• 作者／謝尚霖醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《新冠肺炎後疫情時代的骨鬆治療》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

自 2019 年底開始，新冠肺炎 COVID-19 疫情肆虐全球，至今仍未見趨緩的跡象。

台灣民眾在完善的防疫措施下，相較於疫情嚴重的國外，對於日常生活及醫療資源的使用影響較小。即便如此民眾仍會擔心，頻繁的進出醫院可能增加感染新冠肺炎的機會，因而延誤或是自行中斷骨質疏鬆症的藥物治療。

老年人的隱形殺手——骨鬆髖部骨折

根據國民健康署的調查顯示，骨質疏鬆症是 65 歲以上老人常見慢性病的第四位。近期的研究呈現台灣髖骨骨折發生率是亞洲區第一名，全世界第九名。

中國醫藥大學附設醫院骨科部謝尚霖醫師指出，骨鬆髖部骨折後造成臀部的疼痛而無法移動，以致長期臥床，因此容易產生褥瘡、肺炎、尿道炎、靜脈炎、營養不良、憂鬱症等等症狀，嚴重威脅患者生命。老人髖部骨折，若未予以手術及積極治療，一年內的死亡率可能高達 30~50％。因此骨鬆的預防與治療的重要性，並不亞於腦中風或是心血管疾病。

藥物治療應持續一年以上，才能達到預防成效 

根據台灣骨鬆學會研究指出，骨鬆藥物需使用一年以上才可見到降低骨折的效果。口服骨鬆藥物例如：福善美（Alendronate）、鈣穩（Evista）等藥物，多數病人在用藥三個月後，容易因為各種原因而自行停藥。

患者可能憂慮新冠肺炎疫情的緣故，中斷來院就診接續藥物治療，當藥物順從性低於 50% 以下，骨鬆骨折的機率與未用藥的患者是無差別的。

長效型針劑減少來院次數，骨鬆治療不中斷

謝尚霖醫師分析，目前第一線破骨細胞抑制劑的骨鬆治療針劑藥物有雙磷酸鹽類（bisphosphonates） 例如：一年一劑的骨力強（Aclasta）、三個月一劑的骨維壯（Bonviva），以及半年一劑的 RANKL 抗體的保骼麗（prolia）。針劑藥物的特色，患者不須經常回診領藥，減少就醫次數，達到防疫目的且又能維持良好的藥物順從性，持續減少骨折的發生率。

2020 年 6 月，正值新冠肺炎疫情相當嚴重的時期，骨科權威期刊（JBMR）發表針對 COVID-19 疫情期間骨鬆治療的指引。指出雙磷酸類藥物（bisphosphonates）有長期抑制破骨細胞的特性，若已經在使用例如骨力強（Aclasta）針劑藥物，施打一劑即有保護力。在疫情嚴重感染風險高的地區，若回診不易需延緩幾個月再進行下一劑的注射，對於骨質密度及骨折風險不會有影響。

然而，若使用保骼麗（prolia）半年一劑的治療者，當治療中斷，一年之內會造成骨質密度反彈式下降，且增加多節脊椎骨折的發生率。因此建議應持續保骼麗每半年的注射。若無法接受規律且不中斷的半年一劑骨鬆治療，除了腎功能不全患者，可考慮轉換成長效型一年一針的雙磷酸鹽類（bisphosphonates）藥物治療，以避免無法規律回診，反而造成的反彈性脊椎骨折。

總結來說，台灣目前防疫成效卓越，在良好的個人衛生習慣與健康管理，民眾到院就診的安全性還是很高的。持續規律藥物治療，注重鈣質與維生素 D 攝取，維持良好運動習慣，即使在新冠肺炎的威脅籠罩下，骨鬆預防與治療成效不會打折扣。

參考資料

• 台灣成人骨質疏鬆症-防治之共識及指引 (2020 年增修版)
• Osteoporosis Management in the Era of COVID‐19 Elaine W Yu  Matthew T Drake Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 35, No. 6, June 2020, pp 1009–1013. https://doi.org/10.1002/jbmr.4049

每隔一段時間，就會在新聞上傳出有「黑心海鮮」如蝦仁、蚵仔添加了磷酸鹽「增肥」的新聞。為什麼磷酸鹽會有這樣的效果？

事實上，磷酸鹽除了屬於合法的「食品添加物」，可以在規定範圍內添加於肉製品及魚肉煉製品（像是貢丸、魚丸），它也是生物體中原本就常見並且不可或缺的化學物質，具有重要的生理功能。

磷酸鹽類在自然中很常見，存在於溪流、河川、海洋中。我們日常使用的肥料、洗碗精中，也多含有磷酸鹽。由於磷也是藻類重要的營養來源，因此要特別注意人類污水的排放，以免過量的磷酸鹽導致水體優養化（Eutrophication）。

讓酸鹼平衡、保護細胞的功臣——緩衝劑

細胞的生理反應，都需要在穩定酸鹼值環境下才能順利進行，而磷酸鹽在生物體中的最重要的功能，就與磷酸能夠平衡穩定「酸鹼」的性質，有很大的關聯。

歷史上，科學家為了搞清楚酸和鹼到底是什麽，做了不少努力。1884 年，阿瑞尼士（Arrhenius）提出在水溶液中解離出氫離子（H⁺）的是酸，解離出氫氧根離子（OH⁻ ）的則是鹼，這也是最為人所知的定義。

不過同樣是解離出氫離子與氫氧根離子，也是有分強弱的。解離效率很好的酸如硫酸、鹽酸，就是我們一般所說的強酸；而相對應解離氫氧根離子效率很好的鹼如氫氧化鈉、氫氧化鈣，就是強鹼了。和實驗室常見的强酸如鹽酸、硝酸不同，磷酸是可以解離出三個氫離子、形成三種不同酸根的三元弱酸。

但布倫斯惕（Brønsted）和勞里（Lowry）認為阿瑞尼士的酸鹼定義還不夠，他們進一步擴充：凡是能給出質子（H⁺）的物質都是酸，凡能接受質子（H⁺）的物質都是鹼。在這「一個願給，一個願收」的關係中，反應物與產物被稱為「共軛酸鹼對」：反應物是酸的話，產物就是共軛鹼；反應物是鹼的話，產物即為共軛酸。（後來路易斯（Lewis）將酸鹼定義擴大至電子的給予和獲得角度，詳細可參閲 路易斯酸與鹼）

所謂的緩衝溶液（buffer solution），就是由弱酸及其共軛鹼（或弱鹼及其共軛酸）所組成的緩衝對配製的。有打電動的人應該知道，「加 buff」就是用各種道具增强玩家的能力，「buff」英文原意為「增强」，加上 -er 變成「buffer」，即有引伸為「保護以抵禦傷害」的意思。因為緩衝溶液具有緩衝對，在加入酸或鹼時，都能跟對方反應進行酸鹼中和，可以減緩 pH 值改變，對細胞能在穩定酸鹼平衡下正常工作，可説是功不可沒。

而不管在酸性、中性、或是鹼性環境中，磷酸都能解離出維持酸鹼平衡的緩衝對。作為理想的緩衝劑，磷酸的緩衝對不止存在於血液中，磷酸鹽更被廣泛地利用在食品的添加物中。

磷酸鹽毒性低又多功能？切勿亂用！

磷酸鹽家族成員衆多，具有不同的形態包含正磷酸 （ortho）、焦磷酸（pyro）、三聚磷酸 （tripoly）、及多聚合磷酸 （poly/meta）。介於 pH 4（中等酸性）到 pH 12 強鹼性的各類磷酸鹽，以不同比例調配的話，就可以得到 pH 值穩定在 pH 4.5 ~ 11.7 之間的緩衝劑，可適用於大多數落於 pH 3.5 ~ 7.5 的食品中 。

食物如生鮮肉品在屠宰後，會因為細胞繼續進行無氧（anaerobic）代謝作用而累積乳酸（lactic acid），改變原本酸鹼值和脫水。而磷酸鹽緩衝劑的特性，可以調整食物的 pH 值，使食物能維持原本的色彩。除了作為 pH 調節劑和穩定劑，磷酸鹽也具有很好的保水作用。磷酸鹽也能和肉組織中的鈣鎂離子結合，讓其中的肌肉蛋白鬆弛，使水分可以被維持在組織中，增加肉的口感和顔色。同時和鈣鎂離子的結合，也能減慢氧化腐敗的作用。

加入磷酸鹽，對改善食物風味的特質有諸多好處，加上毒性低，因此成為被廣泛應用的食品添加劑。儘管磷酸鹽包辦了各種功能，是合法的食品添加物，但使用上仍有法規限制。根據《食品添加物使用範圍及限量暨規格標準》規定，水產方面只限用於貢丸和魚丸等加工食品，用在生鮮水產品如蚵仔或蝦仁可是違法的！

吃太多磷酸鹽也是母湯

磷酸鹽存在於日常所吃的各種食物中，已是不爭的事實，為什麽媒體報導和 line群組訊息中，總是大肆渲染食物中添加磷酸鹽的問題呢？

儘管磷酸鹽自然存在於生物體内，但如前面提到的，由於磷酸根會傾向與鈣離子結合，若攝入體内的磷酸鹽過量，便會影響人體鈣離子的吸收，造成骨質疏鬆、血管鈣化等健康問題。此外，過多的磷酸鹽，也會對腎臟造成很大的負擔，長久大量攝取，容易引起腎臟功能。

那麽，一個人正常合理的磷酸鹽攝取量又是多少呢？

根據現行「食品添加物使用範圍及限量暨規格標準」，食品中磷酸鹽的用量不可超過 3g / kg 。目前歐盟訂定的每日容許攝取量（Acceptable daily intake, ADI），則是 40 mg / kg。對於一個體重 70 kg 的成年人而言，大約是每天 2.8 g 的磷。而「國人膳食營養素參考攝取量」的每日營養素建議攝取量中，13 至 18 歲的青少年建議每日攝取 1000 mg 的磷，成人則為 800 mg。假設一根 50 g 的市售香腸磷含量為 1.50 g/kg，那麽一個青少年一天大約吃 13 根香腸會超過建議攝取量。13 根香腸聽起來有點多，但天然食物中也含有磷，別忘了將其他食物也納入每日磷攝取量的考量中。

總而言之，對於食物中加入磷酸鹽一事，我們不必過度憂慮，只要注意日常攝取量不要超標即可。但在生鮮水產中加入磷酸鹽仍屬違法行為，作為消費者，看見水噹噹、肥美得過分的蝦仁蚵仔，還是需要小心警惕！

參考資料：

1. 緩衝溶液
2. 認識食物中的磷與磷酸鹽
3. 磷酸鹽在食(肉)品加工中的應用
4. 食品添加物使用範圍及限量暨規格標準
5. EFSA issues new advice on phosphates
6. 國人膳食營養素參考攝取量