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小時乾淨 大未必佳

今天天氣真好~
・2013/01/28 ・2826字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 521 ・七年級
credit: CC by golf9c9333@flickr

這是一個免疫學上很有趣的說法,在我念書時,喜歡把它叫做「髒小孩理論」。

1989年,David P. Strachan(1)觀察到一件事:家庭成員(在此指的是兄弟姐妹人數,不是爸爸媽媽人數)愈多的,乾草熱及濕疹就愈不常發生;相反的,家庭成員愈少的,發生乾草熱及濕疹的機會就愈高。乍看之下沒什麼特別的,但是有趣的點在於,乾草熱及濕疹都屬過敏疾病,也就是說,Strachan告訴我們家庭人數愈多就愈不容易過敏。這篇文獻被認為是Hygiene hypothesis的鼻祖。簡單的說,所謂的衛生假說包括兩件事:

  1. 童年時期經常性的感染對於過敏疾病有保護的效果。
  2. 因為衛生條件改善、抗生素使用或是打疫苗,使得兒童時無法與感染源有「有效接觸」的話,成人後免疫系統有可能對原本無害的抗原產生不正常的反應,因而造成過敏性疾病。

在這篇文獻發表之後,大家都有幾個問題:

  1. 這篇觀察可信嗎?(即:這個現象真的存在嗎?)
  2. 如果可信,那這個假說只局限於過敏性疾病,還是可以應用在其他疾病呢?

通常在人類身上看到一個現象後,科學家的壞習慣是喜歡在實驗室中找無辜的老鼠試試…於是,有人拿一種Non-obesity diabetes (NOD)老鼠(不肥,可是得糖尿病的機會比別的老鼠高)來做實驗。有人利用剖腹生產的方式把一群生產後的NOD老鼠,養在無菌的環境下 (註:使用剖腹產可以避免生產過程中經過產道時幼鼠被產道細菌「污染」),發現這麼做可以把原本NOD發生糖尿病的發生率由50%左右提高到80%左右(2)。換句話說,養在無菌狀況下的老鼠比較容易得糖尿病。而且這種情形(糖尿病機會增加)可以因為感染各種病原包括結核菌、肝炎病毒或是血吸蟲等而得到改善 (以上各病原都是一篇文章,死傷無數NOD老鼠。老鼠真的蠻無辜的)。

也就是說,在positive selection bias非常嚴重的醫學期刊界認為,在老鼠身上Hygiene hypothesis確實存在。那麼人類呢?

讓我們直接跳到一張圖

其實這張圖原圖出於2002年巴哈先生在NEJM上的一篇文章(3),我們可以看到這是美國的疾病發生率。由1950年起有一群疾病減少了,包括麻疹、風濕熱、A型肝炎、腮腺炎及結核等的發生率下降了。而氣喘、第一型糖尿病、多發性硬化症跟克隆氏症的發生率上升了。前面下降的一類都屬因病原感染造成的感染症;後面增加的這一群都屬自己免疫系統錯亂造成的自體免疫疾病。當然,只看這個圖是很容易給人誤導的感覺,因為人體疾病不只一百種,作者可以把想表達的疾病下降的放在一起,上升的放在一起,而且只放其中幾種。那麼,我們再來看另一張圖:


這張圖還是上面那篇文章內的,只是日本人用了,我也就不客氣的把連結放出來 =_=

這張圖所表達的是歐洲各國的多發性硬化症(一種自體免疫疾病)的盛行率。我們可以看到愈北方國家盛行率愈高,愈南方則愈低,而且由西而東下降。如果讀者們有興趣,不仿去查查這些盛行率高的國家的GNP(國民生產毛額)跟盛行率低的國家的GNP差多少。也就是說,由這張圖看起來是愈有錢的國家多發性硬化症病人就愈多。(小提示之一:愈有錢的國家愈重視國民衛生,小朋友打的預防針都通常不會少;小提示之二:小朋友打的預防針是用來預防病原感染的,即使是子宮頸癌疫苗)

其實該文還有另一個圖,用來表示第一型糖尿病的,結果也是長得跟多發性硬化症很像。通常,若是單一疾病我們還可以把原因賴給種族、基因、文化差異等等,但兩個成因極多的自體免疫疾病有極類似的分佈,似乎內情並不單純!?根據內科人做鑑別診斷時的最愛:Occam’s razor,Hygiene hypothesis似乎在人類身上也站得住腳。但是,此時又有幾個問題:

  1. 有關係不等於有因果關係!!要看因果關係無法用流行病學的方法。
  2. 若是Hygiene hypothesis成立,那麼,是所有病原都成立?還是只有部份病原有此現象?同理,是影響所有的自體免疫疾病,還是只有部份的?
  3. 若是Hygiene hypothesis成立,那麼機轉為何? (Ans:有一堆paper,但不在本文討論範圍內)

限於打字速度與我的時間,我只能很簡單介紹一小部份文獻及其結果,如需詳情還是要上網自己抓囉。至於上面的2個問題請讀者看下面的研究試著自己給個回答吧!

我們先依病原分類,分成寄生蟲跟病毒 (細菌類請自己作功課了,尤其益生菌的部份…)。

寄生蟲

a. 委內瑞拉得寄生蟲 (蛔蟲)的小朋友在除蟲治療之後兩年,對塵蟎過敏的IgE在患病治療組 (很難想像這種實驗會有控制組)增加,而且比率由17%增加到68%(4)
b. 加彭的小朋友若是感染了血吸蟲,那麼他們對塵蟎的過敏比率會下降。(5)
c. 中國的小朋友得了蛔蟲則氣喘(一種過敏疾病)的比率會增加。(6)
d. Chaga’s disease是由Trypanosoma Cruzi(一種寄生蟲)所引起的,該病會引起過敏及血管炎。

由以上看起來似乎有些寄生蟲對過敏及自體免疫疾病是「好」的,而有些則是「不好」的。

病毒

a. 呼吸道融合病毒(RSV)感染是小朋友氣喘的獨立危險因子(7)。
b. 治療呼吸道融合病毒(RSV)感染可以逆轉氣喘的危險。(8)

看到這兒先別急著看下去,請先思考一件事:David P. Strachan在1989年所觀察到的,是家庭人口愈多,就愈不容易有過敏性疾病。而這會文獻又告訴我們,會飛沫傳染的RSV會造成氣喘機會增加… (家庭人口愈多–>哥哥RSV中標弟弟也逃不掉–>氣喘在家庭人口愈多的家庭應該更多–>Strachan觀察相反)

有另一篇BMJ的文獻指出,在三歲前若是得到下呼吸道感染,則七歲(含)之前被醫師診斷出氣喘的機會跟支氣管過敏的機會都比較高(9)。但是,同一篇文章也說:3歲前的病毒感染(含帶狀疱疹等) 則七歲(含)之前被醫師診斷出氣喘的機會跟支氣管過敏的機會都比較低。看來似乎矛盾,但它其實解釋病毒感染的「部位』(上呼吸道及下呼吸道)可能對日後氣喘的發生佔更重要的因素。但此文不是針對RSV所做,所以不能推翻前文對RSV的看法,當然RSV的研究也沒解釋感染部位就是了。

細菌

衛生假說其實就是益生菌的理論基礎。但本文在此並沒有要討論益生菌…因為相關文獻太多 =_=

綜合以上,我們可以知道醫學上似乎有這樣的一個現象,但是此假說立論基點影響太廣以致有許多反反覆覆的證據支持或反對,但一般而言,年輕人免疫力正常的情況下感染症多半可以治癒;而過敏症及自體免疫疾病則多半只能症狀控制而不一定能根治。所以當個髒小孩,也許對你比較好喔!

Reference

  1. Strachan, D. P. 1989. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 299: 1259–1260.
  2. Like, A. A., D. L. Guberski, and L. Butler. 1991. Influence of environmental viral agents on frequency and tempo of diabetes mellitus in BB/Wor rats. Diabetes 40: 259–262.
  3. Bach, J.-F. 2002. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N. Engl. J. Med. 347: 911–920.
  4. Lynch, N. R., I. Hagel, M. Perez, M. C. Di Prisco, R. Lopez, and N. Alvarez. 1993. Effect of anthelmintic treatment on the allergic reactivity of children in a tropical slum. J. Allergy Clin. Immunol. 92: 404–411.
  5. Van den Biggelaar, A. H., R. van Ree, L. C. Rodrigues, B. Lell, A. M. Deelder, P. G. Kremsner, and M. Yazdanbakhsh. 2000. Decreased atopy in children infected with Schistosoma haematobium: a role for parasite-induced interleukin-10. Lancet 356: 1723–1727.
  6. Palmer, L. J., J. C. Celedón, S. T. Weiss, B. Wang, Z. Fang, and X. Xu. 2002. Ascaris lumbricoides infection is associated with increased risk of childhood asthma and atopy in rural China. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165: 1489–1493.
  7. Stein, R. T., D. Sherrill, W. J. Morgan, C. J. Holberg, M. Halonen, L. M. Taussig, A. L. Wright, and F. D. Martinez. 1999. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 354: 541–545.
  8. Wenzel, S. E., R. L. Gibbs, M. V. Lehr, and E. A. F. Simoes. 2002. Respiratory outcomes in high-risk children 7 to 10 years after prophylaxis with respiratory syncytial virus immune globulin. Am. J. Med. 112: 627–633.
  9. Illi, S., E. von Mutius, S. Lau, R. Bergmann, B. Niggemann, C. Sommerfeld, and U. Wahn. 2001. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 322: 390–395.

圖片來源:golf9c9333 於 flickr,CC授權。


 

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不務正業的風濕免疫科醫師。


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提早部署「免疫負債」!接種流感疫苗,有助於降低新冠肺炎死亡率

careonline_96
・2022/01/20 ・2436字 ・閱讀時間約 5 分鐘
接種流感疫苗,有助降低新冠肺炎死亡率,感染科醫師圖解說明

新冠肺炎 COVID-19 疫情是大家高度關注的問題,不過流感病毒可沒有沉寂,流感會不會出現大反撲,是目前全世界都很關心的議題。臺大兒童醫院黃立民院長表示,流感疫情與邊境管制措施有關,隨著政策的調整,流感再流行的機會相當大。因為已經兩年沒有流行,加上監視結果顯示,流感病毒株已經改變,所以當流感疫情升溫,可能出現大流行。

大家常聽到的「免疫負債」意思就是說,大家為了預防新冠肺炎 COVID-19,所以會戴口罩、勤洗手、保持距離,使得呼吸道感染、腸胃道感染的機會降低,因此一些本來容易得到的傳染病,例如流感、腸病毒等在這兩年都少了許多。黃立民醫師解釋,造成的結果就是,一旦解除防疫限制,民眾開始不戴口罩、洗手頻率減少、社交距離拉近,其他病毒就會開始流行。由於已經連續兩年都較少人感染,可以感染的人數就會變多,這個時候就容易爆發流行,把過去兩年沒有爆發的流行補回來,所以叫做「免疫負債」,像是還債的概念。

「包括法國、紐西蘭,都有觀察到這個現象,一開放邊界,就馬上大爆發」黃立民醫師提醒,「要解決免疫負債,就是要大家趕緊去打疫苗。冬天需要施打的呼吸道疾病疫苗,最強調的還是流感疫苗。」

流行性感冒病毒(Influenza virus)是經由飛沫傳染,感染者的鼻咽部、口腔、還有呼吸道都有病毒,在講話、咳嗽、打噴嚏時,會把病毒噴到環境裡,黃立民醫師說,如果距離一到兩公尺之內,就有機會被飛沫噴到而感染;另外一個模式,叫做媒介物傳染,感染者會污染他的物品,例如杯子、桌面、門把等,如果有人進入這些環境,就可能碰觸病毒而遭到感染。我們生活在城市裡,流感患者可能搭捷運、進餐館,所以扶手、椅子、桌子都可能有病毒,這種傳染模式在大城市相當常見。

流感症狀較嚴重,不同於一般感冒

呼吸道感染可分成兩種,一種叫做一般感冒,一種叫做類流感,黃立民醫師解釋,一般感冒比較輕微,類流感會比較嚴重。類流感的定義,第一個是發燒,第二個是有呼吸道症狀,比如說咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等。

類流感跟一般感冒最大的差別就是發燒,成年人得到一般感冒通常不會發燒,如果發燒了,代表狀況比較嚴重,黃立民醫師說,台灣的類流感通常都會伴隨著一些比較不舒服的表現,包括畏寒發燒、全身痠痛、倦怠感、劇烈頭痛、腰酸背痛,這些都是流感的典型症狀。

流感不同於一般感冒

流感除了讓人全身很不舒服外,還可能出現嚴重併發症,黃立民醫師說,流感病毒會跑到肺部引起肺炎、跑到心臟造成心肌炎、跑到腦部造成腦炎,其中最常見是肺炎。流感病毒還可能引起繼發性細菌感染,例如在感染肺部以後出現細菌感染。

「由於流感病毒會攻擊我們的組織,造成全身發炎,進而導致患者原有的慢性病惡化」黃立民醫師說,「例如心臟冠狀動脈本來塞了 75%,得到流感之後可能就會塞到 95%,導致心肌梗塞。無論是慢性心臟病、高血壓、糖尿病、慢性腎臟、肝臟疾病,都可能會惡化,甚至導致死亡。」

預先部屬,預防流感

預防流感就跟預防新冠肺炎 COVID-19 一樣,要戴口罩、勤洗手、保持社交距離,減少接觸病毒的機會,黃立民醫師說,另一方面可以在每年冬天施打流感疫苗,提升身體的保護力。因為流感病毒會突變,每一年流行的病毒株都不太一樣,而且流感疫苗的保護力持續時間較短,一般認為大概三、四個月之後效果就漸漸變差了,所以每年需要重新施打。

預先部屬,預防流感

呼吸道感染發生時常常是兩、三種病原體一起感染,黃立民醫師說,隨著檢驗工具的進步,我們會發現很多人並非只有一種細菌或病毒,而是多重感染。研究發現,新冠肺炎患者亦會同時找到兩種病原,流感與新冠肺炎可能同時感染,而且病情還會加重。

「研究指出,施打過流感疫苗,比較不會被診斷新冠肺炎 COVID-19;而且如果不幸得到新冠肺炎,死亡率也會降低。」黃立民醫師解釋,「因為很多新冠肺炎屬於輕症,如果患者單獨得到新冠肺炎,症狀可能不甚嚴重,而不會就醫。但如果同時得到新冠肺炎和流感,症狀比較嚴重使就醫機率高,也就較容易被診斷出來。」

其實不只流感病毒、新冠肺炎,呼吸道本來就是一個開放的環境,還有多種細菌、病毒都混在裡面,同時遭到兩、三種感染,是很常有的狀況。因此建議可同時接種呼吸道疾病疫苗,例如流感疫苗、百日咳疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等,都可降低新冠肺炎死亡率約兩成至三成。

貼心小提醒

五十歲以上,或者是有慢性病,例如心臟病、肝病、癌症、或是服用免疫抑制劑的患者,得到流感時出現重症的機會較高,一定要記得施打流感疫苗,提高保護力。另外,家人之間的傳播是流感病毒很重要的傳染模式,學生是傳播流感病毒的重要族群,所以也需要施打流感疫苗。

黃立民醫師強調,接種疫苗後需要一段時間身體才能產生保護力,建議大家要在流感疫情升溫前趕快施打疫苗!


 

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