榆樹戰爭－淺談路樹移植

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

「醫師，我母親前兩天又昏倒了。」王小姐憂心地說。

「可能是主動脈瓣狹窄的問題又惡化了，」醫師蹙起眉頭說，「我們再做一次心臟超音波，評估目前主動脈狹窄的狀況。」

「最近已經昏倒三次了，是不是應該開刀換瓣膜？」王小姐問。

「主動脈瓣狹窄惡化會危及性命，的確要考慮把損壞的瓣膜換掉。」醫師點點頭說。

主動脈瓣狹窄初期大多沒有症狀，一旦出現症狀，就像啟動了倒數計時器，嘉義長庚心臟外科副教授黃耀廣醫師指出，患者在出現胸痛、昏厥、心衰竭等症狀後的平均存活時間，分別剩下 5 年、3 年、2 年〔1〕。建議要進行手術介入，更換損壞、狹窄的瓣膜。

我們的心臟收縮時可以推動血液循環，為了讓血液朝正確的方向流動，心房與心室的出口都具有瓣膜，像單向式閘門，可以防止血液逆流。

「主動脈瓣位於左心室與主動脈的交界，負責讓心臟的血液朝著主動脈的方向前進」，黃耀廣醫師解釋，「當左心室收縮時，主動脈瓣會開啟，讓血液從左心室流入主動脈；當左心室舒張時，主動脈瓣會關閉，避免血液流回左心室。無論是瓣膜關不緊，或是瓣膜打不開，都會造成大問題。」

關不緊的瓣膜，主動脈瓣閉鎖不全

「導致主動脈瓣膜閉鎖不全的原因包括老化、感染、風濕性心臟病等，在過去大部分是風濕性心臟病，現在則是感染，而造成瓣膜損壞。」黃耀廣醫師說，「部分患者是天生的，因為主動脈瓣膜的構造長得不太一樣，而在關閉時無法密合。」

如果主動脈瓣無法完全關閉，血液便會在心臟舒張的時候，從主動脈灌回心臟裡，進而導致肺高壓。黃耀廣醫師說，肺高壓容易讓患者咳嗽，若出現肺水腫，就會越來越喘。

打不開的瓣膜，主動脈瓣狹窄

「大部分的主動脈狹窄，是因為年紀大而使主動脈瓣老化、變硬，較常出現在八十歲左右。」黃耀廣醫師說，「另一種情況是有些人的瓣膜先天長得不一樣，大部分人的主動脈瓣都是三個葉片，但是他只有兩個葉片，所以主動脈瓣狹窄會比較早發生，大概在五、六十歲便開始出現症狀。至於風濕性心臟病，是小時候感染 β 溶血性 Ａ 群鏈球菌，使主動脈瓣膜漸漸黏在一起，現今在台灣已經非常少見。」

主動脈瓣狹窄時，血液無法在心臟收縮時順利流出心臟，使心臟必須更費力收縮，而身體則無法獲得足夠的血液供應。

主動脈瓣狹窄初期都沒有症狀，黃耀廣醫師分析，隨著主動脈瓣狹窄惡化，器官得不到足夠的血液供應時，便會出現問題，例如冠狀動脈血流不足，會導致胸悶、胸痛；腦部血流不足，會出現頭暈、昏厥；全身的血流不足，病人就會喘、心衰竭。

何時會需要接受主動脈瓣置換手術？

一開始的主動脈瓣狹窄或逆流，都是以藥物控制為主，醫師會根據患者的狀況使用合適的藥物，黃耀廣副教授指出，如果瓣膜功能變差，心臟收縮率也跟著下降，就要趕快動手術，只有手術治療能夠有效解決主動脈瓣狹窄的問題。

由於大部分患者的主動脈瓣已經不堪使用，所以主要使用主動脈瓣置換手術。黃耀廣醫師說明，更換主動脈瓣目前有兩種方式，一種是利用導管從血管內進行主動脈更換，另一種是打開主動脈，將損壞的主動脈瓣切除，然後縫上人工瓣膜。

機械瓣膜、生物瓣膜，人工瓣膜怎麼選？

人工瓣膜可分成機械瓣膜與生物瓣膜，黃耀廣醫師分析，機械瓣膜的優點是很耐用，不太容易損壞，至於機械瓣膜的缺點是必須終身服用抗凝血劑，而且使用機械瓣膜的患者中風的機率會比生物瓣膜還要高一些。

生物瓣膜的優點是不需要終身使用很強的抗凝血劑，甚至有些病患不需要抗凝血劑。

「剛換完生物瓣膜後，會先吃一段時間的抗凝血劑，等到血管內皮細胞慢慢長到瓣膜上。」黃耀廣醫師說，「但是因為有部分患者合併有心房顫動，吃抗凝血劑能預防血栓形成，會比較安全，所以這類病患得請他繼續吃抗凝血劑，只是劑量可以比較低。」

生物瓣膜包括豬組織瓣膜和牛組織瓣膜，黃耀廣醫師說，牛組織瓣膜具有結構上的優勢，最大開口可以開的比較大，有效開口面積和血液動力學比豬組織瓣膜好，讓患者擁有較好的活動能力與心肺功能。由於有效面積大，未來發生狹窄的機會就比較低，根據國外的研究，應該可以使用到 15 年以上。

貼心小提醒

主動脈瓣狹窄初期，患者通常沒有感覺，隨著主動脈瓣狹窄惡化，身體各器官漸漸得不到足夠的血液供應，於是患者會開始感到胸悶、胸痛、心悸、頭暈、昏厥、疲倦無力、活動時很容易喘。

如果出現相關症狀時，千萬不要自認為是單純的老化而延誤就醫，黃耀廣醫師提醒，主動脈瓣狹窄會對性命造成威脅，最好能及早發現、及早治療！

文／台灣綠化技術協會，樹呆子團隊

每到颱風季節，我就會想起那些危險樹木釀成災害的新聞標題，像是「倒樹壓死孕婦  胎兒危殆」、「颱風撂倒 4928 棵路樹阻交通 估後天清完」、「颱風路邊停車遭砸爛怎麼賠？」······等等。由於類似報導一再出現，許多人開始畏懼城市裡的樹木、害怕它們變成安全隱憂，於是「樹大招風，颱風即將來襲，還不快進行修剪！」的抱怨就一次又一次擠爆 1999，要求行道樹管理相關單位趕快動起來。這也就是為什麼在颱風來臨前，我們經常能夠看到行道樹被一刀斷頭的原因。

平時人們喜愛在炎炎烈日下享受大樹的遮蔭，也醉心於綠樹成林的「花園城市」，但只要一聽說颱風要來，我們就開始恐懼都市巨人可能即將帶來的災害而粗暴的修剪。但到底是誰說不修剪，樹木就會斷裂或倒伏呢？修剪真的能夠達到目的嗎？

這一刀粗暴的剪下去對樹木會產生什麼影響，我們真的知道嗎？

參天大樹內建的「鋼骨」結構

大約 3 億年前，最早的針葉樹在地球出現。直至今日，全世界最高、且仍存活的大樹是位於北美的世界爺，它已經 3,500 歲，身高達 115 公尺，等同 40 層樓高；重約 3 百萬公斤，名列「地表最大生物」排行榜。如此巨大的樹體，除了需要撐住自身的重量，還得同時承受千年來狂風暴雨的侵襲，才能屹立至今。

在頂天立地的歲月之中，樹從葉片的光合作用中獲取維繫生命所需的營養，但也隨著茁壯而日益「樹大招風」－－環境中的風力帶給樹體很大的側向壓力，因此樹的主幹、枝條與根系的力學結構都得夠強大，才能堅挺不驚。若是一棵健全的樹，它的主幹和第一層側枝形成「骨架枝幹」構成樹的主體架構，如同建築物的鋼骨結構支撐著樹體，保持樹體不變形。

會在風中變形的都是柔軟的細枝，而且細枝就算斷裂也影響不大。受風後，不同方向的細枝互相消力、縮小樹體的受力面積，減少樹體骨架枝幹的受力。我們所擔心的主幹斷裂，樹早有了解決方法。

可是，如果是重達幾噸的老樹側枝在颱風天劇烈搖晃，叫人怎麼能不擔心呢？

側枝髓心錐，甲樹枝攬牢牢

樹木的主枝與側枝間的結構如何才抵受得住強風？為何有的樹承受不住？

近代樹木醫學之父—－美國學者 Alex Shigo 博士多年來針對樹木進行解剖研究，在 1985 年提出枝幹的結構型態，包含了「側枝髓心錐」與「環枝組織」。

樹木的側枝結構，很像是建築物中的懸臂樑，但樹木的枝條可以伸長數公尺遠，比起人造建築物還要厲害。用解剖的角度來看，原來是有個三角形的錐體結構，深埋至樹心，稱為「側枝髓心錐」。當我們樹呆子團隊第一次看到樹體內部的側枝髓心錐，也覺得不可思議。

在初春的時候，側枝會先生長，等到晚春時主幹再生長。側枝和主幹在一年年互相交錯生長的過程中，會在樹體內形成三角形的錐體結構，讓側枝髓心錐越來越穩固，最後變得像是緊緊的釘在樹體內，這樣的結構才能夠撐起懸臂般的巨大側枝。

樹的保命應急，反成公安危機

每次颱風假一過，我們這些樹呆子立馬背上相機，穿梭在台中市的綠園道、校園和行道樹旁，就是為了瞭解斷裂枝條的形態。我們發現不管枝條是大還是小，斷裂的枝條都呈現同一種形態：它們都不是「側枝髓心錐體」的結構！原來那些都是樹木新長的側枝，由樹皮最外面幾層長出的潛伏芽枝條，僅僅只是黏在樹皮上。

為什麼這些潛伏芽長出來的新枝都只是黏在皮上？讓我們來抽絲剝繭一下：

首先，葉子是樹木賴以維生的重要器官，葉子光合作用產生的碳水化合物，提供樹體呼吸的能量與生長的材料。然而若是便宜行事的斷頭修剪，一刀下去便使樹木失去了所有葉片，這就像是股票被斷頭，一夕之間所有的努力都化為烏有。

一旦失去了葉片，樹木就顧不得自己的力學結構，只求能先有一口飯吃。於是原本在樹體內休眠睡著的芽體，就在此刻被激發出來、長成新的枝條與葉片，讓樹體能夠維持生理運作。但這些潛伏芽長成的潛伏芽枝條，缺乏積年累月穩固結構的「側枝髓心錐」，不具有結構力而僅僅只是黏在皮上，自然就會在颱風天搖搖欲墜。就像在山坡地上蓋房子，矛樁只打在地表，沒有進入岩盤，結構不穩固，當然非常危險。

不定時炸彈：潛伏芽枝形成的夾皮枝幹

斷頭修剪後，受刺激生長的潛伏芽枝，由於缺乏頂芽分泌生長素壓抑而直立生長，在數年後會形成「多主幹」現象。這現象指的是多個主幹因無空間生長而靠在一起，中間的形成層壞死，產生「夾皮現象」，這樣的形態稱為「Ｖ字夾角」。

從外表看，枝條結構完整，但內部卻是夾皮產生的裂縫。夾皮的位置，成為受風時，受力最集中的應力集中點，斷裂風險高，是非常危險的結構。樹木力學大師 Claus Mattheck 也在 1995 年研究報告中進行樹體結構的分析，說明夾皮位置是應力最大的集中點 。在2015年的「樹木身體語言與診斷」一書中，也說明了夾皮的危險性 。

2003年， E. Thomas Smiley 所發表的研究《夾皮是否會降低雙主幹／枝的強度？》（Does included bark reduce the strength of codominant stems?） 以夾皮枝幹與非夾皮枝幹進行拉扯實驗，結果顯示枝幹斷裂的形態是一致的，皆是從兩枝幹接合處平均分離，且夾皮枝與非夾皮枝幹相比相當脆弱，枝幹越細也越容易斷裂。

2016年，彭奕森發表的學位論文《以有限元素分析樹木枝幹結構力學的探討》，以枝幹結構為對象進行力學的模擬分析，結果也顯示枝幹結構中，最大的應力發生在缺乏平滑的連接，「V字夾角」是應力最大的集中點。

由學者的實驗與我們實際走訪觀察的結果看來，顯見夾皮枝條是危險的，因為你根本不知道什麼時候會斷掉。但在斷裂前，我們可由一個部分來判斷夾皮是否持續在龜裂。若是持續龜裂的裂縫，樹體會試圖修補而快速反應生長，形成「凸耳狀的膨大結構」，可作為判斷夾皮多主幹有無持續龜裂的一個重點。這樣的型態常在黑板樹上看到，台中市街道上隨處可見。

黑板樹這些年被貼上很多標籤，脆弱的枝條、破壞鋪面的根系、開花時的臭味，似乎罪狀可以列成一串，也成了台中市民最討厭的樹木。但，如果沒有曾經的斷頭修剪，黑板樹可是結構完整的參天大樹啊，怎麼會脆弱至斯呢？委身在小小的植穴，年年被瘋狂的斷頭，還要背負罵名，我不禁想，要是我是被移植到都市中的黑板樹，有多麼痛苦？

樹木的未來，需要我們的監督

潛伏芽枝、夾皮枝、多主幹樹體沒有側向結構，就是樹體在颱風一來就裂開的主因，歷來造成了非常多的公共危險與傷害。而如果我們可以理解樹木，少些錯誤的修剪方式，或許颱風天斷裂的枝條會少一點。

許多研究人員針對樹木斷頭做過研究調查，主張應避免斷頭修剪（Shigo, A. L. ,1986；Karlovich et al., 2000；堀大才, 2012）。美國國家標準協會（ANSI）制定的 A300 準則在 2008 年也提到斷頭與「獅尾剪」都是不可被接受的修剪方式（“Topping and lion’s tailing shall be considered unacceptable pruning practices for trees. ”）

颱風後，到台中綠園道走一趟，斷裂的潛伏芽枝特徵明顯易見，這都是斷頭修剪造成的後果。斷頭修剪後的新枝，結構脆弱，失去了從小培養的自體支撐架。看見路上一棵棵剛修剪後如同電線桿的樹木，我們知道它的一生已經毀了，永遠無法長回具有錐體的結構。就算是再次生長新枝的樹木，外表看似枝葉茂盛，但卻是暗藏危險。

我們樹呆子真的期待管理單位能夠看到樹木的問題，停止殘暴的修剪。享受綠蔭遮蔽時，彷彿理所當然；修剪時，卻是任意妄為，我們卻還奢望生活中，有綠意盎然的大樹？當然，為了營造安全的都市生活，修剪是重要且必要的。但在修剪前，應該先制定「修剪目的」，確認為何修剪。若沒有明確的目的，就不應該進行。我們需要更多的人，加入我們樹呆子的行列，管理單位才沒有理由再說，「民眾打爆 1999，要我們趕快進行修剪」。

你或許好奇，是不是沒有修剪準則？以台中市來說，其實政府已依「臺中市公園及行道樹自治管理辦法」頒布「修剪計畫書」，也有作業規範供下載，關鍵在於最後一哩路的執行與堅持。

走在路上，我們總是看到許多樹跟我們揮手，呼喊著「救我！」「救我！」（喔！這不是靈異事件）。不再斷頭修剪，更是自救的前提。為了我們自己，饒了樹吧！

參考資料

1. 世界爺（加州紅木）
2. 【世界之最】世界最高的樹種：美國紅杉
3. Shigo, A. L. (1985). How tree branches are attached to trunks. Canadian Journal of Botany, 63(8), 1391-1401.
4. Thomas, P. 2000. Trees: their natural history. Cambridge: Cambridge University Press.
5. Shigo, A. L. 1998. A new tree biology and dictionary. Shigo and Trees, Associates LLC. USA.
6. 堀大才，2010，枝と幹の構造と剪定の理論，樹の生命第8号。
7. Prof. Dr. Claus Mattheck
8. Claus Mattheck
9. Mattheck, C. (1995). Biomechanical optimum in woody stems. Plant stems: physiology and functional morphology, 27-90.
10. Mattheck, C., Bethge, K., & Weber, K. (2015). The body language of trees: encyclopedia of visual tree assessment. Karlsruhe Inst. of Technology-Campus North.
11. Smiley, E. T. (2003). Does Included Bark Reduce the Strength of Codominat Stems?. Journal of Arboriculture, 29(2), 104-106.
12. 彭奕森(2016)。以有限元素分析樹木枝幹結構力學的探討。國立中興大學園藝學系所學位論文。
13. KARLOVCH, D., Groninger, J. W., & Close, D. D. (2000). Tree condition associated with topping in southern Illinois communities. Journal of Arboriculture, 26(2), 87-91.

延伸閱讀

• 斷頭修剪說明影片
• 新視野【小編帶你去新加坡】分享新加坡樹木保護的案例
• Topping Cut 與 Heading Cut（常常聽到說樹木不能＂斷頭＂，斷頭是指樹被龍頭鍘？虎頭鍘伺候嗎？較科學的說法是 Topping Cut ，指將樹木主幹截頂；Heading Cut 指將樹木枝幹全面性截頂，二者並不相同，看完影片後你可以更精確的表達樹幹修剪的問題。）
• 堀 大才，1999，樹木の生理と剪定， グリーン・エージ，26-12:24~27。
• 堀大才，2009，樹木剪定の理論，樹木と緑化の総合技術講座，日本緑化センター。

作者簡介｜台灣綠化技術協會，樹呆子團隊

以前的我們跟你一樣，走在路上對於行道樹是冷漠的。景觀庭園設計，圖面畫的美美的，卻忘了植物最重要的生存條件。當我們享受綠色隧道同時，我們都忘了哭泣的樹木，等待著我們的救援。試圖喚起大家對綠化管理與樹木保育的重視，為台灣留下一棵棵百年的老樹。我們自稱樹呆子，是幫樹說話，為“木”開“口”，謂之“呆”。

透過與樹對話，透過樹木的身體語言，讓科學化的綠化知識與技術走入日常。在醫治樹木的過程，大樹教導我們樹木生命知識的奧意深不可測，激勵我們更謙卑的用科學的精神向自然學習。我們試圖將千年大樹的智慧也運用在果樹、茶樹，並分享無毒樹木醫學知識與態度給樹木相關的朋友。

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