切除闌尾炎，自己動手！？

不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少？最近遇到一位病人，本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫，沒想到到醫院之後血壓卻直線下降，一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架，在加護病房奮鬥了一段時日，但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊，讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱，逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現，透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤，就能大幅減少破裂的風險。

即使動脈瘤的尺寸持續增大，也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀，還是會遇到許多平常沒有發現，一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管，就不難理解其危險性：當高壓的水柱在管中流動時，若是遇到管壁薄弱之處，剪力超過管壁能夠承受之重時，高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時，則會造成大量內部出血，如若不即時處理，則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架，減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況，最重要的治療是置放血管支架，阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針，直接進行血管內支架置放（Endovascular aneurysm repair, EVAR），不僅能夠減少手術時間及複雜度，更能免去開腹的傷口，大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進，腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%，如何進一步降低死亡率及術後併發症，成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行，確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世，醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意，這邊的局部麻醉並非指一般門診手術，打幾針皮下麻醉這麼簡單，而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物，全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

比起全身麻醉，局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢？一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中，所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人，分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組，進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症，以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降，其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%，而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響，讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者，非全身麻醉的術前準備時間也較短，能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處，然而，在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費，不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師，台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉，若是要執行上述的麻醉方式，勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益，是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077

• 作者 / 照護線上編輯部
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「醫師…我好冷喔…」

許多患者在手術結束從麻醉中醒過來後，都會感到寒冷而全身發抖。這是因為在麻醉狀態下，我們的體溫調節機制會受到影響，使體溫漸漸變低。

超過 30 分鐘的手術，便可能出現低體溫的狀況。若是手術範圍較大、時間較長，手術低體溫的風險會更高。

體溫偏低除了讓人感到寒冷之外，還可能出現各種不良影響，因為我們體內的各種生理機能，都必須在正常體溫下，才能夠順利運作。

當手術過程中體溫過低時，可能增加手術過程中的失血量，提高輸血的機率、增加傷口感染的風險，影響傷口的癒合。另外也可能讓麻醉恢復延遲及延長住院天數等。

為了預防手術低體溫，可以運用主動式保溫設備，如熱空氣式保溫毯能透過無數小孔均勻吹送暖風，持續將熱能傳遞到皮膚表面，是相當有效率的保溫工具，可幫助患者在術前、術中、術後維持正常體溫。

請與您的醫療團隊討論，選擇合適的保溫設備，將有助提升麻醉安全性、減少併發症！

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• 作者 / 哈利・柯林斯，崔佛・平區（Harry Collins, Trevor Pinch）
• 譯者 / 李尚仁

扁桃腺是在位於喉嚨兩側的小腺體。它們以及與其密切相關的腺樣增生體（位在鼻腔後方、正常情況下看不到的組織塊），是我們免疫系統的一部分。這些肉的腺體是有助於對抗感染的早期警報系統。

它們位在接近呼吸道的入口處，使得它們能夠很早就偵測到有可能透過我們呼吸的空氣，吸收進身體中的病毒和細菌。當病毒與細菌接觸到你的扁桃腺與腺樣增生體時，就觸動我們的免疫系統，產生有助於擊退感染的抗體。

一般認為在三歲以下的幼兒身上，扁桃腺與腺樣增生體能發揮對抗疾病的積極作用。嬰兒出生後的前六個月，它們甚至扮演關鍵的角色。但是它們在年紀較大的孩童或成人身上，究竟有何功能就比較不清楚。

我們的身體就像是飛機的安全系統一樣，內建有多餘無用的部分。我們身體的其他部分，像是血液中流動的 T 細胞，也能有效啟動免疫系統，而腺樣增生體在青少年時期甚至會自然萎縮。許多人在童年時就切除了腺樣增生體和（／或）扁桃腺，日後似乎也沒有什麼不良影響（這包括本書作者之一）。

然而，扁桃腺有可能帶來麻煩。我們有許多人在感冒或喉嚨痛時，會經歷扁桃腺腫大；有時候這樣的腫大會帶來疼痛，而且扁桃腺會發炎與出現白斑──這種狀況被稱為扁桃腺炎。

有些小孩子會反覆出現這樣的情況，導致慢性的呼吸困難與吞嚥困難，並伴隨著散播到耳朵、鼻子、喉嚨與肺部的感染。鏈球菌感染特別的危險，因為如果沒有治療的話，將會導致風濕熱這類威脅生命的疾病。腫大的扁桃腺若阻礙呼吸會帶來危險，還會妨礙正常睡眠。

切除扁桃腺意味著少掉一個會疼痛與腫大的器官，以及減少出現相關問題的機會。這個邏輯簡單明瞭。切除掉生病、疼痛、腫大而沒有明顯功能的扁桃腺，會對一些小孩有益。切除它們很簡單，而且失去扁桃腺對身體也沒有明顯的不良後果。

扁桃腺切除簡史

從西元一世紀就開始有人切除扁桃腺了。著名的古羅馬醫師賽瑟斯（Celsus）描寫過這種手術技術。早期的手術步驟既危險又痛苦。包括直接使用刀子把扁桃腺切掉，或是用一條軟的線把扁桃腺勒斷。整個手術可以花上十二個小時，過程中病人坐在那裡歷經痛苦且無法吞嚥。

名字取得很好的美國費城醫師菲利浦．斐基克（Philip Physick），在一八三二年發明了扁桃腺切除器，使得這個手術的疼痛減少很多。斐基克改造了懸雍垂切除器（uvulotome）；這是十七世紀在挪威發明的器械，用來切除懸雍垂（uvula）這個喉嚨後方懸掛的小塊組織。

扁桃腺切除器主要是由一個環以及後面一塊上了蠟、用來撐住扁桃腺的紗布所組成，容易伸縮的刀片像斷頭台般乾淨俐落地把扁桃腺切斷。今天大多數的手術不是透過手術刀切除，就是使用各式各樣像斷頭台的扁桃腺切除器。

要到二十世紀初，隨著外科本身的成長，扁桃腺與腺樣增生體的切除才開始增多。扁桃腺切除很快就成為最常見的一種手術。醫學史學者研究過早期醫院所進行的各種手術。例如，美國創建於一七五一年的賓州醫院（Pennsylvania Hospital）是美國最古老的醫院之一，甚至可能就是該國最古老的醫院。該院在一八九五年最常執行的手術是頸部淋巴腺炎切除（也就是把頸部發炎的淋巴腺拿掉），那年它總共執行了二十五次這種手術。三十年之後，該院在一九二五年最常進行的手術是扁桃腺切除以及（／或）腺樣增生體切除，總共執行了超過一千次這種手術。（排名第二多的手術則是盲腸切除，那年總共執行了兩百三十四次。）

《軍醫署圖書總目》（Surgeon General’s Index Catalog）在一八九三年首次出版時，只以三頁的篇幅提到扁桃腺的手術。但是到了一九一三年出第二版時，光是扁桃腺的手術就占了十八頁。

腺樣增生體切除術的歷史則較短。哥本哈根的威廉．邁爾（Wilhelm Meyer）在十九世紀下半提出，腺樣體的增生會帶來鼻腔感染與聽覺損害。究竟手術應該只切除扁桃腺或只切除腺樣增生體，或是兩者一起執行，不同時期有不同的意見。一般認為切除扁桃腺對喉嚨的問題有效，切除腺樣增生體則對中耳的疾病有效。

實際上，外科醫師通常偏好利用病人住院與麻醉的時間，同時進行兩種手術。

十九世紀後期之所以切除那麼多的扁桃腺與腺樣增生體，原因在於當時流行的「感染焦點理論」（focal theory of infection）。這種觀念是一八七○年代病菌學說（the germ theory of disease）帶來的微生物學革命的一部分，再加上 X 光（一八九五年發明）之類的新科技，使得醫師能夠觀察到體內原本觀察不到的部位。

如果微生物會引起疾病的話，那麼任何滋生微生物的地點，都可能是從關節炎到腎臟炎在內各種疾病的來源。當時認為扁桃腺「構成了微生物發展的理想巢穴。那兒有著溫軟、潮濕、分解中的分泌物，而且擋住了可能將微生物沖刷掉的氣流或液體的磨擦」（Howell, 60）。

當然，扁桃腺切除的增加，是伴隨著越來越多建議切除扁桃腺的診斷。事實上，隨著扁桃腺切除越來越普遍，似乎扁桃腺這個器官的存在，就是扁桃腺切除的適應症（indication）。正如一位名醫在一九三○年代回憶：「幾乎所有的兒童都會有威脅生命與健康的罹病扁桃腺」。

診斷是基於兩種適應症：生理學的適應症與病理學的適應症。生理學的適應症是和扁桃腺有關的某些類型損傷，像是「小孩的聲音不好聽」或是耳朵痛與聽覺障礙，抑或是「身體機能的某些失常導致缺乏抵抗力，或是整體而不明確的表現不佳」。病理學的適應症包括其他部位出現了感染，或是把切除當成是預防措施：既然扁桃腺在那裡，就應該把它切除掉。換言之，醫學實證幾乎可以支持將任何小孩的扁桃腺切除掉。