不只是「男」言之隱，當勃起成為災難

他外遇，便被老婆私刑去勢。先送蘇托莫醫師綜合醫院（Dr. Soetomo General Hospital）急診室，經歷二次泌尿科手術，並數度造訪精神科門診，療程可謂一波多折。根據個案報告作者耐人尋味的描述，這名 35 歲的印尼男子沒有報案，夫妻也未對簿公堂，「所以感情堪稱和睦」。且不論該說法是否合理，因為此處罪證確鑿，兇嫌坦承犯案，又無法律訴訟，^[1]實說用不上鑑識科學。因此，本故事歸類在精神個案系列，關懷男子受創的心靈。（延伸閱讀：〈鑑識故事系列：命根子沒了？！狗咬或自宮？〉）

幻肢勃起

正常狀況下，腦部能透過神經系統，感受陰莖的狀態。^[2]現在接收感官訊號的要道斷了，必須及時搶修。泌尿科事先告知男子，倘若陰莖重接術（penile reimplantation）失敗或感染，裝回去的部份得再切掉。復原期間，正養精蓄銳的腦部特定皮質迴路，不曉得受到何方刺激，竟迎來天大的驚喜：術後 2 天，男子立刻「察覺」勃起功能滿血回歸，對結果萬分滿意。無功不受祿的泌尿科醫師，深知就是華陀再世，亦無此神力，不禁懷疑男子經歷了幻肢勃起（phantom erection），^[1]這種觸幻覺（tactile hallucination）。^[3]隔日，便將他轉診。^[1]

過去美國也曾有類似病例：一個男人在 44 歲移除陰莖。64 歲時告訴醫師，自己 20 年來一直有逼真的幻肢勃起。逝去的器官平常缺乏存在感，但若有漂亮女孩路過，便活躍到他得親眼確認是不是誤會了什麼。不過，醫師似乎未採取任何行動。^[3]

調適障礙症

精神科初診時，印尼男子抱怨陰莖疼痛，心情略受影響。除此之外，他的口語、思路，以及認知人、時、地的定向力等都正常，而且當下沒有幻覺。然而 3 天後，他開始煩惱手術是否失敗。精神科醫師認為男子得了伴隨焦慮與憂鬱情緒的調適障礙症（adjustment disorder with mixed anxiety & depressed mood），並提出下列建議：^[1]

• 婚姻諮商：這是一種協助改善伴侶關係的心理治療，著重於兩人之間的性愛、溝通、問題處理與衝突平息等。對此個案來說，還要面對下體受創所帶來的衝擊等挑戰。^[1]
• 支持性心理治療：幫助病患及配偶調適手術造成的心理影響。^[1]
• 家庭心理教育：使病患和伴侶瞭解診斷，以及相應的治療選項和調適方法。^[1]
• 放鬆技巧：教導病患如何放鬆，並調節自己的情緒。^[1]
• 精神藥物學：每天早晨口服抗憂鬱劑fluoxetine。^[1]

幻肢疼痛

過沒幾天，精神尚不穩定的男子，因組織壞死（照片），同意接受陰莖切除術（penectomy）。命根子沒了，他卻依然「感覺」到那裡的痛楚，甚至以為是縫線脫落所致。這種幻肢疼痛（phantom limb pain），通常發生在截肢手術後的頭幾日。^[1]殘肢的神經過度亢奮，並長出神經瘤（neuromas）；脊髓在中央敏感化（central sensitisation）的過程中，增加神經活動，擴大感受範圍，變得異常敏感；腦部則進行皮質重組（cortical reorganisation），讓對應斷肢原處的皮質，改為負責鄰近部位，於是殘肢的痛覺可能轉移到不復存在的斷肢，也就是幻肢上。^[4]

精神科回診時，男子心情奇差，只想盡快痊癒復工。醫師見他病況惡化，就更強調持續治療的重要性；並透過婚姻諮商，協助他們夫妻學習彼此忍讓，重建關係。同時，處方調整為具有止痛和抗憂鬱效果的 amitriptyline；以及抗焦慮的 clobazam。一個半月後，男子在老婆的陪同下回到診間。他向精神科醫師表示，自己已經好轉，並逐漸接受現況。^[1]

參考資料

1. Arizona P, Yulianti E, Fithriyah I. (2023) ‘Psychiatric Approach in Phantom Erection Postpenectomy Patient’. Case Reports in Psychiatry, 4113455.
2. Shindel AW. (MAY 2022) ‘Erectile Dysfunction’. UCSF Health, University of California San Francisco.
3. Fisher CM. (1999) ‘Phantom Erection After Amputation of Penis. Case Description And Review of The Relevant Literature on Phantoms’. Canadian Journal of Neurological Sciences, 26(1):53-6.
4. Hanyu-Deutmeyer AA, Cascella M, Varacallo M. (04 SEP 2022) ‘Phantom Limb Pain’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

鬱期（depressive episodes）心情低落，稍嫌冷感；躁期（manic episodes）無故亢奮，興致勃勃。雙極性疾患（舊稱「躁鬱症」；bipolar disorder）下的性慾起伏，他早都經歷過。然而，這次前所未見的打擊，令他無助、沮喪、心急如焚。葡萄牙 Magalhães Lemos 醫院的精神科醫師，全都看在眼裡，勢必得與他堅定攜手，共同面對。^[1]

時年 33 歲的男子，原本僅服用抗精神病藥物喹硫平（quetiapine），控制雙極性疾患的病情。醫師為了預防復發，便於 2020 年 2 月 14 日，西洋情人節當天，首次加開情緒穩定劑鋰鹽（lithium），每日 400 毫克。同年 3 月 7 日，劑量增加至每日 1 公克。只是醫師的一番美意，竟帶來重挫士氣的不良反應：5 月 26 日回診時，男子抱怨過去一個月，性行為的表現不如以往。^[1]

早洩

舉凡異常的性慾、勃起和射精等，都是男性性功能障礙。其中最為普遍的早洩，讓有些患者避免發生親密關係。^[1]男人要達到性高潮並射精，快者僅需 1 分鐘不到，慢的則超過半小時；而平均值約在 5 到 7 分鐘之間。^[2]根據《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5），在陰莖插入陰道後 1 分鐘內射精，且總是無法控制或延緩，即可視為早洩（premature ejaculation）。^[1]（男同性戀的幸福是不是被忽略了？）

本案的苦主近來都不用 1 分鐘就射了，既符合診斷條件，又遠低於個人的常態基準。^[1]局部性麻醉劑能夠延緩射精，^[2]但他自行購買塗抹，卻毫無效果。精神醫師排除嗑藥、壓力、發燒、高血壓、糖尿病、血脂異常、前列腺炎，以及勃起障礙等，各種干擾性功能的肇因。最後，推測或許是鋰鹽的副作用。^[1]

鋰鹽

會導致性功能障礙的精神科藥物繁多，難免降低病患長期用藥的意願。男性體內，與射精有關的神經傳導物質，包括：血清素（serotonin；5-HT）、多巴胺（dopamine）、催產素（oxytocin）、伽馬氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid；GABA）、腎上腺素（adrenaline）和一氧化氮（nitric oxide）等。整體來說，射精主要靠多巴胺促進，並由血清素抑制。基於對此二者的影響，喹硫平理論上會延遲射精；而鋰鹽則有導致早洩的危險。鋰鹽如果再與苯二氮平類藥物（benzodiazepines）並用，造成性功能障礙的機率更高。^[1]

治療

鋰鹽觸發的早洩，有下列幾種改善方法：^[1]

1. 心理教育：從認知層面，克服心理屏障，再學習觀察並運用性衝動的生理訊號。^[3]
2. 行為治療：自慰到快射就停止的欲射又止（start-stop）；^[3]以及想射時，就輕掐近龜頭處的停頓擠壓（pause-squeeze），^[4]都是練習延緩射精的技巧。^[1]
3. 藥物治療：選擇性血清素抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，簡稱SSRI）能對抗早洩。身為歐洲唯一核准用於此症的SSRI，^{[1, 2]}必利勁（商品名Priligy；學名dapoxetine）能在口服1小時內，達到最高血漿濃度，^[5]並將射精拖延個1到1.5分鐘。^[2]同時，也會減低性慾，還有血清素症候群（serotonin syndrome），這種罕見卻致命的副作用。^[1]
4. 調整藥物：減少劑量，或者性交後才服藥。^[1]

醫師不想冒著雙極性疾患復發的風險，調整男子此時的精神科常規用藥：每日150 毫克的喹硫平和1公克的鋰鹽，於是採用上述的前三種方法。不過男子回診時，表示害怕副作用，所以完全沒碰必利勁。後來醫師在他精神狀態穩定的情形下，又將鋰鹽的劑量緩慢降回400毫克。男子總算重振雄風。^[1]

參考資料

1. Almeida PA, Caldas F, Melo IH de, et al. (2023) ‘Premature Ejaculation after Lithium Treatment in a Patient with Bipolar Disorder’. Case Reports in Psychiatry, 6156023.
2. Germany’s Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). (12 SEP 2019) ‘Premature ejaculation: Overview’. InformedHealth.org.
3. Ventus D, Gunst A, Arver S, et al. (2020) ‘Vibrator-Assisted Start–Stop Exercises Improve Premature Ejaculation Symptoms: A Randomized Controlled Trial’. Archives of Sexual Behavior, 49, 1559–1573.
4. ‘Premature ejaculation’. (14 JUL 2022) Mayo Clinic.
5. ‘Dapoxetine for premature ejaculation’. (2013) Australian Prescriber, 36:212-8.

美劇《The Big Bang Theory》第 11 季第 6 集裡，Howard Wolowitz 狼吞虎嚥，深怕術前禁食餓著。旁邊的 Raj Koothrappali 也狂吃紓壓，聲稱為這個拜把兄弟深感焦慮。^[1]雖然 Raj 是「看人食米粉，你咧喝燒」，^[註1]操心撈過界；但不可諱言，輸精管結紮手術（vasectomy）總是令眾家好漢，聞之色變。實際上，這種侵入性醫療行為，通常無須禁食，^[2]事前會打麻醉，術後還有口服止痛藥，^{[3, 4]}理應免於嚴重蛋疼。不過，大家真該想清楚的，是將來不見得能生育的風險。^[5]有鑑於「反起反倒」^[註2]的人性不容忽視，近來體貼的科學家，發明了一項新科技，賦予男性隨時後悔的權力。

傳統與無刀口輸精管結紮術

在進入正題之前，我們先來複習舊有的技術，當作待會兒比較的基礎。男性結紮是為了預防在沒戴保險套的情形下，將精子射進女性體內，使之懷孕。^[4]手術步驟的摘要，大致如下：

1. 從陰莖至陰囊，甚至任何會遮蔽此部位的毛髮都要刮除。^[2]
2. 徹底把下體清洗並消毒乾淨。^{[2, 6]}
3. 施打局部麻醉。^{[2, 4, 6]}（少數選擇全身麻醉的男性，^[3]為防範食物從過度放鬆的胃部跑進肺臟，請務必預先禁食。^[7]）
4. 如果採取傳統輸精管結紮（incision vasectomy或conventional vasectomy），那麼外科醫師會從陰囊上方二側，分別劃道 1 至 2 公分的切口；若是無刀口輸精管結紮（no-scalpel vasectomy），則僅戳個 1 公分的小孔。^{[2-4, 8]}
5. 截斷輸精管，即破壞睪丸至尿道，這條精子聯外通路的其中一段。^{[4, 6]}
6. 用可吸收縫線或膠水收闔傷口；但無刀口的或可省略。^{[3, 4]}

ADAM 水凝膠結紮的原理

上述的結紮方法成功率高，術後一般頂多輕微不適，幾天即可恢復正常生活。^{[2, 3, 6]}然而，輸精管的廢存猶如革命建國，套句孫文的話，就是「建設難而破壞易」。^[9]重建程序相較複雜，^[4]依手法與其他因素而定，結紮逆轉後順利授孕的比率，約為 30% 至 90% 以上，並無百分之百的保障。^[10]為此，在美國維吉尼亞的 Contraline 公司，開發出一種名叫「ADAM」的暫時性結紮專利水凝膠，來避免絕育。^[11]

有些外科醫師本來就愛在結紮時，跟病人分享音樂，或同步講解流程。^[6]這會兒嘗試新科技，要是來首范瑋琪的〈到不了〉，肯定再貼切不過。局部麻醉後，一把狀似熱熔槍的推進器，前端穿過男性陰囊的皮膚，將水凝膠送入輸精管裡。^[5]灌進去的 ADAM，如同封堵水管的熱熔膠，阻塞輸精管，「♫不敢漏掉／一絲一毫♫」。^[11-13]往後肆無忌憚地無套射精，發散空包彈時，「♫你眼睛會笑／彎成一條橋♫」；因為精子發現「♫終點卻是我／永遠到不了♫」～^{[12, 13]}

據說短短 10 分鐘的手術，效果竟能維持二年，^[5]副作用又比現行的結紮方式更小。^[11]ADAM 水凝膠會自然降解，和排不出去的精子一樣，都能被身體吸收。^{[3, 11]}到期後輸精管恢復通暢，便可以積極增產報國（aka 製造全球人口負擔）。^[11]

ADAM 水凝膠的未來

2022 年 11 月 11 日，美商 Contraline 公司宣佈，澳洲墨爾本 Epworth Freemasons 醫院的團隊，已經成功地將 ADAM 水凝膠注射到 4 名男性受試者體內。除了於當地繼續努力，他們也計劃在 2023 年稍晚，展開自己國內大規模的臨床試驗。^{[11, 14]}期盼用所得的結果，於 2025 或 2026 年之前，換取美國食品藥物管理局的上市許可。^[11]將來一旦商業化，Contraline 還打算推出 1 年或 3 年等不同效期的產品，並與醫療保險公司洽談合作，提供男性消費者負擔得起的多元選擇。^[11]倘若哪天在臺灣或您所居住的國家也有此技術，您或您的伴侶會考慮使用嗎？

謝辭

平常多半撰寫鑑識相關的死人故事，難得有如此正向的作品。謹以本文獻給長期支持筆者創作的母親 Yun-yu Chen 女士，以及摯友 Chinling Huang 老師。希望二位不會介意，這是針對生理男性的衛教短篇。

備註

1. 看人食米粉，你咧喝燒：臺語發音 khuànn-lâng-tsia̍h-bí-hún，lí-leh-huah-sio；意思是替別人瞎操心。^[15]
2. 反起反倒：臺語發音 huán-khí-huán-tó；意指出爾反爾、反覆無常。^[16]

參考資料

1. ‘Big Bang Theory Quote 9327’. The Big Bang Theory. (Accessed on 12 NOV 2022)
2. ‘Vasectomy’. (03 FEB 2022) Cleveland Clinic.
3. ‘Vasectomy (male sterilisation)’. (18 MAR 2021) U.K. National Health Service.
4. Stratton KL, Zieve D, et al. (01 JAN 2022) ‘Vasectomy’. Medline Plus.
5. Brown M. (11 NOV 2022) ‘Male contraceptive being trialled in Melbourne dubbed a game changer by researchers’. ABC News.
6. Stormont G, Deibert CM. (17 JUL 2022) ‘Vasectomy’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. ‘General anesthesia’. (18 DEC 2020) Mayo Clinic.
8. Australian State Government of Victoria. (08 AUG 2019) ‘Contraception – vasectomy’. Better Health Channel.
9. 陳春生（2014）〈第二章 孫中山政黨思想之演進〉《政黨論:孫中山政治思想研究（一）》，第21頁；臺灣商務印書館
10. ‘Vasectomy reversal’. (20 AUG 2021) Mayo Clinic.
11. Gupta S. (10 NOV 2022) ‘This company is creating a new kind of birth control for men’. Fast Company.
12. ‘Male Contraceptive Initiative Awards Grant to Contraline null’. (24 JAN 2019) Contraline.
13. 福茂唱片（02 FEB 2012）「范瑋琪 Christine Fan ─ 到不了（官方版MV）」YouTube.
14. ‘Contraline Announces First Patients Successfully Implanted in Male Contraceptive Study’. (11 NOV 2022) Contraline.
15. 許晉彰、盧玉雯「看人食米粉，你咧喝燒」《台灣俗語諺語辭典》，第458頁；五南圖書出版股份有限公司
16. 「反起反倒」（2011）教育部臺灣閩南語常用詞辭典