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如何看待人工流產的安全性?

科學松鼠會_96
・2013/01/07 ・2672字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 613 ・十年級

流產、人工流產,這兩個詞語都涉及生命,牽涉人倫法律,不同國家定義有所不同。根據維基百科定義:在胎兒發育至能夠存活前因任何方式而終止妊娠。胎兒發育自能夠存活的時間約是懷孕母體最後一前月經來的第一天算起28周;在28周之前終止懷孕,通稱流產,一般俗稱「小產」[1]

流產可分為自然流產和人工流產,其主要包括藥物流產(Medical Abortion)和手術流產(又有稱「人工流產術」,Surgical Abortion),本文主要介紹後者。

人工流產就是墮胎?

不少人對人工流產存有一些誤解,認為人工流產就是去醫院做手術墮胎,這種認識並不全面。在上世紀90年代以來,美服培酮(Mifepristone,亦稱為米非司酮 )的出現讓藥物流產日趨安全與普及。美服培酮的結構類似於乙炔類黃體酮(Norethisterone,亦稱為炔諾酮),能夠阻斷孕酮(Progesterone,亦稱為黃體酮、孕甾酮、黃體甾酮、黃體激素、助孕激素、助孕素或助孕酮)活性從而終止妊娠。在美服培酮攝入後1-2天內配以攝入米索前列醇(Misoprostol [Cytotec],前列腺素E類似物)是目前藥物流產最常用的方法[2],其完全流產率可高達90%以上[1]

與藥物流產相比,手術流產算得上是歷史悠久了。上世紀70年代起,負壓吸引術就已成為了美國人工流產的標準方法。中國大陸目前臨床上負壓吸引術的主要步驟包括手術準備、探測宮腔、擴張宮頸、吸管吸引、檢查是否吸淨、術後護理等[1]。在美國,早孕期約有80%的流產都是由手術流產完成的。

人工流產少見嗎?

說起人工流產,一些人可能將之與「道德敗壞」相聯繫。

其實不然,人工流產要比我們想像的多得多。大約1/3的女性在發現自己停經時會選擇人工流產[2]。中國大陸近年來每年約有1000萬例人工流產[3];值得重視的是,一項來自北京年輕女性的調查顯示女性重複流產率可高達30%以上[4]

此外,人工流產和個人私生活也沒有必然關係。確實,絕大部分的人工流產都在早孕期實施,這其中意外懷孕佔多數。但另一部分人工流產進行時間較晚,其原因大多是由於胎兒畸形、遺傳病或是孕婦患有非常嚴重的疾病無法承受生產[1][2]。這部分流產的數量儘管非常小,但對於優生優育以及保證孕婦生命健康有著非常重要的作用。

人工流產對健康究竟有多大影響

很多女性或男女雙方在面對是否進行人工流產的選擇時往往會感到徬徨與無助,人工流產究竟對女性健康有多大影響呢?

近期併發症

人工流產確實可能導致一些併發症的發生,其中一些可能非常嚴重乃至危及生命。但目前一般情況下在正規醫療機構進行人工流產治療是安全的,嚴重併發症發生率都已經很低。

藥物流產可能導致噁心、嘔吐、下腹痛、乏力等不適;流產後出血時間過長及出血量過多是其主要副反應[1]。手術流產可能導致的近期併發症包括子宮穿孔、人工流產綜合反應、吸宮不全、漏吸、術中出血、術後感染、栓塞等[1],但這些嚴重併發症的發生率都小於1%[2],例如子宮穿孔的概率小於0.4%[5]

中遠期影響

2011年12月8日的《新英格蘭醫學雜誌》有關於流產的文章綜述了近年來與人工流產遠期影響相關的一些最新臨床證據[2]。文中列舉的許多研究結果可能會十分強烈地衝擊多數人對人工流產的認識。

很多人都認為人工流產將會給未來婦女生育帶來極其不利的影響,但目前臨床證據不支持這樣的論調。2011年11月英國最新公佈的臨床指南明確指出,大量研究顯示在正規醫療機構中進行的人工流產與女性之後的宮外孕、前置胎盤、不孕或流產無顯著相關性[6]。有研究認為人工流產將增加今後女性早產的概率,並且流產次數越多早產危險性越高,但是另一些研究未能肯定此項結果[2]

有一些反對流產的人士指出流產會增加乳腺癌發病率,但是根據2003年美國國家癌症機構的一份綜述結果來看,這兩者間並無關聯;此外大量來自歐洲與美國的隊列研究均提示人工流產並不增加乳腺癌的罹患率[2]

但需要我們特別注意的是,有證據顯示在一些不允許人工流產的國家地區,流產史與不孕存在一定相關性。因為流產「非法」,那些地區的女性只能在黑診所接受不安全非正規流產操作[6]。這點尤其值得加以借鑑,即使人工流產「合法」但尚被認為「不道德」,很多女性(尤其是青少年女性)不堪道德壓力偷偷選擇了黑診所,導致一些悲劇的發生。

心理影響

人工流產所導致的另一個危害可能就是其對心理健康的影響了。儘管有少部分女性流產後感到遺憾和後悔,但實際上在經歷了流產之後,大多數女性都會在心 理上感覺到「解放」,心中一顆石頭落地了。大量的臨床觀察研究、隊列研究、薈萃分析結果都顯示實際上女性在孕早期人工流產後並不會給心理健康帶來顯著的影響[2]

藥物流產還是手術流產?

即使確定了進行人工流產,婦女在選擇流產方式的時候往往都充滿了猶豫與矛盾。一些女性選擇手術治療是覺得手術操作快、簡單、並且相對而言常見併發症的發生率較低。但另一些女性覺得藥物流產似乎更像自然現象,因而選擇藥物流產。

此論文的作者Templeton醫生在其文章中給出如下臨床要點[2]

  • 在孕9周之前,應當向孕婦提供藥物流產和手術流產的選擇機會。在此階段,無論哪種流產方法都安全有效。
  • 藥物流產可能會導致更多的疼痛與出血,並且其導致不完全流產的機率高於手術流產(藥物流產:2-5%;手術流產:1%)。
  • 手術流產可能會導致一些極少發生但是非常嚴重的併發症,甚至需要大手術以治療這些併發症。
  • 流產時放置宮內節育器是預防再次意外懷孕的最佳可逆避孕方式。

特別需要強調的是,以「無痛人流」為噱頭的全身麻醉手術風險比較大。在美國,局部麻醉是負壓吸引術的最常用麻醉方式;國內大多數正規醫療場所也普遍進行局部麻醉條件下手術流產。但是很多廣告以「無痛人流」為噱頭吸引患者前往就診,並冠之以「高科技」等虛假名號。

然而,已經有大量的臨床數據顯示全身麻醉更有可能導致大出血、宮頸傷害甚至子宮穿孔等嚴重併發症[2]

最後,用《婦產科學》上的一句話結束此文:因避孕失敗所致的意外懷孕,可在妊娠早期人為地採取措施終止妊娠,作為避孕失敗的補救措施,但決不能用此作為節育方法。

參考文獻

[1]中文維基百科-流產

[2]新英格蘭雜誌原文:A Request for Abortion

[3] 曹澤毅 中華婦產科學[M] 第2版 北京:人民衛生出版社,2004

[4] 陳世強,程怡民,魏虹,等 年輕婦女重複人工流產狀況及影響因素[J].中國婦幼保健,2008,23(9)

[5] 英國皇家婦產科學院關於人工流產的指導

[6]全文中文編譯

本文首發於果殼網(guokr.com)「健康朝九晚五主題站」《如何看待人工流產的安全性?

轉載自 科學松鼠會,作者:

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科學松鼠會_96
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用這劑補好新冠預防保護力!防疫新解方:長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2874字 ・閱讀時間約 5 分鐘

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
倍拉維
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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從小說到現實:無法燃燒的「禁書」與美國墮胎法案之爭
Heidi_96
・2022/07/15 ・4478字 ・閱讀時間約 9 分鐘

今年 6 月初,有一本號稱「無法燃燒」的書(The Unburnable Book),以 13 萬美金(約 385 萬新臺幣)的天價售出,而在 6 月底,美國最高法院推翻了 1973 年〈羅訴韋德案〉的判決結果。

這兩件看似無關的時事,背後有什麼共通點呢?想知道答案,就讓我們先來認識這本書!

「無法燃燒的書」長什麼樣子?

這本「無法燃燒的書」是 5 月底出現在蘇富比(Sotheby’s)的競標物之一。根據網站介紹,這本書的油墨耐熱 1200°C,印刷在特殊的鋁箔紙上;在電影產業中,這種材料常用於製作燈罩和擋光板,可以阻擋漏光、消除反射,耐熱 660°C。書頁以鎳絲手工縫製,耐熱達 1400°C。書頭布(黏在書背內側上下兩端的裝飾條)採用不銹鋼編織,耐高溫達 1530°C。封面和封底則是 0.3 公分厚的酚醛樹脂板,在電子製造業中稱作電木板,不僅耐熱 282°C,還具備良好的耐酸、絕緣性、耐溶劑性。

簡單來說,這本書無法燃燒的關鍵在於材質。至於外觀,其實就和一般的書沒什麼兩樣。

那麼,這本書的內容是什麼?為什麼要用上這些造價昂貴的材料?作者想藉此傳達什麼訊息?

在解答問題前,先用一分鐘來看看這本書的真實模樣吧!

出版社所拍攝的宣傳短片。(溫馨小提醒:精彩燒書片段從 0:40 開始!)影/YouTube

為什麼要製作「無法燃燒的書」?

看過影片了嗎?眼尖的你或許發現了,這本書是《使女的故事》(The Handmaid’s Tale)。而影片中提著火焰噴射器、眼神堅毅的阿嬤,就是現年 82 歲的作者——瑪格麗特.愛特伍(Margaret Atwood)。

根據美國筆會(Pen America)統計,從 2021 年 7 月初至 2022 年 3 月底,美國 26 個州的校園禁書令導致 1,586 本書籍下架,造成 2,899 所學校、超過 200 萬的學生沒有機會閱讀這些書籍,而《使女的故事》正是近兩年被下架最多的校園禁書之一。對此,愛特伍認為「文字的力量無法被熄滅」(powerful words can never be extinguished),所以決定出版這本無法燃燒的書。

《使女的故事》(The Handmaid’s Tale)也被改篇成同名影集,是一部反烏托邦的科幻作品。圖/IMDb

《使女的故事》最初出版於 1985 年,描寫一個階級分明的父權主義社會。在這裡,女性沒有名字,不能閱讀、交談,也不能展現情慾。她們唯一的用處就是子宮,是無情的生育機器。作為一本反烏托邦小說,《使女的故事》旨在警惕人類社會的黑暗面。

作者愛特伍表示,書中所有細節都是曾經在歷史上發生過的事情。比如「基列共和國」衣著簡樸,道德準則崇高且嚴格,全面控制語言、行為、思想,甚至是放逐異議分子等設定,都是參考 17 世紀曾被英國清教徒統治的美國麻州劍橋市。

但是,這和生活在 21 世紀的我們,又有什麼關係呢?

從小說到現實——美國墮胎法案之爭

2022 年 5 月,《Politico》獨家揭露美國最高法院的意見草案,指出大法官有意推翻〈羅訴韋德案〉(Roe v. Wade)〈凱西案〉(Planned Parenthood v. Casey)的裁決,不再由聯邦憲法保障墮胎權。消息一出,隨即引發示威遊行,眾多反對者聚集在最高法院,高舉標語、吶喊「我的身體,我的選擇!」(My body, my choice!)等口號。

2019 年 5 月在明尼蘇達州舉行的停止墮胎禁令(Stop Abortion Bans)集會上,婦女們高舉「My body, my choice!」的標誌。圖/Wikipedia

6 月 24 日,最高法院以 5 比 4 的票數推翻兩案,示威遊行越演越烈,就連拜登都表示此舉讓美國倒退 150 年。但這個判決為何能掀起如此軒然大波?美國墮胎權紛爭持續五十餘年,這次跟以往有什麼不同?接下來,就讓我們回顧 1973 年的〈羅訴韋德案〉、1992 年的〈凱西案〉,以及 2021 年的〈心跳法案〉。

羅訴韋德案

1969 年,21 歲的諾瑪.麥考維(Norma McCorvey)意外懷上第三個孩子。她當時未婚、失業、飽受重鬱症折磨,於是萌生墮胎念頭。當時的德州法律幾乎禁止任何形式的墮胎,於是諾瑪謊稱遭到強姦,希望能夠合法墮胎。然而,諾瑪無法提出遭到強姦的證據,因此診所和醫院拒絶為她做墮胎手術。

1970 年,諾瑪透過律師琳達.考菲(Linda Coffee)和莎拉.威汀頓(Sarah Weddington)的協助,使用化名「簡.羅伊」(Jane Roe)起訴了代表德州的達拉斯檢察官亨利.韋德(Henry Wade),指控德州法律侵犯了她的隱私權。

1989 年,諾瑪.麥考維與律師的合照。 圖/Wikipedia

1973 年,聯邦最高法院裁定德州法律違反美國憲法第十四條修正案(Fourteenth Amendment to the United States Constitution),也就是「禁止各州未經正當法律程序而剝奪生命、自由或財產」的條款。

另外,聯邦最高法院還提出「三階段標準」(trimester)

  • 在第一孕期,也就是第 1 至 12 週,胎兒不具備母體外存活的能力,因此州政府不得以任何形式限制墮胎。
  • 在第二孕期,也就是第 13 至 28 週,墮胎對母體的風險提高,因此州政府得以保護孕婦健康為由,設下限制墮胎的規定。
  • 在第三孕期,也就是第 28 週後,胎兒始具備母體外存活的能力,因此州政府得以全面禁止墮胎,危及孕婦生命的特殊情形除外。

簡單來說,當時的最高法院認為德州禁止墮胎的法規違憲,因此裁定諾瑪.麥考維勝訴。

從此,各州訂定的反墮胎法,幾乎都被裁定違憲而不能實施,羅訴韋德案成為墮胎權的保障。然而,紛爭並沒有就此打住,反而越演越烈,比如 1992 年的〈凱西案〉便推翻三階段標準,並且提高墮胎難度,要求孕婦必須取得監護人或配偶同意,才能委託合法醫療機構執行墮胎手術。

凱西案與心跳法案

凱西案的全名是〈計劃生育聯盟訴凱西案〉(Planned Parenthood v. Casey)。這項 1992 年的判決推翻了「三階段標準」,不再以孕期作為是否能夠墮胎的依據;另外,只要墮胎法令沒有對孕婦造成「不合理負擔」(undue burden),就可以施行。因此,保守派掌權的州便能以「保障生命健康」為由,提高墮胎診所的審核標準。

凱西案的判決推翻了「三階段標準」,不再以孕期作為是否能夠墮胎的依據。 圖/envato

此後,保守州積極阻礙墮胎,2021 年德州的〈心跳法案〉(Texas Heartbeat Act)就是一個典型的例子。醫界普遍認為懷孕早期不確定性高,通常要等到第九到十二週,才有辦法確認,但這項法案認為胚胎在第六週就有了「心跳」,可被視為獨立的生命體。

換句話說,懷孕六週後墮胎就等於殺生。就連遭遇強暴、亂倫等犯罪行為而懷孕的女性,都無法申請墮胎。

除此之外,針對鼓勵孕婦墮胎的親友、實施墮胎手術的診所和醫生,甚至是載送孕婦前往診所的計程車司機等人,都有可能被起訴求償至少 1 萬美元(約 30 萬新臺幣),可說是非常嚴苛的反墮胎法。

法案實施迄今,鄰近德州的奧克拉荷馬州墮胎人數增長約 133%,新墨西哥州墮胎人數也增加約 67%。可是,既然最高法院知道,推翻羅訴韋德案可能造成民眾處境艱困,為何依然決定這樣做呢?

最高法院推翻兩案的理由

在今年 5 月洩露的意見草案中,保守派大法官塞繆爾・阿利托(Samuel Alito)認為凱西案必須和羅訴韋德案一併推翻,因為凱西案沿用了羅訴韋德案的基調,認為美國憲法確實有保障墮胎權。

然而,阿利托在判決書中寫道:「〈羅訴韋德案〉打從一開始就大錯特錯」(egregiously wrong from the start),而且「理據薄弱(exceptionally weak)」。

保守派法官遵行「原旨主義」(originalism),也就是說,他們依據憲法條文的含義來解釋憲法,而第十四條修正案所保障的隱私權並沒有提到墮胎,故不應濫用司法權力,擅自延伸解釋。

此外,阿利托也指出,墮胎曾經在每個州都是犯罪行為。比起保障婦女的生育權與身體自主權,限制墮胎、保障胎兒生命權,才是歷史上更普遍的現象。簡單來說,墮胎權並沒有植根於美國的歷史與傳統,因此無法受到憲法保護。

這項判決帶來哪些影響與衝擊?

判決出爐前,美國共有 13 州設有程度不一的「觸發法」(trigger law),只要羅訴韋德案被推翻,各州就可以自由頒布墮胎禁令,並且使其即刻(或在 30 日內)生效。比如現在的密蘇里州,進行墮胎手術的醫師可判處 5 至 15 年的監禁,連同執照一併吊銷。另外,其他一些保守州的墮胎禁令也將陸續上路。

據估計,美國共有 26 個州已經(或有意)頒布墮胎禁令。圖/Center for Reproductive Rights

雖然孕婦依然可以網購墮胎藥,或是跨州進行墮胎手術,但對於 20 多歲的年輕女性、經濟弱勢、和少數族裔而言,影響更甚,因為這些族群佔了墮胎的多數。美國明德大學(Middlebury College)經濟學教授梅爾斯(Caitlin Myers)表示,這些州的墮胎禁令可能影響上千萬美國女性,造成每年有 7 萬 5000 名孕婦無法墮胎,連帶導致與懷孕相關的死亡率提高 21%

推翻羅訴韋德案後,下一步是什麼?

5 月迄今,美國各地的示威遊行未曾停歇。

即使如此,保守派大法官托馬斯(Clarence Thomas)仍進一步指出,1965 年廢除避孕禁令的〈​​格里斯沃爾德案〉(Griswold v. Connecticut)、2003 年廢除同性性行為禁令的〈勞倫斯案〉(Lawrence v. Texas),以及 2015 年促成同性婚姻合法化的〈奧貝格費爾案〉(Obergefell v. Hodges),也都是依據憲法第十四條修正案所做出的判決,因此都應該比照辦理,重新搬上檯面審視。

墮胎法案或許只是個開始,未來可能會有更多的法案被重新檢視。 圖/envato

參考資料

  1. Margaret Atwood | The Unburnable Book
  2. Banned in the USA: Rising school book bans threaten free expression and students’ First Amendment rights
  3. 使女的故事
  4. Why should you read “The Handmaid’s Tale”? – Naomi R. Mercer
  5. Roe v. Wade – Wikipedia
  6. 美國吵了 50 年的墮胎權,這次有什麼不一樣?
  7. 德州心跳法案上路:墮胎是醫療處置還是殺害生命?重新看待子宮與法律的戰爭
  8. What Supreme Court Leak Means for Roe v. Wade and Abortion
  9. What’s New:美最高法院推翻「羅訴韋德案」,判決書說了什麼?
  10. 衝擊2,516萬女性的墮胎權大戰:美國大法官推翻〈羅訴韋德案〉的代價?
  11. 13 States Have Abortion Trigger Bans—Here’s What Happens When Roe Is Overturned
  12. Abortion is now banned in these states. See where laws have changed.
  13. 美國墮胎權與「羅訴韋德案」:聯邦最高法院半世紀前的裁決為什麼如此敏感?
  14. 美國墮胎權之戰:8 大 QA 一次看
Heidi_96
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PanSci 編輯部角落生物|外語系還沒畢業,潛心於翻譯與教學,試圖淡化語言與知識的隔閡。

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遲來的墮胎除罪:21 世紀的澳大利亞 新南威爾斯州
胡中行_96
・2022/06/30 ・5942字 ・閱讀時間約 12 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

引言: 2022 年 6 月 24 日,美國最高法院推翻 1973 年「羅訴韋德案」(Roe v. Wade),將規範墮胎的權力釋回各州政府。[1] 遠在南半球的澳洲,也曾因為缺乏聯邦裁決,而導致各州女權差異有世紀之別。本文從幾個案例故事,貫串澳大利亞新南威爾斯州墮胎史,淺談醫療服務與法律保障,對意外懷孕婦女的身心影響。

  

1950 – 1965 年的澳洲保險套。圖/Powerhouse Museum
1965–1970 年的澳洲保險套包裝。圖/Powerhouse Museum

  

她當年 15 歲,第一次交男朋友。每當他們享受性愛的時候,她的男朋友都會戴保險套。[2]

除了那一次。[2]

沿用英國殖民時期留下來的刑法,有很長的一段時間,墮胎在澳大利亞各州都是違法的。1970 年代維多利亞州的鄉間,藥局和超商並不販售驗孕棒。發現月經沒來的珍妮絲(Janice,化名),唯一的選擇是去婦產科檢查。然而,一旦讓醫師得知她懷孕,依法她就得被迫生下孩子。她聽過其他女孩的故事,自己絕不想落得那般下場。[2] 當時,維多利亞與新南威爾斯二個州,才剛分別在 1969 和 1972 年由法官認定醫師得以在「特殊情形」下協助孕婦墮胎。前者允許以孕婦的身心狀況不佳為前提,後者則加上經濟因素的考量。[3] 這些判例從此為墮胎開啟了一扇人道後門,但模糊的定義仍使其見不得光,醫病權益也都缺乏確切的保障。[4]

未婚懷孕在 1970 年代,無疑是天大的醜聞。珍妮絲從事護理工作的母親帶著她,避開信奉天主教的男性家庭醫師,用假名隱匿身份,去隔壁小鎮的診所確認懷孕的事實。該小鎮醫師提供了她們一名雪梨密醫的資訊。接著,她的母親提出三個遠離維多利亞州,以維護名譽的解決方案:[2]

  1. 飛到倫敦墮胎。
  2. 住在雪梨的中途之家直到分娩。
  3. 找雪梨的密醫墮胎。

  

1967年英國《墮胎法令》。圖/Wikipedia

  

英國於 1967 年通過的《墮胎法令》(The Abortion Act),規範墮胎手術的場所和從業人員,自此英國的合法墮胎率急速攀升。[5] 相較於澳洲缺乏管理的非法診所,去倫敦無疑是對珍妮絲來說較為安全的選擇,也是她母親第一個想到的方法。然而,出國的計劃過度昂貴,因此珍妮絲的母親轉而尋求跨州的醫療資源。[2]

新南威爾斯州的首府雪梨,當時有一家天主教教會創辦的中途之家,專門收容年輕的未婚孕婦,以避免她們令家族蒙羞。女孩們在那裏從懷孕住到分娩,然後她們的嬰兒就會被強制送養。醫師每個月都會到中途之家,執行身體檢查。「我曉得他們在幹什麼勾當」,珍妮絲聽那裏回來的女孩說醫師會藉機性侵孕婦,但誰也沒有證據。當然在那裏工作的修女不會相信她們的抱怨,因為這是未婚懷孕的「壞女孩」,在批評願意奉獻自己時間行善的「好醫師」。[2]

眼見前二個方案都不可行,珍妮絲的母親祭出最後手段:約莫在確定懷孕的第三天或第四天,她帶著女兒飛去雪梨找密醫。這一舉不僅違法,還賭上了她和那名維多利亞州小鎮醫師的職業生涯,因此她告誡珍妮絲:「萬萬不得告訴任何人。」抵達雪梨後,她們先暫住在珍妮絲母親的友人家中,然後就去拜訪密醫。[2]

  

1975 年維多利亞州首府墨爾本的女權運動,標語的關鍵字包括:同性戀、性別歧視、女人和子宮。圖/Macquarie University

  

時間來到二十一世紀,時年 24 歲,住在新南威爾斯州的席夢(Simone,化名)懷孕了,但不想要小孩。她上網查詢婦產科資訊。[6] 儘管自 1970 年代起,新南威爾斯州就出現願意為孕婦墮胎的醫師,席夢卻驚訝地發現墮胎的行為,在該州依然違法。[6, 7] 根據 1900 年立定的刑法,以藥物或器材墮胎的孕婦與協助她的人,會被處以 10 年以下有期徒刑,而供應藥物和器材的知情者則為 5 年。[8] 她腦中浮現美國影集裡反墮胎的抗議人潮,想像自己要突破重圍才能進婦產科診所,心裡萬分焦慮。[6]

當時的社會氛圍和席夢在尋找的墮胎診所,實際上究竟長得什麼模樣?筆者在 2010 年代中期,曾於雪梨擔任派遣護理師,到各醫療院所遞補臨時的人力空缺。有天接到印度裔的主管來電,詢問筆者是否能去一家「私人診所」接早班。主管照常規提供時間和地點等資訊,說明薪水優渥,但又神祕兮兮地不願詳述工作內容,只說會基本護理技巧即可。(現在想起來,主管的作法應該算是教唆犯罪…)

  

雪梨「私人診所」導覽短片。來源:The Private Clinic on YouTube

  

猶記得那天大清早,在雪梨市中心的住商混合區,手機導航明確地指向一間沒有招牌的建物。門口站了個面色凝重的老婆婆,身上吊著夾板廣告牌(sandwich board)。由於擔心遲到,筆者沒多留意夾板上的抗議標語,就直接進了大門,所幸沒遭到言語或肢體攻擊。這間真的就叫做「私人診所」(the Private Clinic)的醫療單位,裡頭窗明几淨,和一般外科診所沒兩樣:有掛號批價櫃檯、等候區、開刀房和術後恢復區等空間。[9] 一名正職員工問:「會用超音波機器吧?」筆者正想回答自己操作過「膀胱超音波」(bladder scan,腹部超音波的一種),才發現對方指的是「陰道超音波」(transvaginal scan,又稱endovaginal scan),旁邊還擺了些手術用具。

原來是墮胎診所啊!

左排的側視圖中,可見二種針對骨盆的超音波:從體外進行的腹部超音波(transabdominal scan),觸及範圍涵蓋(褐色的)膀胱和(粉紅色的)子宮等器官;而陰道超音波則以探棒直接插入體內,迫近子宮。右排是從這二個不同視角,所拍攝到的超音波影像。[10] (有些檢查要求喝水灌滿膀胱,有的則必須事先排尿,所以圖中的二個膀胱大小不同。不過,這不在本文討論範圍內。)

圖/參考資料 10

同樣都是違法,在 1970 年代的墮胎診所外,就不會有反墮胎的抗議老婆婆,因為從外觀上完全看不出那是對外開放的執業單位。珍妮絲與母親走進一棟普通的透天厝,醫療人員向她們詢問背景資訊,然後珍妮絲就被單獨帶進後面的房間。裡頭有手術檯、醫療器材以及高架照明,儼然是間開刀房。儘管與墮胎手術的需求無關,珍妮絲被命令把衣服全部脫光。一名護理人員對她說:「這就是蕩婦應得的教訓。」珍妮絲感到羞愧萬分。[2]

相較之下,二十一世紀的墮胎服務中,帶給孕婦極大恐懼的程序,竟是術前諮詢。在與診所醫護對話的過程中,沒有人向席夢提及墮胎在新南威爾斯州的法律問題,但她隱約知道對方正從她的口中尋找特定答案。席夢認為醫護對她極度不信任。她非常擔心自己若是說錯了話,就無法墮胎。然而,醫護人員之所以這麼做,是因為他們必須極力撇清法律責任。[6] 2006 年的時候,有位醫師就是因為無法證明自己曾親自產檢,並詢問某孕婦想墮胎的目的,而被最高法院判刑。[11]

同時期住在當地的法蘭姬(Frankie,化名),也有與席夢類似的經歷。她在 27 歲的時候,告訴墮胎診所的員工:「我太年輕,還沒準備好要養小孩。」這個理由不被接受,於是她換別的說法:「我太年輕,尚無穩定工作。」對方馬上認定她處於「經濟弱勢」,因此得以合法墮胎。[6] 如此的現象在該州並非罕見:設有官方網站的墮胎診所公開營業,以州政府公告的懷孕 20 週為上限,常態性地遊走於灰色地帶,這使它們在法律上的定位更加令人費解。[7] 直至 2019 年,七成六的當地人不曉得墮胎違法,而七成三的人覺得應該除罪化。[12]

當術前諮詢與所有前置作業都完成,墮胎手術便正式開始:1970 年代簡陋的開刀房裡,全裸的珍妮絲躺在手術檯上。護理人員帶著輕蔑的笑容按住她的上半身,男性密醫將某個東西塞入她的下體。不像中途之家的醫師那樣強暴未婚孕婦,她意識到…密醫正用工具侵犯她!同時,護理人員不斷地喚珍妮絲為「蕩婦」。[2]

原來這才是所謂「蕩婦應得的教訓」。她現在只想要找母親。[2]

珍妮絲開始哭泣:「我不會再犯了!我這輩子再也不從事性行為了!請停止…」突然,密醫向她扎了一針,珍妮絲昏了過去。再度醒來的時候,她仍全裸躺在手術檯上,全身痛楚,頭腦暈眩。密醫沒有給她任何藥物,連一點止痛劑也沒有。護理人員叫她穿上衣服,出去找母親。[2]

珍妮絲只覺得想死。[2]

幾十年後,在 2010 年代中期的雪梨所進行的墮胎手術,就完全不是這麼回事了:開刀房裡,會有外科醫師、麻醉醫師以及護理師。孕婦躺上手術檯後,接下來的程序幾乎都是在麻醉下進行。筆者記得當時合作的醫師們動作十分熟稔,偶爾會在孕婦昏迷時,閒話家常。他們一個早上開好幾台刀,多數人都是來墮胎的,聽說其中有幾名常客。不過,也有一、二個只是來安裝體內避孕器。有些女孩神情憂傷,有的則是在麻醉退去後,猛然坐起大罵髒話,大概是在發洩心中的悲憤。

根據「私人診所」官網的術後注意事項,開完刀當天麻藥尚未全退,所以絕對不能開車和簽署法律文件。醫師會開抗生素 azithromycin 藥丸(如圖)預防感染,視情況也可能外加止痛藥。術後二週內,不得性交、泡澡、游泳、灌洗陰道和使用棉條。若之後陰道輕微出血或腹部痙攣,建議至藥局購買 ibuprofenmefenamic acidnaproxen 等口服藥物。對這種疼痛來說, paracetamol 與 codeine 的效果較差。如果有腹部劇痛、大量流血(一天用超過五片衛生棉)或是發燒等症狀,最好致電診所諮詢。[9]

圖/Health Direct

珍妮絲隨母親從新南威爾斯返回維多利亞州之後,身體逐漸恢復,但心底卻有難以抹滅的創傷。她與男友分手,繼續完成學業,一直到上大學後才再次與別人發生性關係。爾後她在維多利亞州的首府墨爾本看心理師和精神科醫師,被診斷出罹患「創傷後壓力症候群」(post-traumatic stress disorder)。關於密醫的侵犯行為,「我從沒告訴任何人,連母親都不知道。」珍妮絲事後回憶,因為一切都是違法的,所以也無從追溯起。[2]

  

21世紀新南威爾斯州首府雪梨,支持墮胎除罪化的抗爭。圖/RACGP

  

2019 年,做為全國最後一個墮胎違法的州,新南威爾斯州議會如火如荼的修法辯論,攻佔了聯邦新聞版面。[13] 許多曾經墮胎的婦女紛紛站出公開自己的罪行,挑戰公權力,響應「逮捕我們」(#ArrestUs)抗議運動。[14] 同時,數以千計的反墮胎人士,在州議會外抗議。[15][註1] 時隔將近半世紀,珍妮絲早已撇開過去,擁有新的人生:她在墨爾本從事照顧問題青年的工作直到退休,身旁還有愛她的丈夫與兒孫。珍妮絲其實無須沾染隔壁州的紛擾,但是「我想為那些無法幫自己發聲的女孩們站出來」。受到「逮捕我們」運動的啟發,她接受澳洲女性新聞網站的訪問,講出自己墮胎的遭遇。[2] 同年,澳洲各大媒體大肆報導這類故事,不僅綠黨女性議員公開分享自己的親身經歷,連保守派自由黨的女性州長都不顧黨內分歧,力挺墮胎除罪化。[16, 17]

新南威爾斯州在 2019 年 9 月 25 日通過了《墮胎改革法案》(Abortion Law Reform Act)。[18, 19] 新法將墮胎的週數上限從懷孕 20 週提高至 22 週,超過 22 週的孕婦若想合法墮胎,則須二名醫師同意。[20] 119 年來受刑法限制,而不得行使的女權,終於獲得保障。[18][註 2]

  

備註

  1. 以往反墮胎人士也會聚集在墮胎診所外面抗議,但自從 2018 年 6 月新南威爾斯州議會通過《公共衛生修正案:生殖健康診所的安全通道》(Public Health Amendment: Safe Access to Reproductive Health Clinics),他們就不得在診所方圓 150 公尺內活動。[21, 22]
  2. 澳大利亞新南威爾斯州的新法通過後,雖然墮胎已經除罪化,但還是有許多門檻造成孕婦無法使用合法的墮胎服務。根據地方性媒體報導, 2020 至 2021 年在州立醫院生產的總花費約為澳幣 4,652 元,澳洲的全民健康保險(Medicare)會全額給付。若是去私人診所墮胎,費用則依懷孕週數和生理情況而定,從澳幣 400 元到 1,500 元不等,必須自費。一旦有孕婦因為負擔不起而放棄墮胎,又得籌措每週澳幣 170 元,或 18 年總共 15 萬 9 千元的鉅額來扶養小孩。[23]這無疑使有經濟困難的孕婦,陷入兩難的處境。

  

參考資料

  1. 美最高法院推翻歷史性裁決 終結墮胎權憲法保障(中央社,2022)
  2. Janice had an illegal abortion at 15. To ‘teach her a lesson’, the doctor added a ‘punishment’. (Mamamia, 2019)
  3. Still keeping women out: a short history of Australian abortion law (The Conversation, 2013)
  4. Abortion in Australia – What Does the Law Say? (Sydney Criminal Lawyers, 2013)
  5. Sheldon S, Davis G, O’Neill J, and Parker C. (2019) ‘The Abortion Act (1967): a biography’. Legal Studies, 39, pp. 18–35
  6. LaRoche KJ, Wynn LL, and Foster AM. ‘We have to make sure you meet certain criteria: exploring patient experiences of the criminalisation of abortion in Australia’. Public Health Research and Practice, 31 (3).
  7. Abortion has been decriminalised in NSW, and here’s what will actually change (SBS News, 2019)
  8. Legalise Abortion Now! (Sydney Criminal Lawyers, 2016)
  9. The Private Clinic (2022)
  10. Gynecologic Concepts (Radiology Key, 2016)
  11. Abortion in Australia – What Does the Law Say? (Sydney Criminal Lawyers, 2015)
  12. Barratt AL, McGeechan K, Black KI, Hamblin J, and de Costa C. (2019) ‘Knowledge of current abortion law and views on abortion law reform: a community survey of NSW residents’. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 43 (1): pp. 88-93.
  13. Abortion in Australia, explained: from the law in each state, to how much it costs. (Mamamia, 2019)
  14. Arrest Us on Facebook (2019)
  15. Anti-abortion groups rally after decriminalisation bill delayed until September (The Guardian, 2019)
  16. Exclusive: Australian MP shares her abortion story as historic bill is debated in NSW Parliament (SBS News, 2019)
  17. NSW abortion bill passes first hurdle in late-night sitting (The Guardian, 2019)
  18. Abortion decriminalised in NSW after marathon debate (The Guardian, 2019)
  19. Abortion Law Reform Act 2019 No 11 (NSW Legislation, 2019)
  20. NSW abortion law: doctors say last-minute changes ‘unnecessary’ but manageable (The Guardian, 2019)
  21. Public Health Amendment (Safe Access to Reproductive Health Clinics) Bill 2018 (Sharpe) (Parliament of New South Wales, 2018)
  22. Abortion clinic ‘safe access’ zones set to shake up a quiet Albury street as NSW bill passes (ABC News, 2018)
  23. Abortion ‘practically out of reach’ for many South Coast women (Illawarra Mercury, 2022)
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。