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臺灣 B 肝防治世界第一!疫苗防癌的重要推手原是張美惠——《她們,好厲害》

PanSci_96
・2019/12/30 ・7844字 ・閱讀時間約 16 分鐘 ・SR值 579 ・九年級
  • 文/司晏芳

張美惠為「台灣傑出女科學家獎」傑出獎第三屆的得主,她曾於 2008 年獲選為世界小兒消化醫學會聯盟主席,2009 年出任台大醫院肝炎研究中心主任。1997 年她在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM : The New England Journal of Medicine) 發表論文,根據自1984 年起台灣新生兒全面施打 B 肝疫苗後十年的流行病學調查,證實 B 肝疫苗預防注射有效減少兒童肝癌的發生率,使台灣成為全世界第一個以疫苗預防癌症的實例。

在 1980 年代初期,台大醫院的小兒科診間裡,剛升上主治醫師沒多久的張美惠替一個不到十歲的小孩掃完腹部超音波,心中暗忖不妙,想到陪孩子看診的爸爸算是高危險群,開口要求他躺上診療台,順便也做個檢查。

張美惠將超音波探頭緊貼在爸爸的腹部來回移動,驚覺爸爸也跟孩子一樣罹患肝癌,同是末期,他們的腫瘤都已經太大,不能開刀,也無法做任何治療。

面對最沉默的器官,更要早期發現

在當時,肝癌從症狀初發到死亡,平均只有三至六個月。那一家三口大老遠從澎湖跑來台大求醫,望著全家焦灼等待的目光,要如何告知病情,那一刻變成張美惠行醫最艱難的時刻。

「面對這樣的結果,最難受的是媽媽。我不只感到難過,更覺得慚愧,自己一點辦法都沒有,我什麼事也不能做,」台大小兒部教授張美惠談起 20 多年前的往事,彷彿歷歷在目,激動地說:「我們發現肝癌都太晚,尤其是兒童更晚,但現在做法已經不一樣,希望可以改變不幸的事。」

由於肝臟沒有痛覺神經,不容易感覺痛,等有症狀出現,往往已經太慢,延誤肝癌治療時機,死亡率高。面對兒童肝癌,張美惠呼籲,B 肝帶原小朋友也要做定期腹部超音波檢查,希望「早期發現、早期治療」。

儘管如此,對張美惠而言,當醫生,在診間一個個救,還是太慢、也不夠徹底,她想的是全台灣,甚至是全世界的兒童,希望能從源頭防癌。她投入兒童肝癌研究近三十年,橫跨臨床、基礎和公共衛生領域,均有獨步全球的發現。

張美惠是臺灣橫跨臨床、基礎和公共衛生領域的傑出醫者與學者。圖/取自書籍《她們,好厲害:台灣之光.18位女科學家改變世界

推廣「大便卡」,把握黃金救命期

最具代表性的就是,張美惠於 1997 年發表在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM : The New England Journal of  Medicine) 的論文,根據自 1984 年起台灣新生兒全面施打 B 肝疫苗後十年的流行病學調查,證實 B 肝疫苗預防注射有效減少兒童肝癌的發生率,台灣也因此成為全世界第一個以疫苗預防癌症的實例。

由於肝癌與感染 B 型肝炎病毒有關,張美惠長期追蹤兒童感染 B 型肝炎病毒的情況,也就是為 B 肝帶原兒童,建立完整的肝炎血清庫及組織庫,研究病毒的生長及變異過程和與宿主的相互關係,填補兒童到成人這塊肝炎自然史的知識空白。

另外,張美惠的研究團隊也從老鼠身上發現新的肝癌致癌基因位在男性 Y 染色體上,解答肝癌為何好發在男性,包含男童,「未來這也可能應用在基因療法,」她說。

張美惠還走出醫院診間、實驗室,四處奔走推廣篩檢膽道閉鎖症的「嬰兒大便卡」,藉由大便篩檢及早發現膽道閉鎖兒,確保在出生後 60 天內的黃金救命期開刀,提高存活率。若沒有接受手術治療,絕大多數的寶寶會在兩歲以前死亡。

嬰兒大便辨識卡。圖/財團法人兒童肝膽疾病防治基金會

2013 年八月,張美惠獲頒國民健康署「第一屆健康促進貢獻獎」個人獎,表彰她對健康政策倡議、推行與服務創新的具體貢獻。

「不只是全國每一個小朋友都篩檢,全世界也有許多國家跟我們索取這個大便卡,」前國民健康署署長邱淑媞在頒獎典禮盛讚這項發明,影響力不只在台灣,更造福全世界。

在頒獎台上,張美惠穿著淡色洋裝,一抹淺淺的微笑,身旁站了一排男醫生,更顯得她個頭嬌小,凸顯出她是唯一一位受獎的女醫師。

令人好奇,為什麼張美惠可以在不同領域,讓台灣做到「全世界第一」?

「做研究就是要解決問題,重點是看你問什麼問題,不必分臨床、基礎或公衛,它們只是不同的解決方法。困難是一定會有的,就是要有信心慢慢解決,」張美惠一語道破她成功解題的祕訣,在於好奇、靈活找出解決方案,以及堅持到底的決心。

跟老師 PK,看看誰比較準

其實,張美惠的這些特質,在她早年當住院醫生就顯露無遺。

在台大小兒科擔任住院醫師的第一年時,她照顧一位小病人,他的體重只有 17、8 公斤,肚子卻大得像孕婦。當時張美惠靈機一動,想到婦產科剛引進的超音波機器,如果可以拿它來檢查孕婦腹內胎兒狀況,小病人或許也可一試,看他肚子裡究竟裝了什麼東西。

1976 年初,在婦產科師長的指導下,張美惠嘗試將超音波應用在腹部腫瘤、膽道囊腫、膽道擴張等疾病的診斷,堪稱是全台灣第一個做腹部超音波的醫生。

在婦產科師長的指導下,張美惠嘗試將超音波應用在腹部腫瘤、膽道囊腫、膽道擴張等疾病的診斷。圖/Wikimedia Commons

「當時的超音波很原始,只能看腫瘤周圍的邊緣,中間細節都沒有,」張美惠回憶,當時深感超音波檢查的神奇,因為過去只能靠用手摸,判斷有沒有長腫瘤。於是她跟兒科教授李慶雲表明,她想去婦產科學這項技術,「那你去學啊,」李教授鼓勵她。

後來張美惠還找老師比賽診斷的準確度,「李教授很厲害,靠手就可以診斷,但後來知道我這超音波也很準,」張美惠笑談當年往事。 隔年,張美惠又自費負笈日本順天堂大學學習更先進的超音波,一個月後返台,她動手設計檢查流程,蒐集兒科病人案例,推他們去婦產科做腹部超音波檢查,最後將檢查結果寫成論文。

有趣、好玩,能解決問題就是有意義的事

但是,當張美惠興致勃勃跑去婦產科研究超音波,卻也有人澆她冷水:「不過是小小的住院醫師,也不是主治大夫,學這個也不見得能留台大,何必浪費時間!」

「只要可以解決病人的問題,我就覺得有意義,跟留不留台大有什麼關係?」重點是,張美惠補充,「過程很有趣、好玩,可以回答一些大家不知道的問題。」

除了忙著學超音波,張美惠還跟著專精兒童內分泌的陳森輝教授研究高膽紅素血症、蠶豆症和黃疸之間的關係。別忘了,她當時還是住院醫師,那年代檢驗師不足、也沒有總醫師,必須操作部分檢驗工作,每個病人獨自從頭管到尾;而且,每三、 四天就要熬夜值班,若人力不足,更可能每兩天就要值班。

忙碌的住院醫師生活,補眠可能都來不及。可是,住院醫師三年下來,張美惠一共發表七篇論文,還在這段時間結婚生子──第一年結婚、第三年生老大,做月子的那兩個月空檔,又寫完前述兩個研究的論文,後來這兩篇論文包辦了當年台大最佳住院醫師論文獎的第一、 二名。

「我不知道為什麼就是很喜歡做研究、寫論文。做研究可以解決問題,『想』是最有趣的部分。我想只要有興趣,就一定會找得出時間,」張美惠說。

 全台第一個小兒胃腸肝膽科醫生

然而,當張美惠完成住院醫師訓練,台大小兒科並沒有主治大夫的缺。當時有兩個工作機會,署立桃園醫院或暫借台大一角的美國海軍第二醫學研究所。結果,張美惠選擇留在台大做兼任主治醫師,因為可以一邊看病、一邊做研究,只不過薪水微薄,月薪僅新台幣 2000 元。

張美惠很清楚,自己不可能放棄研究工作,因為臨床工作處理的是常規例行事項,多半套用現成的解決辦法,但她更想碰那些還沒有被解決的問題。

幾個月後,張美惠順利升任主治醫師。當時台大兒科次專科已經有新生兒科、內分泌科和心臟科,她想發展一個全新的領域,決定走小兒胃腸肝膽的次專科。

「我的老師們都很幫忙,」張美惠感謝當時兒科主任的支持,送她一本小腸疾病和相關病理切片的原文教科書,建議她去內科當研究醫師,學習內視鏡。

張美惠等於是開路先鋒,當時無人專精兒童消化學,對於消化道的功能、小腸疾病所知甚少。相關器材、人員也是亟待解決的問題,像內視鏡管徑過粗,並不適合嬰幼兒使用,以及如何替小朋友麻醉等等。兩年後,張美惠深感所學還是不足,申請赴美進修一年,最後拿到獎學金赴洛杉磯加州大學 (UCLA),一個人漂洋過海去學習。

這次的經驗,讓張美惠大開眼界;她發現,美國胃腸消化學研究著重探討胃腸道功能,像胃液、腸液的分泌、營養吸收等等,但台灣當時主要重視形態學,看哪裡潰瘍、出血的結構問題。她親自進實驗室,動手操作相關消化道內分泌機轉的動物實驗,以及做小腸病理切片及判讀。

此外,張美惠觀摩美國臨床對腸道病人的營養照護;對於無法由口或其他管灌方式獲得足夠營養的病人,會在前胸置放中心靜脈導管,採用全靜脈營養輸液,等病情穩定後,可轉為自行在家輸注。回台後,張美惠參考美國模式,創建台灣第一個居家靜脈營養的照護模式。

對於無法由口或其他管灌方式獲得足夠營養的病人,可在前胸置放中心靜脈導管,採用全靜脈營養輸液。圖/liberaldictionary

建立信心,追求世界第一的創新

那還不算創新,充其量只能說是將美國的模式改良而已,」張美惠坦言,「我比較喜歡做新東西,要嘛就做世界第一的創新。」

對張美惠來說,這趟美國行最有收穫的,其實是建立自信心,認為不必太小看自己;台灣雖小,也可以放眼全世界,相信我們能做出對人類有貢獻的事。

張美惠致力於小兒肝膽腸胃疾病的預防及治療。圖/取自書籍《她們,好厲害:台灣之光.18位女科學家改變世界

張美惠滿懷壯志回台,摩拳擦掌準備全力衝刺研究事業。她的起點從一間小儲藏室開始,那是台大小兒科在舊大樓僅剩最後的一點空間,分配給她當辦公室;五、 六坪大小的空間,不僅跟工友共用,還與掃把、畚箕、會議紀錄為伍。

「我當時衝勁十足,能有地方做事就好,管它在哪裡。而且隔壁就是儀器室,很方便我做實驗,」談起當年創業維艱,張美惠一點也不以為苦,反而樂在其中,因為覺得自己有在做事,只是對工友很不好意思,害他要跑出去找地方睡午覺。

張美惠還記得,自己申請的第一件國家科學委員會計畫,出師不利,因為要從國外進口實驗器材,一等就大半年過去,只好申請延期半年,但來年的研究計畫就會被打回票。那段研究經費青黃不接的日子,她自掏腰包付助理薪水,因為「遇到問題就要解決,不然怎麼辦?」

於是,張美惠的科學之路就此展開,爾後研究成果屢獲國內外肯定,頻頻受邀為權威學術期刊撰文、審稿。而她一手創建的台大小兒胃腸肝膽科也成為許多外國醫師取經、學習的地方。在 2008 年,她更被票選為世界小兒胃腸肝膽營養學會聯盟主席,台灣也因此在 2012 年時,成為繼美國、法國、巴西之後,全世界第四個舉辦每四年一次世界小兒胃腸肝膽營養學年會的地方,共有 86 個國家的代表來台與會。

台大兒科陳慧玲教授,也是張美惠教授快 20 年的學生,她記得之前台大兒童醫療大樓竣工,小兒部從舊大樓遷移至新大樓,實驗室與辦公室分屬不同樓層,曾經做過小兒科主任的張美惠卻寧可捨棄辦公室樓層的大辦公室,選擇窩在實驗室樓層的小辦公室;地方只有大辦公室的一半,但門一打開,往右走幾步,就是實驗室大門,「你可以看出張教授的熱忱是在哪裡,」她說。

用科學精神看病,不因臨床而鬆懈

儘管做過主任,掛上教授頭銜,張美惠對人親切,一點也不會擺架子。曾經在她身邊跟診的陳慧玲醫師觀察,「她看病仔細,而且對病人負責。」

來台大求診的病人,往往有許多疑難雜症。「張教授絕不會自恃看診經驗豐富,就這樣看過去,」陳慧玲說,如果病人輾轉好幾家醫院才過來,帶來一大堆資料,無法在門診當場處理,張美惠會把資料帶回科內研討,事前找人查清楚相關文獻、整理好檢驗數據,召集大、小醫生開會討論。

面對疑難雜症,張美惠也發揮求知求真的科學精神,不會因為是臨床工作就鬆懈。假如台灣的醫生都沒辦法解決,張美惠還曾趁國外學者來訪或出國開會的場合,不遠千里帶病歷請教相關學者專家。要是知道其他國家的醫療團隊出了相關新的檢驗方法,她也會不辭辛勞將病人檢體送去,並與國外專家學者討論,診斷出不少罕見疾病。

如果遇到最後診斷不出來、病因不明的病人,張美惠會仔細記下來,把從醫多年遇到的疑難雜症分門別類整理在不同本子,一點一滴累積臨床研究的素材,替後來的研究人員節省許多時間。

如果真的遇到無法解決的案例,張美惠會仔細記錄、分類,以便日後研究。圖/giphy

陳慧玲回憶當時唸台大臨床醫學研究所博士班,論文主題是膽汁滯留,張教授直接拿給她一本筆記本,裡頭手寫登載過去一、 二十年有類似症狀、病因不明的病人資料,包含症狀、檢驗數據和肝臟組織等等,也因此是亞洲首度診斷出罕見的進行性肝內膽汁滯留病例。

終生學習,樂在研究

張美惠一週看兩節門診,平日八點以前就進辦公室,每週分別固定和基礎、臨床的研究團隊開會一次。整個團隊有十幾個研究人員,每個人的主題都不一樣,張美惠掌握每人的研究方向、進度,也不定期找組員個別討論。

「跟張教授討論,絕不能含混帶過,她會追問你為什麼這樣想?根據什麼資料?」陳慧玲坦言,準備不夠充分,很容易招架不住。

面對分子生物、基因體及蛋白質體學等新興學門,張美惠靠自修、參加研討會來吸收新知。每次聽演講,張美惠總會坐在第一排,專心抄筆記,回實驗室跟研究團隊分享學習內容。

陳慧玲打趣地說,「我們學生去研討會也沒她認真,幾堂課下來,一個個從後門溜出去。她每次分享她學到什麼、討論研究可以怎麼做,眼睛是發亮的,感覺她真的很快樂。」

遇到研究做不下去、數據跑不出來,張美惠總是鼓勵研究人員說,「試著再重看一遍數據」、「我們換個方向思考」,或者「看看找誰幫忙」。

研究瓶頸常發生在最後要收尾的時候,陳慧玲形容,就像爬山登頂的最後一哩路,總是特別難走。「很多人一旦被卡住,多半灰心做不下去,但張教授遇到困難,會嘗試各種可能性來突破,並不吝開口尋求別人的幫忙,堅持做到最後,研究難題到她手裡終能迎刃而解。」

家人的支持,是前進的最大動力

在這條科學路上,張美惠認為自己很幸運,一直遇到好人;細數教她做胃鏡、腹部超音波、看病理切片、動物生理實驗的台大恩師們,絲亳不曾因為她身為女性,而限制她的學習、發展。

回想在北一女中,張美惠當時崇拜居禮夫人,一心想保送台大化學系,最後不忍違逆母意,選擇保送台大醫學系。張美惠的父親早逝,靠著叔叔經濟資助,由祖母和媽媽帶大她和姐姐,媽媽拜託當時唸台北醫學院(現改名為台北醫學大學)醫學系的遠房表哥遊說她當醫生。

「媽媽養我那麼辛苦,不忍心讓她失望,」張美惠回頭再看當時的抉擇,她認為,醫學有許多東西和化學相關,像與藥物相關的有機化學、跟生物有關的生物化學,「其實好像唸醫學也可以學到化學。」

婚後,經過先生同意,張美惠將母親接來同住。先生林志明是台大醫學系大她兩屆的學長。張美惠非常感謝媽媽、先生支持她做自己有興趣的事情,媽媽幫忙料理家務和帶兩個孩子,讓她亳無後顧之憂,埋首研究。

張美惠曾在公開演講談及家人是推動她前進的最大動力,說:「我每天回家的時候先生都跟我說,你做的事情好有意義。我被這麼稱讚就做得更起勁,我都說是因為他害我一直做下去的。」

「我最要感謝的還有我的母親,她讓我無論在什麼時候都有著堅定的後台;她養育我,也全力支持我做的每一件事,只要我需要她,她就會伸出手給我力量,」張美惠說。

張美惠曾在公開演講談及家人是推動她前進的最大動力。圖/pxhere

回首過往,張美惠也曾在母職和工作之間掙扎。當年她獲得赴美進修的機會,大女兒三歲,么子才一歲,先生支持她的決定,她自己卻放心不下兒女,一路哭著上飛機。期間,她曾猶豫要不要找時間回台一趟,但因為擔心自己回家就不想再赴美,最後打消短暫回台的念頭。她與家人靠打電話聯絡,一年後自美返家,么兒竟然不認得她。

張美惠坦承,她當時想要進修的心念強烈,犧牲家庭相處的時間也是不得已,如果可以的話,能夠全家一起出國,當然會更圓滿。

如苦行僧般說服他人,孩子一個都不能少

談起生命中的每個歷程、細數每個研究,張美惠總有謝不完的人。即使是推廣嬰兒大便卡,她也有一籮筐的人要謝,「光我一個人是沒有什麼用的,謝謝國民健康署願意配合放進媽媽手冊,媽媽願意看,護理人員願意解說,醫生們願意推廣,謝謝這麼多人相信我講的是對的。」

在 2002 年,張美惠開始印製好幾萬張大便卡,自比為傳教士、苦行僧,演講一場接一場地講,到處說服別人。

兩年後,國民健康署將嬰兒大便卡放入媽媽手冊,此後更將大便顏色篩檢與預防接種系統搭上線,希望搶救病童,一個也不能少。

孕婦健康手冊。圖/衛生福利部國民健康署

推動「嬰兒大便卡」背後還有一段故事。十幾年前,張美惠醫師在門診時,診斷出一位寶寶罹患膽道閉鎖症,但媽媽不願意小孩接受手術治療,急得她四處找人說服媽媽,最後拖了四個月才回來開刀,寶寶後來狀況不好,媽媽也很後悔。

「眼睜睜看寶寶過了開刀的黃金期,明知可以救卻救不了,我怎麼受得了,」張美惠為免憾事重演,苦思良久,決心創立全國「嬰兒大便卡」篩檢系統。

堅守初心,肯付出就有收穫

張美惠認為,別人聽不聽是一回事,但無法忍受自己沒有盡力堅持做對的事,相信「只要肯付出,一定會有收穫」,勉勵年輕學子追隨自己興趣,「找到想要做的事,方法總會被你找出來的。」

張美惠身兼多重角色,既是臨床醫生,也是科學家,還是公共政策的推動者。在她眼裡,科學家的巧思影響最為深遠。以發明 B 肝疫苗的美國科學家希爾曼 (Maurice Hilleman) 為例,根據維基百科,目前常規預防接種的 14 種疫苗,光他一人發明的就占八種,被譽為 20 世紀救最多人的科學家。

「科學家就是要這樣做,」張美惠由衷敬佩。 2013 年九月,她受邀在《自然胃腸肝膽學評論》(Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology) 撰文,談及兒童 B 型肝炎治療的未來展望。

電子顯微鏡下的 B 型肝炎病毒。圖/Wikimedia Commons

張美惠講述文章內容,「B 肝帶原兒童還沒發病時,向來被認為是健康的帶原者,但他明明帶了病毒在身上,往往走向肝炎、肝衰竭、肝硬化或肝癌。活愈久,肝癌愈多。」

「為什麼我們放任病毒在兒童身上幾十年不管?為什麼要拖到他長大成人發病以後,才開始用藥治療?幾十年來,醫界對 B 肝帶原兒童束手無策,我們需要努力找尋新的藥物或治療方法,」張美惠言談間流露的急切、不忍,彷彿要一肩扛起挽回病童健康的責任,突然明白就是這樣「捨我其誰」的初心,成就了一位傑出的醫者、科學家和健康促進者。

台灣傑出女科學家獎設立於2008年,是台灣第一個專為表彰傑出女科學家、並鼓勵女性參與科學而成立的獎項,由台灣萊雅及吳健雄學術基金會共同主辦。


 

本文摘自《她們,好厲害:台灣之光.18位女科學家改變世界》,2013 年 12 月,遠見出版。

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血玉石、罌粟花與地下走私——這是「中緬泰」邊境百姓的日常

研之有物│中央研究院_96
・2021/09/13 ・6266字 ・閱讀時間約 13 分鐘

本文轉載自中央研究院研之有物,泛科學為宣傳推廣執行單位。

  • 採訪撰文|姜雯
  • 美術設計|林洵安

孤軍以外的邊境研究

1949 年,一群國民黨軍隊從雲南撤退至緬甸、泰北,成為英勇反共的「孤軍」。但在異域孤軍的故事外,有更多平凡百姓為求謀生,穿梭遊走在雲南、緬甸、泰國的邊境國界,他們的聲音鮮少被聽見。「研之有物」專訪中研院人文社會科學研究中心張雯勤研究員,多年來她循著這些「雲南移民」的足跡穿梭中泰緬城鎮,探究邊境人們獨特的生命故事與面對困境的能動性。

邊境百姓的日常:玉石、毒品與地下走私

在網路上幾乎找不到張雯勤的照片,她的研究也多以英文書寫。「用英文可以讓國際看見這些故事,另一個因素是保護我自己。」

何以需要這樣的保護?

張雯勤做的是「邊境研究」,她長年從事的人類學田野場域,北起中國雲南,向下延伸至緬北,再一路至泰北──這是一片廣闊、複雜且危機重重的邊境地域。

這裡有 1949 年以後從雲南撤退至此的國民黨孤軍村落,也有隨著政治情勢、經濟生計頻繁遷徙的平民百姓,盤根錯節的武裝叛軍勢力,數百年往返滇緬的馬幫貿易,玉石、毒品、物資的地下走私。

張雯勤踏入田野至今已有 27 年。她的研究從泰北孤軍,延伸到雲南移民的遷徙、跨境貿易,以及對於人類學更重要的主題——邊境百姓的日常生活。過去,學界焦點集中在邊區的國家政治治理,但作為人類學家,「日常」有其獨特深刻的意義。

邊境研究在社會學科裡相對冷門,張雯勤透露,剛開始投稿國際期刊,編輯曾誤以為她是男性。

「他們沒有問我性別,認為寫走私的就是男性吧,在論文刊出首頁用『His Mailing address…』來標註我的聯絡方式。」

如同這樣的性別刻板印象,投入邊境研究也是一個不斷突破刻板印象的歷程。

孤軍以外消聲的生命故事

1992 年,張雯勤隻身在泰北旅行,偶然到了泰緬邊境的一個村子,那裡正是臺灣媒體經常報導的泰北難民村之一。

這段歷史得追溯到 1950 年初。當時,一批一千多人的國軍殘餘部隊,在雲南節節敗退後進入緬甸撣邦,抵達與泰國為鄰的大其力。經過集結、招兵買馬,1951 年這批重整的軍隊在撣邦勐撒成立了「雲南反共救國軍」。其後的故事即是一般人所熟知的「異域孤軍」戰史——經歷兩次撤台,部分軍隊落腳泰北邊境,當地人稱作「國民黨村」。

然而,在被歌泣的男性化、黨國化歷史背後,隱藏著邊區遊移政治與無數難民的生活史。

最初,張雯勤帶著既定印象從孤軍將領訪談,研究這些「雲南移民」。但在村子住了大半年,她發現日常接觸的並不是將官,反倒都是大爹、大媽、大嬸、大叔這樣的平常百姓。「臺灣報導裡全是忠貞愛國、異域求生的孤軍,這些普通人完全沒聲音,但他們的生命故事非常豐富。」

於是,張雯勤用了兩年,走訪二十四個邊境村落,此後又一路延展到緬甸,展開二十多年以平民為視角的邊境研究。

右上圖,瑞麗、洋人街、臘戌等是中緬邊境城鎮,跨境貿易和移動頻繁。右下圖,1950 年初國民黨部隊從雲南敗退後,進入緬甸撣邦、抵達大其力,後來在撣邦勐撒成立了「雲南反共救國軍」。1992 年,張雯勤從清邁偶然到了泰北的 Tha Ton,自此展開她的邊境田野研究。圖/研之有物

越界流動,是歷史上的邊境常態

自古以來,從雲南、緬甸至泰北即常有大批人口來來回回遷移,多元族群交織著不同政治勢力,在這塊廣衾的土地上脈動著爭戰、交易營生、多元文化的習作與交流。1949 年因國共內戰及往後二十多年中國政治運動,造成大規模跨境遷徙。

在 1961 年「二撤」之前,留在緬甸的國民黨軍隊主要有五支,其中三軍和五軍最終沒有撤回臺灣,集結於泰北。1970、80年代,他們協助泰國政府剿滅泰共,爾後取得泰國國籍定居當地。

然而在這些「國民黨村」裡,軍人只是一部分,大部分其實是跟著軍隊逃難的眷屬及一般難民。邊境村落或周遭,包含有雲南漢人、雲南穆斯林、阿卡族、佤族、儸黑、傈僳人等各式族群,彼此用不同語言交流。「我很佩服這些大媽,買賣東西的時候,遇到阿卡人,就講阿卡話,遇到百夷人,就講百夷話。」張雯勤說。

平民耕地、做小生意謀生,撤退至緬泰的國民黨軍隊也亦商亦軍,軍隊找商隊馱運物資,商人仰賴武裝保護。對於難民來說,同樣如此,軍隊既保護也剝削他們。於此同時,帶兵的軍官也利用騾馬往返泰緬馱運「黑金」——大煙(生鴉片)。

刀片上是老闆的,刀片下是我們自己的

從我們社會的眼光來看,毒品似乎萬惡不赦,但回歸到當地生活脈絡,這只是平民百姓的一種生計。許多人歷經顛沛流離,沒有身分、沒有錢,最重要的目標皆為了「努力活下來」。毒品、走私因而成為邊境的生存日常。

「他們的童年記憶裡,從小就生活在大片大片的罌粟花田。爺爺躺在蚊帳裡抽煙,但不是每個人都能抽大煙,只有老人家有權利,年輕人頂多是工作累了,抽個幾口。」

現實中備嘗艱辛的生活,經過記憶轉化後的敘事卻呈現出一種近乎迷人的日常:罌粟花很美,年輕人為雇主做工「刮煙」,一邊刮一邊唱歌。罌粟一顆一顆,用刀子劃下去,汁液才會跑出來。劃也不是亂劃,有一定技巧。劃完以後,白色的汁液流出,不能馬上去刮,隔天凝結成暗褐色,才能用一把彎彎的刀刮下來,在刀片上慢慢累積,就成了生鴉片。

「他們說,刀片上是老闆的,刀片下就是我們自己的。」因為汁液大部分留在刀片上,少量落在刀片下,一點點攢起來可以賣錢,這也是一種酬勞的給付方式。

盛開的罌粟花田,景色至美。罌粟是鎮靜劑的原料,提煉後可製成鴉片、海洛因、嗎啡,泰國、緬甸、寮國過去為產地,曾被稱為金三角地帶。圖/張雯勤

毒品議題龐大而複雜,牽涉跨國政治、經濟與利益集團的輸送角力,甚至不乏國家政府涉入其中;但從底層百姓的角度,罌粟田是人們熟悉的生活記憶,採大煙是從小到大的日常勞作。

對張雯勤來說,這也正是邊境研究的重要關懷,在傳統國家中心的分析視角外,看見每個真實的個別生命。她擅於採用敘事書寫方式,爬梳自 1949 年以後,雲南移民從中國西南逃難到緬甸,部份移民又從緬甸遷居他國的歷史,以及他們從事的耕作和跨境商貿。

這些人的生命和動亂時代交織在一起,相對邊緣不被看見,他們怎麼面對生命處境,掙扎、奮鬥、存活下來?我要做的,就是用說故事的方式書寫出來。

民間「影子經濟」:馬幫到摩托車車隊

除了戰事逃難,經濟營生也讓跨境成為邊界常態。雲南多高山,長途經濟活動必須依靠騾馬。由於在山上形單影隻不安全,容易遇到強盜劫匪,商人便集結起來形成了馬幫,這是自古中國西南獨特的商隊組織。

張雯勤提到,1962 年尼溫軍政府上台,隨後實行國有化經濟體制,嚴厲禁止人民自由行動與私有交易,造成緬甸經濟迅速崩解,大量民生用品必須仰賴泰國走私;而進行地下貿易的主要族群,即為定居兩地的雲南移民。

「雲南移民在泰緬邊區的馬幫貿易,雖然奠基於大漢中心主義『走夷方』的文化傳統心態,然而實踐過程呈現不同社群間互助、衝突與協商,突顯邊區特有的地理政治、經濟與文化主體性,以及這個經濟活動內涵的複雜規範和知識。」張雯勤分析。

雲南、緬北多高山,自古商隊便常以騾馬進行長程跨境貿易。在歷史上,雲南人一直往來高地東南亞一帶。這個區域在太平時期提供長程貿易的機會,家鄉動亂之際,更成為避難處所。因緣於他們的流動性,幾個世紀以來,雲南人在高地東南亞已建立許多移民社群與跨境網絡。圖/張雯勤
過往馬幫商隊騾馬身上的騾鈴。圖/研之有物

時代改變,跨境貿易的方式也在改變。

1980 年代,汽車運輸漸漸取代原有馬幫,往來中緬與泰緬邊區,2000 年到 2014 年更出現「摩托車車隊」,穿梭於上緬甸與雲南邊城瑞麗。過去,馬幫由頭人帶領,策劃路線與行走時間,在特定地點向叛軍或官方上稅;交通工具改變了,當代商隊同樣繼承這些「地下貿易規則」。

以緬北摩托車車隊來說,一個車隊約五至二十人,大家先坐車到雲南瑞麗,到認識的摩托車商店買車。通常一個騎士騎一輛、帶兩輛(拆解成零件),厲害的能帶上四輛!

回緬甸不能走正規大路,要趁夜翻山越嶺,路況好的時候,六小時就能抵達緬北臘戌,一路上過村則需要付費給警察。清晨五、六點,臘戌的摩托車市集擠滿了人。除了賣車的,還有販賣偽造車牌的攤位,貴一點用鐵片做,便宜陽春版則是塑膠材質製成。

「我的摩托車車隊研究主軸,一方面引用地下經濟與日常政治理論,分析這個走私行業的運作規則與組織網絡。另一方面,我將它與過去中國西南與高地東南亞之間的長程馬幫貿易,進行比較對照,兩者在結構運作上高度相似,都是根基於地方知識與社會網絡的助因。」張雯勤談到。

她進一步分析:「我因此主張,當今中緬摩托車走私並非隨意運作,而是延續了歷史上長途馬幫貿易的組織精神;但不同的是,當代摩托車走私打破了馬幫貿易的性別專斷(只有男性從事),同時吸納兩性。」

臘戌的摩托車市集。市集裡除了販賣走私摩托車,還有販賣偽造車牌的攤位。圖/張雯勤
緬甸市集販售的「自製車牌」。圖/研之有物

中緬泰的邊境貿易存在已久,民間百姓經常跨境往返。雖然 1950 到 1980 年代中緬邊界關閉,但私下邊境貿易仍然存在,交易的物資包括許多日常用品:農產、醃豬肉、野生動物、熱水瓶、藥材、豬油、鹽巴、被單、枕頭套、膠鞋、布料、熱水瓶、腳踏車,以及貴重的玉石、紅寶、柚木等。

一位玉石商人曾如此形容緬甸:「賣米不合法,賣鹽不合法,賣什麼都不合法,那還可以做什麼?只能走私啊。」這些國家法律不認可的交易,一般被稱為「非法走私」;然而張雯勤認為,用「影子經濟」(shadow economy)或「非正式經濟」(informal economy),更能理解在國家治理視角之外,邊民們為了生存,遊走穿梭邊境的自主貿易。

無論國界是否封鎖、政治角力如何劇烈,平民百姓手無寸鐵,唯能在檯面下運用常民強韌的生存力量,對抗突破國家政體的限制。

大起大落的血淚玉石夢

在跨境貿易經濟鏈裡,普通人民、不同的叛軍武裝團體、政府官員、軍隊等,都共同參與這個地下商業活動。執法者也是違法者,合法與非法關係錯綜交織。

緬甸最著名的玉石貿易,亦是如此。緬甸玉石開挖已有數百年,過去挖玉石叫「挖洞子」。依照傳統,找到未被開採之處,插個樹枝示意為有主之地,就能以簡單的器具挖掘。

玉石產於克欽邦,是叛軍的勢力範圍,在尼溫主政的社會主義時期(1962-1988),雖然政府禁止私人開採,人民依舊冒險盜採。但緬軍和叛軍經常開打,挖掘玉石非常危險。到了 1990 年代初,緬軍和叛軍和談後,由政府接手管轄玉石場,商人必須向政府標地開挖,挖到玉石後上稅,再經過公盤買賣。不過,地下交易走私仍未消失。

窮人沒錢參與標案,常常聚在玉石場,一等商家把廢棄石頭倒出便蜂擁而上,幸運的或許就能找到被錯過的玉石。但採石如同賭命,由石頭堆起的「山」極不穩固,經常崩塌,傷亡慘重。張雯勤回憶看過的「山崩」影片,滿心不忍地感嘆:「在那麼不安全的社會,你得要用生命去營生。」

在玉石貿易網絡研究上,張雯勤打破既有華人關係研究的迷思,這些迷思強調華商成功源於人際關係的信任、忠誠、和諧。但她切入日常政治與法律層面,指出商貿網絡中組織性層次及規範,並藉由這個研究,提出跨越國家疆界、法律,從地區特性、歷史情境去追踪民間跨境能動性。

緬甸翡翠玉石聞名世界,貴重的翡翠藏在石頭內,剖開石頭前,都懷有一絲發財夢。但玉石礦場不時傳出崩塌新聞,無數人魂斷礦區,導演趙德胤拍攝的電影《挖玉石的人》、《翡翠之城》,便真實呈現當地人冒險挖石的血淚情境。圖/張雯勤

沉默卻堅韌的邊境女人們

性別關係是張雯勤的另一主要課題。「女性移民經常被忽略,尤其是具有軍事背景的雲南移民團體,多數報導、研究只集中在軍事與走私活動,婦女如何在不斷遷移的過程中,扮演日常生活實際供養者與文化意義延續者,卻被視而不見。」

論文中,張雯勤以一位段大嬸的生命故事,爬梳冷戰時期在紛亂的泰緬邊區,女性如何因應複雜的政治軍事生態。她們一方面穩定了家中的經濟,又成功支助男性出外打仗或跑馬幫過程所需的定點補充。論文處理了馬店與雜貨店的經營──這是雲南移民婦女在長程馬幫貿易上,不被看見的經濟角色。

2010 年,張雯勤到泰北邊境的村子田調,剛巧就住進了段大嬸媳婦開的民宿。幾日的停留,張雯勤與段大嬸一起剝著大蒜,聽著她的生命故事。

段大嬸是雲南漢人,少時與家人隨國民黨軍隊輾轉逃往緬甸、泰國。她結過兩次婚,都是部隊軍人,也都早早離世,留她一人流離遷徙,獨力撫養孩子。沒了丈夫,一個女人在邊境村落要靠自己謀生立足,艱辛可想而知。還好段大嬸很有生意頭腦,她買騾馬馱運貨物到少數民族村販賣,後來又開起了馬店和雜貨店,接待往返泰緬的馬幫商隊。

但邊境的生活永遠充滿挑戰,一遇戰事,門來不及鎖就得逃命。有一次戰事又突然爆發,當時下著傾盆大雨,段大嬸抓了雨衣就逃,沿路頭上是盤旋的飛機,身旁是落下的子彈。幾天後,當她再返家才發現鋪子裡的東西全被軍人拿走了。但別說財物,在那樣混亂的時代裡,平民百姓只能在縫隙裡拚命求生,活下來已是大幸。

邊境村子如同段大嬸這樣的女人很多。男人無論做了什麼、數年未歸,只要回家,女人還是必須接納他們。傳統性別的限制與突破,就如同邊境日常的曖昧與多重性。

因為環境險惡,性別限制得以被打破,女性在輾轉遷徙中獲得更多自由與賦權空間,但並不代表她們能完全擺脫傳統框架。

張雯勤指著地圖,說明段大嬸的流離遷徙路線,她解釋:「段大嬸的故事呈現了雲南移民婦女過去不被看見的經濟能動性,尤其是在泰緬邊區長程貿易中的重要角色,這是以往在馬幫經濟文化研究從來沒有被討論的。」圖/研之有物

投入田野近三十年,張雯勤以人類學為根基,結合歷史學的深度,進行跨國界多點的田野研究。她從邊境百姓的遷徙著手,透過「非正式」的邊境貿易,梳理跨境流動的曖昧與多重性。

她的研究瓦解了「合法」與「非法」之間的界限,突破由國家法律先行的刻板印象,並提出「跨境民間」的概念,來理解這個區域不曾中斷的民間跨界與流動。

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研之有物│中央研究院_96
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研之有物,取諧音自「言之有物」,出處為《周易·家人》:「君子以言有物而行有恆」。探索具體研究案例、直擊研究員生活,成為串聯您與中研院的橋梁,通往博大精深的知識世界。 網頁:研之有物 臉書:研之有物@Facebook
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