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醫院七月險情多?

科學松鼠會_96
・2012/08/01 ・1147字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 569 ・九年級

credit: CC by ReSurge International@flickr

對醫院來說,每年的七月有些特別。原因倒也簡單,實習生、畢業的醫學生成為醫院這方舞台的新人。據統計,中國每年新增衛生技術人員近33萬,其中進入公立醫院的近20萬人。人們不由得犯嘀咕,這群初來乍到、經驗不多的稚嫩醫生、護士們,能否擔當治病救人的重任呢?

這個問題,早就引起過國外學者的關注。由此還產生了一個特別的詞彙,叫做「七月效應」(July effect)。指的是每年七月份,醫院裡患者的死亡數量會增加,這種現象只存在有實習生、住院醫生的教學醫院。所謂的教學醫院,是指具有教學用途,為醫科大學、醫學院或護理學院提供見習、實習的醫院。中國許多三甲醫院,均為各大院校的附屬醫院,也即教學醫院。

你也許做出了某種推斷,醫院裡的新人,大概是造成這種局面的重要原因。那麼,有沒有數據作為支撐呢?加州大學洛杉磯分校的社會學家,就做過這種研究。他們選取1979年至2006年間,共計6200萬例患者作為研究對象,重點調查逾24萬例致命用藥差錯事件。結果顯示,在承擔住院醫生培訓的教學醫院,7月份的差錯率較平時升高10%。而在非教學醫院,差錯率與其他月份相當。不過,上述結果所針對的僅是用藥差錯,而非其他原因所致死亡或手術併發症等。

這些用藥差錯,包括處方用藥過量、劑量錯誤,未能準確辨別藥物過敏或副作用的前兆,對藥物相互作用不熟悉等。在我的學習經驗中,每一種藥物都像一個頗有淵源的故事。醫療界幾千種藥物,對應用它的醫生而言,都是一種嚴峻考驗。

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不過,也有學者發現,對急性闌尾炎、創傷等很多外科領域而言,並不存在這種詭異的「七月效應」。或許,外科手術多由一個團隊完成,而側重於藥物治療的疾病,倒可能由於小的疏忽,引起不良或嚴重的後果。

按照常理去思考,無論實習、住院醫生水平如何,在踏入病房的第一個月,各種小差錯(即便不致命)總可能高於平常。至於原因,既可能與醫生對醫院環境陌生有關,也可能與團隊配合、醫生及醫患間交流不到位有關。

中國的情況如何?我未能見到中國在此方面的研究或探索,不能斷然下結論。但這並不完全意味著,七月份的教學醫院,完全不可相信。原因是,教學醫院多為當地醫學院附屬醫院,綜合救治實力更強,因此才承擔住院醫生培訓任務。反過來想,每一名精湛醫術的高年資醫生,都必然經歷著由一名醫學新人逐漸成長的過程。成長或許犯錯,但每一個血的教訓,都是為了將來永不犯錯。

此外,人們可以盡力維護自身的健康,卻也難以斷定何時身體這部複雜機器,是否會拋錨罷工。因此,如若身體不適、亟需入院,卻因為「七月效應」而一味拖靠,無異於本末倒置。

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參考文獻:A July Spike in Fatal Medication Errors: A Possible Effect of New Medical Residents. David P. Phillips & Gwendolyn E. C. Barker. 2010

轉載自 科學松鼠會,作者:BOBO

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科學松鼠會_96
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科學松鼠會是中國一個致力於在大眾文化層面傳播科學的非營利機構,成立於2008年4月。松鼠會匯聚了當代最優秀的一批華語青年科學傳播者,旨在「剝開科學的堅果,幫助人們領略科學之美妙」。願景:讓科學流行起來;價值觀:嚴謹有容,獨立客觀

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臺灣的水真的沒辦法生飲嗎?
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/09/13 ・6474字 ・閱讀時間約 13 分鐘

本文由 Amway 委託,泛科學企劃執行。 

根據衛福部建議,我國成人每天應該飲用約1500至2000 c.c. 的水,但在日本與歐美許多國家,只要一打開水龍頭,就能馬上擁有一杯能喝下肚的水。臺灣自詡為科技大國,為什麼卻無法擁有讓人安心的 Tap water?

冤有頭債有主,造成我們不敢生飲水的最大原因,其實不在自來水廠。從自來水廠出來的自來水,早已去除水源中的化學有機污染物、有害重金屬及致病性微生物,完全符合「飲用水水質標準」。在非常嚴密的檢驗和監控下,照理來說,你我都能夠非常安心的直接飲用這些自來水。然而,就連對水質信心滿滿的自來水廠,也大力呼籲民眾「不要直接飲用自來水」,這是怎麼一回事?

圖片來源:shutterstock

從水廠到家裡的自來水會經過哪些污染源?

首先,是管線老舊。不只是老舊管線內壁會積聚沉澱物和生物膜,管線本身若有生鏽、腐蝕的情形,還會在水中增加的鐵鏽和金屬離子。

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臺灣管線老舊的程度到底有多嚴重呢?根據台水公司108年的資料顯示,我國自來水管線長度超過6萬3千公里,其中超過48%的管線已經超過使用年限。再加上施工、地震、車輛超載等原因,使得管線容易破裂、漏水,進而影響水質。

除了管線品質外,蓄水池與水塔的清潔和維護也是影響自來水品質的重要因素。根據環境部指出,有高達7成以上的自來水污染事件,都是因為住戶疏忽清洗水塔的重要性,導致細菌和泥沙在儲水設施中繁衍和沉積。然而,超過45%的台灣民眾沒有定期清洗蓄水池和水塔的習慣。

這邊也要特別提醒,管線破損與蓄水池的污染,不只會讓飲用水再次受到重金屬與細菌的污染,更讓我們需要當心「新興污染物」的威脅。

什麼是「新興污染物」?

所謂新興污染物,指的是那些對環境有潛在威脅,但還沒有受到國家或國際法律廣泛監管的化學物質總稱。他們來自各種日常化工用品,並且透過城市、工業、家庭廢水進入河川與水體中。

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根據聯合國環境署的說明,「符合新興污染物資格的化合物清單很長,而且越來越長」。這些污染物其實離我們並不遠,是我們周遭常見的物質,例如抗生素、止痛藥、消炎藥、類固醇和荷爾蒙等藥物類,驅蟲劑、微塑膠、防腐劑、殺蟲劑、除草劑等環境荷爾蒙類,還有工業化學類的界面活性劑、火焰阻燃劑、工業添加劑、汽油添加劑、PFAS、鐵氟龍等等。

其中的全氟及多氟烷基物質PFAS,因為耐腐蝕、抗高溫,在自然環境中幾乎無法分解,又被稱為「永久性化學物質」。容易在環境及人體內累積,具有生物累積和生物放大性。而且PFAS衍伸的化合物超過一萬種,在防水、防油的紙袋、紡織品、化妝品中都很常看到。

PFAS成員全氟辛酸PFOA在2023年,被聯合國的國際癌症研究機構IARC,從2B級「可能對人類致癌」提升為一級「充分證據顯示對人類致癌」。另一個成員全氟辛烷磺酸PFOS則列為2B級致癌物。而環境部也在2024年,更針對PFOA、PFOS訂定飲用水濃度指引值。

PFOA 已被列入 IARC 第1類致癌物質,圖:Wikipedia

麻煩的是,這些新興污染物在都市中大多還未納入常規監測項目,我們對於他們對環境與人體的影響也還未全盤了解。甚至很多污染物,可能是十年前都還沒出現的。我們也不知道十年後,新興污染物的名單上,還會增加哪些名字。我們能做的事,就是盡量避免再避免。而徹底解決管線破損,與城市污水滲入蓄水池的可能性,我們才能避免這些新興污染物,進入到我們的飲用水中。

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使用淨水器過濾,會是淨化水質更好的方法嗎?

淨水器比起單純加熱煮沸,裡面包含了許多科技結晶,確實可以一口氣解決所有問題。但相對的,材料的選用與設計,就會更直接影響水質的好壞。

例如今天要介紹的eSpring益之源淨水器Pro,裡面用的濾材,是很常聽見的「活性碳」。

活性碳的作用是「過濾」,就像麵粉通過篩網,可以篩掉較大的顆粒。活性碳的製備,很多來自木材、椰子殼等高碳含量的原料。在經過高溫碳化,並通過活化劑或化學藥劑處理之後,會形成多孔結構,這些不規則的微小孔隙可以有效過濾水中的污染物。然而,活性碳的作用遠不止如此!其實,活性碳的過濾原理是「吸附」雜質。

活性碳是常見的濾材,圖:Wikipedia

有研究透過光譜和密度泛函理論(DFT)分析顯示,活性碳表面的含氧官能團,如羧基(carboxyl groups)和酚基(phenol groups),能夠與鉛離子(Pb(II))形成穩定的化合物,達到淨水的效果。這意味著活性碳能有效吸附和去除水中的重金屬,如鉛、銅、汞等重金屬,從而保證飲用水的安全性。

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也就是說,活性碳不僅通過物理吸附去除水中的懸浮物和大分子,還可以通過化學吸附來處理更複雜的污染物。除了重金屬以外,眾多的有機物、臭味分子甚至是餘氯,也都在活性碳的守備範圍內。一篇發表在《Reviews in Chemical Engineering》的論文也指出,面對日益增加的新興污染物,活性碳也正是一種具有前景的選擇之一,尤其農藥、個人保健與衛生藥(PPCPs)以及內分泌干擾物質(EDC)與活性碳有很強的吸附性,能有效的過濾這些新興污染物。

更進一步,科學家們正在研究各種農業廢棄物和不同的活化方式。他們發現,透過不同的原料和活化方式,活性碳表面官能基和結構的差異可以提高對不同污染物的吸附能力。例如,當使用鷹嘴豆、甜菜甘蔗渣或咖啡渣作為前驅物時,這些活性碳材料展現出對銅離子、鉻離子、染料及其他重金屬和有機污染物的優異吸附能力。

接下來,如果你的淨水器功能只有過濾,能確保的只有有機物與重金屬的去除,細菌可能還是存在。

當我們談論淨水器的功能時,許多人誤以為只要經過過濾就能確保水質的安全。實際上,這樣的理解並不全面。如果淨水器的功能僅限於過濾,它能確保的只有去除水中的有機物質和重金屬,然而,過濾並不能消除所有細菌,因此水中的微生物仍然可能殘留。這就是為什麼,即便過濾器

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之外,還需要強效殺菌來進一步保證水質。

紫外線是我們日常生活中常見且高效的殺菌工具,從居家用的烘碗機到手術室、圖書館的空氣或表面消毒,紫外線技術的應用無所不在。在淨水系統中,特別是UV-C 紫外線(波長範圍100-280nm)被證明能夠有效殺滅水中的微生物。許多先進的淨水器配備 UV-C LED ,這種燈能夠針對細菌、病毒進行消毒。

圖片來源:Amway

怎樣算是一個合格的淨水器?

美國國家衛生基金會(NSF)制定了一系列針對淨水器的性能、安全性和耐用性的標準,稱為NSF/ANSI標準。

針對台灣飲用水可能遇到的問題:細菌、重金屬、新興污染物、餘氯,各有專門的訂定標準。

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NSF/ANSI 標準指的是美國國家科學基金會下美國國家標準協會的所訂定的標準,

eSpring益之源淨水器Pro通過的第一跟二項標準是NSF/ANSI 53和401標準,53項針對的是健康相關的污染物,包含重金屬如鉛、銅、汞等有害金屬離子,還包括一些有機污染物如揮發性有機化合物(VOCs)。401項則是針對來自農藥、藥物等新興的有機污染物,因為在傳統的水處理過程中難以去除,因此特別訂定。

第三項,則是針對UV-C LED紫外線滅菌艙殺菌效果的NSF/ANSI 55標準。這個標準不僅規定了紫外線強度,還包括了水流量和微生物減少效果的測試與持久性,確保淨水器具有足夠的殺菌消毒能力。根據實驗數據,UV-C  LED紫外線能夠有效消滅高達99.9999% 的細菌,99.99% 的病毒,以及99.9% 的囊胞菌,為飲用水提供極高的安全保障。

最後一項標準是NSF/ANSI 42,他針對的餘氯和其他會影響味道與氣味的雜質。也就是像eSpring益之源淨水器Pro有通過第42項標準的,在確保飲用安全的標準之上,還能讓你的水更好喝哦。

這邊也要補充,除了第42、53、以及401項規定的標準,eSpring益之源淨水器Pro還請NSF做了標準之外的各項過濾性能檢測,總共有超過170種污染物的過濾符合標準,包含各種化學物質、重金屬、生物性、農藥、藥物、甚至是近年大家關注的石綿、氡氣與塑膠微粒,都在可被有效過濾的列表之中。這真的很重要,如同一開始我們講的,隨著工業文明的發展,新興污染物的名單只會越來越長而不會減少,多做幾項檢測,絕對是更安心的。如果你的淨水器已經用了很久,但擔心新興污染物沒有在獵捕名單內,可以考慮換成有通過更高標準的淨水器哦。

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另外,一些品牌雖然也有NSF認證,但很多都只有零件認證。eSpring益之源淨水器Pro不只針對濾心,還通過「全機認證」,確保從淨水器流出來的每一滴水都符合標準。

進一步了解商品: eSpring益之源淨水器Pro

參考資料:

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全焦段散光矯正人工水晶體一次解決白內障、近視、老花和散光問題?一次手術重現良好視力?
careonline_96
・2024/06/21 ・2571字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「那是一位 50 多歲的女士,原本近視將近一千度,而在出現白內障後,近視的狀況又急速惡化,於是決定接受白內障手術。」花蓮慈濟醫院眼科部視網膜科主任何明山醫師表示,「經過詳細討論後,患者選擇使用全焦段散光矯正人工水晶體,希望解決白內障並同時矯正近視、散光、老花眼。」

手術完成後,患者順利恢復。何明山醫師說,全焦段散光矯正人工水晶體能夠提供遠、中、近連續視力同時矯正散光,讓患者不用再戴近視眼鏡,也不需要戴老花眼鏡,生活與工作都方便許多。

白內障是因為眼睛裡面的水晶體老化,而影響光線進入眼球。何明山醫師指出,水晶體就像照相機的鏡頭,當鏡頭變混濁,進到眼睛的光線便會減少,所以在比較昏暗的狀況下,會覺得視力模糊、顏色改變。由於光線進入白內障後會散射,讓電燈、車燈散開,所以容易出現眩光。

白內障的形成主要與年紀有關,在過去白內障大多出現在 50 歲以上的患者。不過還有許多原因可能導致白內障提早發生,危險因子包括高度近視、糖尿病、眼睛外傷、紫外線曝曬、長期使用類固醇等。

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何明山醫師說,「隨著 3C 產品的普及,長時間使用 3C 產品的人越來越多,臨床上也發現白內障有年輕化的趨勢,有些患者在 40 歲就開始有白內障。大家一定要多關心眼睛的健康!」

當白內障已經對日常生活造成影響時,便會建議接受治療。何明山醫師指出,放任白內障惡化,除了影響視力之外,還會影響眼睛的健康,因為過熟的白內障可能造成青光眼,嚴重會導致失明,而且當白內障過熟時,也會增加手術的困難度、增加出現併發症的風險。

利用人工水晶體解決近視、老花與散光

在白內障早期,可能會使用眼藥水,幫助延緩白內障惡化。何明山醫師說,待白內障成熟時,便需要利用手術移除混濁的水晶體,然後放入人工水晶體。

人工水晶體的選擇,主要由患者的用眼需求來決定。何明山醫師說,如果有近視、老花眼、散光等狀況,現在也可以一併用人工水晶體來矯正。

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傳統的單焦點人工水晶體可以提供遠距離視力,而中、近距離便需要配戴眼鏡。何明山醫師說,隨著光學技術的進步,人工水晶體持續進化,陸續開發出多焦點人工水晶體、全焦段人工水晶體等。

多焦點人工水晶體能夠看清楚特定焦點處的物體,而全焦段人工水晶體能夠延長視覺景深,提供遠、中、近距離的連續視力,最近視距約 33 公分。何明山醫師說,中距離視力大約 60 公分,對患者非常重要,日常生活中經常使用中距離視力,例如開車看導航、煮飯、打電腦、打牌休閒娛樂等。擁有中、近距離的連續視力,能夠顯著提升便利性。

全焦段人工水晶體也能保有較佳的顏色對比度,減少夜間眩光。何明山醫師說,部分具老花矯正功能的人工水晶體有較明顯的夜間光學干擾,如果常有夜間駕車的需求,可考慮使用全焦段人工水晶體,提升行車安全。何醫師進一步表示,門診有幾位患者植入全焦段人工水晶體後,開長途車回診也都不是問題。

同時矯正散光,提升視覺品質

在台灣散光的盛行率很高,可能有四成至五成的患者有散光。何明山醫師說,散光超過 100 度便會影響視力清晰度,所以在進行白內障手術時,會建議一併矯正散光。

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因為散光具有方向性,所以放入散光矯正人工水晶體時,必須固定在特定角度,才能發揮矯正效果。何明山醫師說,傳統散光人工水晶體需要經過一段時間後才能夠穩定,若在術後出現位移旋轉,便會影響散光矯正的效果。新一代散光矯正技術能夠提升術後穩定度,較不會產生位移,讓術後視力更清晰。

何明山醫師提醒,視力對生活與工作皆很重要,接受白內障手術前,請與醫師詳細討論,選擇合適的人工水晶體!

筆記重點整理

  • 白內障的形成主要與年紀有關,不過還有許多原因可能導致白內障提早發生,危險因子包括高度近視、糖尿病、眼睛外傷、紫外線曝曬、長期使用類固醇等。
  • 當白內障已經對日常生活造成影響時,便會建議接受治療。放任白內障惡化,除了影響視力之外,還會影響眼睛的健康,因為過熟的白內障可能造成青光眼,嚴重會導致失明,而且當白內障過熟時,也會增加手術的困難度、增加出現併發症的風險。
  • 如果有近視、老花眼、散光等狀況,現在可以一併用人工水晶體來矯正。多焦點人工水晶體能夠看清楚特定焦點處的物體,而全焦段人工水晶體能夠延長視覺景深,提供遠、中、近距離的連續視力,顯著提升便利性。
  • 全焦段人工水晶體能保有較佳的顏色對比度,減少夜間眩光,有助提升安全性。
  • 散光超過 100 度便會影響視力清晰度,在進行白內障手術時,建議一併矯正散光。因為散光具有方向性,所以放入散光矯正人工水晶體時,必須固定在特定角度,才能發揮矯正效果。新一代散光矯正技術能夠提升術後穩定度,較不會產生位移,讓術後視力更清晰。

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careonline_96
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鑑識故事系列:麻醉劑誤當生理食鹽水
胡中行_96
・2023/09/18 ・1714字 ・閱讀時間約 3 分鐘

骨科病患術後要接受的止痛劑 metamizole 與 piritramide,通常會被加入生理食鹽水中,然後接上電子幫浦,精準控制經靜脈輸進體內的速度。袋裝生理食鹽水的外觀,跟每袋 200 ml,濃度 0.2%(400 mg/bag)的麻醉劑 ropivacaine 溶液相仿。在那個工作量高、時間緊迫、人力不足的夜班,一名護理人員匆忙間抓錯數包。她沒使用幫浦,又未記錄確切的給藥時間,疑似總共影響 7 人。[1]

靜脈輸注液示意圖。圖/Mat Napo on Unsplash

局部麻醉劑 ropivacaine

局部麻醉劑 ropivacaine 是一種長效型的醯胺類(amide)藥物,能抑制局部的感覺神經傳導,又不會使人失去意識。當初是開發來替代同類,但心毒性較高的 bupivacaine,幾乎未曾導致死亡案例。從硬膜外給藥時,末端排除半衰期約 5 至 7 個鐘頭;若是經過靜脈,則是 2 小時。在正確使用的情形下,耐受性高,副作用少,可以舒緩兒童和成人的術後疼痛。如果經靜脈輸注卻意外中毒,中樞神經系統的症狀 2 至 8 分鐘內就會出現,比心血管要早。常見的副作用包括:暈眩、發音障礙、視聽覺干擾、口部周圍麻痺、皮膚刺痛等感覺異常,以及肌肉抽搐或僵硬等。另外,也有噁心、嘔吐、尿液滯留和心跳遲緩等案例。[1]

倖存者

當晚可能受害的 7 名病患,年齡介於 56 到 83 歲之間:2 人身亡;而 5 個倖存者中,有 1 個不曉得用了何種溶液。德國烏姆大學附設醫院(Universitätsklinikum Ulm)的法醫機構,以塑膠容器盛裝 5 名倖存者的血液及尿液檢體,保存於 4 °C 的溫度直到化驗。檢察官要求篩驗所有檢體內,有無毒品、藥物和酒精。[1]

前 4 名倖存者的尿跟血,含止痛劑 metamizole 和誤用的麻醉劑 ropivacaine;而另一個止痛藥 piritramide,只出現在尿裡。他們之中有 2 人心跳過速、噁心、發麻、皮膚刺痛,甚至瀕死。所幸與其他人一起吊生理食鹽水點滴,並接受密切觀察後,都平安出院。至於那個處境不明的病患,本身無任何症狀,又僅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代謝物,推測來自前一天的手術,應該沒有被輸注錯誤的溶液。[1]

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驗屍

驗屍於事件發生後的隔天進行:死者之一為 78 歲男性,167 公分高,81 公斤重,幾天前入院換髖關節。右手肘內側和左手背,有靜脈注射的針孔。顱內壓稍高;肺部出血且水腫;膀胱積滿尿液;心臟肥大;冠狀動脈硬化;主動脈瓣膜硬化;右邊腎臟有未擴散的腫瘤。[1]

另一位是 62 歲的女性,高 156 公分,重 69 公斤,有背痛的毛病,且罹患轉移到胸椎的乳房腫瘤。她雙肘內側均有針孔;肝臟纖維化;而其他的症狀與男性死者雷同:顱內壓力過高;肺部出血又水腫;以及冠狀動脈硬化。[1]

法醫無法單從上述解剖的發現判斷死因,還得做毒理學分析:基於死後再分佈(postmortem redistribution),ropivacaine 及其主要代謝物在心臟中的濃度,比周邊血液高。不過,整體而言,結果與那 4 個被給錯藥的倖存者相似,而且周邊血液中 ropivacaine 的濃度,比他們還更高。因此,檢察官認為證據足夠,無需進行組織學等其他檢驗。[1]

判決

針對這起不幸事件,醫院決定實施強制性在職護理訓練課程,並於 ropivacaine 的包裝上增添標示。法庭則認定該護理人員,應對 2 起過失殺人,以及 3 起過失傷害負責,判決她緩刑 1 年,但須繳罰金。事後烏姆大學法醫系的驗屍團隊,在 2021 年的《法醫毒理學》(Forensic Toxicology)期刊上指出:由於此案靜脈輸注 ropivacaine 的劑量相同,除了每個人血液裡會跟藥物結合的蛋白質濃度迥異,點滴速度的差別,很可能是造成有些病患死亡,而其他人倖存的原因。所以在一般非誤用的時候,也應注意放緩,並透過幫浦精準控制。[1]然而,在安全考量方面,不知為何他們完全沒有提及,施以經靜脈藥物與危險藥品,最好由兩個護理人員確認,這種廣為採納的預防措施。[2]

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靜脈輸注幫浦的速度設定示範。影/卡比輸液幫浦 on YouTube

  

參考資料

  1. Winkler M, Alt A, Dietzsch S, et al. (2021) ‘Two fatal and four surviving cases after accidental infusion of ropivacaine’. Forensic Toxicology, 39, 506–512.
  2. Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al. (2020) ‘Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review’. BMJ Quality & Safety, 29(7):595-603.
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。