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台大醫訊–愛滋器捐事件特刊

羅一鈞
・2011/12/05 ・725字 ・閱讀時間約 1 分鐘 ・SR值 578 ・九年級

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針對8月底發生的愛滋器捐事件,台大醫學院學生會的同學們,10月份舉辦了兩場演講,第一場找我講『醫護人員應如何看待愛滋』,第二場找露德協會講『愛滋患者踏入醫院的心路』。這兩場演講的內容,有整理在最新一期的醫學系學生會刊『台大醫訊』,同期也有很多針對愛滋器捐事件的探討與省思,歡迎讀者連結過去閱讀。相關的目錄如下:

愛滋器捐事件特刊:編輯室手記
社評:誤植事件的上游在哪?
誤植/愛滋*來龍去脈
悲觀進取 讓a大於1:專訪柯文哲
醫療照顧體系的職業安全衛生◎鄭雅文
將錯誤轉換成制度改進的沃土◎吳嘉苓
柯文哲成了下台階 ◎劉介修
健保卡註記重大傳染病Why&How◎林杏青
被專業包裝的恐懼─從事件出發◎高世軒
醫護人員應如何看待愛滋 演講◎羅一鈞
愛滋病患踏入醫院的心路 演講◎露德協會

感染者壽命大幅延長、人數又繼續上升,各醫療科別都沒辦法跟愛滋劃清界線、置身事外,但是醫學院針對愛滋授課內容又偏重診斷治療,無暇顧及愛滋涉及的社會心理層面議題。我在演講時再三提到,台下的同學恐怕覺得愛滋太複雜,以後不敢碰這個領域了,不過聽眾反應似乎滿正向的,對於『愛滋除魅』頗有療效。

雖然現今醫療環境惡劣,這一代和下一代人的健康,仍要寄於這群未來的醫療照顧者。我覺得醫學院同學,能如此持續關注這個議題,並且不隨輿論的恐慌起舞,是值得你我慶賀的事情!

轉載自 心之谷

文章難易度
羅一鈞
28 篇文章 ・ 7 位粉絲
花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師

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愛滋病患者接種COVID-19疫苗,有哪些注意事項?
Aaron H._96
・2021/07/19 ・1921字 ・閱讀時間約 4 分鐘

  • 本系列文章與科學月刊合作刊登。
  • 系列前言:考量到許多病友接種疫苗前需要參考更個人化的資料,本系列將從各國醫學會的治療指引與研究中,擷取精華,用較容易理解的方式,整理對各專科患者接種疫苗的建議。 本系列純為知識彙整,並不能做為醫療決策時的依據。如您對個人的病況有進一步的疑問,請洽詢您的醫師,謝謝。

臺灣即將在接下來的疫苗接種計劃中,開始接種第九類接種對象。第九類接種對象包含了 18 歲到 64 歲中,具有「需要優先保護的高風險疾病」、「罕見疾病」及「重大傷病」等容易導致嚴重疾病的患者,其中愛滋病患者也屬於此類。

雖然我們目前仍然缺乏針對愛滋病患施打疫苗的大型安全性研究資料,不過,全球五種主要的疫苗在進行試驗的時候,仍各自招募了一些愛滋病患者,並且就整體結果而言,愛滋病患者仍然被建議應該盡早施打疫苗,以建立對新冠病毒的抵抗力。

醫學界建議愛滋病患者也應儘早施打疫苗,保護自己。圖/envato elements

愛滋病患者的染疫風險與一般人有差嗎?

美國 CDC 認為,控制良好的愛滋病患者,感染新冠肺炎的風險與一般人相同;不過年齡較大、有嚴重慢性病,或是愛滋病控制情形較差的患者,確診後轉為重症的機會較一般人高。

由於 HIV(愛滋病毒) 專門攻擊帶有 CD4 受器的細胞,造成免疫力變差,所以醫療人員會測量愛滋病患者體內 CD4 淋巴球的數量,作為免疫力的指標。如果 CD4 淋巴球數量較少,或是對抗病毒療法反應較差的患者,染疫的重症風險也較高。

主流疫苗對愛滋病患的臨床研究

愛滋病毒(HIV)會影響疫苗效力嗎?

(以下參考臺灣露德協會於 2021 年 5 月更新之內容)在臨床研究階段,

  • 輝瑞(Pfizer)招募了至少 196 名 HIV 感染者;
  • 莫德納(Moderna)招募了 176 名 HIV 感染者;
  • 牛津/阿斯利康(Oxford / AstraZeneca,AZ):在英國招募了 54 名、在南非招募了 103 名 HIV 感染者;
  • 嬌生(Johnson&Johnson) :在美國、南非和六個拉丁美洲國家,納入 1218 名 HIV 感染者,是目前較大規模的試驗;
  • Novavax:在南非進行了一項新冠肺炎的疫苗研究,招募了 201 名 HIV 感染者。

他們所招募的愛滋病患者們,醫療健康狀況都相對穩定,部分患者在接種疫苗的時候,仍持續接受 HIV 治療,控制愛滋病毒的數量。雖然接種 Johnson&Johnson 疫苗的研究中,疫苗組有兩名患者感染了新冠病毒(安慰劑組為四名),但由於病例數太少,這樣的差異還不具有統計差異,因此愛滋病毒是否會影響疫苗的效用,仍然有待後續的研究。

嬌生進行了較大規模的愛滋病患者疫苗研究,但病例數仍不足以作為參考結果。圖/New York National Guard, CC0

愛滋病患者接種疫苗後,會出現特殊副作用嗎?

根據目前數據來看,控制良好的愛滋病患者,接種疫苗後的副作用或不良反應,與一般人無異。

接種疫苗後普遍會出現的副作用包含注射處紅腫、熱痛,但這些副作用通常可以控制,並在幾天內自行消除。而少數人在接種疫苗後可能會在短時間內出現嚴重的過敏反應,所以民眾在接種後應留下來仔細觀察 15 至 30 分鐘。

此外,過去有任何「過敏性休克病史」的人,無論是否為愛滋病患者,都應該更謹慎評估接種疫苗的時機,並在事前與醫生做充足討論。

過去有任何「過敏性休克病史」的人,都應在接種前與醫師討論評估風險。圖/envato elements

愛滋病患者要如何避免自己感染新冠病毒?

除了接種疫苗之外,愛滋病患者應該繼續接受原有的治療,監測愛滋病毒數量與自身免疫力。

如果正在接受抗逆轉錄病毒療法 (Antiretroviral therapy),接種疫苗前和後,都不需特別進行改變。

當然,對所有人來說,保護自己避免感染新冠肺炎的最好方法,就是避免接觸病毒,所以正確使用口罩等防護設備,避免出入人多的地方日是避免感染的方式。保持良好的營養補給、充足的睡眠、降低壓力非常重要。

參考文獻:

Aaron H._96
25 篇文章 ・ 21 位粉絲
非典型醫學人,既寫作也翻譯,長期沉迷醫療與科技領域。

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甚麼樣的人需要換腎?術後有哪些注意事項?關於換腎你應該知道的事!
careonline_96
・2020/12/10 ・2441字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 570 ・九年級

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我們的腎臟主要負責維持體內水分和電解質的平衡,並排除一些代謝廢物。當腎臟功能衰竭,患者就必須仰賴定期洗腎來維生。根據健保署統計,2019 年健保支出最多是疾病是「慢性腎臟疾病」,治療費用高達 533 億元,接受洗腎治療的患者超過 9.2 萬人。

臺中榮民總醫院內科部主任吳明儒教授指出,腎臟移植能幫助患者脫離洗腎的羈絆,生活品質大幅提升,也有助於降低醫療支出。

台灣的腎臟移植技術已相當成熟,接受腎臟移植五年後,患者存活率高達 93%,而且有超過 85% 的移植腎臟仍然具有功能。隨著免疫抑制劑的進步,有超過半數的移植腎可以存活 15 至 20 年以上。

糖尿病、反覆感染、腎絲球腎炎——這些患者可能出現腎臟衰竭

吳明儒教授表示,糖尿病是造成慢性腎臟病最常見的原因,超標的血糖會持續對腎臟造成傷害,進展到腎臟衰竭而需要洗腎的患者中約四成是因為糖尿病。另外還有許多原因可能導致慢性腎臟病,例如高血壓、腎絲球腎炎、反覆腎臟感染、泌尿道阻塞、心臟衰竭、具有腎毒性的藥物、重金屬中毒等。

當腎臟功能惡化到一定程度時,醫師便會建議患者開始為接下來的透析治療做準備,若要接受血液透析,就要建立動靜脈瘻管,若要接受腹膜透析,就要將腹膜透析導管植入腹腔。

另一方面,患者也可以考慮接受腎臟移植的評估,經過一系列完整的檢查,諸如人類白血球抗原測定(Human Leukocyte Antigen,HLA)、群組反應性抗體測定(Panel Reactive Antibody,PRA)、感染篩檢、心肺功能、手術風險等,便能夠登錄至器官捐贈移植登錄中心,列入等待名單。

如果狀況許可,早一點進行腎臟移植對患者愈有利,很多國家不鼓勵洗腎後再移植,他們希望可以在末期腎臟病第五期時就開始評估進行腎臟移植的可能性。這些患者預計會在一、兩年內開始洗腎,若能在洗腎前接受腎臟移植,對患者存活率有幫助。

腎臟剩一顆還可以生活嗎?移植如何進行?

吳明儒教授解釋,腎臟移植的器官來源有大愛捐贈和活體捐贈,大愛捐贈的腎臟數量很有限,每年僅有兩百餘人能獲得配對相符的腎臟。活體捐贈的腎臟能幫助縮短漫長的等待時間。

我們體內有兩顆腎臟,正常狀況下,一顆腎臟就能滿足生理所需,因此有機會進行活體移植。目前的規定必須是患者五等血親以內的親屬或結婚兩年以上的配偶,在經過詳細檢查,評估健康狀態、手術麻醉風險後,可以擔任活體捐腎者。

因為我們的免疫系統會攻擊外來的組織、器官,所以腎臟移植前都必須進行組織配對,以降低排斥反應發生的機會。

目前外科醫師大多會使用腹腔鏡微創手術來取下一顆腎臟,術後疼痛較少、恢復期也比較短。根據研究,活體捐腎者的長期存活率與同年齡層的族群相當,日後罹患末期腎臟病的機會也和一般人相當。隨著手術技術的成熟,活體捐腎者大概能在一個禮拜出院,死亡率約千分之一。

吳明儒教授說,我們很希望民眾能對活體腎臟移植有更多的了解,讓更多洗腎患者有機會接受腎臟移植。

除非有特殊考量,否則在進行移植手術時,通常不會去切除原本失去功能的腎臟。外科醫師會在受贈者的右下腹或左下腹打開一道傷口,小心分離出外髂動脈(external iliac artery)、外髂靜脈(external iliac vein),然後將腎動脈與外髂動脈做吻合,腎靜脈與外髂靜脈做吻合。

完成腎動脈、腎靜脈的吻合後,便能將血流導入新腎臟,讓新腎臟漸漸恢復作用。腎臟移植手術時間大約需要四至六個小時,接受腎臟移植的患者大概會在兩個禮拜出院,出院前的腎功能幾乎能回到醫師可接受的範圍,約莫一個月後能達到穩定的腎功能。

減少排斥!腎臟移植後最重要的一件事——規律服用免疫抑制劑

吳明儒教授提醒,接受腎臟移植後,最重要的是規律服用免疫抑制劑,以減少排斥反應的機會,延長新器官的存活時間。

有些患者在經過幾年狀況都很穩定後,就漸漸沒有規律服藥,而開始出現排斥反應。一旦發生過排斥,身體的免疫系統被激活,往後就容易發作。吳明儒教授強調,規則服用免疫抑制劑非常重要。尤其台灣有不少人屬於快速代謝的基因型,只要忘記吃藥,免疫抑制劑的濃度就可能偏低,而出現問題。

因為服用免疫抑制劑,患者較容易受到各種病毒、細菌、黴菌的感染,例如巨細胞病毒(Cytomegalovirus)、單純疱疹病毒(Herpes Simplex Virus)、腺病毒(Adenovirus)、念珠菌(Candida)、肺結核等,尤其是移植術後前半年的感染風險較高,要留意發燒、咳嗽、腹瀉、頻尿等感染徵兆。請盡量避開人潮,減少感染的機會,飲食衛生也要特別留意。

移植腎臟得來不易,務必好好愛惜,切勿服用不明藥物。若有糖尿病、高血壓、高血脂一定要好好控制,以免新腎臟又遭到這些慢性病的破壞。養成良好生活習慣、規律作息、適度運動、均衡營養皆有助於維持體能與整體的健康狀況。

患者必需定期回診追蹤,若發現移植腎有腫痛感、尿量突然減少、水腫、血尿、發燒、倦怠、焦慮不安等狀況,請立刻回醫院檢查和治療!

careonline_96
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賀建奎現身第二屆國際人類基因組編輯峰會,他回答了哪些問題?
PanSci_96
・2018/11/28 ・2807字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 565 ・九年級

暨之前引發軒然大波的新聞發表後,賀建奎今日 (2018/11/28) 出席了在香港大學舉辦的第二屆國際人類基因組編輯峰會。主辦方在演講前聲明對於賀的發表事情並不知情,而他提交給會議的簡報檔中也沒有提到關於雙胞胎的資訊。但是基於言論自由以及各方考量,他們最終決定讓賀如期上台發表,並且給予了他獨立的發表和提問環節。

峰會官網直播截圖。

前期實驗在動物身上修改 CCR5 蛋白

在發表前,賀首先向自己任教的南方科技大學致謝,但他表示校方對其研究內容事先並不知情。而研究資料已投稿期刊,等待審查。賀所發表的部分橫跨了動物實驗,而後到人類胚胎,首先使用了老鼠、猴子,最後則是如今舉世聞名的雙胞胎。

賀建奎表示,HIV 病毒造成了嚴重的問題,尤其在南非地區感染率極高,嬰兒在出生後的幾個月感染機會高,往後也會有歧視等問題,這是他想要解決的部分。賀所採用的作法是使用 CRISPR/Cas9 技術去修改人類胚胎的 CCR5 (C-C chemokine receptor type 5) 蛋白,以避免其感染 HIV 病毒。

  • 註:有另一類型的 HIV 病毒,是利用輔助受體 CXCR4 來感染 T 細胞,換言之,即便編輯了 CCR5 基因,嬰兒仍可能被感染。

研究首先以老鼠進行實驗,編輯十分有效,被破壞 CCR5 基因的小鼠到了第三代時,其心、肝、肺、胃等部位的組織切片與行為都與一般未經編輯的小鼠沒有差別,並沒有出現健康問題。其後,賀的團隊利用了猴子進行實驗。

  • 脫靶效應 (off-target):CRISPR 為相對新穎的技術,使用時有機率會意外修改到其他基因,而這類基因突變的影響可大可小、難以預測。

團隊曾經在老鼠身上進行 CRISPR 實驗。圖/pixnio

基因編輯雙胞胎,似乎有點兒小差錯

賀建奎的團隊利用了 HIV/AIDS 的自助團體尋找自願受試者,而後共有 8 對伴侶報名,1 對中途退出。參與研究的 7 對伴侶都是父親為 HIV 陽性、母親為 HIV 陰性(未感染)。根據現場的問答,賀表示共有 30 個受精卵細胞成長到胚胎階段,其中 70% 經過編輯。

現在已經平安出生的雙胞胎是露露和娜娜,她們的母親是首先懷孕的。

  • 註:另有一對目前正處於化學性懷孕階段 (chemical pregnancy),意即早期受孕但未確定著床成功。

為了要確認整個成效,研究團隊在整個過程中進行了各種檢測(對真的是測了又測、測了還測),讓我們看看他們究竟測了些啥:

基因編輯嬰兒實驗流程圖。(點圖放大)來源/賀建奎演說ppt

當露露和娜娜的受精卵經過修改、發育成囊胚 (blastocyst) 時, 團隊取 3-5 個細胞出來定序,這是 PGD(Preimplantation genetic diagnosis,胚胎著床前基因診斷)。而後將囊胚植入母親子宮,懷孕期間持續以胎兒的游離 DNA 檢測。等到小孩出生後,再取臍帶血、胎盤等組織進行基因檢測。

PGD 的測序結果。來源/賀建奎演說ppt

PGD 檢測結果顯示,露露兩條 DNA 的 CCR5 基因皆有被編輯,其中一條多了一個鹼基對,另一條少了四個鹼基對,成功使兩套基因都無法製造出 CCR5 蛋白。但娜娜就不一樣了,其中一條少了十五個鹼基對,會製造出結構較不穩定的 CCR5 蛋白(只是病毒較難結合上去),另一條沒有編輯成功,還是原本的序列,也就是說,娜娜仍然可以製造功能完全正常的 CCR5 蛋白,不能免疫於 HIV 病毒。

編按:此段為 11/29 新增

雖然露露的兩套基因都編輯成功,但露露似乎出現了脫靶造成的突變狀況,團隊判斷突變的位置是非編碼 DNA,附近也無轉錄因子,因此「可能」不會造成重大的影響。賀建奎宣稱父母充分了解兩個胚胎的狀況後,仍然同意懷下露露和娜娜。

  • 註解(11/29新增):兩個胚胎皆在植入母體前就已知曉各有問題,尤其是娜娜不僅未達成實驗目的,還要承擔基因編輯的風險。賀建奎可以選擇中止實驗,但他仍然繼續實驗讓他們出生在世界上,動機令人費解。

PGD結果發現露露有一處基因編輯脫靶造成的突變。來源/賀建奎演說ppt

不過,在出生後的定序,賀建奎則表示並沒有出現任何問題。

  • 註解:這個薛丁格般的脫靶是怎麼回事?其實,這的確有可能發生,畢竟 PGD 檢測的階段樣本數較少,有誤測的可能。但在沒有確切看到論文之前,我們無法妄下定論。

賀建奎說,團隊在未來 18 年,都會持續進行追蹤,直到雙胞胎成年。

發表結束後,眾多疑問仍未平息

針對實驗本身,賀建奎選擇修改 CCR5 基因,然而科學界對於 CCR5 的功能真的充分了解嗎?破壞它既有的功能,會不會造成其他問題,譬如說更容易得到流感?而且實驗的受試者為父親帶原 HIV 病毒,母親沒有帶原,原本人工授精的流程中就已經進行精子洗滌,可以安全生出未感染病毒的嬰兒,那麼修改胚胎基因實在是非必要而多餘的舉動,此實驗的正當性令人質疑。

對此,賀建奎再次強調愛滋病的問題,表示他實驗的目的並不只針對本案而已,而是為了全球數百萬個有感染風險的孩童。然而針對修改 CCR5 基因本身引發的風險則沒有做正面回覆。

另外,也有許多關於研究倫理的問題。會場多次有人提出質疑,認為賀的研究並未通過適當的倫理審查。在問答中,賀亦並未明確回應研究內容經歷哪些單位的倫理審核。

  • 註解:他只說實驗前跟很多人討論過內容,這實在難以被判定為經歷完善的討論審查。

這次的研究引發了許多研究倫理爭議。圖/ImageCreator

而針對事前告知方面的質疑,賀則表示研究共經過兩輪的告知:首先,團隊成員先與自願者會談了兩個小時,而在一個月後,自願者到達深圳,並由賀建奎與另外兩名觀察員與他們會談了 1 個多小時。他宣稱自願者都是高知識份子,非常理解這個研究的可能發展和風險。在第二次會談時,賀進行了知情同意 (Informed Consent)。但他的團隊是否有受過相關訓練呢?對此,他僅說自己在起草同意書前有讀過指導方針。

最後,大家都很想知道更多關於這對雙胞胎及其父母的資訊。賀建奎說中國的法律禁止揭露愛滋病帶原者的資訊,其他研究資料現已公開。他表示並不想干涉孩子的未來,他尊重兩個孩子。最後,他回答主持人的提問,說如果是自己的孩子,他也會願意進行同樣的嘗試。

目前階段,賀建奎實際研究資料尚未正式發表,而他對於會議上許多疑問亦含糊以對。第二屆國際人類基因組編輯峰會的主辦方在賀演講之前即表明,對相關事件於明日大會將有正式聲明發表。

PanSci_96
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