醫院七月險情多？

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即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

• 延伸閱讀：短篇  非洲之外最早，4.8 萬年前的斯里蘭卡弓箭手

光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

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• 短篇  東方藝術史，4 萬年前婆羅洲岩洞壁畫
• 短篇  4.55 萬年前蘇拉威西，世界最早動物繪畫，是豬豬
• 莫維斯線與竹子假說：東方真的比較落後嗎？
• 東亞與西方大不同：古代人「已知用陶器」未必是新石器時代的特徵

參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

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不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少？最近遇到一位病人，本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫，沒想到到醫院之後血壓卻直線下降，一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架，在加護病房奮鬥了一段時日，但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊，讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱，逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現，透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤，就能大幅減少破裂的風險。

即使動脈瘤的尺寸持續增大，也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀，還是會遇到許多平常沒有發現，一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管，就不難理解其危險性：當高壓的水柱在管中流動時，若是遇到管壁薄弱之處，剪力超過管壁能夠承受之重時，高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時，則會造成大量內部出血，如若不即時處理，則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架，減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況，最重要的治療是置放血管支架，阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針，直接進行血管內支架置放（Endovascular aneurysm repair, EVAR），不僅能夠減少手術時間及複雜度，更能免去開腹的傷口，大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進，腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%，如何進一步降低死亡率及術後併發症，成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行，確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世，醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意，這邊的局部麻醉並非指一般門診手術，打幾針皮下麻醉這麼簡單，而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物，全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

比起全身麻醉，局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢？一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中，所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人，分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組，進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症，以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降，其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%，而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響，讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者，非全身麻醉的術前準備時間也較短，能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處，然而，在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費，不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師，台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉，若是要執行上述的麻醉方式，勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益，是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077

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填寫血型，是為了避免被輸錯血嗎？

很不可思議的，日常生活中很多地方都會被要求填寫血型。

馬拉松的報名表和號碼牌、幼兒園或學校的文件、貼身的避難包等，都有血型註記欄位。

但是在不少國家，如果要求市民也填寫同樣的資料，這就困難了。因為很多人根本不知道自己的血型，問了反而徒增困擾。

究竟我們填寫的血型資訊有什麼用？或許你會想，莫非是受傷需要輸血時可以派上用場？但這其實是誤會。

即便患者提前告知，輸血前仍會確認患者的血型

輸血前一定會進行血液檢查確認血型。每家醫院所需時間不同，但一般來說，血型檢查結果只需要數十分鐘就能出來。還有在輸血前，一定會進行將患者血液與一部分血液製劑混合，觀察是否出現有害反應的「交叉配合試驗」。

這些不會因為病患本人主張「我是 A 型」就省略。即使以前在同一家醫院接受過血液檢查，確切知道血型的狀況下，也一定要做交叉配合試驗（除了術前檢查等例外）。

為什麼呢？理由很單純。如果誤用了不同血型的血液，會引起危及性命的「溶血反應」，這麼重大的資訊，不能光靠患者自我表述。

另外，很多人是以出生時受檢的結果當作自己的血型，但新生兒的血液檢查不一定正確。有些人以為自己是 A 型，第一次手術時接受檢查才知道是 B 型，不能依賴自我表述的血型也有這個層面的考量。

什麼都不知道的緊急狀況下，到底該怎麼辦？

那麼，如果遇到不知道血型的患者大出血，也來不及做血型檢查的緊急狀況，該如何處置？這個時候就只能相信本人的自我表述嗎？

當然不能。這個時候就只能用 O 型血了，因為不管對方是什麼血型，應該都不會引起嚴重的反應。即使是緊急狀況，也不可能只利用自我表述的血型情報。

近年來因為有這樣的案例，所以出生時很多醫療機構不會驗血型。正在閱讀此書的你，或許不知道自己小孩的血型，完全不用擔心，需要的時候再去檢查即可。

順道一提，我也不知道自己小孩的血型。

緊急情況時，為什麼 O 型血能輸給所有人？

在 1900 年，奧地利人蘭德斯坦納發現「血液有不同類型」前，錯誤輸血的事故頻傳。

蘭德斯坦納注意到人的血清和他人的紅血球混合後，有的會凝結破裂，有的不會。在經過確認很多樣本配對的反應後，歸納出人有 A、B、C 三種血液類型的結論。之後的研究又發現了第四種 AB 型，C 型被改稱為 O 型。

所謂的血型，就是指紅血球表面的抗原種類。你可以想像細胞表面有很多棘刺狀物，輸血的時候最重要的「棘刺」有 ABO 和 Rh 二種系統。

A 型紅血球有 A 抗原，B 型紅血球有 B 抗原，AB 型則同時有 A 抗原和 B 抗原，O 型的沒有抗原；另一方面，A 型血清有抗 B 抗體、B 型血清有抗 A 抗體、O 型血清兩種抗體都有，AB 型則是兩種都沒有。

看起來非常複雜，但結論很簡單，我們只會有對自己的抗原不反應的抗體。

抗體和抗原就像鑰匙和鎖孔，如果 A 抗原對抗 A 抗體、B 抗原對抗 B 抗體就會產生凝集反應，紅血球就會被破壞。

因此如果把 B 型的紅血球輸給 A 型患者、把 A 型紅血球輸給 B 型患者，紅血球抗原和抗體會相互結合，凝結破裂。

另一方面，O 型的紅血球不管對方是誰都不會凝結，是因為 O 型紅血球沒有 A 抗原也沒有 B 抗原。不管是稱為 C 或 O，都是代表「沒有」抗原，也就是「零」的意思。

此一發現在安全輸血普及上扮演極重要的角色。1930 年，蘭德斯坦納以此成就獲得諾貝爾醫學生理學獎。

血型不只有 ABO，Rh 也有超過 40 種抗原

如同 ABO 有 A 和 B 二種抗原，Rh 也有 C、c、D、E、e 等超過四十種抗原。其中有 D 抗原的統稱為 Rh 陽性、沒有的稱為 Rh 陰性。錯誤輸血會引起強烈反應的，是 D 抗原。

發現 Rh 的還是蘭德斯坦納，是在發現 ABO 後四十年的 1940 年。

Rh 是取恆河猴（Rhesus monkey，德語為 Rhesusaffe）頭兩個字母。因為 Rh 是恆河猴共通的抗原。順道一提，日本人罕有 Rh 陰性者，大約只有 0.5％，台灣人為 0.3％，但白人則有 15％。

血型還有很多其他分類。MNS 血型、P 血型、Lewis 血型、Kell 血型、Diego 血型等不勝枚舉。如果是罕見血型，即使 ABO 和 Rh 一致，也有可能發生錯誤輸血。

明明知道自己的血型沒什麼用，為什麼大家都很在意？

「血型」本來是沒有必要知道的醫學資料，但為什麼很多人都會記得呢？而且不只是自己的血型，有的人連家人、朋友、同事、上司的血型都一清二楚，實在是很驚人。

理由恐怕是很多人都認同血液性格學說。當然，血液和個性之間的關聯毫無科學根據，只要想到血型的機制，就會知道紅血球表面抗原跟個性有關的說法有多無稽。

當然，也不能受到「你是 O 型所以會有〇〇個性」的暗示，因而影響到人格形成。如果真的是這樣，那對本人是有害的。

不管如何，還是有很多人期待用血型將人歸類。現在電視或雜誌上「O型的人一板一眼」「A 型和 B 型速配指數？」等不可思議的企畫仍舊源源不絕。

人與人之間，要靠直接對話、一起相處，才能初步互相認識。很遺憾的，這真的不是靠血型就可以了解的事。

——本文摘自《了不起的人體：如此精妙，如此有趣，說不定還能救你一命》，2022 年 7 月，如何出版，未經同意請勿轉載。