醫院七月險情多？

• 作者／照護線上編輯部
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「那是一位 50 多歲的女士，原本近視將近一千度，而在出現白內障後，近視的狀況又急速惡化，於是決定接受白內障手術。」花蓮慈濟醫院眼科部視網膜科主任何明山醫師表示，「經過詳細討論後，患者選擇使用全焦段散光矯正人工水晶體，希望解決白內障並同時矯正近視、散光、老花眼。」

手術完成後，患者順利恢復。何明山醫師說，全焦段散光矯正人工水晶體能夠提供遠、中、近連續視力同時矯正散光，讓患者不用再戴近視眼鏡，也不需要戴老花眼鏡，生活與工作都方便許多。

白內障是因為眼睛裡面的水晶體老化，而影響光線進入眼球。何明山醫師指出，水晶體就像照相機的鏡頭，當鏡頭變混濁，進到眼睛的光線便會減少，所以在比較昏暗的狀況下，會覺得視力模糊、顏色改變。由於光線進入白內障後會散射，讓電燈、車燈散開，所以容易出現眩光。

白內障的形成主要與年紀有關，在過去白內障大多出現在 50 歲以上的患者。不過還有許多原因可能導致白內障提早發生，危險因子包括高度近視、糖尿病、眼睛外傷、紫外線曝曬、長期使用類固醇等。

何明山醫師說，「隨著 3C 產品的普及，長時間使用 3C 產品的人越來越多，臨床上也發現白內障有年輕化的趨勢，有些患者在 40 歲就開始有白內障。大家一定要多關心眼睛的健康！」

當白內障已經對日常生活造成影響時，便會建議接受治療。何明山醫師指出，放任白內障惡化，除了影響視力之外，還會影響眼睛的健康，因為過熟的白內障可能造成青光眼，嚴重會導致失明，而且當白內障過熟時，也會增加手術的困難度、增加出現併發症的風險。

利用人工水晶體解決近視、老花與散光

在白內障早期，可能會使用眼藥水，幫助延緩白內障惡化。何明山醫師說，待白內障成熟時，便需要利用手術移除混濁的水晶體，然後放入人工水晶體。

人工水晶體的選擇，主要由患者的用眼需求來決定。何明山醫師說，如果有近視、老花眼、散光等狀況，現在也可以一併用人工水晶體來矯正。

傳統的單焦點人工水晶體可以提供遠距離視力，而中、近距離便需要配戴眼鏡。何明山醫師說，隨著光學技術的進步，人工水晶體持續進化，陸續開發出多焦點人工水晶體、全焦段人工水晶體等。

多焦點人工水晶體能夠看清楚特定焦點處的物體，而全焦段人工水晶體能夠延長視覺景深，提供遠、中、近距離的連續視力，最近視距約 33 公分。何明山醫師說，中距離視力大約 60 公分，對患者非常重要，日常生活中經常使用中距離視力，例如開車看導航、煮飯、打電腦、打牌休閒娛樂等。擁有中、近距離的連續視力，能夠顯著提升便利性。

全焦段人工水晶體也能保有較佳的顏色對比度，減少夜間眩光。何明山醫師說，部分具老花矯正功能的人工水晶體有較明顯的夜間光學干擾，如果常有夜間駕車的需求，可考慮使用全焦段人工水晶體，提升行車安全。何醫師進一步表示，門診有幾位患者植入全焦段人工水晶體後，開長途車回診也都不是問題。

同時矯正散光，提升視覺品質

在台灣散光的盛行率很高，可能有四成至五成的患者有散光。何明山醫師說，散光超過 100 度便會影響視力清晰度，所以在進行白內障手術時，會建議一併矯正散光。

因為散光具有方向性，所以放入散光矯正人工水晶體時，必須固定在特定角度，才能發揮矯正效果。何明山醫師說，傳統散光人工水晶體需要經過一段時間後才能夠穩定，若在術後出現位移旋轉，便會影響散光矯正的效果。新一代散光矯正技術能夠提升術後穩定度，較不會產生位移，讓術後視力更清晰。

何明山醫師提醒，視力對生活與工作皆很重要，接受白內障手術前，請與醫師詳細討論，選擇合適的人工水晶體！

筆記重點整理

• 白內障的形成主要與年紀有關，不過還有許多原因可能導致白內障提早發生，危險因子包括高度近視、糖尿病、眼睛外傷、紫外線曝曬、長期使用類固醇等。

• 當白內障已經對日常生活造成影響時，便會建議接受治療。放任白內障惡化，除了影響視力之外，還會影響眼睛的健康，因為過熟的白內障可能造成青光眼，嚴重會導致失明，而且當白內障過熟時，也會增加手術的困難度、增加出現併發症的風險。

• 如果有近視、老花眼、散光等狀況，現在可以一併用人工水晶體來矯正。多焦點人工水晶體能夠看清楚特定焦點處的物體，而全焦段人工水晶體能夠延長視覺景深，提供遠、中、近距離的連續視力，顯著提升便利性。

• 全焦段人工水晶體能保有較佳的顏色對比度，減少夜間眩光，有助提升安全性。

• 散光超過 100 度便會影響視力清晰度，在進行白內障手術時，建議一併矯正散光。因為散光具有方向性，所以放入散光矯正人工水晶體時，必須固定在特定角度，才能發揮矯正效果。新一代散光矯正技術能夠提升術後穩定度，較不會產生位移，讓術後視力更清晰。

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骨科病患術後要接受的止痛劑 metamizole 與 piritramide，通常會被加入生理食鹽水中，然後接上電子幫浦，精準控制經靜脈輸進體內的速度。袋裝生理食鹽水的外觀，跟每袋 200 ml，濃度 0.2%（400 mg/bag）的麻醉劑 ropivacaine 溶液相仿。在那個工作量高、時間緊迫、人力不足的夜班，一名護理人員匆忙間抓錯數包。她沒使用幫浦，又未記錄確切的給藥時間，疑似總共影響 7 人。^[1]

局部麻醉劑 ropivacaine

局部麻醉劑 ropivacaine 是一種長效型的醯胺類（amide）藥物，能抑制局部的感覺神經傳導，又不會使人失去意識。當初是開發來替代同類，但心毒性較高的 bupivacaine，幾乎未曾導致死亡案例。從硬膜外給藥時，末端排除半衰期約 5 至 7 個鐘頭；若是經過靜脈，則是 2 小時。在正確使用的情形下，耐受性高，副作用少，可以舒緩兒童和成人的術後疼痛。如果經靜脈輸注卻意外中毒，中樞神經系統的症狀 2 至 8 分鐘內就會出現，比心血管要早。常見的副作用包括：暈眩、發音障礙、視聽覺干擾、口部周圍麻痺、皮膚刺痛等感覺異常，以及肌肉抽搐或僵硬等。另外，也有噁心、嘔吐、尿液滯留和心跳遲緩等案例。^[1]

倖存者

當晚可能受害的 7 名病患，年齡介於 56 到 83 歲之間：2 人身亡；而 5 個倖存者中，有 1 個不曉得用了何種溶液。德國烏姆大學附設醫院（Universitätsklinikum Ulm）的法醫機構，以塑膠容器盛裝 5 名倖存者的血液及尿液檢體，保存於 4 °C 的溫度直到化驗。檢察官要求篩驗所有檢體內，有無毒品、藥物和酒精。^[1]

前 4 名倖存者的尿跟血，含止痛劑 metamizole 和誤用的麻醉劑 ropivacaine；而另一個止痛藥 piritramide，只出現在尿裡。他們之中有 2 人心跳過速、噁心、發麻、皮膚刺痛，甚至瀕死。所幸與其他人一起吊生理食鹽水點滴，並接受密切觀察後，都平安出院。至於那個處境不明的病患，本身無任何症狀，又僅在尿液中有微量的 ropivacaine 主要代謝物，推測來自前一天的手術，應該沒有被輸注錯誤的溶液。^[1]

驗屍

驗屍於事件發生後的隔天進行：死者之一為 78 歲男性，167 公分高，81 公斤重，幾天前入院換髖關節。右手肘內側和左手背，有靜脈注射的針孔。顱內壓稍高；肺部出血且水腫；膀胱積滿尿液；心臟肥大；冠狀動脈硬化；主動脈瓣膜硬化；右邊腎臟有未擴散的腫瘤。^[1]

另一位是 62 歲的女性，高 156 公分，重 69 公斤，有背痛的毛病，且罹患轉移到胸椎的乳房腫瘤。她雙肘內側均有針孔；肝臟纖維化；而其他的症狀與男性死者雷同：顱內壓力過高；肺部出血又水腫；以及冠狀動脈硬化。^[1]

法醫無法單從上述解剖的發現判斷死因，還得做毒理學分析：基於死後再分佈（postmortem redistribution），ropivacaine 及其主要代謝物在心臟中的濃度，比周邊血液高。不過，整體而言，結果與那 4 個被給錯藥的倖存者相似，而且周邊血液中 ropivacaine 的濃度，比他們還更高。因此，檢察官認為證據足夠，無需進行組織學等其他檢驗。^[1]

判決

針對這起不幸事件，醫院決定實施強制性在職護理訓練課程，並於 ropivacaine 的包裝上增添標示。法庭則認定該護理人員，應對 2 起過失殺人，以及 3 起過失傷害負責，判決她緩刑 1 年，但須繳罰金。事後烏姆大學法醫系的驗屍團隊，在 2021 年的《法醫毒理學》（Forensic Toxicology）期刊上指出：由於此案靜脈輸注 ropivacaine 的劑量相同，除了每個人血液裡會跟藥物結合的蛋白質濃度迥異，點滴速度的差別，很可能是造成有些病患死亡，而其他人倖存的原因。所以在一般非誤用的時候，也應注意放緩，並透過幫浦精準控制。^[1]然而，在安全考量方面，不知為何他們完全沒有提及，施以經靜脈藥物與危險藥品，最好由兩個護理人員確認，這種廣為採納的預防措施。^[2]

參考資料

1. Winkler M, Alt A, Dietzsch S, et al. (2021) ‘Two fatal and four surviving cases after accidental infusion of ropivacaine’. Forensic Toxicology, 39, 506–512.
2. Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al. (2020) ‘Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review’. BMJ Quality & Safety, 29(7):595-603.

對醫院來說，每年的七月有些特別。原因倒也簡單，實習生、畢業的醫學生成為醫院這方舞台的新人。據統計，中國每年新增衛生技術人員近33萬，其中進入公立醫院的近20萬人。人們不由得犯嘀咕，這群初來乍到、經驗不多的稚嫩醫生、護士們，能否擔當治病救人的重任呢？

這個問題，早就引起過國外學者的關注。由此還產生了一個特別的詞彙，叫做「七月效應」（July effect）。指的是每年七月份，醫院裡患者的死亡數量會增加，這種現象只存在有實習生、住院醫生的教學醫院。所謂的教學醫院，是指具有教學用途，為醫科大學、醫學院或護理學院提供見習、實習的醫院。中國許多三甲醫院，均為各大院校的附屬醫院，也即教學醫院。

你也許做出了某種推斷，醫院裡的新人，大概是造成這種局面的重要原因。那麼，有沒有數據作為支撐呢？加州大學洛杉磯分校的社會學家，就做過這種研究。他們選取1979年至2006年間，共計6200萬例患者作為研究對象，重點調查逾24萬例致命用藥差錯事件。結果顯示，在承擔住院醫生培訓的教學醫院，7月份的差錯率較平時升高10%。而在非教學醫院，差錯率與其他月份相當。不過，上述結果所針對的僅是用藥差錯，而非其他原因所致死亡或手術併發症等。

這些用藥差錯，包括處方用藥過量、劑量錯誤，未能準確辨別藥物過敏或副作用的前兆，對藥物相互作用不熟悉等。在我的學習經驗中，每一種藥物都像一個頗有淵源的故事。醫療界幾千種藥物，對應用它的醫生而言，都是一種嚴峻考驗。

不過，也有學者發現，對急性闌尾炎、創傷等很多外科領域而言，並不存在這種詭異的「七月效應」。或許，外科手術多由一個團隊完成，而側重於藥物治療的疾病，倒可能由於小的疏忽，引起不良或嚴重的後果。

按照常理去思考，無論實習、住院醫生水平如何，在踏入病房的第一個月，各種小差錯（即便不致命）總可能高於平常。至於原因，既可能與醫生對醫院環境陌生有關，也可能與團隊配合、醫生及醫患間交流不到位有關。

中國的情況如何？我未能見到中國在此方面的研究或探索，不能斷然下結論。但這並不完全意味著，七月份的教學醫院，完全不可相信。原因是，教學醫院多為當地醫學院附屬醫院，綜合救治實力更強，因此才承擔住院醫生培訓任務。反過來想，每一名精湛醫術的高年資醫生，都必然經歷著由一名醫學新人逐漸成長的過程。成長或許犯錯，但每一個血的教訓，都是為了將來永不犯錯。

此外，人們可以盡力維護自身的健康，卻也難以斷定何時身體這部複雜機器，是否會拋錨罷工。因此，如若身體不適、亟需入院，卻因為「七月效應」而一味拖靠，無異於本末倒置。

參考文獻：A July Spike in Fatal Medication Errors: A Possible Effect of New Medical Residents. David P. Phillips & Gwendolyn E. C. Barker. 2010

轉載自 科學松鼠會，作者：BOBO

少年醒來了。他反覆地用英語說，自己在美國猶他州。^[1]

這裡是荷蘭 Maastricht 大學附設醫學中心（Maastricht UMC+）的術後恢復室。少年踢足球傷到膝蓋，剛開完刀。外科護理人員判斷他麻醉尚未退盡，不以為意。然而數小時後情況依舊，精神科因此參與會診。^[1]

精神狀態檢查

術後 18 小時，精神醫師為少年進行精神狀態檢查（mental status examination）。以下是個案報告中，記錄的幾個項目：^[1]

• 外表：此項目觀察病患維護個人衛生的能力，穿著是否合宜，外貌可有因病蒼老等。^[2]時年 17 歲的白人少年，服儀整潔，躺在床上。^[1]
• 情緒：這是病患的主觀感受，通常就是直接問他們當下覺得如何。^[2]該少年的心情愉快，顯然不受病況影響。^[1]
• 表情：有些精神病患會出現跟情緒不吻合的表情，例如：該哭的時候笑，或者說自己心情好，卻一直哭。^[2]少年的表情正常。^[1]
• 行為：某些精神狀態、生理疾患或藥物副作用，會改變病患的行為。比方說，狂躁症患者亢奮的舉止；巴金森氏症使動作僵硬緩慢；亦或是因藥導致的非自主性運動等。^[2]本案少年輕鬆自在，與醫師握手打招呼，以開放的態度對話，且有適當的眼神接觸。^[1]
• 認知：常見的項目有清醒程度、專注力、記憶力、抽象推理能力，以及辨識人、時、地的定向力等。^[2]少年稍早在恢復室，以為自己位於從來沒去過的美國，又不認得父母，就是定向力異常。到了精神科問診的時候，醫師沒有發覺異樣，並認為他的智力約在平均水準。^[1]
• 感知：人在沒有外界刺激的狀況下，不該接收到感官訊號。^[2]少年的感知正常，無幻覺。^[1]
• 思考：此項分為模式和內容。^[1]前者是指思路是否清晰，還是雜亂無章；後者則要看病患的思緒可有圍繞特定主題，像是擔心遭受迫害，或是想自殺等。^[2]醫師認為少年的思考模式與內容都正常，沒有奇怪的妄想。^[1]
• 言語：一般是觀察說話的語調、節奏、速度、音量和流利程度等特質，^[2]當然這裡得加上語言的種類。就讀高中三年級的少年，平常除了學校的英語課，生活中都講荷蘭語及該國南部的林堡語（Limburgish）。現在他卻用英語跟醫師溝通，而且只擠得出簡短的荷蘭語答覆。不過，比起先前完全聽不懂荷蘭語，這已經好得多。醫師評論其英語，雖然帶有荷蘭腔，但發音大致清晰正確。護理人員及少年的母親，則認為他的英語相當流利。^[1]

外語症候群

麻醉劑會暫時改變腦部連結，也許是認知功能恢復較慢，或者用藥種類的選擇，有時便引發令人困惑的甦醒譫妄（emergence delirium）。外語症候群（foreign language syndrome）可能算是其中罕見的類型，而非獨立的診斷。過去的學術文獻裡，相關案例以成年人居多，症狀維持的時間長度，不論年紀則從 25 分鐘至 28 小時不等。^[1]

術後 24 小時，少年的朋友們前來探訪。他以荷蘭語對答如流。翌日，少年再次接受精神狀態檢查。這回醫師的描述，涵蓋了另一個重要的項目──病識感，^[1]也就是病患本身對病況的理解。^[2]少年表示，他有意識到自己術後僅懂英文，以為身處異地，又認不得人。既然精神狀態似乎都已恢復，同時神經科方面的檢查也無異常，隔天他便回家。^[1]

或許如同動物實驗中，麻醉對未成熟個體認知功能的影響較為長久。過了3週，少年告訴精神科診所的醫師，他容易累，注意力比開刀前差。他在出院後 2、5 和 10 個月，持續回診追蹤，所幸後來症狀逐漸改善。^[1]

參考資料

1. Salamah HKZ, Mortier E, Wassenberg R, et al. (2022) ‘Lost in another language: a case report’. Journal of Medical Case Reports, 16, 25.
2. Voss RM, M Das J. (12 SEP 2022) ‘Mental Status Examination’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.