骨科病患術後要接受的止痛劑 metamizole 與 piritramide，通常會被加入生理食鹽水中，然後接上電子幫浦，精準控制經靜脈輸進體內的速度。袋裝生理食鹽水的外觀，跟每袋 200 ml，濃度 0.2%（400 mg/bag）的麻醉劑 ropivacaine 溶液相仿。在那個工作量高、時間緊迫、人力不足的夜班，一名護理人員匆忙間抓錯數包。她沒使用幫浦，又未記錄確切的給藥時間，疑似總共影響 7 人。[1]
局部麻醉劑 ropivacaine
局部麻醉劑 ropivacaine 是一種長效型的醯胺類（amide）藥物，能抑制局部的感覺神經傳導，又不會使人失去意識。當初是開發來替代同類，但心毒性較高的 bupivacaine，幾乎未曾導致死亡案例。從硬膜外給藥時，末端排除半衰期約 5 至 7 個鐘頭；若是經過靜脈，則是 2 小時。在正確使用的情形下，耐受性高，副作用少，可以舒緩兒童和成人的術後疼痛。如果經靜脈輸注卻意外中毒，中樞神經系統的症狀 2 至 8 分鐘內就會出現，比心血管要早。常見的副作用包括：暈眩、發音障礙、視聽覺干擾、口部周圍麻痺、皮膚刺痛等感覺異常，以及肌肉抽搐或僵硬等。另外，也有噁心、嘔吐、尿液滯留和心跳遲緩等案例。[1]
倖存者
當晚可能受害的 7 名病患，年齡介於 56 到 83 歲之間：2 人身亡；而 5 個倖存者中，有 1 個不曉得用了何種溶液。德國烏姆大學附設醫院（Universitätsklinikum Ulm）的法醫機構，以塑膠容器盛裝 5 名倖存者的血液及尿液檢體，保存於 4 °C 的溫度直到化驗。檢察官要求篩驗所有檢體內，有無毒品、藥物和酒精。[1]
前 4 名倖存者的尿跟血，含止痛劑 metamizole 和誤用的麻醉劑 ropivacaine；而另一個止痛藥 piritramide，只出現在尿裡。他們之中有 2 人心跳過速、噁心、發麻、皮膚刺痛，甚至瀕死。所幸與其他人一起吊生理食鹽水點滴，並接受密切觀察後，都平安出院。至於那個處境不明的病患，本身無任何症狀，又僅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代謝物，推測來自前一天的手術，應該沒有被輸注錯誤的溶液。[1]
驗屍
驗屍於事件發生後的隔天進行：死者之一為 78 歲男性，167 公分高，81 公斤重，幾天前入院換髖關節。右手肘內側和左手背，有靜脈注射的針孔。顱內壓稍高；肺部出血且水腫；膀胱積滿尿液；心臟肥大；冠狀動脈硬化；主動脈瓣膜硬化；右邊腎臟有未擴散的腫瘤。[1]
另一位是 62 歲的女性，高 156 公分，重 69 公斤，有背痛的毛病，且罹患轉移到胸椎的乳房腫瘤。她雙肘內側均有針孔；肝臟纖維化；而其他的症狀與男性死者雷同：顱內壓力過高；肺部出血又水腫；以及冠狀動脈硬化。[1]
法醫無法單從上述解剖的發現判斷死因，還得做毒理學分析：基於死後再分佈（postmortem redistribution），ropivacaine 及其主要代謝物在心臟中的濃度，比周邊血液高。不過，整體而言，結果與那 4 個被給錯藥的倖存者相似，而且周邊血液中 ropivacaine 的濃度，比他們還更高。因此，檢察官認為證據足夠，無需進行組織學等其他檢驗。[1]
判決
針對這起不幸事件，醫院決定實施強制性在職護理訓練課程，並於 ropivacaine 的包裝上增添標示。法庭則認定該護理人員，應對 2 起過失殺人，以及 3 起過失傷害負責，判決她緩刑 1 年，但須繳罰金。事後烏姆大學法醫系的驗屍團隊，在 2021 年的《法醫毒理學》（Forensic Toxicology）期刊上指出：由於此案靜脈輸注 ropivacaine 的劑量相同，除了每個人血液裡會跟藥物結合的蛋白質濃度迥異，點滴速度的差別，很可能是造成有些病患死亡，而其他人倖存的原因。所以在一般非誤用的時候，也應注意放緩，並透過幫浦精準控制。[1]然而，在安全考量方面，不知為何他們完全沒有提及，施以經靜脈藥物與危險藥品，最好由兩個護理人員確認，這種廣為採納的預防措施。[2]
參考資料
- Winkler M, Alt A, Dietzsch S, et al. (2021) ‘Two fatal and four surviving cases after accidental infusion of ropivacaine’. Forensic Toxicology, 39, 506–512.
- Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al. (2020) ‘Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review’. BMJ Quality & Safety, 29(7):595-603.
本根
