「失眠」跟「睡不好」，到底哪裡不一樣？——《夜行大腦》

「風聲鶴唳，草木皆兵」形容疑神疑鬼、驚恐不安，典故來自歷史上著名的「肥水之戰」。當時的慘烈狀況，前秦苻堅甚至可能出現與戰爭有關的創傷後壓力症候群 PTSD 的症狀。

根據《晉書·卷一一四．苻堅載記下》和《晉書．卷七九．謝安列傳》的記載，東晉時期野心勃勃的前秦苻堅意圖征服中原，東晉太元八年（前秦建元十九年）（西元 383 年），他率領龐大的八十萬大軍逼近肥水，準備進攻東晉。

東晉派出大將謝玄和謝石帶領八萬精兵抵抗。苻堅錯誤地認為東晉兵力不足，自以為佔有優勢，計劃迅速擊敗晉軍。然而未料到謝玄巧妙運用奇襲戰術，使苻堅損失了許多重要將領和士兵。

在肥水戰前，苻堅登上壽陽城觀察晉軍的情勢，卻發現晉軍部隊整齊有序，士氣高昂，戰鬥力十分強大。他遙望八公山，發現山上長滿無數草木，隨著風吹過，那些草木地晃動就像無數士兵在移動，於是他轉身對弟弟苻融說：「你看那山上，還有那麼多實力強大的軍隊，誰說晉軍很少呢？」這顯示出他內心的憂慮和恐慌，也是「草木皆兵」的由來。

後來苻堅的軍隊在淝水一戰中遭受重大失敗，苻融壯烈戰死；苻堅本人中箭受傷，只能率領殘兵拼命逃回北方。當他們逃亡的過程中，只要聽到風聲呼嘯、飛鶴的鳴叫聲，他們都以為晉軍仍然緊追不捨，他們日夜奔逃，飢寒交迫。然而，當他們最終回到北方時，龐大的百萬大軍已經損失了七八成。逃亡的過程他們疑神疑鬼，恐懼不安，也是成語「風聲鶴唳」的由來。

看不見的敵人——戰爭壓力造成的心理創傷

我們對於 PTSD 的了解，並非一朝一夕就在醫學上產生了共識，從誤解到了解，是數百萬歸來士兵們的真實體驗。

1914 年，第一次世界大戰發生的早期， 英國遠征軍（British Expeditionary Force）發現多達 10% 的英國軍官和 4% 的士兵在戰鬥後出現一些醫學上的症狀，包括耳鳴、健忘症、頭痛、頭暈、震顫和對噪音過敏，甚至有人表現出恐慌、恐懼、逃跑，或是嚴重到無法思考推理、睡眠、行走或說話。由於這些症狀和腦部神經直接受傷類似，當時被認為是一種因中樞神經受傷而導致的精神疾病，但奇怪的是那些士兵們的頭部其實並未發現任何的外傷。

1915 年，英國醫生查爾斯·邁爾斯（Charles Myers）首次在醫學期刊柳葉刀（The Lancet）使用「彈震症」（shellshock）一詞，用來形容因為爆震衝擊而造成生理以及心理受損的士兵。

第二次世界大戰（ 1939 年至 1945 年）後，隨著對士兵出現的壓力症狀有很多的認識，醫師的診斷上開始使用戰鬥反應壓力（Combat Stress Reaction (CSR)）取代彈震症。雖然比起彈震症有了更多的了解，但醫學界們對於該症狀的出現仍不清楚。

1955 年，越戰爆發，美國總共派出 270 萬人前往越南作戰，最後高達 70 萬人需要某種形式的心理治療。

戰爭後的第二次創傷

創傷後壓力症候群 PTSD 被發現以前，已遭受精神創傷的士兵們可能需要面對社會歧視所造成的二次傷害。當時由於對彈震症的成因了解極少，有士兵因此被指控逃兵以及懦弱被送上軍事法庭，甚至因此被處決。越戰後雖然試圖重新融入社區的遭受創傷的退伍軍人數量相當驚人，但他們既無法獲得適當的治療，也無法從退伍軍人管理局獲得殘疾撫卹金，導致美國產生極大的家庭以及社會問題，也催生許多描述退伍士兵因戰爭創傷導致無法正常回歸社會的經典影視作品，如電影《越戰獵鹿人 The Deer Hunter 》（1978），以及《第一滴血 First Blood 》（1982）。

創傷後壓力症候群 PTSD

在 1970 年代，臨床上醫師開始使用創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder），簡稱 PTSD 一詞來診斷越戰回來的退伍軍人出現的症狀。一直到 1980 年代，美國精神學會（American Psychiatric Association）才將 PTSD 納入精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III)）。雖然 PTSD 被正式承認為精神疾病，但診斷上仍面臨許多挑戰。最大的困難就是 PTSD 的症狀與太多的精神疾病相似，如強迫症（Obsessive Compulsive Disorder）和廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）。這也使得 PTSD 的歸類和診斷需要不斷的精進修正，在 DSM-IV 時 PTSD 歸類在焦慮症（Anxiety Disorder）的範疇，但在最新版本的 DSM-V，PTSD 已經和焦慮症分開來，有著自己的分類——創傷及壓力相關疾患（Trauma- and Stressor-related Disorders）。這也有助於醫界以及學界提高對 PTSD 的重視，能更了解 PTSD 對神經的影響以及治療方式。

中醫如何治療受戰爭創傷的軍人

根據《晉書．卷一一四．苻堅載記下》和《晉書．卷七九．謝安列傳》的描述，苻堅和許多他隊伍中的士兵已經出現 PTSD 的症狀，但西方國家一直到西元 1970 年代才對 PTSD 有更多醫學上的見解，那究竟古代中國是如何治療那些精神上受到創傷的軍人們呢？

中國傳統醫學的奠基之作，也是現存最早的中醫理論經典著作——《黃帝內經》，成書於戰國至秦漢時期，並在東漢至隋唐時期經過多次的修訂和補充。PTSD 出現的症狀，可能接近中醫所說的「驚悸」、「健忘」、「情志病」的範疇。在《黃帝內經》中《素問》的《舉痛論》就記載「百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結」，說明人的七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）傷人先造成氣的變化﹐然後才有各式疾病的產生。七情分別屬於五臟（心、肝、脾、肺、腎），以喜、怒、思、悲、恐為代表，稱為五志。五志與五臟的對應關係為心志為喜，肝志為怒，脾志為思，肺志為憂（悲），腎志為恐，所以說怒傷肝、思傷脾、喜傷心、憂傷肺、恐傷腎。

雖然 PTSD 涵蓋中醫許多症狀的描述，但古代中國並未有明確文獻指出治療的方式，透過現代醫學診斷以及中醫的結合，有研究認為 PTSD 最可能是熱、火或體虛引起的心神失調；肝氣鬱結；及腎虛。次要的模式是長期肝氣鬱結（肝主脾胃、肝火、痰火、痰濕和心火）以及心、腎和脾器官系統體質缺陷的結果（Sinclair-Lian et al., 2006）。如此治療上就可以根據中醫師的評估來進行各臟器的調節。

結論

我們能從許多經典文學和改編真實歷史事件的影視作品認識到戰爭的殘酷，但這遠遠比不上親身面臨戰場上的恐怖和帶來的創傷。戰爭奪取無數人的性命，存活者面臨的巨大的壓力也將改變一個人的一生。

參考文獻

• 草木皆兵 [正文] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [進階版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳 [正文] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [進階版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳，草木皆兵 [出現頻次較低的參考成語表] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [基礎版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳，草木皆兵_百度百科 (baidu.hk)
• Combat stress reaction – Wikipedia
• Shell shock – Wikipedia
• Post-traumatic stress disorder – Wikipedia
• 臺北市政府衛生局社區心理衛生中心-專題文章-認識創傷後壓力症候群 (gov.taipei)
• How Veterans Created PTSD – JSTOR Daily
• 圓扶原中醫診所 – 創傷後壓力症候群(Post-Traumatic stress disorder, 簡稱PTSD)… (facebook.com)
• 中醫基礎/七情 – A+醫學百科 (a-hospital.com)
• 五志（中醫術語）_百度百科 (baidu.hk)
• Airiti Library華藝線上圖書館_創傷後壓力症候群的情節記憶缺損與中醫治療
• Developing a traditional chinese medicine diagnostic structure for post-traumatic stress disorder – PubMed (nih.gov)

「曉得澳大利亞國民平均身高 1.7 米，^[註]我還是不會知道隔壁鄰居有多高。」澳洲蒙納許大學（Monash Univeristy）的博士生 Ashlea Segal，以此比喻精神科學的困境，表示研究「大多都聚焦於群體的平均值，很難瞭解個體的腦部變化」。^[1]於是，她帶領以該校特納腦部暨心理衛生機構（Turner Institute for Brain and Mental Health）為主的跨國團隊，掃描普通人和 6 種精神疾病患者的腦部，並加以比較。他們的研究結果，發表於 2023 年 8 月 14 日的《自然神經科學》（Nature Neuroscience）期刊。^[2]

腦部圖譜

研究團隊總共招募了 3,746 人，從中篩選出 18 至 64 歲，涵蓋注意力不足過動症、泛自閉症障礙、雙極性情感疾患、憂鬱症、強迫症和思覺失調症的 1,294 名精神病患；以及 1,465 名一般人當作對照組。用核磁共振掃描每一個受測者，製作腦部圖譜（brain mapping），並分析 1,032 個區域的灰質體積（gray matter volume）於個體之間的異同。^[2]

規範模型

有別於病例對照研究（case–control researches），將相同診斷的病患視為單一群體，以其平均值，與一般人組成的對照組比較；有些研究採取規範模型（normative modeling），考量年齡和性別等多種因素，定義出灰質體積等觀察重點的變異範圍，再分析個體的偏離情形。^[2]後者的作法較不會被臨床標籤所限制。^[3]過往規範模型的文獻，已經指出精神病患者的腦部與普通人極為不同；然而各個患者之間，即使診斷相同，腦部異常的地方也差別甚大。科學家無法解釋為何腦部病變的位置不一樣，結果卻殊途同歸。^[2]

不過，既然腦部是一個網絡，如果出事的點都接在同一個功能的迴路上，或許就會造成相同的問題。此前有些神經科學研究，已經證實有同樣運動、感知或認知症狀的病患，腦部病灶的位置可能互異，但都連結到共同的區塊。研究團隊受到啟發，使用規範模型，探索精神病患的腦部迴路及延伸網絡，並預期得到雷同的答案。^[2]

迴路／網絡

果不其然，在具有相同診斷的精神病患中，腦部灰質體積的明顯偏差，出現於同個位置的比例不超過7%；然而從迴路或網絡的層級來看，便可能有高達 56% 的重疊。同一診斷下，個體的額葉、頂葉、島葉和顳葉皮質等連結樞紐，在迴路層次高度相似；而各種精神疾患之間則迥異。比方說，注意力不足過動症患者的灰質體積偏差，僅限於某些範圍；而思覺失調症的病人，則是幾乎囊括全腦。這個發現挑戰了傳統上，認為單一精神診斷，只對應特定迴路障礙的想法。^[2]

此外，在網絡的層級，掌管認知控制、內感受覺察，以及內外在注意力轉換的警覺／腹側注意力網絡（salience/ventral attention network），與此處 6 種精神疾患裡的 5 種都有關聯。其病變顯然在多種精神疾患的發展中，扮演重要角色。^[2]

治療的目標

經由腦部圖譜，研究團隊得以推論治療目標：憂鬱症和雙極性情感疾患，分別為前額葉皮質的右邊與左邊；思覺失調症患者的警覺／腹側注意力網絡；以及注意力不足過動症病人的背側注意力網絡（dorsal attention network）與內側顳葉網絡（medial temporal network）。^[2]然而，Ashlea Sega l以憂鬱症患者的前額葉為例，說明目前非侵入性腦刺激術（non-invasive brain stimulation）所針對的迴路，可能「只適用於部份患者」。^[1]畢竟根據論文，單一診斷中，個體在這些目標上的重疊率，僅有一至五成不等。^[2]

因此，將來的研究或許該跳脫傳統診斷的框架，不執著於尋找一體適用的解方；而是繼續擴充數據，掌握腦部變化與精神疾患的關係，以便發展為病患量身訂做的客製化療法。^{[2, 4]}

備註

根據澳洲統計局 2017-2018 年度的資料，該國成年男性平均身高為 174.5 公分；女性則是 161.2 公分。^[5]

參考資料

1. White R. (14 AUG 2023) ‘Scientists Map How Mental Illness Changes Your Brain’. Newsweek, U.S.
2. Segal A, Parkes L, Aquino K, et al. (2023) ‘Regional, circuit and network heterogeneity of brain abnormalities in psychiatric disorders’. Nature Neuroscience.
3. Rutherford S, Kia SM, Wolfers T, et al. (2022) ‘The normative modeling framework for computational psychiatry’. Nature Protocols, 17, 1711–1734.
4. ‘Brain Network Mapping Study Challenges Basis for Psychiatric Distinctions’. (14 AUG 2023) Genetic Engineering & Biotechnology News, U.S.
5. ‘National Health Survey: First results’. (12 DEC 2018) Australian Bureau of Statistics.

• 作者／照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《頸部腫塊、聲音沙啞、吞嚥不適，甲狀腺癌警訊與治療，內分泌專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫師，我的脖子有摸到一顆硬硬的東西。」28 歲的林小姐指著頸部左側說。

「會痛嗎？」醫師問。

「不會。」林小姐搖搖頭。

理學檢查發現林小姐的甲狀腺有顆腫瘤，而且這個腫瘤在甲狀腺超音波下看起來，惡性的機會較高。臺大醫院新竹分院代謝內分泌科黃則穎醫師建議，用細針穿刺取出少量細胞做檢查，顯微鏡下也懷疑有惡性細胞，於是林小姐便接受了甲狀腺切除手術，術後的病理報告確認是甲狀腺乳突癌。

後續還有安排放射碘治療，也會使用口服藥補充甲狀腺素。黃則穎醫師說，甲狀腺乳突癌是預後較好的癌症，只要及早發現，及早治療，就有機會達到很好的成效。

甲狀腺癌警訊

甲狀腺位於頸部，是相當表淺的器官，出現腫瘤時，較容易被發現，也較容易檢查。黃則穎醫師說，患者可能摸到頸部有腫塊或是腫大的淋巴結，可能覺得頸部有壓迫感，吞嚥時會感到不適。如果腫瘤影響到喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve），聲音可能會變得沙啞，喝水較容易嗆到。

當腫瘤長大，侵犯到周邊組織時，可能有頸部疼痛的狀況。若癌細胞轉移到肺臟、骨骼等遠端器官時，可能造成喘、骨頭疼痛等症狀。

甲狀腺癌大多發生在 20 到 55 歲之間，女性的發生率約是男性的 3 倍。黃則穎醫師說，放射線暴露、家族病史可能會增加罹患甲狀腺癌的風險。

甲狀腺癌需要做哪些檢查？

甲狀腺癌初期可能沒有明顯症狀，很多患者是在接受健康檢查或是因為其他因素接受頸部影像檢查時，意外發現甲狀腺癌。黃則穎醫師說，針對因為頸部腫塊、疼痛、聲音沙啞等相關症狀就診的患者，醫師會先以理學檢查評估腫瘤的大小、位置、軟硬度，然後利用甲狀腺超音波詳細檢查甲狀腺與頸部淋巴結的狀況。

若是甲狀腺超音波呈現出惡性腫瘤的特徵，便會建議進行細針穿刺。黃則穎醫師說，細針穿刺是在超音波導引下使用一根很細的針，刺入甲狀腺腫瘤中，取出少量細胞檢查。醫師會根據細胞檢查結果，與患者討論接下來的處理方式。

甲狀腺癌該如何治療？

在狀況許可時，手術切除是甲狀腺癌的第一線治療。外科醫師會進行甲狀腺切除與頸部淋巴腺廓清，並將檢體送交病理檢查，確認腫瘤侵犯的程度與淋巴結轉移的狀況。醫師會根據患者的年紀、身體狀況、腫瘤分期等，擬定後續的治療計畫。

手術後根據病理報告和復發風險分期，醫師會評估是否使用放射碘治療。黃則穎醫師解釋，正常的甲狀腺細胞會攝取碘以合成甲狀腺素，分化較好的甲狀腺濾泡細胞所產生的癌細胞也能攝取碘。

碘－131（131I）為放射性同位素，服用之後會進入甲狀腺癌細胞，碘－131 所發出的放射線便能清除甲狀腺癌細胞，碘－131 之後會經由尿液、糞便排出體外。

針對放射性碘治療無效的侵犯性或遠端轉移甲狀腺癌，醫師經評估後可能會提供局部切除、放射線治療或標靶治療等選項。

接受甲狀腺全切除的患者必須持續補充甲狀腺素，黃則穎醫師說，甲狀腺素是身體不可或缺的激素，與身體代謝有關，若缺乏甲狀腺素，會出現沒有精神、怕冷、體重增加、說話速度變慢等狀況，使用口服藥便能補充甲狀腺素，相當方便。

除了維持身體代謝速度之外，使用甲狀腺素還有另一個功能。黃則穎醫師說，當體內缺少甲狀腺素時，腦下垂體會分泌甲狀腺刺激素 TSH，可能刺激甲狀腺癌的生長或復發。透過補充甲狀腺素，能夠抑制甲狀腺刺激素 TSH，降低大部分甲狀腺癌復發的機會。

甲狀腺全切除術後，都會定期抽血監測甲狀腺素與甲狀腺刺激素的濃度。黃則穎醫師說，至於甲狀腺部分切除的患者，會依據不同狀況，來決定是否補充甲狀腺素。

由於甲狀腺素的吸收容易受到其他食物或藥物的影響，所以會提醒患者在早上起床空腹時服藥，經過 1 個小時後再進食或服用其他藥物。

貼心小提醒

甲狀腺癌是台灣女性好發癌症的第 4 名，初期沒有明顯症狀，常常是在檢查時偶然發現甲狀腺癌。黃則穎醫師叮嚀，若有頸部腫塊、吞嚥不適、聲音沙啞等症狀，便要盡快就醫。

若甲狀腺超音波發現惡性腫瘤的特徵，可考慮細針穿刺，取出少量細胞來檢查。甲狀腺癌大多是預後相對較好的癌症，請與醫師密切配合，才能達到較好的治療成效。

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