0

0
0

文字

分享

0
0
0

心跳暫時停止:第一台心肺機的誕生(上)——《心臟的故事》

究竟出版
・2020/03/30 ・3188字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 519 ・六年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

  • 作者/桑迪普.裘哈爾(Sandeep Jauhar);譯者/陳信宏

編按:美國外科醫生吉本(John Heysham Gibbon),由於構想出「心肺機」而聞名於世,他對於體外循環的研究成果更是徹底改變了二十世紀的外科手術,但其實年輕時的他並不是那麼堅定地想當醫生。就讓我們一起來看看他的研究之路!

吉本在費城傑佛遜醫學院的第一年課程要結束時,曾考慮放棄醫學而成為一名作家,因為寫作是他就讀普林斯頓大學期間一直懷抱於心中的熱情。

吉本的父親是個很實際的人,建議他取得醫學學位,原因是他不會「拿到學位就導致文筆變差」(這種忠告聽起來很熟悉)。於是,吉本堅持了下來,而在三年後的 1927 年取得醫學博士學位。

體外循環,真有可能?

他在波士頓城市醫院實習的時候,開始思索「體外循環」的概念。

一天晚上,他的研究導師愛德華.邱吉爾(Edward Churchill)交代他監控一名命在旦夕的年輕女子,原因是那名女子接受了普通的膽囊手術後,出現了巨大的肺部血塊。

愛德華知道,如果進行肺動脈血栓去除手術(pulmonary embolectomy),也就是切開充滿血的肺動脈取出血塊,幾乎可以確定必然會造成致命性的出血。不過,隔離心臟以避免失血也不可行;沒有氧氣供給,大腦在短短幾分鐘內就會遭受永久傷害。

圖/pixabay

肺動脈血栓去除手術是由德國外科醫師特倫德倫堡(Friedrich Trendelenburg)在 1908 年所發明的,但他的病患都沒有存活下來。「我們在診所進行了十二次這種手術。」他在 1912 年時如此感嘆,「我的助手進行的次數比我還多,但沒有一次成功。」

與特倫德倫堡同時代的瑞典外科醫師奈斯特隆(Gunnar Nyström)注意到這項可怕的死亡率,指出:「我們的準則是,只有在人力可以判斷的範圍內,認定病患已完全沒有活命機會,才會施行手術。」

面對這種外科手術上的兩難,愛德華因此猶豫不決。血塊也許會自行溶解,也有可能碎裂而流入較小的動脈分支。說不定肺部其他區域的通氣量會出現補償性的增加。他指示吉本,在病患的狀況惡化至極度虛弱、瀕臨死亡的時候通知他,因為屆時他就有充分的理由可以進行這種孤注一擲的手術。

第二天一早,隨著病患因血壓遽降而變得毫無知覺,吉本通知了愛德華。那名女子隨即被推往手術室,卻在手術檯上斷氣。

吉本雖是個不苟言笑的研究者,用起移液滴管比與人相處還要自在,但他卻為了那名年輕女子落淚。同時,她的死也令他靈光乍現。

他曾在 1970 年時提到:

「在那個漫長的夜晚,無能為力地看著那名病患掙扎活命,血液的顏色卻越來越深,靜脈也逐漸擴張,我因此自然而然地想到,如果能從病患腫脹的靜脈中持續取出部分藍色血液,為其注入氧氣,並讓其中的二氧化碳逸出,再把這些恢復紅色的血液持續注入病患的動脈,那麼我們說不定能救回她的性命。這麼一來,我們即可繞過造成阻礙的血栓,而在病患的體外分攤心臟與肺臟的部分工作。」

靈光乍現之後,投入一切心力進行研究

雖然眾人不看好,卻還是堅持研究。圖/GIPHY

基本上,吉本與他的助理(也是他的妻子)瑪麗.霍普金森(Mary Hopkinson)可說是將他們接下來的職涯完全投入於這項目標。吉本所有的指導者都勸阻他,認為他的大志應當用來追求風險較低的計畫。愛德華也不看好吉本提議的研究。

那時候的醫學院和現在一樣,都不贊同為了宏大的理念而投注大量時間與金錢的做法。在一個不發表論文就完蛋的世界裡,你必須讓自己的名字經常出現在頂尖期刊上。

吉本的指導者建議他聚焦於迭代問題,這種問題的解決方法也許會調整既有的典範,但不會試圖取代。不過吉本異常頑固,就算以醫療科學家而言也是如此。他不顧一切繼續前進的結果,是將三十年的學術生涯投注於一個重大構想,而這個構想也永久改變了醫學。

研發心肺機,需解決的是工程問題

吉本面對的是個工程問題:如何從體內抽出血液,輸送到一個由金屬與塑膠製成的機器裡充氧,又不至於形成血塊,然後再把這些血液在不產生氣泡的情況下打回體內,以便滋養維生器官。

為了解決這個問題,他需要動物。

感謝當年流浪貓的犧牲????。圖/GIPHY

初期的實驗對象都是流浪貓,是他和瑪麗用鮪魚及粗麻布袋從波士頓街道抓來的。因為實驗需要幾個小時準備,所以都得一大早就到實驗室。

他們會麻醉一隻貓、切開牠的氣管,再把牠連接於一部人工呼吸器。到了下午三點左右,他們就會開始進行主要步驟:抽出那隻貓的血液,在心臟停止跳動的期間讓那些血液循環至一部機器,再打回牠的體內以維持生命。

經過多次試誤後,他們終於確認採取這樣的架構:

  • 藉著阻斷主靜脈與主動脈,把心臟隔離於循環系統外,再以每分鐘約 175 毫升的速率,從頭部的一條靜脈抽血。
  • 接著,讓這些血液在接近純氧的環境下,縷縷流過一只旋轉著的金屬圓筒,好讓血液藉由擴散作用吸收氧氣並排除二氧化碳。
  • 最後在圓筒底部將這些血液收集起來並加溫後,透過吉本在醫院附近一家二手商店用幾美元買來的一部空氣泵,輸回貓腿上的一條動脈。

瑪麗後來指出:「只要我們覺得那隻貓承受得了,或裝置沒有出問題,我們就會繼續用止血鉗完全夾住肺動脈,可是會出錯的東西實在是多得數不清。」

如同吉本所描述的,他們的機器由「金屬、玻璃、電動馬達、水槽、電動開關、電磁鐵等等組裝而成⋯⋯整個看起來就像某種複雜過頭的荒謬機器」。這部機器經過無數次的改進,最後發展到和平臺鋼琴一樣大。雖然它看起來不怎麼優雅,卻的確有效。

到了 1930 年代末期,吉本已能為貓狗維持生命達數小時之久,而且最重要的是,還能讓那些動物在機器關閉後重新恢復心肺功能。1939 年,吉本在一篇論文中發表他的研究成果,標題為〈在實驗性閉塞肺動脈期間維持實驗對象的生命,並使其於事後存活下來〉。

他後來寫道:

「我永遠不會忘記那一天,我們將止血鉗徹底夾緊,完全阻塞肺動脈,在體外血液迴路的運作下,維持動物的血壓穩定不變。太太和我張臂互擁,在實驗室裡手舞足蹈,一面歡笑,一面高聲叫好。」

接著又指出:

「知道現在世界各地每天都有(心臟)手術進行,雖然令我和其他人深感滿足,但在我人生中,卻沒有別的事物比得上那天,和瑪麗在麻州總醫院那幢老布芬奇大樓實驗室裡共舞帶來的狂喜和欣悅。」

不過,人類比貓咪大得多;人類的血量約是貓的八倍。於是,吉本開始思考要怎麼修改他的機器好供人類使用。

戰爭結束後,重返研究崗位

他的研究一度中斷,原因是他在 1941 至 1945 年間受徵召,前往太平洋戰場擔任外科創傷醫師。

圖/pixabay

戰爭結束後,吉本回到他的研究計畫,但這時仍有不少重大問題需要解決。

  • 血球會被幫浦打碎,蛋白質、纖維蛋白、脂肪與氣體粒子會對維生器官造成傷害。
  • 當然,他也必須以更大的機器處理人類更多的血量,不再是汽水罐,而是牛奶桶。

為了解決這些問題,吉本向 IBM 公司求助,剛好該公司的董事長湯瑪斯.華生(Thomas Watson)是他一名學生的岳父。在 IBM 工程師的協助下,吉本改良了機器:增設濾網以過濾血塊、加大充氧器,並納入特殊的滾軸式幫浦。

第二次世界大戰後,從事這類研究的時機已然成熟,當時不論是電腦、核子科技與太空探索等領域,都陸續展開大規模的公私計畫。吉本的團隊善用這個政治環境,將 30 億年的演化成果壓縮在 20 年的人類高度努力中。

到了 1950 年代初期,他的動物實驗已將死亡率從 80% 降到 12%,因此吉本認為,把他設計的這部機器試用在人類身上的時機已然來臨。

——本文摘自《心臟的故事》,2019 年 9 月,究竟出版

文章難易度
究竟出版
3 篇文章 ・ 2 位粉絲

0

1
0

文字

分享

0
1
0
用這劑補好新冠預防保護力!免疫功能低下病患防疫新解方—長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022 年美、法、英、澳及歐盟等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示該藥品針對 Omicron、BA.4、BA.5 等變異株具療效。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
帕克斯洛維德
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

文章難易度

0

3
1

文字

分享

0
3
1
鑑識故事系列:車禍無外傷,心臟卻破裂
胡中行_96
・2022/09/22 ・2292字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

有個 14 歲的少年戴著安全帽,騎乘輕便型機車[註]。一輛轎車正對著衝過來,他閃避不及,摔落地面,胸部撞擊油門把手。[1]

人類的心臟。圖/J.Wong on Wikimedia Commons(CC BY 3.0

少年至醫院就診時,雖然胸部觸診會疼痛,但肉眼看不到瘀青,X 光也顯示沒有骨折。從心電圖可見心臟跳動的頻律正常,不過有左束支傳導阻滯(left bundle branch block,簡稱 LBBB)的現象。[1] 也就是說心肌裡流動的電脈衝,在前往心臟左邊下面,那個叫做左心室的部位時,被阻斷或變得遲緩。這可能會影響血液的輸送。[2] 他被留院觀察一夜,隔天早上回家。預計一週後,至心臟科回診。[1]

正常的心電圖。圖/Madhero88 on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0
左束支傳導阻滯的心電圖。圖/Madhero88 on Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0

不料,才過五天,少年便猝死了。[1]

為了釐清死因,驗屍團隊在二天後進行解剖。他們發現少年的左心室肥大(left ventricular hypertrophy), [1] 該症狀的常見成因是心肌太過賣力運作[3] 此外,心臟不僅有多處破損及血浸潤;盛裝心臟的心包裡頭,還有 700 毫升的血液,[1] 差不多就是臺灣一般大杯手搖飲的容量。[4] 因此,他被認定死於心臟破裂導致的心包填塞(cardiac tamponade 或 pericardial tamponade)。[1] 換句話說,因心臟受傷而流出的血液,在心包裏頭緩緩累積,使得內部壓力不斷升高,最後心臟承受不住,於是停止跳動。[5]

在左心室後壁中央深色的挫傷處,放入刺針以展示破洞。圖/參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0

追根究底探討起來,少年的心臟流血,是源自所謂的心臟鈍傷(blunt cardiac injuries)。[1] 它雖非遭受外物穿刺,卻有幾種可能造成破裂的機制,例如:

  1. 直接衝擊胸口的外力,使心臟在胸骨與脊椎之間被擠壓。[1, 6] 這也是心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation,簡稱 CPR)的罕見副作用之一,發生機率只有 0.6%。[7] 請大家千萬不要因噎廢食,該救人的時候,還是要做 CPR。
  2. 按壓身體的下肢和腹部時,突然增加靜脈的壓力,並間接提高胸腔內壓,因而壓迫到心臟。[1, 6]
  3. 在瞬間加速、減速或旋轉的過程中,[1] 扯壞了心臟本身的結構,以及它與血管之間的連結。[6]
  4. 爆炸事件改變受難者周遭的氣壓,朝著胸部直來的衝擊,造成看似微不足道的心臟挫傷,卻引發心肌壞死。尤其是年輕人血流改道的功能較差,特別容易受到的影響。[1]

這個案例中少年遇到的,應該是屬於上述的第一種情形。他的前胸被油門把手擊中,心臟順勢往脊椎撞上去,並挫傷後壁。心臟鈍傷從外表看不出來,又未必有明顯症狀,所以診斷時較具挑戰性。不過,有些病患能迅速痊癒,不見得會產生致命後果。事實上,驗屍團隊發現少年的心臟,也的確有一些復原的跡象,只是所受的傷害太大,於事無補。[1]

為了安全起見,當醫療人員見到第一張心電圖有異狀,就應該持續再做幾張,觀察心臟的狀況。同時,要反覆測量血液中肌鈣蛋白(troponin)的濃度,以協助判斷。[1] 肌鈣蛋白只有在心臟受損的時候,才會出現在血液裡,從其含量可以推測傷害的程度。[8] 值得注意的是,少年車禍後的驗血報告正常。[1] 這也是為什麼醫師通常不僅要為胸痛病患驗血,而且 24 小時內可能會抽血 2 次以上,注意結果是否隨時間變化。[8]

嚴重心臟鈍傷的肇因,50% 為車輛交通意外;35% 是行人被車撞;9% 與機車事故有關;而 6% 則是從高處摔落所致。[6] 臺灣有些都市交通繁忙,所以事故頻傳。[9]若是不幸遭遇車禍,就算沒有顯著外傷,大家最好還是去醫院稍做檢查。

非當事輕便型機車。圖/Elizabeth M on Flickr(CC BY 2.0

  

延伸閱讀

保護腦袋都靠它!——安全帽的科學技術

備註

輕便型機車(moped)的排氣量在 50 c.c. 以下,視覺上和小綿羊機車(scooter)最大的差別,在於駕駛座前方,沒有臺灣人拿來載小狗的那個腳踏板。[10]

參考資料

  1. Gentile G, Tambuzzi S, Giovanetti G, et al. (2021) ‘Sudden death due to cardiac contusion: Forensic implications in a rare pediatric case’. Journal of Forensic Sciences, 66, 5, pp. 1996-2001.
  2. Bundle branch block’. (11 JUN 2022) Mayo Clinic.
  3. Left ventricular hypertrophy’. (25 NOV 2020) Mayo Clinic.
  4. 黃韻文(01 JUL 2022)〈環保杯6大QA懶人包!今起帶杯折5元 杯子挑多大才夠裝?〉NOWnews
  5. Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
  6. Singh S, Heard M, Pester JM, et al. (22 MAY 2022) ‘Blunt Cardiac Injury’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  7. Yonezawa N, Takei T, Fujisawa M. (2021) ‘Right ventricular blowout rupture complicating cardiopulmonary resuscitation in a patient with acute pulmonary embolism’. BMJ Case Reports, 14:e245520.
  8. Troponin Test’. (09 SEP 2021) MedlinePlus.
  9. 道安資訊查詢網」交通部道路交通安全督導委員會(Accessed on 17 SEP 2022)
  10. Scooter Vs Moped – What’s The Difference?’. The Bike Insurer. (Accessed on 16 SEP 2022)
胡中行_96
82 篇文章 ・ 29 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

0

1
0

文字

分享

0
1
0
醫生,你在做什麼?教導孩子認識看診過程——《看醫生,不怕不怕》
台灣愛思唯爾_96
・2022/07/12 ・918字 ・閱讀時間約 1 分鐘

走吧,看醫生囉!醫生會仔細檢查你的心臟跟肺臟,也會看看你長了多高。

醫生是怎麼檢查身體的呢?又為什麼要檢查呢?來一探究竟吧!

圖/台灣愛思唯爾

我們不平凡的身體裡有各種器官。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會用聽診器聽你的心臟。如果你把手放在胸前,說不定也可以感覺到心臟的跳動。
Your doctor will use the stethoscope again to listen to your heart. If you put your hand on your chest, you might be able to feel your heart beating!

不停搏動的心臟,驅動我們的生命。

圖/台灣愛思唯爾

醫生會聽看看血液在心臟不同地方流動的聲音。心臟的血流是很複雜的喔!
Your doctor will try to listen to the different places where blood flows in your heart. The path can seem pretty complicated!

血液像是遵循心臟的指揮,用規則的旋律流動全身。

圖/台灣愛思唯爾

肺臟就像胸中的氣球,會容納你吸入的氣體(獲得氧氣),然後再排出廢氣(如二氧化碳)。
Your lungs are like balloons in your chest. They take in the air you breathe (to get oxygen), and then push out waste gases (like carbon dioxide).

吸入氧氣和排出二氧化碳,是我們每分每秒都在做的事。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會摸摸你的脖子下方、腋窩附近,以及身體的其他部位來檢查淋巴結
The doctor will feel under your neck, near your armpits, and along other parts of your body to check your lymph nodes.
淋巴結是免疫系統的一部分,如果你生病了,淋巴結就會腫起來。
Lymph nodes are part of your immune system and can swell if you are sick.

喉嚨裡的扁桃腺,最常在我們感冒的時候腫起來。

——本文摘自《寶寶醫學院:中英雙語繪本系列套書》(看醫生,不怕不怕),2022 年4月,台灣愛思唯爾出版。

台灣愛思唯爾_96
3 篇文章 ・ 0 位粉絲
愛思唯爾(Elsevier)於1880年成立於荷蘭阿姆斯特丹,是全球首要經營醫學、科學和技術資訊產品及出版服務的出版商。台灣愛思唯爾致力深耕繁體中文版的醫學知識內容,包含專業教科書、醫學資料庫,以及符合大眾需求的知識普及書。