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人魚線

蘇 上豪
・2014/02/20 ・3497字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 527 ・七年級

趁著日本「立山黑部」開放之初,我帶著老婆大人參加旅行團,準備一睹世界少有的奇景「雪牆」,還有那號稱「神仙的故鄉」──上高地,而同行的還有好友小賴。

旅行社的安排很貼心,第一天晚上在日本下榻的旅館就有「無料(免費)」的大眾溫泉池可以享用,而且還是位列名湯之林。

日本的大眾溫泉池和臺灣是不同的,進入泡湯的人都需要全裸浸泡,即俗稱的「裸湯」,而且在進入溫泉池之前全身一定要沖洗乾淨,要是你大剌剌直接進池子,所有的日本人一定會覺得不乾淨,嚇得全部離開。

和小賴相約泡溫泉前,他很神祕地告訴我,一會兒在溫泉池內,要秀給我看他身上的「人魚線」。原本以為是身材線條勻稱的他要向「肥肚腩」的我示威,結果到了池子裡一看,揭曉的謎底讓我啼笑皆非。

小賴身上的「人魚線」並不是和馬總統蔡女婿身上相似的肌肉線條,而是二十年前,他在部隊服役因為「急性闌尾炎」(Acute Appendicitis)接受「闌尾切除術」(Appendectomy)後,在右下腹留下那一道長長的傷疤──小賴很不爽,為何一個看似簡單的小手術,為何會讓他留下這麼難看的傷口。

其實,這是小賴身為一個病人的誤解。對外科醫師而言,如果真的已經「確切診斷」為「急性闌尾炎」,手術本身變成只是在找尋「發炎的闌尾」(Appendix),運氣不好的可能只是像小賴一樣,拉大傷口把位置刁鑽的闌尾找出來而已,怕就怕開進去不是「急性闌尾炎」,這時的外科醫師可能一個頭兩個大,不見得下得了手術臺。

「急性腹痛」即便在現今的外科仍是門高深的學問,任這樣的病人來就醫,按部就班地工作──病史詢問、身體理學檢查(聽、觸診等)、抽血檢驗、放射性檢查等等,樣樣不得馬虎,因為有太多的病症是以急性的腹痛來表現,沒有多方考證,要醫師單憑外觀就決定病患的診斷,進而採取治療,那簡直是恐怖與草率。

「急性闌尾炎」只是「急性腹痛」鑑別診斷的選項而已,不過可別小看它,因為醫師往往得和時間賽跑,免得發炎的闌尾破裂造成了腹膜炎,那可不是短短的幾天住院和小小的傷口能解決的。

衝著小賴「人魚線」的啟發,我回溯了歷史上對於治療「闌尾炎」的演進,讓各位看看盲腸旁這條如蚯蚓般不起眼的小器官,像是條小辣椒一樣,嗆足了外科醫師一段很長的時間。

在古希臘羅馬時代,解剖學只是剛啟蒙的學問,那時候的教科書裡並沒有「闌尾」這個器官,更遑論有專門的診斷。對於急性腹痛大抵以“iliac passion”(iliac,腸骨的;passion,痛楚)或“colic(結腸的)passion”稱之。西方的醫學之父希波克拉提斯在他的醫書也提到:

「要是發炎造成的疼痛是腸子所引起的,那情況可就大大不妙!」

顯然當時有很多人死於這樣的疾病,只是沒有人在解剖病理學上下工夫,找出病因。甚至在一六一二年,彼得‧羅伊(Peter Lowe)醫師引述學者羅尼西理斯(Lonicerius)的話來爆料說,希波克拉提斯也是罹患了“iliac passion”而謝世。所以後來有人據此推論他的死是「急性闌尾炎引發的腹膜炎」造成的敗血症為主因,但本人實在不敢苟同。畢竟「急性腹痛」可以造成死亡的診斷是一大串,沒有詳實的記載妄下結論是十分牽強的。

圖一達文西所畫的闌尾
圖一達文西所畫的闌尾

事實上,人類對於闌尾的了解,也是歷經了一千多年的黑暗時期,因為主宰早期羅馬帝國時代的解剖學大師蓋倫,並沒有在他的解剖教科書裡畫上有關闌尾的構造,因為當時和古代的中國一樣,也是禁止解剖人體,所以蓋倫找了和人相近的物種──猴子,來解剖做為人類器官的比較,不幸的事發生了,猴子的身上是沒有闌尾這樣的器官。

混沌的情況一直維持到了文藝復興時期,由於人體解剖的管制日趨鬆散,很多人開始解剖屍體,如同我所寫的「開膛史」中,那篇〈人體的構造〉一文,不只是醫師,連藝術家如達文西、米開朗基羅等等,為了完成逼真的作品,也躲在教會的停屍間偷偷解剖屍體,畫起圖譜。

根據歷史學家考證,達文西的《大西洋手稿》裡,第一次將「闌尾」畫進了人體的構造,只不過他沒有將之命名(如圖一)。而直到一五二二年,在義大利Pavia和Bologna教書的外科教授Berengarius Carpus第一次描述了「闌尾」這個構造,在他之後的二十一年,公認得人類解剖學大師Vesalius加強了描述,並用“Vermiformis the Caecum”(Vermiformis,如蚯蚓狀;Caecum盲腸)來稱呼它(如圖二)。

圖二
圖二

「闌尾」的解剖構造到了十六世紀初才引起學者廣泛的注意,所以經由它引起的急性症狀, 直到一五六七年才被Fernelius提出第一例詳實的報告,聽起來一點也不奇怪

患者是位九歲的小女孩,因為腹瀉被她的奶奶餵食一種當時認為可以止瀉的某柑橘類果實。結果小女孩雖然止瀉了,卻也無法排便,不到一天就開始腹痛、嘔吐,接下來不到四十八小時的時間內她就死亡了。

解剖的驗屍報告提到她的闌尾是破裂的,而且還有殘存未消化的果實卡在裡面。不僅如此,腹腔內滿是發出惡臭的物質。如果以今日的觀點來解讀,小女孩應該是死於「急性闌尾炎造成的腹膜炎」,不過當時的醫師卻歸罪於「盲腸」的身上,畢竟闌尾是依附盲腸旁的一條小蚯蚓的構造罷了。

如此似是而非的報告仍充斥在日後的醫學文獻裡,而且由於麻醉不發達,使得「開腸剖肚」的手術治療無法施行,讓這類得疾病泰半以「放血」與「吃瀉劑」來交替治療,所以讓急性腹痛的病人大都死於非命了。

這種情況一直要到十九世紀外科麻醉開始發展之後才得到改善,所以闌尾發炎造成的急性腹痛外科醫師才得以剖腹處理,但醫師間仍存在很大的歧見,如「Simple typhlitis(簡單型盲腸炎)」、「Pentyphilits(盲腸旁發炎)」、「Epityphilitis(盲腸上發炎)」都有人稱呼,並沒有統一。我想這種情況也可以解釋,為什麼時至今日,還是有人會用「盲腸炎」來稱呼「闌尾炎」。

一八八六年,在美國哈佛大學醫學院的醫師Reninald. H. Fitz,第一次以「Appendicitis」來稱呼這類的病人,因為在他收集257例所謂的「盲腸炎」病人中,竟然發現大多數的病人闌尾完全破了,超乎大家原先的定見。沒想到他這麼登高一呼,很快獲得了醫界的認同,沒有多久,醫學期刊有越來越多的病例被提出,漸漸用「闌尾炎」取代「盲腸炎」。

從上述的歷史演進可以看出,現在被視為似乎是小毛病的「闌尾炎」,其治療準則的建立,也不過這百年來的工夫,更不用說它曾在歷史「暴走」了那麼長的一段時間。

看了前述的歷史發展,如果你以為「闌尾」的嗆辣程度僅止於此,那只能說文章文章篇幅有限,無法將我所讀的資料一一呈現,但是倒有兩個和「闌尾炎」有關的歷史故事,可以拿出來和讀者分享,做為日後大家閒嗑牙的題材。

第一個故事的主角是英王愛德華七世,只不過「闌尾炎」影響他的,不是他縱情聲色,聞名世界的「八爪椅」,而是他登基加冕大典。

一九○二年六月二十六日,是愛德華七世訂定「登基加冕」的日子,年逾花甲的他,終於在母親維多莉亞女王主政六十三年後,盼到了他期待已久的機會,不過老天爺似乎和他開了個玩笑,要他再等等。

六月十三日的傍晚,在加冕前忙著各項會見、閱兵和晚宴上的愛德華七世開始感到腹痛與發燒,御醫Francis Laking及Thomas Barlow被請入皇宮會診,結果兩人心中有了譜,隔天外科醫師Alfred Fripp被請到皇宮裡。

愛德華七世對法蘭西斯徵召外科醫師前來非常生氣,加上他隔天的情況好轉,於是將這些醫師又請回了。

由於登基前活動太多,愛德華七世雖然不願面對自己的病症,希望能拖過六月二十六日,但事與願違,六月十八日開始,另一波的腹痛與發燒又跟著襲來,接著在右下腹有鼓出一包東西,此時「急性闌尾炎」的診斷應該是確診了,不過他仍頑強抵抗,看看能否有轉圜的餘地。

最後,當然國王還是抵不過病魔,乖乖接受了手術,並且延後了「登基加冕」大典,但我還是很佩服他的運氣,在那個沒有抗生素治療的年代,雖然「急性闌尾炎」造成了破裂,可是英王愛德華七世沒有因此喪命,我只能用「天佑吾皇」來強調他的好運氣。

另一個歷史的故事可就精彩了,那是發生在蘇聯南極的科學考察站裡。

主角是駐站醫師Lenoid Rogozov,在一九六一年四月某一天,他忽然覺得右下腹痛,而且沒有多久他就發燒了。他驚覺自己是「急性闌尾炎」,於是勇敢地決定要替自己,也是唯一在南極的醫師手術。(見圖三)

圖三
圖三

他的手術是在局部麻醉下完成,同僚只充當遞器械的護士,以及拿著鏡子輔助他手術的工作人員。雖然Lenoid Rogozov因為疾病與麻醉的關係有些許神智不清,他還是花了四十五分鐘替自己完成了「闌尾切除術」。

看了這則故事,我只能跟著蘇聯的官方通告「Information Bulletin of the Antarctic Expedition」的腳步,大聲給Rogozov喊讚,並且稱呼他是英雄。

從「人魚線」談到「闌尾」及其種種歷史淵源與故事,相信不只是我,讀者們應該也是大開眼界。希望將來大家在親戚朋友面臨到這個病要處理時,千萬不要把它當成是小事一樁,畢竟它的診斷與治療準則的建立,也是靠了很多前輩醫師留下寶貴血汗的 結晶。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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切除闌尾炎,自己動手!?
劉育志
・2013/01/16 ・1502字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 504 ・六年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

文/ 白映俞、劉育志

闌尾炎是相當常見的疾病,手術切除是主要的治療方式。隨著科技的進步,切除闌尾不但可以用手、可以用腹腔鏡、可以經由口腔或陰道切除闌尾、甚至可以用機械手臂來進行。

而「自己動手切除闌尾炎」實在是匪夷所思的畫面,這不是關於醫療崩壞的專題報導,而是要介紹闌尾炎發作時,從診斷到治療一手包辦的蘇聯醫師Leonid Rogozov,他的事蹟被後代記載並發表,讓我們得以知曉醫學史上這一個精采、驚人或驚悚的故事 [1]。

故事的背景是1961年第六次南極遠征隊考察站,極地的冬季到來,接著是數個月的黑暗及暴風雪,而載著十二名隊員來到此地的船已然離開,要等上一年船才會再開回來,在這段期間,這些遠征隊的隊員們除了能見著彼此之外,完全是與世隔絕的。

當年二十七歲的蘇聯醫師Leonid Rogozov亦在十二人團隊裡,除了是遠征隊中唯一的醫師外,他還身兼氣象學者的任務。但在工作幾個星期後,Rogozov開始身體不適,全身無力,有著嘔吐及上腹疼痛等症狀,接下來腹部疼痛位置轉移到右下腹。他在日記上寫道:「看來我是得了闌尾炎了。我得安靜一點,甚至得笑笑地,這裡是極地,沒人能幫我,我可不想嚇到我的朋友。」身為外科醫師,診斷闌尾炎並不難,難得是他勢必得接受手術移除闌尾。但他想到當時的條件,船運或航空都不可得,而他自己正是基地裡唯一的醫師。因此,他先嘗試抗生素治療,不過呢,他繼續發燒,身體越來越虛弱。Rogozov幾乎一整晚沒睡,這輩子還沒這麼糟過,於是他開始在日記上寫著:「我想到唯一的解決辦法,就是自己幫自己開刀。這聽起來幾乎是不可能的任務,但我不能這樣讓自己袖手旁觀,至自己於死地而不顧。」

在身體狀況持續變差的情況下,Rogozov告訴了同事自己得了闌尾炎,並準備自己動手術的決心。遠征隊的成員開始把Rogozov房間內清空,只留下床鋪、桌子、和桌燈,還徹底地清掃這個即興手術室,並用紫外線照射了一番。身兼主刀醫師及病人兩種身分的Rogozov,與基地台長、氣象學者、和機械工共四個人都刷了手準備手術。Rogozov先告訴他們手術進行的步驟,氣象學者負責遞器械,機械工負責拿面鏡子讓Rogozov看清楚手術視野,而基地台長先是備而不用,畢竟除了Rogozov之外誰也沒見過外科手術這檔事,兩個助手受不了吐得一蹋糊塗這種事是很可能發生的。

 

Rogozov選擇半坐臥的姿勢,頭大約比下半身高了30度。消毒過後他發現戴手套的手很沒觸感,於是脫下了手套。在當地時間的半夜兩點鐘,Rogozov開始為自己注射局部麻醉,劃了一刀長約10-12公分的切口。多數的時候他是靠著手感開刀,有時會抬起頭看,有時也會看著鏡子。開了三、四十分鐘後,Rogozov越開越暈,開一下休息一下,直到把那個已經破裂的闌尾摘除為止。整個手術過程花了一個小時又四十五分鐘。在這過程中,Rogozov看來雖然冷靜,汗水卻不斷往下滴,而他的兩個助手─氣象學家及機械工─早已瀕臨暈倒的邊緣,不過兩位助手仍然撐完全場。

在手術完成後,Rogozov吃了安眠藥休息,儘管還曾經發燒,他在四天後已經覺得自己回復到正常,一個星期後順利拆線,兩個星期後就回復到正常的工作崗位。一年後,他離開極地,回到醫院工作,直到西元兩千年死於肺癌為止。

這簡直是超乎人類極限的一樁手術,Rogozov身兼外科醫師及病人兩種身分,在一個可說是荒郊野外毫無奧援的極地環境裡,戰勝了自己的病痛。

Leonid Rogozov完成了這樣驚人的事蹟,但仍謙虛地說:「A job like any other, a life like any other.」

 

延伸閱讀:認識闌尾炎闌尾切除術勇敢傳說─自行剖腹產子的母親

 


[1] Rogozov V, Bermel N. Auto-appendectomy in the Antarctic: case report. BMJ. 2009 Dec 10;339:b4965.

劉育志
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劉育志,是外科醫師,也是網路宅,與白映俞醫師一同經營《好奇頻道》。著有《刀下人間》、《公主病,沒藥醫!》、《外科失樂園》、《醫療崩壞--烏托邦的實現與幻滅》、《臺灣的病人最幸福》、《玩命手術刀:外科史上的黑色幽默》等書。執筆《皇冠雜誌》、《蘋果日報》專欄,文章發表在《商業周刊》專欄部落格、良醫健康網及《PanSci 泛科學》。

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歐! 我偉大的 appendix!
陳俊堯
・2009/08/29 ・2485字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 459 ・五年級

圖片來源: AJC1@flickr

印象裡盲腸(其實在人是闌尾 appendix)是老祖先留給我們的一段負擔。小時候老師還會說,吃飽飯不要亂跑,小心把食物抖進盲腸爛在裡面,變成盲腸炎,還會有機會爆開變腹膜炎,會痛翻天或者乾脆死翹翹。那時候總是覺得多長個闌尾真討厭,為什麼要有一個沒用的東西礙手礙腳,害我不能拼命玩。

曾經有位大老說盲腸只是演化上逐漸走向消失的「遺跡器官」,所以現在教科書上都乖乖照寫,我們只是正好生在它消失前的時間,目賭演化的過程。這位大老正是達爾文(Charles Darwin ). 達爾文當年認為很多動物需要有盲腸(cecum)來幫助消化。盲腸原本很大,是動物拿來當腸內好菌旅館的一個構造。當我們不再那麼依靠微生物來幫助消化植物後,盲腸功成身退,變成小腸和大腸間一段小小的沒有用的構造,闌尾。但是它真的没有用嗎?

想要在短時間內讓大家相信盲腸不是討厭的廢物,除了要證明它真的有功能以外,還要能從歷史上找到證據說這玩意兒很有用,得到它可以幫助動物活得更好。這下困難了,時光機可沒得借,没有第一手的資料。

兩年前由W. Parker教授帶領的Duke University Medical Center研究團隊卻提出證據,指出闌尾可能有著不可或缺的重要功能。我們的腸子裡有數量超過人體細胞十位的友好細菌居住。一旦壞菌出現,身體就要趕快拉個肚子把這些不速之客趕出體外,可是這麼一來,好菌就也一併清理掉了。這個時候如果我們有個種源庫可以把好菌拿出來播個種,腸子裡很快就長滿好菌欣欣向榮啦!這些好菌的種源庫,就是我們原本以為沒啥功能的闌尾。

今年,Parker 教授又推出新作。這次他跟很多人合作,要來找證據啦!他們的想法是這樣的。在看了很多哺乳類動物後(當年 達爾文可没這麼多全球各地的動物可以觀察),找到一些動物是同時具有闌尾和盲腸的,所以闌尾應該不是退化的盲腸,而是在盲腸存在的狀況下還帶有其它功能的一個構造。還有一個觀察到的現象是,大約70%的靈長類及囓齒類都有闌尾!

另外,他們還有一個取代時光機的法寶-分支系統學(cladistics)。

其實這也不是什麼新科技啦!這個幾十年前就問世的技術可以讓我們利用現在已知的生物特徵,推算過去祖先的特徵,以及到底誰是誰的祖先。這個技術利用的原理很簡單。如果我的祖先不會行光合作用,那我也應該不會行光合作用。如果今天我成為變種人,得到了靠皮膚行光合作用的能力,那我就可以坐著賺陽光給我的能量,不用去找東西填肚子就能活。我的後代遺傳到了這個能力,活得很好。 等我作古了一萬年後,地球上總共有三種可以行光合作用的動物。不用說,只要有行光合作用能力的動物,一定是我的後代變成的。

那如果你也進來玩,假設你是個跟我不同種的正常人,老葉是個跟我不同種的光合作用人。這種狀況可能是這樣來的,我們不能行光合作用的祖先不小心突變出現了一個能行光合作用的後代,這個後代的後代裡有老葉跟我,而你是祖先没發生突變的後代,所以演化上出現過一次突變。另一種可能,我們不能行光合作用的祖先不小心突變出現了一個能行光合作用的後代叫老葉,而不能行光合作用的後代裡出現了你,然後又再出現一次突變成就了我,這樣要兩次突變。再一種可能,我們不能行光合作用的祖先不小心突變出現了一個能行光合作用的後代,這個後代延伸變成老葉和我,然後發生第二次突變失去光合作用的能力變成了你。這樣需要兩次突變。大偵探,你如何決定那一條路才是對的?

其實有個簡單的法則,發生突變造成特徵改變還要能存活下來,跟中頭彩一樣很難發生。那如果要中兩次頭彩更難了。所以發生一次突變的故事,比發生兩次突變的故事更可能是真的。照這樣來看,第一種可能最有機會發生,對吧?利用比對很多這種特徵,我們可以找出誰最有可能是誰的祖先,以及歷史上出現過又消失的生物到底有些什麼特徵。雖然長久以來化石一直是個見證演化的有力工具,但是闌尾不是骨骼牙齒,可不會好好地形成化石留下來。利用分支系統學技術,我們可以推算過去生物的特性。那利用這麼多現生生物的特徵,Parker 教授他們就可以來找答案了。如果 達爾文是對的,那第一個讓盲腸退化成闌尾的動物就是第一個有闌尾炎要擔心的動物了,也就會是用分支系統學從現生動物特徵能推出來的唯一闌尾老祖。

當他們收集分析完資料後,發現竟然現生動物的闌尾來自於兩個不同的祖先!也就是說,它很可能不是退化的結果,而是具有某種用途的器官,而且在歷史上曾經至少有兩種動物從突變得到了這個構造,發現好用,而他們的子孫繼續使用這個構造活到現在,而且讓我們發現(包括我們自己)。

那如果闌尾不是没用的構造,那闌尾炎就不是因為亂跑亂跳食物掉進去造成的囉?那在現在這種論點下,闌尾炎為什麼會發生?其實這也很簡單。這些年來已經有很多證據證明腸道生態系總是維持在一個微妙的平衡點上,過去的人類用沾了泥土的手拿水果吃,細菌一大堆,有的細菌住進腸子變成了共生菌。在天天有細菌來敲門的狀況下,身體的免疫系統調整成可以控制這些細菌的備戰狀態。結果在工業革命後人類注意到衛生的重要性,於是細菌就漸漸因為洗手消毒離開了我們的日常生活。可是這也不過就一兩百年來發生的事,演化需要的時間可是用千百上萬年來算時間的哪!於是現在的結果是免疫系統一時改變不過來,太敏感一不小心擦槍走火,闌尾炎就發生了。

重要概念

  • [普生] Cladistics 支序分類法,是現行分類系統的主要依據。文章裡講得很清楚了,希望你没有聽得很模糊。
  • [普生] Appendix 闌尾,位在人類小腸接大腸處的一個小分支,是條不通往任何部位的死巷。
  • [普生] Cecum 盲腸,脊椎動物消化道中的構造,通常是個死巷。裡面養了很多共生細菌,可以分泌酵素來幫助動物消化難消化的東西。例如動物没有酵素可以消化纖維素,草食動物就得靠共生的微生物幫忙製造能分解纖維素的酵素來把植物細胞壁的能量放出來。
  • [普生]你只要有充份的證據,再權威的人提過的學說都可以被你推翻。這種事只有在學術界可能發生,不適用於政界或商場。

參考資料:Evolution Of The Human Appendix: A Biological ‘Remnant’ No More. ScienceDaily (Aug. 21, 2009)

研究原文:Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the mammalian cecal appendix. Smith HF, Fisher RE, Everett ML, Thomas AD, Randal Bollinger R, Parker W. J Evol Biol. 2009 Aug 12. [Epub ahead of print]

原刊載於 30.6kj

陳俊堯
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慈濟大學生命科學系的教書匠。對肉眼看不見的微米世界特別有興趣,每天都在探聽細菌間的愛恨情仇。希望藉由長時間的發酵,培養出又香又醇的細菌人。