推拿師的手如何治療心理的傷？——解析《四樓的天堂》劇中的 4 大心理防衛機制

2015 年，15 歲的義大利女孩 Sara^[註]，父母離異。她的母親向社工舉報，女兒被同為青少年的男友性侵，並把對方告上法庭。Sara 既生氣母親無視她的隱私，又不想捲入訴訟。不過，依法她還是得在開庭前，配合社福單位的盤問。向別人坦承私事，令 Sara 備感羞恥，卻也因此發現自己傷得有多重。此外，她還被告知兒時曾遭父親的友人侵犯。^[1]

2016 年 2 月，Sara 開始接受諮商。心理治療師跟她的對談全程皆有錄影，而且社工也會坐在單面鏡的另一邊觀察。Sara 道出 13、14 歲時，前男友對她的所作所為，以及近來同學的攻擊性舉動等。治療師更進一步迫使她向前追溯，挖掘約莫 5、6 歲時，那段現已毫無記憶的過往。

「啊，妳忘光了，但 Kathy 告訴妳，妳孩提時曾說…」
「是的。」
「妳記得 Kathy 說，妳當時講了什麼？」
「我忘了。」
「妳不記得。」
「上次我媽說，我告訴阿姨，阿姨又跟我媽講……我爸說，全是我捏造的。」
「難道妳忘得一乾二淨？純粹是 Kathy 的說詞，沒有妳的成份在內？我認為應該有些記憶是妳個人……」治療師強烈暗示。
「反正我以前去他家，總感到不舒服。我有印象自己穿著洋裝，跟父親的朋友在沙發上並肩而坐……」
「那件洋裝有無特別之處？」
「粉紅色。」^[1]

「他離我很近……他正在……」，Sara 雙手掩面：「我不曉得該怎麼說。」
「某方面來講，他正在進行性行為。」治療師提示。
「是的。」
「他的性行為」，治療師朝既定的假設推進：「是對妳，還是自己？」
「對我。」
「他正在對妳進行性行為。」再次肯定答案。
「欸，他什麼都還沒做，但快要了。」
「快了，性行為即將發生。」
「是的。」
「在這個場景中，妳有看到他的性器嗎？」^[1]

隨著療程的進展，他們試圖於已經建立的框架中，填補故事的細節，卻似乎不太容易。

「我若沒記錯，是粉紅色的。」
「粉紅？」
「對，我穿著粉紅色的洋裝。」
「那個男人的手，是否正在觸碰妳的洋裝？是不是很靠近？」
「呃……很靠近。」Sara 遲疑，卻依然附和。
「很靠近，很靠近。」治療師重複強調，然後說：「在精確地描繪之前，我要妳先回想那個畫面裡，有無任何細節？」
「嗯……我看見沙發後的牆壁。」
「哎呀，還有很多東西！」
「只有沙發，沒別的了。」Sara 回答。^[1]

其實 Sara 的陳年記憶一片混沌，她直說看不清畫面裡那個性侵犯的臉。2016 年 10 月，第 14 次也是最終的諮商，心理治療師決定執行 EMDR。^[1]眼動脫敏再處理（Eye Movement Desensitisation and Reprocessing，簡稱 EMDR）始於 1987 年，是一種針對創傷後壓力症候群（posttraumatic stress disorder，簡稱 PTSD）的療法。在回憶創傷的過程中，運用左右來回的眼球運動等規律的雙側刺激，舒緩對特定記憶的情緒。^[2]EMDR 雖然有效，但風險是可能在探索被壓抑的記憶時，不慎無中生有。^{[3, 4]}於是，Sara 就在眼球規律運動的狀態下，回憶過去。

「不知為何……我經常混淆父親和他的朋友。」
「啊……」
「我不確定為什麼，有時會有這種轉換。」
「這種轉換，這種重疊。」
「是的，所以……我不懂。」
「但妳意識到該現象？妳正在告訴我，有時會有此經歷。讓我們聚焦在妳父親跟友人的重疊上，然後看看會注意到什麼。」

Sara 表示無法理解為何兩人在她的記憶中如此相似，於是治療師繼續引導。

「當妳想起那個畫面，是否還看得到臉龐？有沒有變化？」
「嗯……我記得這個妖魔……他有奇怪的鬼臉，他的臉是那種……嗯……總是轉變成我父親。」^[1]

2017 年 10 月，法庭宣判 Sara 的父親喪失親權，然後她整個人就變了樣。他們要等到 2019 年 8 月才再次見面。同時，Sara 和母親關係衝突。2019 年 10 月，其母和姊妹向調查人員表示，她不僅焦躁，有侵略性，交壞朋友，還會吸毒。^[1]

2021 年 11 月，該治療師被控在諮商中，使用暗示性的語言影響 Sara 的陳述，並捏造出父親性侵的記憶，進而嚴重傷害她的心理健康。檢方以上述理由求處這名治療師 6 年刑期；遺憾最後法庭僅判 4 年，外加 5 年內不得擔任公職，以及 2 年內不可從事心理治療相關工作。然而不管怎麼判決，都無法彌補 Sara 所受的創傷。^[1]

備註

2022 年《鑑識科學期刊》（Journal of Forensic Sciences）個案研究的作者，為了保護當事人，未洩漏其真實姓名，僅以化名 Sara 稱呼。本文的對話取材自療程影像紀錄的英語翻譯文稿，原本諮商使用的語言為義大利文。^[1]

參考資料

1. Otgaar H, Curci A, Mangiulli I, et al. (02 JUN 2022) ‘A court ruled case on therapy-induced false memories’. Journal of Forensic Sciences, 67, 5, pp. 2122-2129.
2. ‘Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy’. (31 JUL 2017) American Psychological Association.
3. Houben STL, Otgaar H, Roelofs J, et al. (2021). ‘Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) practitioners’ beliefs about memory’. Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice, 8, 3, pp. 258–273.
4. Otgaar H, Houben STL, Rassin E, et al. (18 AUG 2021) ‘Memory and eye movement desensitization and reprocessing therapy: a potentially risky combination in the courtroom’. Memory, 29, 9, pp. 1254-1262.

看到這兩天PTT沸沸揚揚的在討論諮商費用的問題，看到滿多對諮商有好感的人、以及心理師自身站出來說話還滿感動的。我這邊也就我的理解，嘗試用白話好懂的方式回答。

其實過去國內外心理師也不斷的發表論文或文章在討論，這個最核心的問題還是：

心理諮商到底有沒有用？值不值得那個費用？

畢竟北部動輒 2000-4000 元（純自費，不包含其他補助）的費用不是人人承擔得起，就算覺得是小錢也不想被當凱子，既然花了錢，就要覺得值錢。

因此本篇文章也是讓考慮是否要進入諮商的人，以及正在諮商中的人參考，你可以如何提出你的需求，讓你的諮商更能協助到自己。大致上，諮商費用包含以下幾點考量：

諮商費用=個案準備度+心理師專長與能力+諮商功效+諮商後覆盤+行政費用

一、個案準備度：

把準備度放在第一個，也是因為願意進入諮商的人，代表他已經有一定程度的意願，開放心胸嘗試改變。這也是讓諮商有效率的重要一環。很多人覺得費用越高越有用，他也越會珍惜和努力改變。所以偶爾會聽到一個狀況是：「個案預約完就覺得自己好了。」

這不是什麼神秘力量，而是他已經下定決心要做出改變，而諮商只是其中一個環節，他在敲定下下週三要諮商後的這段時間，自己做足了充分的功課和行動，因此到預約的前幾天，他就覺得沒必要前往了（當然大家還是盡量避免這個行為XD）。

價格和成效的確有所關聯。但越貴真的越好嗎？當然不是，所以還要加上以下幾個因素。

二、心理師專長與能力：

他是適合你的心理師嗎？如果需要談成人感情議題，但找到一位專長是失智老人的，不是說他不會處理感情，而是他經驗未必那麼多，處理起來可能需要花更久的時間。再極端一點，如果你是一位同志，找到一位反同志的心理師，那在價值觀上就有明顯的衝突，這就很難談得好，甚至被惹怒洗腦。

基本上，心理師也都要有清楚的自覺：「是否能/要接下這位個案？」、以及「談不來時能否轉介給其他心理師？」這是道德問題。

反過來說，當不適合時你會提出來嗎？其實當你願意提出來，心理師都是願意一同調整的。就像很多人到精神科拿藥說沒效，但藥物對每個人作用不同，醫師一開始也只是開最普遍有效的那種藥，但未必適合你，所以需要不斷回去調藥。

同樣的，心理諮商一開始也是心理師先按照原本的模式傾聽和分析，如果你也沒有特別反應，那心理師大概會按照這樣的模式進行。因此，像我也會在第一次諮商後詢問我的個案：「今天這樣的狀況還好嗎？有沒有什麼部分想要多一些、少一些？」配合得好，後續合作才更有成效。

三、諮商功效：

情緒宣洩：

很常聽到的一個誤解是：「心理諮商只是把話重講一遍、重哭一遍」。這只有一部分正確。心理諮商的過程，是先引導你將悲傷、憤怒的情緒降下來，我們才能客觀地討論現況，願意思考。否則一直壓抑著焦躁的情緒很難讓人好好坐著。而引導要做得好不容易，可能就需要花上心理師自身長時間的經驗累積和督導訓練等。

從根源解決問題：

許多事情被我們當作必然或合理，但其實它正嚴重地影響自己卻不自知。我們的確是把事情重講一遍，但當中可能有些細節被你理所當然地忽略。

重述不只是重述，還包含了挖掘新的可能；就像是溝通過程的某個環節，個案對朋友說到某一句話，但他卻不是說出心裡真正想說的那句話，他也從來沒想過自己為什麼沒說那句話，這可能就是影響這件事情的轉捩點。

再深入一些探討，這可能是你的性格使然，造成了不只在這件事情的困擾，也複製到了其它場合，而這個人格的討論、分析到轉變，才叫做「根源性的解決問題」。

突破分析的天花板：

不論是自己分析自己，或是朋友分析自己，都有著分析深度和廣度的限制。而心理師所受的訓練就是，從自己和個案的主/客觀角度看待這件事情、感受這件事情，也就是練習過 N 遍全世界都在強調的同理心。

除了知識性的分析之外，更會從情緒或身體感受層面與你討論（因心理師訓練而異），這也是一般日常對話較少重視、也很難操作的細節，但常常是更加深入問題的關鍵。

最真實的回饋：

外面的人際關係，可能會考量到你的感受、雙方的關係、地位與利益等因素，而不會把真正的內心話和你說。但心理諮商的過程中，心理師會很殘忍地說出自己觀察到的現象，給你最真實的回饋，並且有機會將平常埋在底下的暗流導出，讓你在適當的時機，能夠看見自身沒有意識到、或不願意識到、卻影響甚深的自我樣貌。

陪伴：

自己諮商自己會抗拒，容易感到孤獨且沒有其它力量的支持。如果有朋友可以講講當然很好，但更多的狀況是：

1. 我們無法對親近的人講述現況，因為他就是和你的現況有關的人。
2. 不論是親近或陌生的朋友，都擔心他對你有不好的評價。
3. 我們身旁根本沒有人。這些情況中，個案也許都知道方法和結果，但沒有人理解他正努力的生活，沒有人在乎他的成就，沒有人知道他能夠快樂了。這份辛苦與痛苦，需要被看見。

四、諮商後覆盤

心理諮商結束後，雖然個案離開了，但心理師的工作還沒結束，我們會再統整、紀錄、翻書查詢、思考諮商時腦中的幾條路徑如何修正、下次諮商能做什麼該怎麼做等等，甚至有些時候需要更多觀點，會再花錢找督導討論（督導費用通常和諮商費用差不多）。

因此，諮商結束只是代表見面時間結束，但心理師其實持續花費心力在個案帶來的議題上。

五、行政費用

場地：

心理諮商所和一般的房間其實不太一樣，需要經過政府審核種種的標準，包括隔音（你說話時會不會被外面的人聽到）、場地大小、緊急應變措施等。還有諮商所都會打造和維護一個溫馨的環境，確保個案走進來時，是感到安全、放心、舒適的。

人力服務：

櫃檯的服務相當重要，也需要經過大量培訓，包括解答一切進入諮商前的疑惑、說明流程、更改時間等等。諮商所通常也都會有會計處理款項，以及法律人士諮詢，以協助解決個案可能碰到的法律問題。

其它開銷：

基本上諮商所的燈光、飲水機、小點心、香氛機、冷氣等等，從早上開門到晚上關門都要開著備好，為的就是讓個案一走進來就能夠進入狀況，也才能讓心理師和個案最充分的使用這一小時的時間。

所以回到最初的問題，心理諮商有沒有用？這要看個案的動機、心理師的能力專長與反思性、以及雙方如何搭配良好而啟到諮商功效。而心理諮商值不值得這個費用？五點綜合起來，你可以自行判斷。

其實我本來覺得心理師的專業和其它醫療專業比起來，沒有太特別的地方，直到有位醫師和我說：「雖然都要讀很久的書和考到國家證照，但我們這科最常見的就是這幾種病症，就是開這幾種藥。但心理諮商不同，你要針對每個人、每件事、每次處理流程都不一樣。那太累了。」

我才突然覺得，「對耶，許多專業都有SOP，但心理諮商基本上是沒有的。」

標準化的目的在於提高效率、降低所需精力，如果沒有標準化，也就是每一次都是客製化，那麼耗費的精神和時間也就大幅提高。也因此如果你有心理師朋友，可能會聽到他說：「今天一次接了六個個案快累死了！」你可能會想，不就是工作六小時嗎？但其實他在開始前，就要先準備六份資料和要談的東西。開始後，六小時中的腦袋完全沒有停過，他在思考和嘗試各種談話路徑。結束後，他開始寫紀錄和重新思考談話策略。

說了那麼多，我們能保證心理諮商有效嗎？

沒人敢保證。因為心靈並不像實體能夠輕易塑形，也無法眼見為憑。命運也完全超出我們的掌控，如果嚴重的事件接二連三的來臨，那也並非是談談話就能解除的事情。不論心靈或命運，當我們看不見摸不著，也沒有體驗或不想體驗，那麼肯定會有所懷疑。但如果你願意、也有需要時，可以嘗試看看心理諮商的過程，也許你會有不同的見解。

最後回答網友的問題，心理師是不是都是垃圾？我只能說：「哪個地方沒垃圾？但你若願意仔細端詳，可能，也會有一些價值連城的收藏。」

備註：

• 本文僅限個人心理動力取向、認知行為治療之理解與應用。
• 先前在泛科學編譯過一篇文章〈關於國外心理師給予諮商者的建議〉

更多文章，歡迎至臉書專頁：標註自由-莊博安諮商心理師
本文同時刊登於方格子，標題〈心理諮商現場-心理諮商值得那個費用嗎？〉

同理心（empathy）是什麼？

這似乎是一項很常聽到、但又不是真的那麼熟悉的名詞。一般來說，同理心指的是「能想像自己站在對方的立場，藉此瞭解對方的感受與看法，然後再思考自己要怎麼做」﹝1﹞。不曉得你在生活中意識到自己同理心的程度有多少？或是實際上應該怎麼做到「站在對方立場」？或是如何「瞭解對方的感受與看法」？可以想像，在多數的諮商過程當中，它對心理師來說是極為重要的一項能力，多數學派中更是被賦予了不可取代的地位。

西元1957年，知名的心理治療大師 Carl Rogers 發表了一篇經典且創新性的文章，確認同理心在心理諮商或治療中，是引發個案人格有助益性改變的一項根本元素，且也被視為促進治療關係的核心條件﹝2﹞。當時 Rogers 提出，我們可以從三種不同層次來體驗同理心，分別是：主觀的、人際的、客觀的同理心﹝3﹞。Rogers 認為，能夠交錯使用三種層次的同理心是相當重要的，因為那能使你對個案的假設不斷更新、做出整體性的評估，最後協助個案做出選擇，成為自己真正想要的樣子。

而後來的研究者 Arthur Clark 更將這三種層次的同理心進一步解釋﹝4﹞，並將這種摸不著的能力轉換為文字，擴展在心理諮商上的應用。也讓我們能一窺同理心在助人的過程當中，心理師腦海裡是如何運用這項能力的。

主觀的同理心

「心理師當下透過直覺性的反應，短暫專注地想像、與體驗成為個案是什麼樣子。其中又包含了認同、想像、運用直覺、與喚起不同程度反應的過程。」

首先，心理師聽到個案說的話語時，會專注在個案的經驗、或過渡性的假設中，認同個案就是他自己一樣。雖然在情緒上的強度、或環境條件也許有所差異。但他仍盡力尋找經驗上的共通點，以喚起自身某種程度上能贊同個案的處境。因此得以接收到類似的心理經驗，產生一種親近的感受。

心理師抓住個案的經驗後，腦中會開始描繪，可能包含個案長期生理上的痛苦、或是從小貧窮所帶來的個性轉變。他快速喚起與這些經驗或情緒反應類似的影像。在這邊心理師要有足夠的創造性與發掘性，以刺激內在產生大量的心智想像。因著這種想像，心理師同時構想關於個案的多種假設，而產生一種直覺，是關於自己就是個案時，與周遭人事物互動會產生哪些意義。再根據這些意義來描繪與評估會產生哪些感覺；當心理師經驗到不言而喻的影像和洞察性的畫面時，個案的整個人格模式也就漸漸浮現在他心中。

最後，基於心理師先前不斷調整自己身體與情緒上的頻率，直到與個案相似後，就會在心中也有了自己好像是個案的感覺，而自然被喚起身體或生理感官的共振。也許會在短暫的時間內，同樣產生喉嚨緊縮、胸腔悶痛等狀況。這種共感後的相似性，讓他更能進入個案的內在世界。

 人際的同理心

「心理師以此時此刻（here-and-now）為基礎，藉此發展出一種全面性的感覺，其關於個案如何當下體驗到自己的生活。」

關於個案如何體驗生活？如何在人際間互動？並如何看待與回應他人的言行舉止？透過人際互動，我們剛開始只是有某種行為，比如說在家裡面，當醫生的爸媽常嚴格的告訴你不夠聰明，考95分你就得花一個小時檢討沒拿到的那5分。日積月累下來，你每次拿到成績單，第一件事情不是開心拿到95分，而是容易覺得自己還不夠高分，而且老師也覺得不夠高分才沒有稱讚你的分數──即使他不是這樣看待你。而這種感知也會變成生活中經常性的感受，也許導致你身處好學校拿到很前面的名次，但總覺得仍有些不完美的遺憾。

這種情形會不斷複製，也極有可能在會談室中出現，覺得心理師會認為你不夠好，所以你就會做很多事情來讓它覺得你是聰明的。心理師藉由當下同理個案，在會談室內覺得會被心理師貶低的想法，即可能在瞬間描繪出個案是如何看待他人、而自己又如何反應來保護自己。透過這種人際間立即性的互動與澄清，更能使心理師瞭解實際狀況；也可供後續會談中，反推回個案生活中人際互動的現象場域，以探索更深層與全面性的內在運作模式。

客觀的同理心

「心理師將同理心導向較客觀的看待方式。藉由想像自己身處在某種特定環境下、或普遍的外在的人事物中，以增加對個案的瞭解。」

比如說，心理師自己若是生活在整天喝酒的狀況下，生活會是什麼樣子？如果，自己是同性戀，那麼和保守的父母出櫃時，會有什麼情況發生？又如果，生活在整天擔心生命安全，檢查瓦斯與門窗的強迫行為時，又可能是什麼樣子？這種同理層面是屬於想像身在普遍的社會文化之下，做為一個特定角色時，可能會有什麼樣的反應。所以，心理師也需要熟悉當前文化底下，他人會如何看待與應對，而同理個案被強迫或規範性的服從在這些特定守則之下的感受。

這三種層次的同理心與心理師本身的開放程度、覺察能力、生命經驗、反思能力等都息息相關，更容易因為自身經驗與能力的差距產生偏見或傷害。所以心理諮商都期待心理師能夠深度認識自己的內在，與盡可能探索與確認個案的過程後，才發自內心產生真誠有效的「同理」。也就是說，這是一個心理師透過自己的內在架構，對個案經驗作出反應的過程。心理師的自我，轉換為形成假設、與共感想像的工具，並結合主觀的、人際的、客觀的同理個案不同層面後，再將整理後的情緒與理解反映給他。

可以說心理師就像一面鏡子，但反映的不只是對方說過的話或表示理解，更反映出個案當下的情緒和感覺。協助他盡可能接近自己的內在想法、價值觀，並進入、且觀察那些說不出口的、僅在意識邊緣的、或是已經集中在意識層面的經驗﹝5﹞。藉此讓個案可以清楚的、重新體驗自己的內在變化，與他進而衍生做出某些行為的驅力。

這三種層次的同理心都相當重要，但值得一提的是，若不是建立在真心想瞭解對方的話，即使同理正確也沒有任何幫助。有同理心的心理師不僅是重複個案說過的話。他們是真的對個案的生命史感到好奇與感動，再加上瞭解整個會談目標、與每個當下的經驗為何。需要捕捉話語中的細微差別與內涵，深思後再回映給對方。讓你我都理清頭緒、了解真正的感覺與想法後，最後才能協助做出選擇及改變。

下集：心理師的頭腦在想什麼？(2) 在一團迷霧中匍匐前進

更多相關資訊可參考作者粉絲頁標註自由 – 寫給自己的心理筆記。

參考文獻：

• Krznaric, R. (2014).Empathy: A handbook for revolution. Random House. 先覺出版。譯者：黃煜文,林力敏。
• Feller, C. P., & Cottone, R. R. (2003). The importance of empathy in the therapeutic alliance.The Journal of Humanistic Counseling, Education and Development,42(1), 53-61.
• Rogers, C. R. (1963). Toward a science of the person.Journal of Humanistic Psychology.
• Clark, A. J. (2010). Empathy: An integral model in the counseling process.Journal of Counseling & Development,88(3), 348-356.
• Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. Psychotherapy,48(1), 43.