醫院七月險情多？

骨科病患術後要接受的止痛劑 metamizole 與 piritramide，通常會被加入生理食鹽水中，然後接上電子幫浦，精準控制經靜脈輸進體內的速度。袋裝生理食鹽水的外觀，跟每袋 200 ml，濃度 0.2%（400 mg/bag）的麻醉劑 ropivacaine 溶液相仿。在那個工作量高、時間緊迫、人力不足的夜班，一名護理人員匆忙間抓錯數包。她沒使用幫浦，又未記錄確切的給藥時間，疑似總共影響 7 人。^[1]

局部麻醉劑 ropivacaine

局部麻醉劑 ropivacaine 是一種長效型的醯胺類（amide）藥物，能抑制局部的感覺神經傳導，又不會使人失去意識。當初是開發來替代同類，但心毒性較高的 bupivacaine，幾乎未曾導致死亡案例。從硬膜外給藥時，末端排除半衰期約 5 至 7 個鐘頭；若是經過靜脈，則是 2 小時。在正確使用的情形下，耐受性高，副作用少，可以舒緩兒童和成人的術後疼痛。如果經靜脈輸注卻意外中毒，中樞神經系統的症狀 2 至 8 分鐘內就會出現，比心血管要早。常見的副作用包括：暈眩、發音障礙、視聽覺干擾、口部周圍麻痺、皮膚刺痛等感覺異常，以及肌肉抽搐或僵硬等。另外，也有噁心、嘔吐、尿液滯留和心跳遲緩等案例。^[1]

倖存者

當晚可能受害的 7 名病患，年齡介於 56 到 83 歲之間：2 人身亡；而 5 個倖存者中，有 1 個不曉得用了何種溶液。德國烏姆大學附設醫院（Universitätsklinikum Ulm）的法醫機構，以塑膠容器盛裝 5 名倖存者的血液及尿液檢體，保存於 4 °C 的溫度直到化驗。檢察官要求篩驗所有檢體內，有無毒品、藥物和酒精。^[1]

前 4 名倖存者的尿跟血，含止痛劑 metamizole 和誤用的麻醉劑 ropivacaine；而另一個止痛藥 piritramide，只出現在尿裡。他們之中有 2 人心跳過速、噁心、發麻、皮膚刺痛，甚至瀕死。所幸與其他人一起吊生理食鹽水點滴，並接受密切觀察後，都平安出院。至於那個處境不明的病患，本身無任何症狀，又僅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代謝物，推測來自前一天的手術，應該沒有被輸注錯誤的溶液。^[1]

驗屍

驗屍於事件發生後的隔天進行：死者之一為 78 歲男性，167 公分高，81 公斤重，幾天前入院換髖關節。右手肘內側和左手背，有靜脈注射的針孔。顱內壓稍高；肺部出血且水腫；膀胱積滿尿液；心臟肥大；冠狀動脈硬化；主動脈瓣膜硬化；右邊腎臟有未擴散的腫瘤。^[1]

另一位是 62 歲的女性，高 156 公分，重 69 公斤，有背痛的毛病，且罹患轉移到胸椎的乳房腫瘤。她雙肘內側均有針孔；肝臟纖維化；而其他的症狀與男性死者雷同：顱內壓力過高；肺部出血又水腫；以及冠狀動脈硬化。^[1]

法醫無法單從上述解剖的發現判斷死因，還得做毒理學分析：基於死後再分佈（postmortem redistribution），ropivacaine 及其主要代謝物在心臟中的濃度，比周邊血液高。不過，整體而言，結果與那 4 個被給錯藥的倖存者相似，而且周邊血液中 ropivacaine 的濃度，比他們還更高。因此，檢察官認為證據足夠，無需進行組織學等其他檢驗。^[1]

判決

針對這起不幸事件，醫院決定實施強制性在職護理訓練課程，並於 ropivacaine 的包裝上增添標示。法庭則認定該護理人員，應對 2 起過失殺人，以及 3 起過失傷害負責，判決她緩刑 1 年，但須繳罰金。事後烏姆大學法醫系的驗屍團隊，在 2021 年的《法醫毒理學》（Forensic Toxicology）期刊上指出：由於此案靜脈輸注 ropivacaine 的劑量相同，除了每個人血液裡會跟藥物結合的蛋白質濃度迥異，點滴速度的差別，很可能是造成有些病患死亡，而其他人倖存的原因。所以在一般非誤用的時候，也應注意放緩，並透過幫浦精準控制。^[1]然而，在安全考量方面，不知為何他們完全沒有提及，施以經靜脈藥物與危險藥品，最好由兩個護理人員確認，這種廣為採納的預防措施。^[2]

參考資料

1. Winkler M, Alt A, Dietzsch S, et al. (2021) ‘Two fatal and four surviving cases after accidental infusion of ropivacaine’. Forensic Toxicology, 39, 506–512.
2. Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al. (2020) ‘Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review’. BMJ Quality & Safety, 29(7):595-603.

少年醒來了。他反覆地用英語說，自己在美國猶他州。^[1]

這裡是荷蘭 Maastricht 大學附設醫學中心（Maastricht UMC+）的術後恢復室。少年踢足球傷到膝蓋，剛開完刀。外科護理人員判斷他麻醉尚未退盡，不以為意。然而數小時後情況依舊，精神科因此參與會診。^[1]

精神狀態檢查

術後 18 小時，精神醫師為少年進行精神狀態檢查（mental status examination）。以下是個案報告中，記錄的幾個項目：^[1]

• 外表：此項目觀察病患維護個人衛生的能力，穿著是否合宜，外貌可有因病蒼老等。^[2]時年 17 歲的白人少年，服儀整潔，躺在床上。^[1]
• 情緒：這是病患的主觀感受，通常就是直接問他們當下覺得如何。^[2]該少年的心情愉快，顯然不受病況影響。^[1]
• 表情：有些精神病患會出現跟情緒不吻合的表情，例如：該哭的時候笑，或者說自己心情好，卻一直哭。^[2]少年的表情正常。^[1]
• 行為：某些精神狀態、生理疾患或藥物副作用，會改變病患的行為。比方說，狂躁症患者亢奮的舉止；巴金森氏症使動作僵硬緩慢；亦或是因藥導致的非自主性運動等。^[2]本案少年輕鬆自在，與醫師握手打招呼，以開放的態度對話，且有適當的眼神接觸。^[1]
• 認知：常見的項目有清醒程度、專注力、記憶力、抽象推理能力，以及辨識人、時、地的定向力等。^[2]少年稍早在恢復室，以為自己位於從來沒去過的美國，又不認得父母，就是定向力異常。到了精神科問診的時候，醫師沒有發覺異樣，並認為他的智力約在平均水準。^[1]
• 感知：人在沒有外界刺激的狀況下，不該接收到感官訊號。^[2]少年的感知正常，無幻覺。^[1]
• 思考：此項分為模式和內容。^[1]前者是指思路是否清晰，還是雜亂無章；後者則要看病患的思緒可有圍繞特定主題，像是擔心遭受迫害，或是想自殺等。^[2]醫師認為少年的思考模式與內容都正常，沒有奇怪的妄想。^[1]
• 言語：一般是觀察說話的語調、節奏、速度、音量和流利程度等特質，^[2]當然這裡得加上語言的種類。就讀高中三年級的少年，平常除了學校的英語課，生活中都講荷蘭語及該國南部的林堡語（Limburgish）。現在他卻用英語跟醫師溝通，而且只擠得出簡短的荷蘭語答覆。不過，比起先前完全聽不懂荷蘭語，這已經好得多。醫師評論其英語，雖然帶有荷蘭腔，但發音大致清晰正確。護理人員及少年的母親，則認為他的英語相當流利。^[1]

外語症候群

麻醉劑會暫時改變腦部連結，也許是認知功能恢復較慢，或者用藥種類的選擇，有時便引發令人困惑的甦醒譫妄（emergence delirium）。外語症候群（foreign language syndrome）可能算是其中罕見的類型，而非獨立的診斷。過去的學術文獻裡，相關案例以成年人居多，症狀維持的時間長度，不論年紀則從 25 分鐘至 28 小時不等。^[1]

術後 24 小時，少年的朋友們前來探訪。他以荷蘭語對答如流。翌日，少年再次接受精神狀態檢查。這回醫師的描述，涵蓋了另一個重要的項目──病識感，^[1]也就是病患本身對病況的理解。^[2]少年表示，他有意識到自己術後僅懂英文，以為身處異地，又認不得人。既然精神狀態似乎都已恢復，同時神經科方面的檢查也無異常，隔天他便回家。^[1]

或許如同動物實驗中，麻醉對未成熟個體認知功能的影響較為長久。過了3週，少年告訴精神科診所的醫師，他容易累，注意力比開刀前差。他在出院後 2、5 和 10 個月，持續回診追蹤，所幸後來症狀逐漸改善。^[1]

參考資料

1. Salamah HKZ, Mortier E, Wassenberg R, et al. (2022) ‘Lost in another language: a case report’. Journal of Medical Case Reports, 16, 25.
2. Voss RM, M Das J. (12 SEP 2022) ‘Mental Status Examination’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

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光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

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參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。