「腦部圖譜」定位精神疾患的病變

「風聲鶴唳，草木皆兵」形容疑神疑鬼、驚恐不安，典故來自歷史上著名的「肥水之戰」。當時的慘烈狀況，前秦苻堅甚至可能出現與戰爭有關的創傷後壓力症候群 PTSD 的症狀。

根據《晉書·卷一一四．苻堅載記下》和《晉書．卷七九．謝安列傳》的記載，東晉時期野心勃勃的前秦苻堅意圖征服中原，東晉太元八年（前秦建元十九年）（西元 383 年），他率領龐大的八十萬大軍逼近肥水，準備進攻東晉。

東晉派出大將謝玄和謝石帶領八萬精兵抵抗。苻堅錯誤地認為東晉兵力不足，自以為佔有優勢，計劃迅速擊敗晉軍。然而未料到謝玄巧妙運用奇襲戰術，使苻堅損失了許多重要將領和士兵。

在肥水戰前，苻堅登上壽陽城觀察晉軍的情勢，卻發現晉軍部隊整齊有序，士氣高昂，戰鬥力十分強大。他遙望八公山，發現山上長滿無數草木，隨著風吹過，那些草木地晃動就像無數士兵在移動，於是他轉身對弟弟苻融說：「你看那山上，還有那麼多實力強大的軍隊，誰說晉軍很少呢？」這顯示出他內心的憂慮和恐慌，也是「草木皆兵」的由來。

後來苻堅的軍隊在淝水一戰中遭受重大失敗，苻融壯烈戰死；苻堅本人中箭受傷，只能率領殘兵拼命逃回北方。當他們逃亡的過程中，只要聽到風聲呼嘯、飛鶴的鳴叫聲，他們都以為晉軍仍然緊追不捨，他們日夜奔逃，飢寒交迫。然而，當他們最終回到北方時，龐大的百萬大軍已經損失了七八成。逃亡的過程他們疑神疑鬼，恐懼不安，也是成語「風聲鶴唳」的由來。

看不見的敵人——戰爭壓力造成的心理創傷

我們對於 PTSD 的了解，並非一朝一夕就在醫學上產生了共識，從誤解到了解，是數百萬歸來士兵們的真實體驗。

1914 年，第一次世界大戰發生的早期， 英國遠征軍（British Expeditionary Force）發現多達 10% 的英國軍官和 4% 的士兵在戰鬥後出現一些醫學上的症狀，包括耳鳴、健忘症、頭痛、頭暈、震顫和對噪音過敏，甚至有人表現出恐慌、恐懼、逃跑，或是嚴重到無法思考推理、睡眠、行走或說話。由於這些症狀和腦部神經直接受傷類似，當時被認為是一種因中樞神經受傷而導致的精神疾病，但奇怪的是那些士兵們的頭部其實並未發現任何的外傷。

1915 年，英國醫生查爾斯·邁爾斯（Charles Myers）首次在醫學期刊柳葉刀（The Lancet）使用「彈震症」（shellshock）一詞，用來形容因為爆震衝擊而造成生理以及心理受損的士兵。

第二次世界大戰（ 1939 年至 1945 年）後，隨著對士兵出現的壓力症狀有很多的認識，醫師的診斷上開始使用戰鬥反應壓力（Combat Stress Reaction (CSR)）取代彈震症。雖然比起彈震症有了更多的了解，但醫學界們對於該症狀的出現仍不清楚。

1955 年，越戰爆發，美國總共派出 270 萬人前往越南作戰，最後高達 70 萬人需要某種形式的心理治療。

戰爭後的第二次創傷

創傷後壓力症候群 PTSD 被發現以前，已遭受精神創傷的士兵們可能需要面對社會歧視所造成的二次傷害。當時由於對彈震症的成因了解極少，有士兵因此被指控逃兵以及懦弱被送上軍事法庭，甚至因此被處決。越戰後雖然試圖重新融入社區的遭受創傷的退伍軍人數量相當驚人，但他們既無法獲得適當的治療，也無法從退伍軍人管理局獲得殘疾撫卹金，導致美國產生極大的家庭以及社會問題，也催生許多描述退伍士兵因戰爭創傷導致無法正常回歸社會的經典影視作品，如電影《越戰獵鹿人 The Deer Hunter 》（1978），以及《第一滴血 First Blood 》（1982）。

創傷後壓力症候群 PTSD

在 1970 年代，臨床上醫師開始使用創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder），簡稱 PTSD 一詞來診斷越戰回來的退伍軍人出現的症狀。一直到 1980 年代，美國精神學會（American Psychiatric Association）才將 PTSD 納入精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III)）。雖然 PTSD 被正式承認為精神疾病，但診斷上仍面臨許多挑戰。最大的困難就是 PTSD 的症狀與太多的精神疾病相似，如強迫症（Obsessive Compulsive Disorder）和廣泛性焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）。這也使得 PTSD 的歸類和診斷需要不斷的精進修正，在 DSM-IV 時 PTSD 歸類在焦慮症（Anxiety Disorder）的範疇，但在最新版本的 DSM-V，PTSD 已經和焦慮症分開來，有著自己的分類——創傷及壓力相關疾患（Trauma- and Stressor-related Disorders）。這也有助於醫界以及學界提高對 PTSD 的重視，能更了解 PTSD 對神經的影響以及治療方式。

中醫如何治療受戰爭創傷的軍人

根據《晉書．卷一一四．苻堅載記下》和《晉書．卷七九．謝安列傳》的描述，苻堅和許多他隊伍中的士兵已經出現 PTSD 的症狀，但西方國家一直到西元 1970 年代才對 PTSD 有更多醫學上的見解，那究竟古代中國是如何治療那些精神上受到創傷的軍人們呢？

中國傳統醫學的奠基之作，也是現存最早的中醫理論經典著作——《黃帝內經》，成書於戰國至秦漢時期，並在東漢至隋唐時期經過多次的修訂和補充。PTSD 出現的症狀，可能接近中醫所說的「驚悸」、「健忘」、「情志病」的範疇。在《黃帝內經》中《素問》的《舉痛論》就記載「百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結」，說明人的七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）傷人先造成氣的變化﹐然後才有各式疾病的產生。七情分別屬於五臟（心、肝、脾、肺、腎），以喜、怒、思、悲、恐為代表，稱為五志。五志與五臟的對應關係為心志為喜，肝志為怒，脾志為思，肺志為憂（悲），腎志為恐，所以說怒傷肝、思傷脾、喜傷心、憂傷肺、恐傷腎。

雖然 PTSD 涵蓋中醫許多症狀的描述，但古代中國並未有明確文獻指出治療的方式，透過現代醫學診斷以及中醫的結合，有研究認為 PTSD 最可能是熱、火或體虛引起的心神失調；肝氣鬱結；及腎虛。次要的模式是長期肝氣鬱結（肝主脾胃、肝火、痰火、痰濕和心火）以及心、腎和脾器官系統體質缺陷的結果（Sinclair-Lian et al., 2006）。如此治療上就可以根據中醫師的評估來進行各臟器的調節。

結論

我們能從許多經典文學和改編真實歷史事件的影視作品認識到戰爭的殘酷，但這遠遠比不上親身面臨戰場上的恐怖和帶來的創傷。戰爭奪取無數人的性命，存活者面臨的巨大的壓力也將改變一個人的一生。

參考文獻

• 草木皆兵 [正文] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [進階版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳 [正文] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [進階版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳，草木皆兵 [出現頻次較低的參考成語表] – 成語檢視 – 教育部《成語典》2020 [基礎版] (moe.edu.tw)
• 風聲鶴唳，草木皆兵_百度百科 (baidu.hk)
• Combat stress reaction – Wikipedia
• Shell shock – Wikipedia
• Post-traumatic stress disorder – Wikipedia
• 臺北市政府衛生局社區心理衛生中心-專題文章-認識創傷後壓力症候群 (gov.taipei)
• How Veterans Created PTSD – JSTOR Daily
• 圓扶原中醫診所 – 創傷後壓力症候群(Post-Traumatic stress disorder, 簡稱PTSD)… (facebook.com)
• 中醫基礎/七情 – A+醫學百科 (a-hospital.com)
• 五志（中醫術語）_百度百科 (baidu.hk)
• Airiti Library華藝線上圖書館_創傷後壓力症候群的情節記憶缺損與中醫治療
• Developing a traditional chinese medicine diagnostic structure for post-traumatic stress disorder – PubMed (nih.gov)

2009 年風靡全球的電影《阿凡達》（Avatar），預計將在 2022 年底推出續集《阿凡達：水之道》（Avatar: The Way of Water）。當年第一集的劇情裡，下半身癱瘓的男主角，透過控制他的替身，而得以重新站起來。^{[1, 2]}片名的英文單字「avatar」原有多重涵義，例如：虛擬世界的替身、印度教神祇的化身、代表某概念的人物等。^[3]在現實世界中，以替身來彌補殘疾的概念，正是科技發展的潮流。2018 年日本的Avatar Work 技術，讓身障者從遠端操控機器人OriHime-D，為咖啡廳的客戶服務。^[4]在不遠的將來「元宇宙」（metaverse）中的「虛擬替身」，也能給他們更便利的社交空間。^[5]然而，有沒有什麼替身科技，是為精神障礙人士量身訂製的呢？

「阿凡達療法」

2008 年英國的 Julian Leff 教授（1938-2021），為思覺失調患者發明了「阿凡達療法」（AVATAR therapy）。^{[6, 7, 8]}思覺失調（schizophrenia）為一種嚴重的精神疾病，主要症狀包括：妄想、幻覺、躁動和缺乏組織的言行等。^{[9, 10, 11]}幻覺影響的範圍涵蓋聽覺、視覺、嗅覺、味覺與體感，但以幻聽最為普遍。^[11]病患會聽到有人對他們講話，態度或友善無害，或殘忍傷人。^[10]嘗試「阿凡達療法」的病患，用電腦為自己幻聽的聲音，設計虛擬替身，並與之對話。在醫師的引領下，病患被鼓勵挑戰這些聲音替身，並逐漸掌控全局。^[8]

療程規劃

從 2013 年起，「阿凡達療法」的研究進展，便不斷地被發表在各大學術期刊上。^[8]2020年牛津大學出版的《思覺失調快報》（Schizophrenia Bulletin），介紹近年的臨床試驗，招募了幾十名「妄想型思覺失調」（paranoid schizophrenia）、「情感性思覺失調」（schizoaffective disorder）和其他精神疾病的受試者，來體驗這種療法。其療程全長6週，每週進行一次，每次 60 分鐘。單次治療分為三個部份：^[12]

一、對話之前（Predialogue）

醫病雙方討論並決定對話的主題。^[12]

二、主動對話（Active dialogue）：^[註1]

在早期的治療中，約佔 5 分鐘，之後會增加至 10 到 15 分鐘。醫師與病患分別坐在兩個房間裡，但能直接對話。^[12]這個部份又包含二個階段：

• 第一階段「暴露與自我肯定」（Exposure and Assertiveness）：^[註2]螢幕上的虛擬替身，原文照錄講出病患所提供的幻聽內容。其中可能包含批評、侵犯、敵對的言論，甚至是要求病患傷害自己或他人的命令。同時，醫師則從旁支持病患，以自我肯定的態度作出回應。^[12]這個階段療法的功能：

1. 「減敏作用」（desensitisation）：降低對刺激的反應。^{[12, 13]}
2. 「違反預期」（expectancy violation）
3. 放棄「安全行為」（safety behaviors）：有些人在焦慮的情況下，會採取某些保護措施，來避免預期的災難發生，就算它其實並不存在。這些過度的行為，是可以被剔除的。^[14]
4. 削減「制約恐懼反應」（conditioned fear response）：典型的制約恐懼，是將令人厭惡的刺激（例如：閃電），與中性的事物（好比：聲調）做連結。結果不管看到前者或後者，都產生同樣的恐懼。^[15]這樣無意義的連結，應該被弱化。

受試者的焦慮，在上述的暴露過程中，會得到緩解。當第一階段進行到尾聲，隨著他們的權力感漸增，虛擬替身也會小心配合，以和解的姿態出現。^[12]

• 第二階段「關係、發展與情緒處理」（Relational, Developmental and Emotional Processes）：在對話中導入自傳性的內容，試圖創造生命的意義，解決過往創傷，並重拾力量。受試者練習對抗幻聽（替身）的壓迫，由爭執中抽離，不從「它」或別人的角度看待自己。其中有些人藉此重塑被歧視的經驗，並接受自我；與幻聽中逝者的聲音（替身）對話，以撫平傷痛；或是勇敢面對羞愧自責的內在情緒，準備重新融入社會。結束前，則聚焦未來，討論對病患有意義的復原計劃。^[12]

三、對話之後（Postdialogue）

在整個療程的最後，醫師會陪伴病患檢討對話的內容，並提供後者一份錄音。^[12]

進行中的臨床試驗

有了上面的經驗，研究團隊於 2021 年 5 月的《試驗》（Trials）期刊，分享了目前依然在進行中的臨床試驗。這回招募的受試者多達幾百人，以隨機方式拆做二組，參與原版（6 週）或第二代加長型（12 週）的「阿凡達療法」。初步結果會在第 16 和 28 週驗收，再進行分析。研究團隊 COVID-19 疫情期間排除萬難，努力照計劃執行。^[16]整個臨床試驗預計在 2023 年 10 月底結束，可能 2024 年才會發表論文。^{[17] [註3]}

因此，在等候電影《阿凡達：水之道》問世的同時，某些醫療專業人士和精神病患們，也對第二代「阿凡達療法」的試驗結果引頸期盼。

備註

【註1】哲學家 Risto Hilpinen 給「主動對話」（active dialogue）的定義，是「非由單方主導，參與的雙方僅使用間接的評論」，給允對話者選擇主題的自由，並容許討論在轉折的時候，不會打斷思路。^[18]

【註2】網路上有許多英文單字「assertiveness」的中文翻譯，國家教育研究院建議的版本是「率直」，而教育部教育百科的說法則為「自我肯定」，本文採用後者。^{[19, 20]}

【註3】一般臨床試驗的規劃，在主要治療期之後，還會回診檢查或填寫評估問卷，所以試驗的總長度超過治療期是很正常的。大型臨床試驗會在多個地點分頭進行，就算受試者參加的是同地點的試驗，也有可能在招募期的不同時間點加入。因此，對單一受試者來說，臨床試驗總長僅數週或數月；但研究團隊可能要花數年，才能完成所有受試者的療程、追蹤和數據分析。

參考資料

1. Avatar (2009 film) (Wikipedia, 2022)
2. Avatar: The Way of Water (IMDB, 2022)
3. avatar (Merriam-Webster, 2022)
4. Avatar Work: Telework for Disabled People Unable to Go Outside by Using Avatar Robots “OriHime-D” and Its Verification (ACM/IEEE International Conference on Human-Robot Interaction, 2020)
5. Is The Metaverse Likely To Be Accessible And Inclusive Of People With Disabilities? (Forbes, 2022)
6. AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis: a single-blind, randomised controlled trial (The Lancet Psychiatry, 2018)
7. Julian Leff obituary (The Guardian, 2021)
8. Avatar Therapy (Avatar Therapy Ltd, 2021)
9. Schizophrenia (Mayo Clinic, 2020)
10. Symptoms of Psychosis (Early Psychosis Intervention, 2022)
11. Hallucinations and hearing voices (National Health Service, 2022)
12. AVATAR Therapy for Distressing Voices: A Comprehensive Account of Therapeutic Targets (Schizophrenia Bulletin, 2020)
13. Desensitization (APA Dictionary of Psychology, 2022)
14. Safety behavior (APA Dictionary of Psychology, 2022)
15. Fear conditioning (Nature, 2022)
16. Optimising AVATAR therapy for people who hear distressing voices: study protocol for the AVATAR2 multi-centre randomised controlled trial (Trials, 2021)
17. Optimising AVATAR therapy for distressing voices (ISRCTN, 2021)
18. Rationality in Science: Studies in the Foundations of Science and Ethics (p. 128; Springer Science & Business Media, 2012)
19. 率直性訓練模式Assertiveness Training Model （國家教育研究院，2012）
20. 詞條名稱：自我肯定訓練（Assertiveness_training）（教育百科，2014）

一位 29 歲的白人女性，聲稱吞了 20 顆普拿疼^{[註 1]}自殺。她缺乏食慾，不易專注；兩週來心情低落，怎麼也睡不好，過去二日完全無眠；「眼見」烏黑的物質從嘴裡出來，又「耳聞」聖誕老人強迫她滯留醫院。她覺得自己腹中的嬰兒「失血過多，無法呼吸」，同時擔心懷孕的「妻子」陰道疼痛出血。稍後，她表明要回家找「丈夫」。

這名白人女子沒能解釋，為何同時擁有兩性的合法伴侶。語無倫次之後，察覺醫護人員懷疑她嗑藥，她決定誠實以告：由於被患有躁鬱症的生父性侵，她惡夢連連，不時落入過往回憶，彷彿瞬間重歷其境（flashbacks）^{[註 2]}，常常對周遭環境過度警覺，還出現人格解體^{[註 3]}的症狀，彷彿所有的情感、知覺都事不關己。過去，她曾濫用古柯鹼、冰毒與酒精；這兩個禮拜，還每天呼麻。簡而言之，就是個無法撫平性侵創傷，遂走向墮落的悲劇。

家屬的說法和醫檢結果顯示什麼？

在為她掬一把同情淚之前，院方找來家屬求證，後者完全推翻以上說辭。

關於該女子的故事，她的丈夫與母親持另一個版本：患有躁鬱症的父親從來沒有性侵過她，而她這輩子也不曾濫用物質；吞幾顆普拿疼遏止頭疼是事實，講服藥自殺就言重了；她只有丈夫，沒有妻子；夫婦倆雖然嘗試懷孕，但女子目前絕無身孕。原本健康安好的她，二日前突然在深夜喚醒確診 COVID-19 的丈夫，說：「因為你的罪惡，我們得去見耶穌。」她極度憂慮丈夫會就此死去。接下來直到入院前，她僅睡了 5 小時。

若是單純聽信任何一方，必會有失公允。因此，要做一系列的檢查，讓證據說話。毫無精神病史的女子，到院時確診 COVID-19，並呈現發燒、頭痛、喉嚨痛、失去嗅覺與味覺等症狀。尿液檢查結果，娛樂性用藥和懷孕等項目均呈陰性；倒是白血球酯酶（leukocyte esterase）與大腸桿菌呈陽性，但沒有尿道感染的症狀。血液中白血球計數為 9.8 K/μL，在正常範圍內；而普拿疼含量小於 15 μg/mL，沒有超越過量門檻 20μg/mL。精神狀態檢查方面，她雖然曉得自己身在哪裡，也認得人，卻不知今夕是何夕。思緒缺乏組織，無法執行延宕回憶（delayed recall），方才被告知的詞彙，不久便忘得徹底。

總歸，這名白人女子的確精神異常，症狀指向二種可能：譫妄（delirium）或精神病（psychosis）。前者是短暫的精神狀態變化，通常僅維持幾天；後者則是嚴重地與現實脫節。在這二個類似的鑑別診斷中，醫師究竟會如何抉擇？

疫情期間精神病例激增的原因

早在 COVID-19 疫情以前，SARS 和 MERS 流行的時候，就有神經精神醫學研究探討過冠狀病毒感染神經系統，對病患精神狀態的影響。冠狀病毒是單股的 RNA 病毒，有數種亞型，大多僅會造成輕微的上呼吸道感染。SARS 或 MERS 的住院病人中，若有精神問題，較常立刻出現的情形是譫妄；至於憂鬱、焦慮、創傷壓力症候群等，則要等到數個月後。COVID-19 疫情以來，不少精神科醫師觀察到，原本沒有相關病史，卻在確診後出現精神異常情形的人數增長。^{[註 4]}

在《英國醫療期刊案例報告》中，甚至有位 36 歲的非裔美國婦女，本身和家人都沒有精神科病史，但在感染 COVID-19 後，竟也出現妄想、多疑等精神病的症狀，而且有別於譫妄，她的注意力十分正常。造成精神異常案例在 COVID-19 疫情中激增的成因很多，比方：缺氧、免疫反應、病毒感染腦部、治療的副作用，抑或是社交疏離等都有可能。不過，有些疫情期間出現的精神狀況，不與 COVID-19 感染機制直接相關，只是壓力造成的結果。^{[註 5]}

後續治療過程與結果

回到先前故事中的白人女子，她是在感染 COVID-19 後精神狀態改變，父親的躁鬱症又算是相關家族病史，她因此被認為是罹患精神病，而非譫妄。發病機制可能是冠狀病毒從血液或周圍神經元，進入中樞神經系統。此時，大腦的發炎反應會觸動免疫系統，釋放出 IL-6、TNF-α 與 IL-1β 等細胞激素，正與一般首次精神病發者體內的狀況相同。

根據 2022 年 1 月《精神科案例報告》期刊的報導，這名白人女子入院後，每天服用 10 毫克的「奧氮平」（olanzapine），效果立竿見影，但副作用不小。因此，幾天後改成相同劑量的「阿立哌唑」（aripiprazole）。二者都是第二代抗精神病藥物，不過「阿立哌唑」造成體重增加的程度，比「奧氮平」輕微。住院五天後，這名白人女子終於精神狀態穩定，得以出院。

另外，上述《英國醫療期刊病例報告》裡的非裔美國婦女，則是先採用「奧氮平」，然後加上鎮定劑「氯硝西泮」（clonazepam）以抑制焦慮的情緒。最後全部撤換，出院前只剩每天服用 3 毫克「理思必妥」（risperidone），因為「理思必妥」比「奧氮平」不易增加病患體重。她總共住院 7 天，後來沒有依指示回診，還自行停藥，所幸沒有復發。

註解

• 註 1：每種西藥都有學名（generic name）和商品名（trade name），前者是標示成份的專有名詞；後者則是各廠牌為同一成份藥物取的不同名稱。這裡期刊原文提及的藥物學名是美、日、臺灣所謂的「acetaminophen」，在澳洲和英國等地則稱作「paracetamol」，中文翻譯為「乙胺酚」。雖然「普拿疼」只是乙醯胺酚的眾多商品名稱之一，但是較為臺灣民眾熟知，因而於此採用。
• 註 2：瞬間重歷其境（flashback）是一種記憶或知覺回溯的現象，有點類似流行用語「回憶殺」的概念。美國心理學協會（American Psychological Association）將之分為二種：一、外在環境刺激，例如：文字、聲音、畫面等，觸發傷痛的回憶，可能與創傷壓力症候群（post-traumatic stress disorder，PTSD）有關。二、自發性地進入上次嗑藥時，知覺扭曲（perceptual distortion）的狀態，宛如時空錯置。使用 LSD 娛樂性用藥的幾個月到數年後，都有機會發生。
• 註 3：人格解體（depersonalisation）是一種對自我感覺不真實的心理狀態，像是從外在的世界觀察「自己」這個角色。
• 註 4：Rogers, J. P., Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T. A., McGuire, P., Fusar-Poli, P., Zandi, M. S., Lewis, G., & David, A. S. (2020). Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The lancet. Psychiatry, 7(7), 611–627.
• 註 5：Parra, A., Juanes, A., Losada, C. P., Álvarez-Sesmero, S., Santana, V. D., Martí, I., Urricelqui, J., & Rentero, D. (2020). Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospective descriptive study. Psychiatry research, 291, 113254.

參考資料

1. Bakre, S., Chugh, K., Oke, O., & Kablinger, A. (2022). COVID-19 Induced Brief Psychotic Disorder: A Case Report and Review of Literature. Case reports in psychiatry, 2022, 9405630.
2. Laboratory Procedure Manual.
3. Agrawal S., Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. (2021). StatPearls, 2022.
4. Delirium – APA Dictionary
5. Delirium – Mayo Clinic
6. Psychotic Disorders – MedlinePlus
7. Smith CM, Komisar JR, Mourad A, et al. COVID-19-associated brief psychotic disorder. BMJ Case Reports CP, 2020;13:e236940.
8. Olanzapine – MIMS
9. Aripiprazole – MIMS
10. Wani RA, Dar MA, Chandel RK, Rather YH, Haq I, Hussain A, Malla AA. (2015). Effects of switching from olanzapine to aripiprazole on the metabolic profiles of patients with schizophrenia and metabolic syndrome: a double-blind, randomized, open-label study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:685-693
11. Flashback – APA Dictionary of Psychology
12. Depersonalization – APA Dictionary of Psychology

「曉得澳大利亞國民平均身高 1.7 米，^[註]我還是不會知道隔壁鄰居有多高。」澳洲蒙納許大學（Monash Univeristy）的博士生 Ashlea Segal，以此比喻精神科學的困境，表示研究「大多都聚焦於群體的平均值，很難瞭解個體的腦部變化」。^[1]於是，她帶領以該校特納腦部暨心理衛生機構（Turner Institute for Brain and Mental Health）為主的跨國團隊，掃描普通人和 6 種精神疾病患者的腦部，並加以比較。他們的研究結果，發表於 2023 年 8 月 14 日的《自然神經科學》（Nature Neuroscience）期刊。^[2]

腦部圖譜

研究團隊總共招募了 3,746 人，從中篩選出 18 至 64 歲，涵蓋注意力不足過動症、泛自閉症障礙、雙極性情感疾患、憂鬱症、強迫症和思覺失調症的 1,294 名精神病患；以及 1,465 名一般人當作對照組。用核磁共振掃描每一個受測者，製作腦部圖譜（brain mapping），並分析 1,032 個區域的灰質體積（gray matter volume）於個體之間的異同。^[2]

規範模型

有別於病例對照研究（case–control researches），將相同診斷的病患視為單一群體，以其平均值，與一般人組成的對照組比較；有些研究採取規範模型（normative modeling），考量年齡和性別等多種因素，定義出灰質體積等觀察重點的變異範圍，再分析個體的偏離情形。^[2]後者的作法較不會被臨床標籤所限制。^[3]過往規範模型的文獻，已經指出精神病患者的腦部與普通人極為不同；然而各個患者之間，即使診斷相同，腦部異常的地方也差別甚大。科學家無法解釋為何腦部病變的位置不一樣，結果卻殊途同歸。^[2]

不過，既然腦部是一個網絡，如果出事的點都接在同一個功能的迴路上，或許就會造成相同的問題。此前有些神經科學研究，已經證實有同樣運動、感知或認知症狀的病患，腦部病灶的位置可能互異，但都連結到共同的區塊。研究團隊受到啟發，使用規範模型，探索精神病患的腦部迴路及延伸網絡，並預期得到雷同的答案。^[2]

迴路／網絡

果不其然，在具有相同診斷的精神病患中，腦部灰質體積的明顯偏差，出現於同個位置的比例不超過7%；然而從迴路或網絡的層級來看，便可能有高達 56% 的重疊。同一診斷下，個體的額葉、頂葉、島葉和顳葉皮質等連結樞紐，在迴路層次高度相似；而各種精神疾患之間則迥異。比方說，注意力不足過動症患者的灰質體積偏差，僅限於某些範圍；而思覺失調症的病人，則是幾乎囊括全腦。這個發現挑戰了傳統上，認為單一精神診斷，只對應特定迴路障礙的想法。^[2]

此外，在網絡的層級，掌管認知控制、內感受覺察，以及內外在注意力轉換的警覺／腹側注意力網絡（salience/ventral attention network），與此處 6 種精神疾患裡的 5 種都有關聯。其病變顯然在多種精神疾患的發展中，扮演重要角色。^[2]

治療的目標

經由腦部圖譜，研究團隊得以推論治療目標：憂鬱症和雙極性情感疾患，分別為前額葉皮質的右邊與左邊；思覺失調症患者的警覺／腹側注意力網絡；以及注意力不足過動症病人的背側注意力網絡（dorsal attention network）與內側顳葉網絡（medial temporal network）。^[2]然而，Ashlea Sega l以憂鬱症患者的前額葉為例，說明目前非侵入性腦刺激術（non-invasive brain stimulation）所針對的迴路，可能「只適用於部份患者」。^[1]畢竟根據論文，單一診斷中，個體在這些目標上的重疊率，僅有一至五成不等。^[2]

因此，將來的研究或許該跳脫傳統診斷的框架，不執著於尋找一體適用的解方；而是繼續擴充數據，掌握腦部變化與精神疾患的關係，以便發展為病患量身訂做的客製化療法。^{[2, 4]}

備註

根據澳洲統計局 2017-2018 年度的資料，該國成年男性平均身高為 174.5 公分；女性則是 161.2 公分。^[5]

參考資料

1. White R. (14 AUG 2023) ‘Scientists Map How Mental Illness Changes Your Brain’. Newsweek, U.S.
2. Segal A, Parkes L, Aquino K, et al. (2023) ‘Regional, circuit and network heterogeneity of brain abnormalities in psychiatric disorders’. Nature Neuroscience.
3. Rutherford S, Kia SM, Wolfers T, et al. (2022) ‘The normative modeling framework for computational psychiatry’. Nature Protocols, 17, 1711–1734.
4. ‘Brain Network Mapping Study Challenges Basis for Psychiatric Distinctions’. (14 AUG 2023) Genetic Engineering & Biotechnology News, U.S.
5. ‘National Health Survey: First results’. (12 DEC 2018) Australian Bureau of Statistics.