苗有限之下,由這兩類人優先,絕大部分人都同意。但是硬是二選一的話,高風險群和醫療人員,又是誰該優先?這個問題沒有標準答案,必需視狀況決定。

桃園醫院本土傳染事件,最終 21 人確診。圖/指揮中心

防止傳播減少殺傷、節省醫療資源

台灣今年已經累積 19 人確診的本土感染事件,顯現病毒的傳播能力相當驚人,即使有口罩等防護措施,依然有少數人被成功傳染。要不是台灣習於高強度防疫,以及迅速疏散醫院病患、隔離接觸者的反應速度,可以預期病毒將傳播更廣。

此次傳染的源頭來自照顧患者的醫師,還有幾位被他傳染的醫師與護理師,導致後續傳播。

假如這些醫療工作者曾經接種疫苗,已經具備保護力,那麼大部分確診都不會發生。這就是讓醫療人員優先接種,能帶來的價值。

然而另一方面,假如百密終有一疏,無法完全避免感染,也必需考量減少殺傷力,以及舒緩醫療壓力的面向。

不同人得疫的差別很大,即使光看台灣的紀錄,這 19 位本土確診者,以及數百位境外感染的確診者,都顯示出明顯的差異。少數高風險群需要長期治療,甚至不幸去世;其餘大部分確診者卻是輕微到沒有症狀,不怎麼耗費醫療資源。

例如傳染醫師導致本土疫情的源頭,在美國感染的 812 號老先生,至今住院超過一個月。而最新去世的 799 號確診者,是 70 多歲,有心血管病史的英國境外感染者,感染超過 48 天,住院超過 30 天後去世。

為了這些低比例的高風險感染者,需要投入不成比例的人力與醫療資源照顧,還有傳染的風險。由此觀之,

如果能減少高風險群確診的數量,不但能減少重症與死亡的人數,還能節省寶貴的醫療資源,減少接觸者,特別是醫護人員被傳染的機率。

假如接觸確診者的醫療人員,先接種過疫苗而具備保護力,便能避免後續的傳播。圖/指揮中心

誰該先打疫苗,沒有標準答案

前面說的都是關鍵,但是哪件事更重要呢?

在疫情非常嚴重的地區,保護醫療人員應該更優先。因為新的感染者源源不絕,短期內疫苗肯定無法減少需要治療的病患數量;假如醫師、護理師確診,即使多數本身不會有大礙,卻也需要隔離,有一段時間無法工作,便會造成醫療短缺。

如現在的美國、英國、南非等地,新的重症者不斷湧進醫院,急需醫療人力。疫情嚴重之際,醫療人力不可或缺,必需優先保護相關的工作人員,他們便應該是疫苗首選。

相比之下,台灣、紐西蘭等不嚴重的地區,考慮不一樣。在感染機率不高,醫療資源也不算吃緊之下,減少傷害可能更重要。醫療工作人員感染後,出事機率不至於比一般人高多少;但是高風險群一旦得疫,不只容易重症甚至死亡,也會耗費大量資源。此一狀況下,優先保護高風險群是合理的想法。

誰先施打疫苗沒有絕對標準答案,唯減少傷害才是最終目標。圖/Pexels

照我的觀點,似乎台灣的高風險群該先於醫療人員,但是考量士氣和安心感等因素,讓醫療人員優先或許也利大於弊。

而且以台灣幾乎沒有傳染源的現狀,假如在確診者的病床前就能阻斷感染,也能大幅降低醫院內和社區中,高風險群的接觸機率。

誰該先打疫苗,這個問題沒有標準答案,上述都只是大原則,實際上另有許多考量。比方說現在手上有多少疫苗、未來多久以後會有多少疫苗,也是重要因素。

疫苗有限,一定有人先打,有人後打,但是每個人的意見都有道理,都是正確的。

延伸閱讀

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

COVID-19 疫苗施打前,那些你該知道的事!

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寒波_96
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生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。

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90秒限時截肢挑戰!《紐約醫情》外科醫生是真有其人—《醫療現場的46個震撼奇想》
時報出版_96
・2017/01/26 ・2673字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

朋友看了美國影集《紐約醫情》(The Knick)裡的場景,驚訝地說不出話來。男主角克里夫.歐文(Clive Owen)替產婦做剖腹手術時,不斷要求自己在一百秒內完成工作,一陣慌亂中,他無法在助手幫忙下控制出血,最後使患者死在手術檯上。我的朋友在不知道影集是否真實的情況下,詢問我相關意見。

  • 《紐約醫情》預告片(內有些微手術畫面)

我利用頻道看了幾次,同時在 Google 查了該影集的背景,之後打電話給朋友,告訴他這樣的情節不是導演譁眾取寵的手法,而是實事求是之後,拍攝出相當接近「史實」的醫學影集。電話那頭的朋友聽了只有苦笑,因為他看了相關網路報導得到的結論,與我說的一樣。

《紐約醫情》的背景是二十世紀初紐約的「尼克博客」(Knickerbocker),由當年以《性.謊言.錄影帶》(Sex, Lies, and Videotape)一片成名的金獎導演史蒂芬.索德柏(Steven Soderbergh)指導。這是他宣布不再拍攝電影之後,轉戰電視的第一部作品,結果因太多詳實、精細的手術場面,讓不少觀眾覺得血腥,甚至作噁,一問世就引發熱烈討論。

歷史中的「柴可瑞醫師」:外科醫學之父威廉.霍斯德

據索德柏所言,他只是進行詳實的醫學研究,儘可能取得歷史資料,藉此凸顯百年前的醫療困境,希望觀眾能珍惜現在的醫療資源。男主角克里夫.歐文扮演的外科醫師約翰.柴可瑞(John Thackery),據說是以現代外科醫學之父威廉.霍斯德(William Halsted)為藍本。

他所處的二十世紀初期,麻醉技術還不夠熟練,沒有高頻電刀提供外科醫師防止手術中出血,抗生素也還沒有發明,侖琴(Wilhelm Conrad Röntgen)才剛因神奇 X 光拿到諾貝爾物理獎。當時外科醫師可以依靠的工具有限,不得不在手術中儘量求快,避免過長的時間使得「出血過多」及「術後感染」的機會增加,造成患者死亡。

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現代外科醫學之父威廉.霍斯德所處的二十世紀初期,麻醉技術還不夠熟練,沒有高頻電刀提供外科醫師防止手術中出血,抗生素也還沒有發明,侖琴才剛因神奇 X 光拿到諾貝爾物理獎。圖/By John H. Stocksdale, Public Domain, wikimedia commons

看到柴可瑞醫師逼迫自己成為一位「快刀手」的劇情,我身為一位心臟外科醫師,相當有感覺,即便現今麻醉技術進步,各種防止出血與精細的工具增加,但是心臟外科手術仍不能避免要求「beat the clock」,和時間賽跑,而且愈快愈好,避免「心肺機」在手術中使用過久,造成病患術後併發症(例如出血、中風、腸胃道出血、洗腎,甚至死亡)的風險增加。如果看了《紐約醫情》使你覺得震撼,在十九世紀中期以前,還沒有使用乙醚(Ether)這種全身麻醉的時代,外科醫師可能會被當成瘋子。以下舉的例子,主角是英國維多利亞時代的著名外科醫師羅伯.林斯頓(Robert Liston)。

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英國維多利亞時代的著名外科醫師羅伯.林斯頓號稱「瘋狂快刀」的外科醫師,手腳俐落、善於創新的好醫師,而且用心照顧病患,甚至發明很多至今仍使用的器械。圖/By Hill & Adamson, Public Domain, wikimedia commons

90 秒完成截肢手術的「瘋狂快刀」

根據二十世紀著名的醫學史作者,同時也是醫師的理查.高登(Richard Gordon)替林斯頓所著的傳記,把他描述成一位有「瘋狂快刀」的外科醫師。林斯頓曾經替一位腳已經壞疽的患者做截肢手術,在過程不小心傷了助手,結果術後沒多久,助手及病患接連死去;也曾因為揮刀動作過大,不小心弄傷在手術檯旁邊觀看的民眾,劃開了他的皮膚,使他因為過度驚嚇而跌倒喪命。你可能覺得故事很誇張,但若能深入瞭解實情就不會覺得驚訝。在那個缺乏麻醉的時代,病患往往被餵了威士忌之後,就被綁在手術檯上,當手術刀劃下,大半患者會被嚇醒,外科醫師只得在病患的哀號聲中,儘快完成手術。

林斯頓的快刀究竟有多快呢?據高登的記錄,他大概九十秒就可以完成截肢手術;曾有一次花了兩分半鐘做截肢手術,還奉送切除睪丸;更誇張的一次手術,只花了四分鐘就將患者四十五磅重的睪丸腫瘤切除乾淨(術後還叫病患用推車將腫瘤一起帶走)。

高登的生花妙筆容易使讀者誤解林斯頓是很隨便的外科醫師,其實正好相反,他是位手腳俐落、善於創新的好醫師,而且用心照顧病患,甚至發明很多至今仍使用的器械。

他十六歲就去讀解剖學校,畢業後沒有多久就通過英國皇家外科醫師學會(Royal College of Surgeons)的認證,成為外科醫師,由於技術不錯,他在愛丁堡醫學院謀得工作,但沒做什麼重要的事,只替教授盜屍五年,供解剖課使用。後來他到了愛丁堡皇家醫院(The Royal Infirmary of Edinburgh)擔任外科醫師,不過也只能當某些教授及醫師的「影子刀手」:辛苦幾年後,卻因為技術太好,被趕出醫院。他寫信向皇家外科醫師學會求助,但流言蜚語使得他四處碰壁,只能當私人醫師,直接去患者家裡做手術。

他最後終於在倫敦大學醫院(University College London Hospital)謀得職位,因為長年累積的經驗,替很多外科醫師不敢碰的患者開刀,而且兢兢業業於治療與照顧患者,最後得到眾人的尊敬,死後甚至被提議立下塑像,以茲紀念。

當你看到高登替他寫的傳記,可能對其中的故事感到好笑或害怕,如同今天我們看到《紐約醫情》的感覺。但我必須說,在林斯頓、柴可瑞醫師所處的時代,他們的行為與其說是「冷血」與「無情」,倒不如說是在為患者尋找活命的機會。和他們處於相同世代的南丁格爾(Florence Nightingale)——這位公認的護理師始祖——在敏銳的觀察後也寫下:

「有太多手術的危險程度直接和手術時間長短成正比,外科醫師的成功和他們的速度成正比!」

因此當你看到林斯頓那個時代的外科醫師不洗醫師服時,不要覺得太奇怪,上面沾的血愈多,表示手術的數量愈多,代表有很多患者找上他。(但即便手術快速執行而成功,患者也可能被外科醫師身上的細菌殺死。)

看完以上故事,希望讀者們能想起導演索德柏的願望,珍惜現有的醫療資源。而我,只能力求自己的技術進步,讓手術做得又快又好,套用汪精衛的詩:「慷慨赴醫院,從容放心頭,引刀成一快,不負外科手!」


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本文摘自《胖病毒、人皮書、水蛭蒐集人:醫療現場的 46 個震撼奇想》,時報出版。

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改善過勞與醫療疏失,AI 讓醫師騰出寶貴時間——《AI 醫療》
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・2021/01/10 ・2697字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 542 ・八年級

  • 作者/Eric Topol,本文摘自《AI 醫療》,旗標出版,2020 年 11 月 20 日

醫療 AI 最重要的潛在成果之一,就是能讓醫師騰出寶貴的時間!超過半數的醫師有過勞問題,患有憂鬱症的比例更是驚人(四分之一以上的年輕醫師都患有憂鬱症)!在美國,每年有 300 至 400 名醫師自殺。過勞會導致醫療疏失,而醫療疏失又會助長過勞。顯然我們必須做點什麼。在工作與生活間取得更好的平衡 —— 包括花更多時間與自己、家人、朋友,甚至是病患相處 —— 也許解決不了所有問題,但至少是個開端。

醫師得到更多時間,病患也會得到更多受關注的時間而減少再入院

病患被關心的時間長度對其獲得的照護品質和健康結果至關重要!美國國家經濟研究局 (National Bureau of Economic Research) 在 2018 年發表了 Elena Andreyeva 與賓州大學同事的論文,他們研究急性病患接受治療出院後,居家訪視1時間長度對病患的影響。根據護理師、物理治療師和其他臨床醫師共 6 萬多次的居家訪視,他們發現每多 1 分鐘訪視時間,再入院的風險就降低了 8%。其中兼職照護人員每多待 1 分鐘,再入院的風險就會減少 16%,而護理師每多待 1 分鐘,風險就會減少 13%。研究人員發現,時間是最可能影響再入院風險的一項重要因素!

病患獲得更多訪視時間及照顧能降低再入院率。圖/pixabay

William Osler 在 1895 年也曾寫道:「對一個病例的檢查花不到半小時,是無法讓人滿意的!生病的人希望別人在他身上花費大量時間,而不是 10 到 12 分鐘的倉促檢查!」這句話在 120 年後的今天依然正確,未來也不會改變!

延長病患的訪視時間能得到比你所想像的更多!

芝加哥大學的內科醫師 David Meltzer 研究了與醫師相處時間跟其他關鍵因素之間的關係,關鍵因素包括照護的連續性:「假如你需要到大醫院看診,在診所看過你的醫師,是不是也會在大醫院為你看診?」該研究顯示:與病患相處更多的時間可讓住院率降低 20%,不僅節省大量金錢,也有助於避免院內感染和其他院內不幸事故的風險。隨後 Kaiser Permanente 和范德堡大學也效法了這種帶來巨大好處的做法。

這些研究證實了臨床醫師花時間與患者相處的重要性,延長醫院內、外的訪視時間不僅可以增強溝通和建立信任,還可以改善病患的健康並降低後續成本!

能以人性化的方式工作是每個人的願望

就像我在 1975 年的同學一樣,大多數從醫的人都因為具有照顧病人的能力而充滿動力,並感到自豪!醫師會對自己的職業失去憧憬,在很大的程度上,都是因為無法以人性化的方式執行自己的工作!David Rosenthal 和 Abraham Verghese 解釋得很好:

簡單來說,我們定義的「工作」絕大部分都要在工作室、在電腦上完成,而與患者距離遙遠。因此,我們的注意力經常不在那些將生命、身體、靈魂交付到我們手上的人們,以致於醫師盯著螢幕而忽略病患已經成為我們文化中的常態!科技使我們能夠從遠離病床和護理人員的地方照顧患者,因此我們逐漸與病患的個體產生疏離,也跟我們的同事拉開距離,轉而在電腦上工作。

醫療不是生產線!

AI 能幫我們爭取與病患相處的寶貴時間。2018 年,公共政策研究中心 (Institute for Public Policy Research) 發表了一份標題為〈Better Health and Care for All〉的報告,估計 AI 將能讓各種臨床醫師平均騰出 25% 以上的時間進行病患照護工作。最重要的影響是讓臨床醫師從電子健康紀錄的束縛中解脫!在科羅拉多大學,將電腦移出診間並以醫事助理輔助醫師的作法,顯著地降低了醫師過勞的情形,從 53% 下降到 13%。在與患者會面時使用自然語言處理來輔助醫師理應也會有相同的效果。但是,除非人們認知到醫療不是生產線,否則光靠科技本身是沒辦法解決問題的!正如 Ronald Epstein 和 Michael Privitera 在《Lancet》期刊上所寫:「讓醫師感到理想破滅的是管理階層以生產力為取向、人們對於維繫醫師使命感來源的醫病關係價值缺乏肯定,醫師需要開明的領導者,體認到醫療是人類努力的大業,而不是生產線!」他們說的很對,除了這一點:我們需要所有人的參與,而不僅只是領導者!如果提升效率只是管理階層用來提高生產力的手段,藉以讓醫師能夠看更多病患、判讀更多掃描影像或切片,讓產量最大化,那麼就不可能真正把時間還給醫師!這種情況完全有可能發生!畢竟,當初也是醫師自己允許讓嚴重不適用的電子健康紀錄入侵醫院,而從未抵抗像 Epic 這樣的公司,Epic 在與醫院和醫師的合約中放入了封口條款,禁止他們貶低電子健康紀錄與發表電子健康紀錄的螢幕截圖。這一次,醫師必須起身維護自己的權益!

將電腦移出診間並以醫事助理輔助醫師的作法,顯著地降低了醫師過勞的情形。圖/pixabay

不幸的是,醫師的倡議行為不太可能得到專業醫療組織的支持,至少在美國是如此。其中一個原因是美國沒有醫師代表團體,美國醫學會 (American Medical Association) 的會員人數甚至不到執業醫師的三分之一。更糟糕的是,這類組織也不一定能真正代表醫師。專業醫療組織本來的主要功能是作為工會,保障其成員的酬勞。但是,這類組織擁有的大量資本會造成潛在的影響力。在 2017 年,對美國政府遊說的前 7 大團體有 4 個是醫療照護組織:Pharma Research and Manufacturers(資本達 2,580 萬美元)、Blue Cross Blue Shield(2,430 萬美元)、American Hospital Association(2,210 萬美元)和美國醫學會(2,150 萬美元)。然而這些團體現在都只保護組織自身的財務利益,而不是患者或臨床醫師的利益!

要真正達到深度醫療,醫師必須改變看待病患的思維,以及與病患互動的方式!即便科技讓醫師擁有更多時間,仍然不足以改善現在的困境。然而充足的時間,的確正是讓這些改變有機會生根發芽的先決條件!

註解

  1. 美國的急性後期照護或稱急性期後照護 (post acute care, PAC),係指住院病人急性期過後,若屬於可復原的疾病且仍有照護需求,則不會繼續住院,而是轉至社區或家中,由護士、醫師、物理治療師、社工師等人員進行居家訪視,提供連續性照護、物理治療等,以避免個案過早進入長照體系或發生再入院的情形。台灣為因應人口老化也已逐步建構急性後期照護模式,自 103 年 1 月 1 日起分階段實施(腦中風急性後期照護自 103 年 1 月 1 日起實施,燒燙傷急性後期照護自 104 年 9 月 9 日起實施,其餘各類照護自 106 年 7 月 1 日起實施)。台灣為因應人口老化也已逐步建構急性後期照護模式,自 103 年 1 月 1 日起分階段實施(腦中風急性後期照護自 103 年 1 月 1 日起實施,燒燙傷急性後期照護自 104 年 9 月 9 日起實施,其餘各類照護自 106 年 7 月 1 日起實施)。
——本文摘自《AI 醫療 DEEP MEDICINE》,旗標出版,2020 年 11 月 20 日
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